058 Peruste #3 2014 perusteluja NÄKYMÄTTÖMÄT SOSIAALIPALVELUT Kun sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen toteuttamismalli esiteltiin kesäkuussa 2014, otsikot julistivat, kuinka uudella sote-mallilla halutaan terveydenhoidosta jouhevampaa (Yle Kotimaa 25.6.2014) ja terveyspalvelut uudistetaan (Helsingin Sanomat 25.6.2014). Sosiaalipalvelut ovat jääneet uudistuksesta käydyssä keskustelussa vähälle huomiolle. Sote-uudistuksen toteutuksessa on huolehdittava siitä, etteivät sosiaalipalvelut jää uudessa mallissa terveyspalveluiden jalkoihin. petra malin
Näkymättömät sosiaalipalvelut 059 ote-uudistuksessa palveluista päättäminen ja niiden järjestäminen keskitetään viidelle sosiaali- ja terveysalueelle. Palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuut on erotettu mallissa toisistaan ja kunnat tai kuntayhtymät tuottavat edelleen suuren osan palveluista. Sote-alueet voivat tietyin reunaehdoin päättää itsenäisesti siitä, mitkä palvelut ostetaan ulkoa yksityisiltä toimijoilta. Palveluiden tilaamisesta kunnilta tai ulkopuolisilta toimijoilta tehdään päätös kerran neljässä vuodessa. Ei ole vielä juurikaan tietoa, mitä uusi malli konkreettisesti tarkoittaa. Elokuussa lausuntokierrokselle lähteneen järjestämislakiehdotuksen mukaan palveluiden tuottamisesta vastuussa olevalla taholla on oltava kyky vastata ehkäisevistä, korjaavista, hoitavista, kuntouttavista ja muista palveluista yhtenäisenä kokonaisuutena. Tämä tarkoittaa suurta toimijaa. Palveluiden keskittäminen onkin todennäköisin suunta. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdistäminen toteutetaan yhteisillä tietojärjestelmillä, palveluiden järjestämissuunnitelmilla, yhteisellä kehittämisellä ja koordinaatiolla. Asiakastasolla yhdistyminen näkyy yhteisissä palvelusuunnitelmissa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014.) Suomen sote-malli eroaa muista Pohjoismaista, joissa sosiaalipalveluiden järjestäminen on kuntien vastuulla. Suomen mallin valmistelijoilla ei ole käytettävissään kokemustietoa siitä, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteinen järjestäminen toimii vastaavassa toimintaympäristössä. kokemuksia yhdistämisestä Suomen suurissa kaupungeissa on kuitenkin jo yhdistetty palveluita tuottavat sosiaali- ja terveysvirastot ja muodostettu yhteisiä organisaatioita. Tuore kokemus tästä on eräästä suuresta suomalaisesta kaupungista, jossa sosiaalija terveysvirastot yhdistettiin vuodenvaihteessa 2013. Toteutin kyseisessä kaupungissa tapaustutkimuksen virastojen yhdistymisestä, keskittyen erityisesti nuorten palveluihin ja niiden johtamiseen (Malin 2014). Kyseinen sote-virasto on kokonaisuutena suuri ja sillä on noin viisitoistatuhatta työntekijää, mikä tekee virastosta yhden Suomen suurimmista työnantajista. Vaikka sote-alueet tulevat jatkossa vastaamaan vielä suuremmista kokonaisuuksista, voi uudistuksesta saatuja kokemuksia hyödyntää sote-alueiden toiminnan pohtimisessa. Tutkimuksessani keskityin nuorten palveluiden johtoryhmään, joka on yksi palveluiden järjestämisestä vastaava ryhmä. Tutkin ammatillisia suunnitelmia, joita tämä johtoryhmä pyrki edistämään. Johto-
060 Peruste #3 2014 SOSIAALIPALVELUITA VOI OLLA VAIKEA JAKAA SELKEIKSI MITATTAVIKSI SUORITTEIKSI. TÄLLÖIN NE JÄÄVÄT NÄKYMÄTTÖMIKSI YLIMMÄLLE JOHDOLLE, JOKA SEURAA PALVELUIDEN TOTEUTTAMISTA ERILAISIN TUNNUSLUVUIN. ryhmä kuului viraston ylempään keskijohtoon ja sen jäsenet olivat hoito- ja sosiaalialan ammattilaisia. Johtoryhmän tarkkarajaiset, standardoitavat ja erikoistuneita toimenpiteitä sisältävät suunnitelmat saivat tutkimuksen perusteella sekä viraston ylimmältä johdolta että poliittisilta päättäjiltä enemmän tukea kuin vaikeammin rajattavat, asiakkaan kokonaisvaltaiseen kohtaamiseen pyrkivät suunnitelmat. Tämä näkyi esimerkiksi viraston ylimmän johdon korostuneessa kiinnostuksessa siihen, että työn ja koulutuksen ulkopuolella olevat nuoret pääsevät terveystarkastukseen. Nuorten sosiaalipalveluiden toteutuminen ei herättänyt ylimmässä johdossa samanlaista mielenkiintoa. (Malin 2014, 120.) Kun terveydenhuollon toimenpiteet ovat usein erikoistuneempia ja lääketieteellinen osaaminen on yhteiskunnallisestikin hyvin arvostettua, yhdistyneissä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa voi jatkossa olla helpompi puhua terveydenhuollon kuin sosiaalialan ammatillisten suunnitelmien puolesta. Sosiaalipalveluita voi olla vaikea jakaa selkeiksi mitattaviksi suoritteiksi. Tällöin ne jäävät näkymättömiksi ylimmälle johdolle, joka seuraa palveluiden toteuttamista erilaisin tunnusluvuin. Tutkimani johtoryhmän jäsenten mukaan heidän oli lisäksi vaikea viestittää palveluita koskevista kehittämistarpeista organisaatiohierarkiassa ylöspäin, koska keskusteluyhteys ylimpään johtoon puuttui. (Malin 2014, 119 120.) Yhdistymistä edeltävien organisaatioiden rakenteet ovat merkityksellisiä organisaation sisäisen viestimisen onnistumiselle. Yhdistymisten jälkeen on havaittu, että johto tekee usein enemmän yhteistyötä niiden alaisten kanssa, jotka olivat heidän alaisiaan jo aikaisemmin (Kowalczyk 2004, 311 319; Malin 2014, 32). rakenteet, kulttuuri ja hierarkiat Vanhoilla rakenteilla on merkitystä myös sote-alueilla. Entisten sairaanhoitopiirien rakenteita tullaan mahdollisesti hyödyntämään uusien erityisvastuualueiden palveluiden suunnitteluun. Sosiaali- ja terveysministeriössä nähdään esimerkiksi, ettei Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriä Husia ole järkevää lähteä sote-uudistuksen myötä pilkkomaan, vaan vaativammat sosiaalipalvelut voitaisiin mahdollisesti jatkossa siirtää Husin toteutettaviksi (Helsingin Sanomat 26.6.2014). Vanhojen sairaanhoitopiirien organisaatiorakenteissa lääke- ja hoitotieteillä on vahva asema ja sosiaalipalvelut jäävät selvästi avustavaan rooliin. Tämä rakenne voi vahvistua sote-uudistuksessa. Vaikka vanhat rakenteet eivät sellaisinaan siirtyisikään uusiin organisaatioihin, kulttuuri ja sen hierarkiat siirtyvät. Mikäli jatkossa sosiaalipalveluista päät-
Näkymättömät sosiaalipalvelut 061 NÄIDEN PALVELUIDEN KÄYTTÄJILLÄ EI EHKÄ OLE RIITTÄVIÄ VOIMAVAROJA TUODA PALVELUITA KOSKEVIA ASIOITA JULKISEEN SOTE-KESKUSTELUUN TAI PALVELUN KÄYTTÄJÄKSI JULKISESTI TUNNUSTAUTUMINEN AIHEUTTAA SOSIAALISEN LEIMAN. tävät ja niitä johtavat yhä useammin terveydenhuollon ammattilaiset, herää kysymys, kuinka syvällisesti sosiaalipalveluiden erityinen luonne ymmärretään ylimmässä johdossa.. Karen Healyn (2005, 17) mukaan yksi voimakkaimmista hyvinvointi- ja terveyspalveluiden organisaatioissa vallitsevista diskursseista on biomedikaalinen eli lääketieteellinen diskurssi. Tässä diskurssissa huomio kiinnittyy usein kulttuurin ja muun ympäristön sijasta yksilöön, joka on sairaana poikkeava ja hänet tulee korjata normaaliksi eli terveeksi. (Healy 2005, 17 21.) Organisaatioissa, joissa kyseinen diskurssi on vahvoilla, lääketieteellisen tiedon haltijoilla on usein valta määrittää tilanteeseen sopivimmat toimenpiteet ja johtaa niiden toteutusta (George & Davis 1998). Biomedikaalinen ihmiskäsitys vie huomion yhteisöstä ja olosuhteista kohti yksilöä, mikä edistää sosiaalisten ongelmien näyttäytymistä palvelujärjestelmässä nimenomaan yksilön ongelmina. Sosiaalialan työssä on tyypillisesti korostettu holistisempaa, sosiaalisen kontekstin kokonaisvaltaisemmin huomioivaa lähestymistapaa. (Healy 2005, 25.) sosiaalipalveluiden marginalisoituminen Sote-uudistusta koskeva uutisointi tukee terveyspalveluiden roolin ylikorostumista. Osa sosiaalipalveluista, kuten vanhustenhuolto, on laajasti tunnettua. Suuri osa palveluista, kuten aikuisten kanssa tehtävä sosiaalityö tai asunnottomien palvelut, jäävät kuitenkin yhteiskunnassa marginaaliin, kuten myös niiden käyttäjät (Juhila 2006, 13). Näiden palveluiden käyttäjillä ei ehkä ole riittäviä voimavaroja tuoda palveluita koskevia asioita julkiseen sotekeskusteluun tai palvelun käyttäjäksi julkisesti tunnustautuminen aiheuttaa sosiaalisen leiman. Sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavat organisaatiot eivät tue tarpeeksi palvelun käyttäjien osallisuutta heitä koskevista asioista päätettäessä. Tämä korostuu, kun kyse on yhteiskunnallisesti heikossa asemassa olevista henkilöistä. Sosiaali- ja terveysministeriö lupaa, että tulevissa palveluiden järjestämispäätöksissä otetaan huomioon asukkaiden näkemykset palveluista. Asukkaiden osallisuus jää kuitenkin näennäiseksi, mikäli myös sosiaalipalveluiden käyttäjien osallisuuteen ei jat-
062 Peruste #3 2014 UUDET SOTE-ALUEET TARVITSEVAT JOHTOONSA SOSIAALIALAN EETTISIÄ JA SISÄLLÖLLISIÄ OSAAJIA. TARVITAAN MYÖS NYKYISTÄ PERUSTEELLISEMPAA JA ASIANTUNTEVAA JULKISTA KESKUSTELUA SOSIAALIPALVELUISTA. kusteluun. On luotava kansalaisten ja työntekijöiden kuulemiselle pysyviä rakenteita, joissa huomioidaan eri palveluiden käyttäjien erityiset tarpeet. Uudet sote-alueet tarvitsevat johtoonsa sosiaalialan eettisiä ja sisällöllisiä osaajia. Tarvitaan myös nykyistä perusteellisempaa ja asiantuntevaa julkista keskustelua sosiaalipalveluista. Kirjoittaja on valtiotieteiden maisteri ja sosiaalityöntekijä. kossa kiinnitetä erityistä huomiota. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tasavertainen integraatio ja kehittyminen sote-alueilla vaativat sosiaalialan asiantuntemuksen ja asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien lisäämistä. Erityisesti niiden osallisuutta on tuettava, joiden osallistuminen on tällä hetkellä vähäistä. Sosiaalialan työntekijöitä on rohkaistava viestimään myös tilanteista, jotka koskevat sellaisia palvelunkäyttäjiä, jotka eivät kykene itse osallistumaan keslähteet: George, Janet & Davis, Alan (1998) States of Health: Health and Illness in Australia. Addison, Wesley and Longman, Melbourne. Healy, Karen (2005) Social Work Theories in Context. Creating Frameworks for Practice. Palgrave MacMillan, Hampshire ja New York. Juhila, Kirsi (2006) Sosiaalityöntekijöinä ja asiakkaina. Vastapaino, Tampere. Kowalczyk, Ruth (2004) Tracing the effects of a hospital merger. In Fleetwood, Steve & Ackroyd Stephen (eds.) (2004) Critical Realist Applications in Organisation and Management Studies. Routledge, Lontoo. Malin, Petra (2014) Toimijuus, rakenne ja kulttuuri nuorten palveluiden johtamisessa. Etnografinen tapaustutkimus sosiaali- ja terveysvirastojen yhdistymisestä. Sosiaalityön pro gradu -tutkielma. Helsinki: Helsingin yliopiston valtiotieteellinen tiedekunta. [https://helda.helsinki.fi/ handle/10138/43190] Sosiaali- ja terveysministeriö (2014) Usein kysyttyä sote-uudistuksesta. [http://www.stm.fi/ vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palvelurakenneuudistus/usein_kysyttya tarkistettu 30.7.2014]