HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011
HaiPro Kotkan kaupungilla yleistä käyttöönotosta HaiPron käyttöönotto 2008 aloitettu terveydenhuollon sektorilta (Karhulan sairaala) 2009 Kaakon SOTE-INTO hankkeen työpanoksella jatkettu käyttöönottoa vanhustenhuollon vastuualueella 2010 mukaan tullut lisää terveydenhuollon yksiköitä 2011 HaiPro laajentunut myös sosiaalihuollon vastuualueelle.
Käyttöönotto Koulutukset esimiehet henkilöstö materiaalin tuottaminen Seuranta ja arviointi jatkuva kouluttaminen materiaalin tuottaminen Raportit
Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän tiedon käsittely Yksiköissä (93 yksikköä) Jatkuva toteutus mahdollistaa seurannan ja arvioinnin: SITOUTUMINEN, ilmoituksien käsittely mahdollisimman vähäisellä viiveellä Tietoisuuden lisääntyminen Kerran kuukaudessa: Nostetaan yhdessä esiin ilmoituksista tulleita asioita. Keskustelua, miten nykyisiä käytänteitä voidaan muuttaa, jotta asiakasturvallisuus parantuisi (osastotunnit, tiimipalaverit, toimistopalaverit) Jos ilmoituksia ei ole tullut, keskustellaan ilmoittamisen tärkeydestä, tarvittaessa ylläpitäjien tuella!!!
Palvelualueen johto (12 käsittelijää) Sitoutuminen / Jatkuva toteutus : viikon sisällä ilmoituksen käsittelyn aloittaminen, käsittely voi olla myös yhdessä yksikön esimiehen kanssa kerran kuussa: käydään läpi ylemmälle tasolle tulleet ilmoitukset, niiden pohjalta tehdyt toimenpiteet ja palautteen takaisin yksikölle (kuukausikokous) kolmannesvuosittain: yksikön esimies toimittaa lyhyen raportin asioita, joihin tehdyt ilmoitukset liittyvät, sekä yhteenvedon toimenpiteistä, joita yksikössä on tehty ilmoitusten pohjalta (raportointipohja) Yhteenvedot käsitellään moniammattilisella foorumilla, huomioiden palautteet takaisin yksikkötasolle
Vastuualueen johto (3 käsittelijää) Jatkuva toteutus Kotkan kaupunkitason käsittely. Kooste yhteenvetoraportista Hyvinvointipalveluiden johtoryhmän kokoukset / vaara- ja haittatapahtuma käsittely ja tarvittavat toimenpiteet Sitoutuminen toimintaan ja toiminnan mahdollistaminen
Työsuojelu (2 - työsuojelupäällikkö, työsuojeluvaltuutettu) Tietoisuuden lisääntyminen Sähköisyys tehostanut yhteistyötä yksiköiden kanssa Raportointi mahdollistaa tiedon siirtymisen välittömästi antaa myös työsuojelun henkilöstölle mahdollisuuden reagoida välittömästi Raportointi on mahdollistanut esim. lisäkoulutuksien tarpeen arvioinnin esim. turvallisuuskoulutukset Tilastoinnin helppous
Ilmoituksia / tilastoja Kotkasta 2011 ilmoituksia: 2010 2009 2008 603 potilasturvallisuus 190 työturvallisuus 613 potilasturvallisuus 176 työturvallisuus 265 potilasturvallisuus 74 potilasturvallisuus
Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) tapahtui potilaalle 86%,läheltä piti tilanteita 14% ilmoituksen tekijä 59% muu hoitohenkilöstö (tämä ryhmä yleisesti lähihoitajia / perushoitajia),28% sairaanhoitajia, muu ammattiryhmä 10 %, kuntoutuksen henkilöstö 2%, lääkäri 1%,
Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu yleisin turvallisuuden vaarantaja on tapaturma, onnettomuus 57%, joka useimmiten on kaatuminen, lääkeja nestehoitoon liittyvät tapaukset 21 %, väkivalta tapaukset 6%, tiedonkulkuun liittyvät tapaukset 5% 43 % aiheutui potilaalle lievä haitta, kohtalainen haitta 5 % Seuraus hoitavalle yksikölle pääsääntöisesti lisätöitä, vähäisiä hoitotoimia
Potilasturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu 7 % (41 kpl) tapahtumista on johtanut kehittämistoimenpiteeseen (lisäkoulutuksia, toimintaohjeiden tarkennus / täsmentäminen, laitteiden testaus/huolto, henkilöstö resurssien tarkennus, tarkistuslistojen käyttöotto, toimintatapojen muutos, ammattiryhmien välisten vastuualueiden selventäminen)
Työturvallisuus ilmoitukset (2011) ilmoituksen tekijä, muu hoitohenkilöstö 56%, sairaanhoitaja 24%, muu ammattiryhmä 16%, kuntoutuksen henkilökunta 3% Vaaratyyppi: väkivalta 46%, äkillinen fyysinen tai psyykkinen kuormittuminen 17%, pisto, viilto 11 %, putoaminen, kaatuminen, liukastuminen 6%
Työturvallisuus ilmoitukset (2011) jatkuu Läheltä piti 50%, tapaturma 50% tekijä potilas 31%, ei valittu 66% pääsääntöisesti tilanteista selvitään oman henkilökunnan kesken 32% tapahtumaan vaikuttaneet tekijät: potilas ja läheiset 43%, toimintatavat 8,5%
Raportointi on sekä henkilöstön että asiakkaiden parhaaksi Kiitos!