Perusterveydenhuollon asiakaslähtöiset toimintamallit valinnanvapautta ja integraatiota? Timo Sinervo 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 1
Tausta Suomen perusterveydenhuollon on nähty kriisiytyneen sekä asiakkaiden että henkilöstön näkökulmista Erityisesti lääkäripula terveyskeskustyöhön sekä terveyskeskusten työn kuormittavuus ongelmia Asiakkaiden kannalta keskeinen ongelma on ollut saatavuus ja asiakaslähtöisyyden puute Valinnanvapaus ja hoidon integraatio keskeisiä kehittämiskohteita myös kv, molempien tavoitteena asiakaslähtöisyys Näkökulmien yhdistämisestä ei selvää tietoa Valinnanvapaudesta pääasiassa hyviä kokemuksia esim. Ruotsista (myös eriäviä näkemyksiä) Valinnanvapautta pidetään itseisarvona sekä oletetaan parantavan laatua kilpailulla, asiakkaiden sitoutumista hoitoon Riskinä huonokuntoisten asiakkaiden vähäiset mahdollisuudet valintaan sekä heikko tieto valinnan perustana 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 2
Hoidon integraatio tärkeää pitkäaikaissairaiden kohdalla, jotka käyttävät useita palveluita Lukumääräisesti integraatiota vaativia asiakkaita vain 10%, mutta kuluttaa merkittävän osan resursseista Puutteellinen integraatio merkitsee päällekkäisiä tutkimuksia ja käyntejä sekä heikko tiedonkulkua ja tehottomia prosesseja Puutteellinen integraatio merkitsee heikkoa vaikuttavuutta, tehokkuutta ja osaoptimointia Tunnetuin integraatiomalli terveyshyötymalli Pyrkimyksenä, että asiakas saa palvelut samasta paikasta, hoitoa koordinoidaan Valinnanvapaus laajasti toteutettuna voi muuttaa terveysasemien kuormitusta Hoidon integraatiomallit muuttavat työn sisältöä, mutta mihin suuntaan, ei tutkimuskirjallisuutta juurikaan 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 3
Tavoitteet Tuottaa palvelujen toimintamalli jossa yhdistyvät valinnanvapaus, pitkäaikaissairaiden potilaiden palvelutarpeiden huomioiminen sekä palvelujen integrointi + erikoissairaanhoito ja sosiaalipalvelut Kahden asiakaslähtöisyyttä edistävän ideologian käytännön sovellusten arviointi perusterveydenhuollon palveluiden organisoinnissa Valinnanvapaus (terveysaseman vai lääkärin valinta) Chronic care model / asiakassegmentointi Organisointi-/sopimusmalleissa huomioitavat näkökohdat Miten otetaan huomioon insentiivit palvelujen laadun parantamiseen kun järjestäjänä 1) julkisen tai 2) yksityisen sektorin toimija 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 4
Tavoitteet/osahankkeet Kansainväliset kokemukset terveyshyötymallin ja valinnanvapauden yhteensovittamisesta TaY Uudet asiakaslähtöiset toimintamallit asiakkaan näkökulmasta THL Uudet asiakaslähtöiset toimintamallit palveluita tilaavien ja tuottavien organisaatioiden kannalta TaY Uudet asiakaslähtöiset toimintamallit henkilöstön näkökulmasta THL Rahoitus: Tekes-soteinnovaatio-ohjelma THL konsortion vetäjä (Sinervo, Keskimäki, Aalto, Syrjä, Vehko), TaY terveystieteiden yksikkö kumppani (Rissanen, Lehto, Tynkkynen, Chydenius, Saloranta) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 5
Tutkimusmenetelmät Johdon (tilaaja ja tuottaja) ja esimiesten haastattelut (N=42) Henkilöstön haastattelut Asiakaskysely N=8128 (suuret kaupungit) Vaihtajakysely N=375 (3 keskisuurta kaupunkia) Henkilöstökysely Kansainvälinen kirjallisuuskatsaus (sis. Harmaa kirjallisuus) Vinjetit (esimerkkiasiakkaiden hoidon kuvaus) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 6
Tärkeää, että voi valita.. Terveysasema Lääkäri Hammaslääkäri Hoitaja Muu THammattihenkilö samaa mieltä melkein samaa mieltä siltä väliltä osin eri mieltä eri mieltä Vaihtaneita on kuitenkin vain 8% asiakaskyselyyn Osallistuneista, väestöstä alle 5% 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 7
Aidosti mahdollisuus vaihtaa. Terveysasema Lääkäri Hammaslääkäri Hoitaja Muu THammattihenkilö samaa mieltä melkein samaa mieltä siltä väliltä osin eri mieltä eri mieltä 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 8
Saanut riittävästi tietoa eri terveysasemien vaihtoon liittyvistä käytännöistä hoitoon pääsystä (jonot) laadusta 0 % 20 % 40 % 60 % 80 %100 % samaa mieltä melko samaa mieltä siltä väliltä osin eri mieltä eri mieltä Tietoa on: - Jonotusajat historiatietona - Asiakastyytyväisyys - Palveluvalikoima? Tietoa ei ole: - Kliininen laatu - Nykyhetken jonotiedot - Palveluvalikoima? Tieto on netissä 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 9
Tärkeä valintaperuste Aikojen saatavuus ja hoidon laatu Sijainti Terveysaseman yleiset mainetekijät lääkäriaikojen saatavuus hoitaja-aikojen saatavuus hyvä hoidon laatu hyvä sijainti hyvät kulkuyhteydet tietty lääkäri/hoitaja yleinen maine parkkipaikat tyytymätön aikaisempaan esteettömyys tilojen viihtyisyys tuttavien ym tyytyväisyys samaa mieltä melkein samaa mieltä siltä väliltä osin eri mieltä eri mieltä 0 % 50 % 100 % Terveysasemaa vaihtaneiden keskeisimmät syyt olivat sijainti, laatu, saatavuus, maine, ja kulkuyhteydet (vaiht.kys.) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 10
Valinnanvapausasenteet pitkäaikaissairastavuuden mukaan Valinan tärkeys *** Pitkäaikaissairaat Aito mahdollisuus Riittävästi tietoa *** * pitivät valinnan mahdollisuutta tärkeämpänä Yleinen maine Laatu ja aikojen saatavuus Sijainti pitkäaikaissairaus ei pitkäaikaissairautta mutta pitivät mahdollisuutta valita huonompana ja tietoa valinnan pohjaksi riittämättömämpänä 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Keskiarvo (ikä, sukupuoli ja koulutus vakioitu) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 11
Terveysaseman vaihtajat (vaihtajakysely N=375) Vaihtajilla useammin pitkäaikaissairaus verrattuna kaikkiin asiakkaisiin Paikkakuntakohtaisia eroja (liittynee palveluverkon muutoksiin) Suurin osa terveyskeskuksen käyttäjiä, eläkeläisiä Ei siis varmuuden vuoksi vaihtavia Tiedonsaanti lähinnä mediasta (netistä vain 10%) Tiedon riittävyys laadusta, jonoista heikkoa Iän ja koulutuksen merkitys suuri, mistä tietoa saadaan Nuoremmat saavat tiedon netistä, iäkkäämmät mediasta Vaihtajat tyytymättömiä aiempaan terveysasemaan, mutta myös uuteen, vaikka siihen tyytyväisempiä kuin aiempiaan (muutama kymmenys eroa keskiarvossa) Kokevat, että heillä on riittävästi tietoa 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 12
Mitä valitaan, kun valitaan terveysasema Mikä on terveysasema Lääkäri sairaanhoitaja Lääkäri- Sh labra fysiot.- psyk.sh sos.tt. erik.lääk, hammashuolto, kotisairaanhoito 1-tyypin diabetes, tähystykset, murtumat keskitetty Asiakkaista 10% käyttää 90% resursseista Entistä useammin palveluverkko suunnitellaan niin, että on useamman palveluvalikon terveysasemia (mukana ikäihmisten palveluita, lasten palveluita) Tulevaisuuden terveysaseman palvelumalli Hoitajat entistä keskeisemmässä roolissa Puhutaan lääkärin vastaanottoaikojen saatavuudesta, käytännössä suuri osa sh aikoja Asiakkaiden segmentointi 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 13
Organisatorinen segmentointi Hämeenlinna, pääterveysaseman alue 27000, josta noin 5% pitkäaikaissairaita Terveyshyötykanava - episodikanava Terveyshyötykanavaan poimiudutaan episodikanavasta Kriteerit: paljon palveluita käyttävät, ne joilla paljon riskejä tai tilanne ei hallinnassa, vaikka palveluiden käyttöä satunnaisesti, pyrkimys löytää indikaattoreista, haasteellista Episodikanavaan jäävät pitkäaikaissairaat, joilla hoito hallinnassa, käynneissä kyse episodista joka alkaa ja loppuu Tavoitteena jalkauttaa toimintamalli muille terveysasemille ilman organisatorista segmentointia (väestövastuu edelleen) Laaja joukko erityistyöntekijöitä käytössä 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 14
Segmentoinnin logiikka Toimintamallit erilaiset Pitkäaikaissairaille vastuuhoitaja joka johtaa prosessia, suunnitelmallisuus, lääkäri toimii konsulttina, moniammatillisuus, joustavuus Episodiasiakkaille mahd. kevyet palvelut (sähköiset, ryhmät), tehokas puhelinpalvelu (lääkäri tukena, ohjataan suoraan oikealle ammattilaiselle) Fysioterapeutteja, psyk. Sh, sos.tt., geriatri ja muita erik.lääk., päihdehuolto (osa ei samaa organisaatiota) Lahdessa koskee koko kaupunkia, vaikutus muihin terveysasemiin suuri (kaikki pitkäaikaissairaat ohjattu pääterveysasemalle) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 15
Havaintoja haastatteluista Valinnanvapaudella hyvin pieni merkitys Periaatteena kannatetaan, ei kuntien strategioissa, toisaalta pyritään vaihtamiseen koska tahansa Ei näy kuntien strategioissa (tulollaan tai osin on kahdessa kunnassa) Toisaalta visioissa myös ohi lain (valinta kerran vuodessa) meneviä tavoitteita (vaihtaminen koska tahansa jonon mukaan) Vaihtajia vähän, sijainti oleellista, toisaalta joillakin yksityisillä asemilla huomattavakin määrä vaihtajia, vaikuttanut tiloihin ja henkilöstötarpeeseen Kunta hallitsee palveluverkon, suunnitelmallisuus, tarve Trendi kohti erilaisia terveysasemia tarpeen mukaan, voi olla ristiriidassa Ruotsin mallin mukaisen järj. kannalta 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 16
Valinnanvapaus jatkuu Tuottajan kannalta ei kannustava Ei mahdollisuutta valita sijaintia Hinnoittelussa otettava huomioon että vaihtajat käyttäjiä Asiakkaiden hankkimisen kannattavuus: kunnallisella puolella nolla (yhtä poikkeusta lukuunottamatta), yksityisellä vaihtajien hinnoittelukysymys (ei peruskapitaatiohinta), tarjonnan lisääminen ei mahdollista (kunta määrittää palveluverkon) Kuntien välisessä vaihtamisessa käyntihinta Kapitaatio, ikävakioitu, laatubonuksia Kognitioltaan heikentyneiden kyky aktiiviseen valintaan ei noussut esille haastatteluissa (muuta kautta kyllä, esim. kehitysvammaiset) Pitäisikö olla määritelty edustaja Kotihoidossa olevilta käytännössä mahdotonta 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 17
Kokemuksia vaihtamisesta Jos voisi vaihtaa koska tahansa, huolena potilassuhteen jatkuvuus Yksinkertaisissakin asioissa voi olla tärkeä tietää asiakkaan taustat Tietojärjestelmät eivät ole sillä tasolla, että sieltä näkisi helposti olennaisen Osa shoppailee ja yrittää saada jotakin palvelua toisesta paikasta, kun ei ole saanut ensimmäisestä Osa asiakkaista saattaa soittaa päivän aikana kuusi kertaa Nykyisessä mittakaavassa ei vaikuta henkilöstöön juuri mitenkään Jos laajenisi ja tulisi raskaita asiakkaista, voisi tulla ongelmia, kenelle mahtuisi Ruotsin mallin riskinä, että halutaan lääkäriaika, hoitajan rooli voisi kaventua, asiakkaalle opittavaa, että hoitaja voi katsoa Joitakin epäselvyyksiä palvelupakettien erojen tai esh hoitopaikan suhteen, vammaispalvelut Asiakkaat eivät aina selvillä, mitä vaihtavat, laki vs. käytäntö 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 18
Integraatio Integraatiossa haasteita kunnasta riippumatta Terveysaseman sisäisen toiminnan kuntoonsaattaminen Mielenterveys- ja päihdeosaajia, fysioterapia kaivataan terveysasemille, samoin erikoislääkäreitä tietyille alueille Sosiaalipalveluiden tai päihdepalveluiden löytäminen vaikeaa (jos uusi toimija kilpailutettaessa, menee aikaa) Erikoissairaanhoitoon voisi olla lähetettä helpompia konsultaatiomahdollisuuksia, esh:sta erikoislääkäreitä terveysasemille, joitakin on (vaihtelua, suoria konsultaatiomahdollisuuksia puhelin, sähköiset) Erikoissairaanhoitoon siirtyessään asiakas häviää näkyvistä ja kotiutuu ilman tietoa Kukaan ei koordinoi kokonaisuutta, pahimmillaan hypitään edestakaisin jos esh:ssa useita eri asioita Asiakkaan oltava aktiivinen, terveysasemalla ei tietoa esim. kontrollista (sähköinen palaute esh:sta takaisin tullessa) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 19
Integraatio Sosiaalipalveluiden ja kotihoidon merkitys näkyy eri tavoin eri johdon portailla Terveysasemilla ja terveysaseman toimintaa johtavat eivät koe kotihoitoa ongelmalliseksi Kotihoidossa yleensä oma lääkäri, periaatteessa kotihoidon asiakkaat eivät terveysasemilla Ei ole kysytty kotihoidon näkemystä Osalla sama tietojärjestelmä esh kanssa, osalla ei Vaikka periaatteessa pääsee katsomaan, ei eri järjestelmistä osaa etsiä, ellei asiakas tiedä sanoa Useimmissa kunnissa sosiaalipuolelle ei ole yhteistä viestintäkanavaa Tarvittaisiin yhteenvetotietoja 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 20
Kliininen, prosessin osien sujuvoittaminen Organisatorinen Integraation tasot käytännössä Integraatioon liittyvät sovellukset monenlaisia, pääpaino ollut terveysaseman sisällä, asiakkaan hoitoprosessin sujuvuus Näkemykset integraatiosta monentasoista Palveluntarpeen arvioinnissa: hoitajan ja lääkärin yhteistyö, asia hoituu saman tien puhelimessa (esim. reseptin uusinta, jossa lääkäri tekee arvion ja kirjoittaa reseptin) Hoitaja lääkäri työnjako, hoitajan rooli vahvistuminen (hoitaja haastattelee ja huolehtii valmistelut, esim. labrat, verenpaineet, lääkäri jatkaa tarvittaessa tai hoitaja pyytää lääkärin arvioimaan hoitajavastaanoton aikana) Hoitaja/ lääkäri erikoissairaanhoito (lähete vs. pikainen konsultaatio tai live-konsultaatio samalla käytävällä olevalta Ammatillinen yhteistyö erikoislääkäriltä), määriteltyjä hoitopolkuja Hoitaja/lääkäri mielenterveys- ja päihdepalvelut, kotihoito, sosiaalityö, ohjataan asiakas eteenpäin, konsultoidaan Organisatorinen kootaan samaan organisaatioon (tai tiloihin) eri alojen asiantuntijat pitkäaikaissairaille oma palvelumalli Ei takaa mitään asiakkaan hoitoprosessin suhteen 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 21
Yhteenveto Terveysasema pitäisi määritellä uudelleen Terveysasemien erilaistuminen, asiakkaiden segmentointi ja palveluverkon suunnittelu haastavat valinnanvapauden Valinnassa puhutaan lähinnä lääkärin vastaanotolle pääsystä Niissä organisaatioissa, joissa on kehitetty uusia malleja, hoitajapainotteisuus on keskeistä Sekä lääkäreitä että hoitajia ärsyttää lääkärin vastaanotoista puhuminen Sopimuskäytännöt Pitkäaikaissairaiden hoitomallit, integraatio ja valinnanvapaus ristiriidassa jos segmentoitu organisatorisesti tai ostetaan kapeita palvelupaketteja sekä TA erilaisten palveluvalikoimien vuoksi 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 22
Yhteenveto 2 Organisatorinen integraatio ja segmentointi antavat mahdollisuuden pitkäaikaissairauksiin keskittymiseen ja integrointiin käytännössä Saatavilla eri ammattiryhmien ja spesialistien palveluita Ei takaa sujuvuutta, mutta luo mahdollisuuksia Riskinä liiallinen kuormitus (vain raskaita asiakkaita) Episodivastaanotolla riskinä yksipuolistuminen Segmentointi tuottaa ristiriidan valinnanvapauden suhteen Integraatio varsin vähäistä vastaanoton ulkopuolelle Pääosin keskitytty lääkärin ja hoitajan työnjakoon ja hoitoprosessin sujuvuuteen Kaivataan lähinnä psykiatrisia sairaanhoitajia, päihdehuoltoa ja fysioterapeutteja, erikoislääkäreitä (eri) 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 23
Yhteenveto 3 Valinnanvapaus Suomen mallilla vaikuttaa vähän Terveyshyötymallin tyyppiset mallit eri sovelluksinaan vaikuttavat Olennaista, miten vastaanottotoiminnan ulkopuolista toimintaa kehitetään (sähköiset ym. palvelut) Kenen vastuulla kehittää, jos palveluntuotanto hajautuu useille palveluntuottajille Laatuvertailut, terveyshyöty Asiakkaalla ei tietoa vertailun pohjaksi Pitäisi ostaa terveyshyötyä Miten varmistetaan kognitioltaan heikentyneiden oikeudet Lääkärin vastaanottopalvelut liian kapea valinnanvapauden pohjaksi, mietittävä, mitä kaikkea pakettiin kuuluu, myös pitkäaikaissairaiden näkökulmasta 22.9.2015 Esityksen nimi / Tekijä 24