Katsaus Pertti Kirkinen Raskauden kolmi- ja neliulotteinen kaikututkimus Kallista leikkiä vai yhä tarkempaa diagnostiikkaa? Kolmi- ja neliulotteinen kaikututkimus täydentävät kaksiulotteisella ultraäänitutkimuksella saatavaa tietoa sikiön epämuodostumista, erityisesti luustosta, selkäydinkanavasta, kasvoista, raajoista ja sydämestä. Todennäköisesti nämä tekniikat helpottavat ja nopeuttavat myös sikiöiden seulontatutkimuksia, mutta menetelmien tarkoituksenmukainen käyttö vaatii koulutusta ja lisäselvittelyjä. Tutkimuksissa pitää noudattaa kansainvälisiä suosituksia, jotka korostavat lääketieteellistä tarkoitusta ja sisältöä. K aikukuvaus on tärkein sikiön terveydentilan tutkimuskeino. Kaksiulotteinen (2D) reaaliaikainen kuvaus vakiintui 30 vuotta sitten kaikututkimuksen perusmenetelmäksi, jota täydensivät verenkierron dopplertutkimukset. Kolmiulotteisen (3D) kuvan muodostaminen sikiöstä mahdollistui 1980-luvun lopulla, mutta kuvaus oli hidasta ja epätarkkaa. Tietojenkäsittelytekniikan nopea kehitys yhdessä useiden teknisten parannuskeinojen kanssa paransivat kuvan laatua ja nopeuttivat oleellisesti tutkimusta 1990-luvun lopulta alkaen. Tällöin sikiön kolmiulotteinen kuva voitiin toistaa lähes reaaliaikaisena, ja tuloksena oli televisiokuvamainen esitys liikkuvasta sikiöstä, 4D-kuva. Tämä tekniikka on herättänyt suurta kiinnostusta sekä obstetrikoissa että odottavissa perheissä. Tutkimuksen kysyntä ja laitteistojen myynti on joka puolella maailmaa lisääntymässä nopeasti. Kaikututkimukselle pitää kansainvälisten suositusten mukaisesti olla lääketieteellinen perustelu. Potilaiden ja lääkäreiden kiinnostusta ja syitä 3D/4D-tekniikan käyttöön on kyseenalaistettu nimenomaan tutkimuksen tarpeen ja aiheiden osalta. Eräissä maissa menetelmä on levinnyt muuhun kuin lääketieteelliseen käyttöön, pelkäksi sikiön valokuvaukseksi. Onko kyseessä pelkkä uteliaisuuden tyydyttäminen elämysmatkailu kohdun sisälle vai onko menetelmästä todellista lääketieteellistä hyötyä? Mistä 3D/4D-tutkimuksessa on kysymys? 3D-tutkimuksessa saadaan kohteen tilavuuden käsittävä tiedosto, jota voidaan tarkastella eri suunnista ja muokata monipuolisesti elimien tiettyjä ominaisuuksia etsien. Toistettaessa nopeasti kohteen tilavuuden kaikulöydös hetkestä toiseen saadaan 4D-tutkimuksessa esille havainnollinen, lähes reaaliaikainen vaikutelma kohteen dynamiikasta. Obstetriikassa tämä on yleisimmin samaistettu sikiön ilmeiden sekä suun, raajojen ja silmien liikkeiden seuraamiseen. Mahdollisuus kuvata sikiön rakennetta monesta suunnasta on kuitenkin huomattavasti laajempi asia kuin keskittyminen pinta-anatomiaan ja sen muutoksiin. Seurattaessa sikiön kasvojen pintakaiuista tulevaa kuvaa voidaan tarkastella vaikkapa sydämen eri osien rakennetta ja toimintaa hetkestä toiseen. Obstetrisissa kaikukuvauslaitteissa on yleensä mahdollista käyttää molempia tekniikoita, yhdistettyä 3D/4D-tutkimusta, ja ne kaikki soveltuvat myös tavalliseen Duodecim 2008;124:1001 8 1001
2D-tutkimukseen. Näillä menetelmillä tutkitaan sikiön rakennetta, hyvinvointia, kasvua, istukkaa, napanuoraa, lapsivettä, kohdunkaulaa ja kohtulihasta. Epämuodostumien diagnostiikka 2D- ja 3D/4D-menetelmillä 2D-tutkimuksen tarkkuudesta sikiödiagnostiikassa on runsaasti kokemuksia, ja laajoja aineistoja on tutkittu. Epämuodostumadiagnoosien seulonnoissa keskushermostoepämuodostumista voidaan todeta toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana yli 80 %, ruoansulatuskanavan ja virtsateiden epämuodostumista yli 60 % ja sydänanomalioista noin 40 % (Grandjean ym. 1999). Hyvällä kokemuksella ja hyvillä laitteilla päästään selvästi parempaan tarkkuuteen (Tegnander ym. 2006). 3D/4D-tekniikan arvosta epämuodostumadiagnostiikassa on paljon tapauskohtaisia havaintoja, mutta laajempi tieto menetelmän kokonaishyödystä on niukkaa. Tilanne muistuttaa jossain määrin kardiotokografian tuloa obstetriikkaan; uusi ja ilmeisen hyödyllinen tutkimusväline levisi kliiniseen käyttöön ilman edeltävää systemaattista hyötyanalyysiä. Menetelmän integroiduttua klinikkaan ei enää ole helppoa tehdä satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta sen todellisesta uutuusarvosta. Laitteistojen kehitys on ollut viime vuosina niin nopeaa, ettei ole kovin mielekästä verrata nyt ja esimerkiksi 5 7 vuotta sitten saatuja tuloksia, joten luotettavaa ja ajanmukaista tietoa asiasta on vähän. Yleensä tilanne on se, että 2D-tutkimuksessa havaitaan sikiön rakenteen poikkeavuus, potilas lähetetään 3D/4D-tutkimukseen, ja tämän lisätutkimuksen löydösten antamaa diagnostista lisäarvoa tuodaan esille. Taulukossa 1 on esitetty tähänastisia kokemuksia 3D/4D-menetelmän antamasta lisäarvosta sikiön epämuodostumien diagnostiikassa. Näiden tutkimusten ja yksittäisten tapausselostusten perusteella korostuu 3D/4D-tekniikan käyttökelpoisuus sikiön kasvojen, luuston, raajojen ja selkäydinkanavan diagnostiikassa. Ero 2D-tutkimuksen tarkkuuteen ei toisaalta ole toistaiseksi ollut kovin merkittävä. Tutkimukset korostavat, että 3D/4D-menetelmää tulee pitää 2D-kuvausta täydentävänä keinona. Käytännössä tehdäänkin useimmiten siten, että potilas tutkitaan ensiksi huolellisesti 2D-menetelmällä ja vasta tämän jälkeen jatketaan 3D/4D-kuvauksella, vaikka jo alun perin olisi ollut käytettävissä 3D/4D-laite. Näin on Taulukko 1. Kaksi- ja kolmiulotteisten menetelmien vertailua sikiödiagnostiikassa. Vain osassa julkaisuista on raportoitu sensitiivisyys- ja spesifisyysluvut. Julkaisu Aineisto Menetelmä Tulokset Arvio 3D:n merkityksestä Kurjak ym. 2007 483 julkaisua bibliografinen analyysi Concalves ym. 2006 82 epämuodostumaa 2D:n ja 3D:n vertailu 3D:n sensitiivisyys 92,2 % ja spesifisyys 76,4 % 2D:n sensitiivisyys 96, 1 % ja spesifisyys 72,7 % Merz ja Welter 2005 1 012 epämuodostumaa 2D:n ja 3D:n vertailu 3D hyvä kasvojen, selkäydinkanavan ja luuston epämuodos- lisätutkimuksia tarvitaan tumien selvittelyssä 3D antaa lisäinformaatiota 61 %:ssa tapauksista; 4 %:ssa diagnoosi vain 3D:llä Xu ym. 2002 62 epämuodostumaa 2D:n ja 3D:n vertailu 3D:n sensitiivisyys 94 %, 2D:n 79 % Schaarf ym. 2001 40 epämuodostumaa 2D:n ja 3D:n vertailu 3D huonompi 30 %:ssa tapauksista ja parempi 1 tapauksessa Dyson ym. 2000 53 epämuodostumaa 2D:n ja 3D:n vertailu 3D antoi lisäinformaatiota 51 %:ssa ja muutti hoitoa 5 %:ssa tapauksista sama käyttöarvo 3D täydentävä menetelmä 3D täydentävä menetelmä 3D-kuvan laatu huono 3D täydentävä menetelmä 1002 P. Kirkinen
myös toimittu useimmissa taulukossa 1 mainituissa tutkimuksissa. 3D/4D-kuvauksen hyödystä riskittömien raskaana olevien naisten malformaatioseulonnassa ei ole tutkimustietoa. 3D/4D-tutkimuksen lääketieteellisen käytön muut mahdollisuudet Kiistaton merkitys on 3D/4D-tekniikan mahdollistamalla tilavuusmittauksella, jota on hyödynnetty lähinnä tieteellisessä tutkimuksessa. Sikiön keuhkojen tilavuusmittaus palleatyrän ja keuhkohypoplasian arvioinnissa on kliinisessä käytössä (Moeglin ym 2005). Sikiön painon arviointi, maksan, reiden alueen, aivojen ja istukan tilavuuden määritys sekä lapsiveden määrän mittaus ovat myös 3D/4D-metodin kliinisiä sovelluksia, joita tosin ei vielä tunneta kovin laajasti. On kehitetty lukuisia uusia tapoja käsitellä 3D/4D-menetelmällä kohteesta saatua informaatiota. Näitä kuvanmuokkauksen tapoja ovat muun muassa luista tulevien, ympäristöön nähden voimakkaampien kaikujen korostaminen tai nesteonteloista tai verisuonista tulevien, ympäristöön verrattuna heikompien kaikualueiden esittäminen havainnollisina. Luuston ja verisuonten löydös korostuu muokatussa kuvassa (kuva 1). Lapsiveden ja ihon rajapinnan korostaminen valokuvamaisesti on mahdollista, ja tämä onkin leimannut 3D/4D-tutkimuksen pelkäksi sikiön ulkonäön tutkimukseksi. Toisaalta kasvojen ja myös sikiön muun pinta-anatomian esimerkiksi raajojen virheasentojen tutkimuksella on myös diagnostista arvoa. Sikiön kromosomipoikkeavuuksiin liittyy useita kaikututkimuksessa näkyviä, sikiön rakennetta muuttavia löydöksiä, joita ei voida kuitenkaan pitää selkeinä epämuodostumina. Näistä niskapoimun ja fronto-maksillaarikulman mittaus sekä sydämen ja peritoneaaliontelon kaikutiivistymien ja nenäluun havaitseminen on mahdollista 2D-tutkimuksessa mutta ilmeisen nopeampaa ja helpompaa, jos 3D/4D-tutkimuksen mahdollisuuksia osataan hyödyntää. Sikiön korvan lyhyys on uusin 21-trisomian liitännäislöydös, ns. trisomiamarkkeri, jota ei voida mitata 2D-tutkimuksella (Kurjak ym. 2007). Kallon luiden saumojen ja aukileiden tutkimus on mahdollista 3D-tekniikalla mutta ei 2D-menetelmin. Mahdollisuus tarkastella tutkittavaa kohdetta mistä tahansa suunnasta sen jälkeen, kun kohteen koko tilavuudesta on saatu tiedosto, on avuksi silloin, kun 2D-kuvauksella ei päästä kuvaamaan sikiötä halutusta suunnasta ja tärkeä anatominen alue jää sikiön muiden osien tai äidin lantion luiden taakse katvealueelle. Näissä tilanteissa 3D/4D-tutkimus on todettu hyödylliseksi sikiön niskapoimun mittauksessa ja rakenteiden tarkassa kuvauksessa, esimerkiksi kun halutaan loppuraskauden aikana sikiön aivojen sagittaalinen leike corpus callosumin tai vermis cerebellin kuvantamiseksi tai arvioidaan spinaalikanavan rakennetta (kuva 2). Sikiön kaulan A B A B Kuva 1. Kolmiulotteinen kuva sikiön kasvojen pinnasta. 3Dkuva (A) ja samasta tiedostosta muokkauksella korostettu kasvojen luuston kuva (B), jossa erottuvat ylä- ja alaleuka, nenäluu ja otsaluu. Kuva 2. Sikiön spinaalikanavan pitkittäiskuvia: A) kaksiulotteinen ja B) kolmiulotteinen erityistekniikalla (C-plane) otettu kuva. Raskauden kolmi- ja neliulotteinen kaikututkimus 1003
Kuva 3. Sikiön kaulan alueen kuvia. Oikealla alhaalla kolmiulotteinen pintakuva, jossa näkyy kaulan ja kilpirauhasen alue. Muut kuvat ovat kaksiulotteisia. elimiä on helpompi kuvata 3D/4D-menetelmällä kuin 2D-tekniikalla (kuva 3). Sikiön sydäntä koskevan kolmiulotteisen datan käsittelyä varten on kehitetty erikoisohjelmia, joilla havainnollistetaan sydämen rakennetta ja toimintaa. Tällainen on STIC-menetelmä, jossa muodostetaan kolmiulotteinen malli usean sykejakson informaatiota yhdistämällä. Näiden erityisohjelmien diagnostinen käyttökelpoisuus on parempi kuin 2D-tutkimuksen, mutta ne vaativat hyvää osaamista (Bennasar ym 2007). Tietokonetomografiaa vastaava 3D-kaikudatan käsittely sekä elimien verisuonituksen ja nesteonteloiden havainnollinen kuvantaminen ovat myös 3D/4D-tekniikan mahdollisuuksia (kuva 4). 4D-tekniikkaa voidaan käyttää helpottamaan ja nopeuttamaan kohdunsisäisiä toimenpiteitä (Kim ym. 2005). Sikiön silmäluomien, suun, kielen ja raajojen liikkeitä 4D-kuvassa on kartoitettu pyrkimyksenä löytää menetelmä sikiön uni-valvetilan analysointiin ja mahdollisen neurologisen sairauden tai hypoksian vaikutuksen toteamiseksi (Kurjak ym. 2007). Näin on saatu tietoa sikiön käyttäytymisestä koko raskauden ajalta, mutta toistaiseksi näillä tutkimuksilla ei ole ollut diagnostista arvoa. 3D/4D-tutkimuksesta voisi olettaa olevan hyötyä määritettäessä bioprofiilin mittauksen yhteydessä sikiön jäntevyyttä liikkeiden ja raajojen kärkiosien asennon perusteella. Asiaa ei ole kuitenkaan toistaiseksi tutkittu. A B Kuva 4. Sikiön pään poikkileikkaus, jossa todetaan aivokammioiden laajentuma. A) Kaksiulotteinen kuva, B) inversiomuokkauksella kuvattu nestesisältöinen aivokammiorakenne. 1004 P. Kirkinen
Kolmiulotteisen datan jälkikäsittelyn ja sähköisen konsultaation etuja on korostettu puhuttaessa 3D/4D-menetelmästä. Toistaiseksi tiedostojen jälkikäsittely ja muokkaus, samoin kuin datan siirto muille asiantuntijoille sähköisesti, rajoittunevat tieteelliseen tutkimukseen. Käytännössä ei tähän aikaa vievään keinoon ole potilastyössä paljoa mahdollisuutta. Miksi potilaat haluavat 3D/4D-tutkimuksia, ja miten he kokevat tutkimuksen? Hyvissä kuvausolosuhteissa saa kokenut 3D/4Dlaitteen käyttäjä esille havainnollisen pintakuvan sikiöstä. Tämä on yleensä maallikolle selkeästi ymmärrettävämpi kuin 2D-tutkimuksen halkileikkaus sikiön anatomiasta. Tampereella on menossa kyselytutkimus, jossa yksityissektorin itse maksavilta potilailta kysytään syitä 3D/4Dtutkimukseen tulolle sekä heidän odotuksiaan ja kokemuksiaan tutkimuksesta (I. Riippa ja P. Kirkinen, julkaisematon aineisto). Taulukossa 2 on tiivistelmä 40 ensimmäisen potilaan palautteista. Potilaiden kokemukset olivat myönteisiä. Tutkimusta pidettiin havainnollisena, mutta keskeistä oli halu sikiön terveydentilan lääketieteelliseen selvittämiseen. Vain puolet perheistä oli varautunut poikkeavan löydöksen mahdollisuuteen. Sikiön sukupuoli kiinnosti valtaosaa tutkituista Taulukko 2. Yksityisesti 3D/4D-tutkimukseen hakeutuneiden 40 potilaan tutkimussyyt ja potilaiden kokemukset (I. Riippa ja P. Kirkinen, julkaisematon aineisto). Äitien ilmoittamia syitä tulla tutkimukseen %»Onko kaikki hyvin?» 78 (kysymys ilman riskiä lisääviä tekijöitä) Oma halu nähdä sikiön ulkonäkö 65 Miehen tai lasten halu nähdä sikiö 38 Riskiraskaus 14 Toisen lääkärin mielipide 10 (muualla tehdyssä tutkimuksessa epäilty poikkeavuutta) Raskautta komplisoiva oire 8 Halu tietää sikiön sukupuoli 60 Äiti varautunut poikkeavan löydöksen mahdollisuuteen 53 Kokemus Havainnollisempi ja enemmän tietoa antava kuin 95 2D -tutkimus Vastasi äidin odotuksia 63 Tutkimus liian kallis 35 Raskauden kolmi- ja neliulotteinen kaikututkimus ja lähes jokainen halusi DVD-tallenteen tutkimuksesta. Äidin ja sikiön kiintymyssuhteen muodostuminen on odotusajan fysiologinen ilmiö, jolla on vaikutusta myös lapsen myöhempään hyvinvointiin. Noin 8 %:lla äideistä tämä prosessi on häiriytynyt, esimerkiksi depression, sosiaalisten olosuhteiden tai perhesuhdeongelmien takia (Campbell 2006). Aiemmin on havaittu, että tavallinen 2D-tutkimus raskauden 12. 20. viikoilla tehostaa äidin ja sikiön kiintymyssuhteen vahvistumista (Fletcher ja Evans 1983). Taulukossa 3 on esitetty tuloksia 3D/4D-tutkimuksen vaikutuksista tämän suhteen kehittymiseen verrattuna 2D-tutkimukseen. Näissä selvityksissä ei ole toistaiseksi havaittu selkeää hyötyä 3D/4D-kuvauksesta ainakaan ennen viimeistä raskauskolmannesta. Sen sijaan on saatu viitteitä siitä, että kokemus molemmista tekniikoista voi vaikuttaa positiivisesti äidin terveyskäyttäytymiseen raskauden aikana (Sedgmen ym. 2006). Raskauden alkupuoliskolla sikiössä on vielä embryonaalisia piirteitä ja luustosta tulevat vahvat kaiut korostuvat, ja tästä syystä on jopa suhtauduttu varauksin 3D/4Dlöydösten esittämiseen siinä vaiheessa perheelle (Campbell 2006, Kurjak ym 2007). Obstetrinen 3D/4D-tutkimus Suomessa Keskussairaaloiden ylilääkäreille syyskuussa 2007 tehdyn tiedustelun mukaan 14:ssä maamme keskus- ja yliopistosairaalan naistentautien ja synnytysklinikassa (klinikoita kaikkiaan 21) on yksi tai useampia 3D/4D-laitteita, neljässä hankintaprosessi on meneillään ja kolme ei aio lähiaikoina tällaista laitetta hankkia ja (I. Riippa ja P. Kirkinen, julkaisematon aineisto). Toisaalta vain kolmessa yliopistosairaalassa ja yhdessä keskussairaalassa laitteiden 3D/4Dominaisuuksia on hyödynnetty päivittäin ja valtaosassa neljässätoista kahdestakymmenestäyhdestä harvemmin kuin kerran viikossa. Laitteet ovat siten pääasiassa 2D-käytössä klinikkojen rutiinityössä, eikä niiden erikoisominaisuuksia osata tai ehditä käyttää yleisimpien riskiryhmien rutiinitutkimuksissa. Toisaalta laitteiden tekniset edut ovat kiistattomia: kuvan hyvä tarkkuus jo 2D-käytössä ja erityis- 1005
Taulukko 3. Odottavan perheen kokemus 3D/4D-tutkimuksesta. Julkaisu Aineisto ja menetelmä Tulokset ja päätelmät Ji ym. 2005 Rustico ym. 2005 50 2D- ja 50 3D-tutkimuspotilasta Kyselytutkimus 50 2D- ja 48 3D/4D-tutkimuspotilasta MAAS-kyselytutkimus (Maternal Antenatal Attatchment Scale; vakioitu psykologinen menetelmä) Sedgmen ym. 2006 38 2D- ja 30 3D-tutkimuspotilasta, h 12 18 Vakioidut psykologiset kyselytutkimukset (Child Schema Questionnaire, MAAS) ennen kaikututkimusta ja sen jälkeen Positiivinen kokemus molemmissa tutkimuksista Äidin ja lapsen kiintymyssuhde parempi 3D:n jälkeen Positiivinen kokemus yli 90 %:lla, ei eroja 2D- ja 3D/4D-ryhmien välillä Äidin ja lapsen kiintymyssuhde parani molemmissa ryhmissä 70 %:lla Äidin ja lapsen kiintymyssuhde parani molemmissa ryhmissä, ei eroja 2D- ja 3D-menetelmien välillä tarkoituksiin saatavilla olevat ohjelmat, joilla saadaan 2D-kuvaa täydentävää informaatiota. Lääketieteellinen, diagnostinen hyöty rajoittuu toistaiseksi varsin rajalliseen riskiryhmään ja koskee isojen keskussairaaloiden ja yliopistosairaaloiden lähetepoliklinikkoja. 3D/4D-tekniikka helpottaisi ja nopeuttaisi osaavissa käsissä myös rutiinimaista obstetrista kaikututkimusta. Volyymi- ja verenkiertomittaukset ja sikiön sydämen rakenteen puoliautomaattinen seulontamainen tutkimus näillä erikoistekniikoilla voivat olla rutiinia nopeammin kuin osamme odottaakaan. Kysymykseksi jää siten se, onko ollut järkevää investoida julkisella sektorilla näin paljon suhteellisen vähäisessä käytössä oleviin, laitteen hintaa 30 40 % lisääviin tekniikoihin vai olisiko pitänyt tyytyä 2D-laitteisiin? Asia sivuaa obstetrikkojen ja muun kaikututkimuksia tekevän henkilökunnan koulutusta ja potilaiden tiettyjä odotuksia ja on myös jossain määrin imagokysymys laitteiden nykyisen nopean kehityksen aikana. Hyvä koulutus lisäisi valmiuksia hyödyntää 3D/4D-tekniikkoja harvinaisten riskitapausten lisäksi myös rutiinimaiseen tutkimukseen ja seulontoihin. Tämä tekniikka on saanut yleismaailmallisesti niin suuren huomion, että todennäköisesti muutaman vuoden kuluttua on vaikea ostaa obstetrista kaikukuvauslaitetta ilman 3D/4D-ohjelmia. Nykyiset oppivuodet, joiden aikana kallis laite on eräiltä osin alikäytössä, voitaneen hyväksyä valmentautumisena tulevaa hyötykäyttöä varten. Yksityissektorille 3D/4D laitteita on hankittu Suomessa kolmisenkymmentä. Potilaiden kiinnostus tulevan lapsen ulkonäköön ja ominaisuuksiin on eräs kysyntää lisäävä tekijä, mutta kuten tässä artikkelissa aiemmin todettiin, tärkeintä potilaiden mielestä on sikiön terveydentilan mahdollisimman tarkka selvittäminen. Yksityissektorin potilaat näyttävät itse asiassa odottavan 3D/4D-tutkimukselta enemmän tietoa sikiön terveydestä kuin rutiinimaiselta 2D-tutkimukselta. Vaikka saatava lisäinformaatio ei ole taulukon 1 tietojen valossa kovin suuri, käytännössä yksityissektorin 3D/4D-tutkimuksen tekee ainakin Suomessa tällä hetkellä kaikudiagnostiikkaan hyvin perehtynyt obstetrikko ja tutkimus perusteellisen sikiön rakenteen ja hyvinvoinnin kattaa selvittämisen. Yksityispuolella tällaista seulontatutkimuspotilasta kohden on mahdollista käyttää 30 40 minuuttia. Sairaalan kiireisessä poliklinikkatyössä tähän on vaikeampi päästä. Siten potilaiden odotukset eivät ole täysin perusteettomia. Vuoden 2009 jälkeen kunnille pakollisen keskiraskauden kaikukuvausseulonnan voi odottaa paljastavan 2D-ja 3D/4D-tekniikkojen käyttöarvon pienen riskin potilaiden raskausseulonnoissa. Osa seulonnoista tullaan ulkoistamaan ja osa tehdään kuntien omissa yksikköissä. Osa tehdään 2D-tekniikalla ja osassa tutkimusta voidaan täydentää 3D/4D-tekniikoilla. Kaikille seulontoja tekeville yksiköille tulee pakollinen laadunvalvonta, joka tietyn potilasmäärän jälkeen osoittaa eri tekniikkojen käyttöarvon tutkivan yksikön taitotiedon luokittelun ohella. 1006 P. Kirkinen
Lisähyöty 3D/4D-tutkimuksesta Toistaiseksi 3D/4D-tutkimuksen antama lisähyöty verrattuna 2D-tutkimukseen on pienen riskin potilailla ja seulonnoissa siinä määrin vähäinen, ettei ole perusteita vaatia tälle tutkimukselle suurempaa sairausvakuutuskorvausta kuin muille raskaana olevien potilaiden kaikututkimuksille. Toisaalta korvausta ei voitane evätä siksi, että käytetään uutta tekniikkaa, jos tutkimukseen on aihetta. Pelkkä sikiön muotokuvaus ilman tarkoitusta selvittää sikiön terveydentila on hyvän uuden menetelmän väärinkäyttöä, eikä se ole eettisesti hyväksyttävää toimintaa. Jos julkisella puolella on jo tehty riittävän laadukas sikiön rakenteen 2D-seulontatutkimus, ei yksityispuolella pitäisi enää tehdä uutta tutkimusta ilman jotain uutta, lääketieteellistä syytä. Ongelmana on toistaiseksi se, että kaikututkimusten laadunvarmistusta ja valvontaa ei vielä ole sen enempää julkisella kuin yksityiselläkään puolella. Siten on vaikea arvioida jossain toisessa paikassa tehdyn tutkimuksen tasoa potilaan halutessa tulla tarkistuttamaan aikaisempia löydöksiä tai silloin, kun edellinen tutkimus on jättänyt hänelle epätietoisuutta tai ei muulla tavoin ole vastannut hänen odotuksiaan. Ei ole mitenkään tuomittavaa, jos potilaat haluavat saada tulevan lapsensa ulkonäöstä käsityksen ja dokumentin, kunhan muistetaan 3D/4D-tutkimuksesta annetut kansainväliset turvallisuutta ja käyttöä koskevat suositukset sekä osataan informoida perhettä menetelmän epätarkkuuksista. Samoin on hyvä tietää, ettei kuvaruudulla näkyvä 3D/4D-löydös ole välttämättä täysin sama kuin jonka saisimme visuaalisella sikiön tarkastelulla. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (www.efsumb.com) on antanut suosituksen linjaamaan 3D/4D-tekniikalla tehtäviä sikiötutkimuksia. Sen mukaan tutkimuksen tarkoituksena pitää aina olla lääketieteellinen arvio raskaudesta. Vanhemmille voidaan antaa kuvia ja tallenteita sikiöstä, ellei niiden teko pitkitä sikiön altistusaikaa eikä vaadi suositusarvoja ylittävää ultraäänienergian käyttöä. Tutkimusta tekevän henkilön pitää aina olla lääketieteelliseltä kannalta riittävän perehtynyt sikiö- ja kaikututkimusdiagnostiikkaan. Vastaavia suosituksia ovat antaneet mm Sveitsin ja Yhdysvaltojen gynekologiyhdistykset sekä FDA. Lopuksi 3D/4D-tekniikoiden merkitystä obstetriikassa ei ole kattavasti tutkittu eikä ehkä pystytäkään selvittämään kontrolloiduilla ja prospektiivisilla tutkimuksilla. Kuitenkaan 3D/4D-tutkimuksen olemassaoloa ja etuja ei voida kiistää. Menetelmää ei myöskään pidä aliarvioida siksi, että tieto sen hyödyistä on vielä niukkaa ja tutkimusta on käytetty paramedisiinisiin tarkoituksiin. 3D/4D-tutkimuksella on lääketieteellistä merkitystä epämuodostumien selvittelyssä 2D-tutkimusta täydentävänä keinona. Toinen lääketieteellinen hyöty tulee 3D/4D-erikoistekniikoista mm. sydämen, verenkierron ja luuston tutkimisessa. Näiden oikea käyttö vaativassa sikiödiagnostiikassa on ehkä jopa tärkeämpää kuin 3D/4D-peruskuvaus. Siten 3D/4D-tutkimuksen voidaan katsoa olevan osa vaativaa sikiödiagnostiikkaa tekevän yksikön palveluista. 3D/4D-tekniikkojen kysyntä ja kilpailu tällä alueella ovat stimuloineet laitteistojen valmistajia kehittämään yhä erotuskykyisempiä ja monipuolisempia sikiötutkimukseen soveltuvia ohjelmia. Tieteellinen tutkimus näiden erityistekniikoiden hyödystä on hyvin vilkasta. Sikiön elinten tilavuutta, verisuonitusta sekä sydämen rakennetta ja toimintaa tutkitaan näillä teknii- y d i n a s i a t Raskauden 3D/4D-kaikututkimus lisääntyy ja monipuolistuu nopeasti Dokumentoitua tietoa uuden menetelmän lisähyödystä on vähän Sikiön 3D/4D-kaikututkimukselle pitää olla aina lääketieteellinen aihe Raskauden kolmi- ja neliulotteinen kaikututkimus 1007
koilla yhä monipuolisemmin. Oikein käytettynä 3D/4D menetelmä todennäköisesti nopeuttaisi ja tarkentaisi sikiöseulontoja, varsinkin jos seulontojen piiriin sisällytetään trisomioiden kaikumarkkereiden tarkka tutkimus. Jos 3D/4D-laitteisiin ei tulevaisuudessa tarvitse investoida 2D-tutkimusta enempää (eli peruslaitteet on varustettu 3D/4D-tekniikalla), tutkimus tehdään riittävällä perehtyneisyydellä, tutkimusaika ei pitene diagnostisen tarkoituksen vaatimaa aikaa pidemmäksi ja lähtökohtana ovat medisiiniset tarkoitusperät, on hyväksyttävää täyttää odottavan perheen toiveet nähdä havainnollisia kuvia tulevasta lapsesta. Suomalaisessa praktiikassa ei ole näyttöä siitä, että sikiön sukupuolen kertomisella olisi vahingollisia vaikutuksia, jos vanhemmat haluavat asian tietää. Sukupuolen määritys ei kuitenkaan saisi pidentää tutkimusaikaa, ellei asialla ole lääketieteellistä merkitystä. 3D/4D-tekniikoiden obstetrinen käyttö on saanut rasitteekseen epäilyn ei-lääketieteellisistä tarkoituksista, ja sillä perusteella tekniikkaa on pidetty turhana. Menetelmää arvioitaessa tulee ottaa huomioon sen tarjoamat hyödyt kuvan laadussa ja monipuolisuudessa. On todennäköistä, että tämä tekniikka kehittyy edelleen ja parantaa kaikukuvauksella saatavan informaation tarkkuutta ja monipuolisuutta. Uuden tekniikan järkevä käyttö on indikaatioiden määrityksen ohella koulutuskysymys. Olisi vahinko, ellei 3D/4D-laitteita hyödynnettäisi täysimittaisesti sen jälkeen, kun ne on kalliilla hinnalla hankittu. Tällainen laite ei ole leikkikalu vaan oikein käytettynä erinomainen sikiötutkimuksen väline. Kirjallisuutta Bennasar M, Olivalla A, Del Rio M, ym. Early fetal echocardiography with STIC technology. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;21:625. Campbell S. Opinion: 4D and prenatal bonding: still more questions than answers. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:243 4. Concalves L, Nien J, Espinoza J, ym. What does 2-dimensional imaging add to 3- and 4-dimensional obstetric ultrasonography? J Ultrasound Med 2006;25:691 9. Dyson R, Pretorius D, Budorick N, ym: Three-dimensional ultrasound in the evaluation of fetal anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:321 8. Fletcher J, Evans M. Sounding Boards: Maternal bonding in early fetal ultrasound examinations. N Engl J Med 1983;308:392 3. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus study. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446 54. Ji EK, Pretorius D, Newton R, Uyan K, Hull A, Hollenbach K, Nelson T. Effects of ultrasound on maternal-fetal bonding: a comparison of two- and three-dimensional imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:473 7. Kim S, Won H, Lee P, Kim A. Four-dimensional ultrasound quidance of prenatal invasive procedures. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:663 5. Kurjak A, Miscovic B, Andonotopo W, Stajonevic M, Azumendi G, Vrcic H. How useful is 3D and 4D ultrasound in perinatal medicine? J Perinat Med 2007;35:10 27. Merz E, Welter C. 2D and 3D ultrasound in the evaluation of normal and abnormal fetal anatomy in the second and third trimesters in a level III center. Ultraschall Med 2005;26:9 16. Moeglin D, Talmant C, Duyme M, Lopez A. Fetal lung volumetry using two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:119 27. Rustico M, Mastromatteo C, Grigio M, Maggioni C, Gregori D, Nicolini U. Two-dimensional vs. two-plus four-dimensional ultrasound in preganany and the effect of maternal emotional status: a randomized study. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:468 72. Scharf A, Ghazwiny F, Steinborn A, Baier P, Sohn C. Evaluation of twodimensional versus three-dimensional ultrasound in obstetric diagnostics: a prospective study. Fetal Diagn Ther 2001;16:333 41. Sedgmen B, McMahon C, Cairns D, Benzie R, Woodfield R. The impact of two-dimensional versus three-dimensional ultrasound exposure on maternal-fetal attachment and maternal health behaviour in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:245 51. Tegnander E, Williams W, Johansen O, Blaas H, Eik-Nes S. Prenatal detection of heart defects in a non-selected population of 30 149 fetuses - detection rates and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:252 65. Xu H, Zhang Q, Lu M, Xiao X. Comparison of two-dimensional and threedimensional sonography in evaluating fetal malformations. J Clin Ultrasound 2002;30:515 25. PERTTI KIRKINEN, professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto ja TAYS:n naistenklinikka PL 2000, 33521 Tampere Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 1008