HOITOTYÖN YDINTIEDOT SÄHKÖISESSÄ POTILASKERTOMUSJÄRJESTELMÄSSÄ

HOITOTYÖN YDINTIEDOT SÄHKÖISESSÄ POTILASKERTOMUSJÄRJESTELMÄSSÄ -kehittämisprojekti Kainuussa vuosina 2006 2007 Loppuraportti

Julkaisija: Kainuun maakunta -kuntayhtymä PL 400 87070 Kainuu Puh. 08 615 541 Faksi 08 6155 4260 kirjaamo@kainuu.fi ISSN 1795-5661 Kajaani 2008 1

HOITOTYÖN YDINTIEDOT SÄHKÖISESSÄ POTILASKERTOMUSJÄRJESTELMÄSSÄ -kehittämisprojekti Kainuussa vuosina 2006 2007 Loppuraportti Laatija: Mikko Härkönen Kainuun maakunta -kuntayhtymä 2008 D:13

TIIVISTELMÄ Tässä loppuraportissa esitellään Hoitotyön kirjaamisen ydintiedot sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä -kehittämisprojektin tavoitteet, menetelmät ja tulokset. Projekti toteutettiin vuosien 2006 2007 aikana ja projektin tavoitteita hyödynnetään rinnakkaishankkeessa Yhtenäiset hoitotyön tiedot Kainuussa 2008 -kehittämisprojektin aikana. Projektin rahoittajana oli 50 % Kainuun maakunta -kuntayhtymä ja 50 % STM/ Länsi-Suomen lääninhallitus. Kehittämisprojekti oli osa valtakunnallista HoiDokhanketta, minkä hallinnoinnista vastasi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Projektin keskeisenä tavoitteena oli ohjata ja tukea hoitotyössä toimivia siirtymään strukturoituun kirjaamiseen maakunnassa. Tavoitteena oli myös perehtyä valtakunnallisen rakenteisen kirjaamisen perusmalliin, käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan, ottaa käyttöön valtakunnallinen hoitotyön kirjaamisen perusmalli, yhdistää perusmallin avulla hoitotyön ydintiedot muihin hoitotyön johtamisen, ohjaamisen, seurannan, toiminnan ohjaamisen sekä tilastoviranomaisten edellyttämiin tietoihin. Lisäksi tavoitteena oli kirjaamisen kehittämisen avulla kirjaamisen päällekkäisyyksien vähentäminen, hoitotyön näkyvyyden ja laadun parantaminen, potilaiden ja hoitohenkilökunnan oikeusturvan parantaminen, kirjaamisen rakenteellinen ja sisällöllinen yhtenäistäminen, hoitotyön käytäntöjen yhtenäistäminen, toimintamuutosten mahdollistumisen paraneminen (esim. raportointikäytäntöjen muutokset), hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden parantuminen, eri organisaatioiden työnjakojen, yhteistyön ja hoitoketjujen hallinnan paraneminen taustalla olevien tietojärjestelmien yhteensopivuuden avulla sekä hoitotyön tiedon vertailtavuuden mahdollistuminen. Projektin eteneminen oli vaiheistettu seitsemään eri osaan: projektin organisoituminen, hoitotyön kirjaamisen nykytilan kartoitus, hoitotyön sähköiseen ja rakenteiseen kirjaamiseen perehtyminen ja tavoitteiden kirkastaminen, hoitotyön sähköisen rakenteisen kirjaamisen kehittämisen keinot ja niiden käyttöönoton suunnittelu, sähköisen kirjaamisen pilotointi ja käyttöönotto Kainuun maakunta -kuntayhtymässä, rakenteisen kirjaamisen etenemisen seuranta ja arviointi sovituissa yksiköissä sekä projektin projekti- ja ohjausryhmien informointi etenemisestä ja sähköisestä kirjaamiskäytännöistä ja projektin etenemisestä tiedottaminen. Pilotoinnin kesto oli 22.5.07-30.9.07. Tulosten perusteella hoitotyön rakenteista kirjaamista pidettiin hankalana, potilastietojärjestelmässä esiintyneet käytettävyysongelmat vaikeuttivat onnistunutta pilotointia. Myös pilotointiajankohdan ajoittuminen keskelle kesää (Hoitokertomus-sovelluksen asennuksen ja yleisen potilastietojärjestelmän versiopäivityksen vuoksi) aiheutti ylimääräistä harmia sekä pilottiyksikön henkilökunnalle että projektin etenemiselle. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen jatkuu Kainuun maakunta -kuntayhtymässä Yhtenäiset hoitotyön tiedot Kainuussa 2008 -kehittämisprojektissa. Projektin tuloksena syntyi tämä loppuraportti sekä projektin etenemiseen liittyvät ohjaus- ja projektiryhmän muistiot. Loppuraportti julkaistaan myös projektin wwwsivuilla: http://www.kainuu.fi/index.php?mid=4_387_477&la=fi. Asiasanat: hoitotyö, kirjaaminen, sähköinen, rakenteinen, prosessi, projekti

Sisällysluettelo 1. Projektin kuvaus...1 1.1. Lähtökohdat...1 1.2 Hoitotyön ydintiedot...1 1.2.1 Hoitotyön ydintietojen mukainen rakenteinen kirjaaminen...2 1.3 Projektin tarkoitus ja tavoitteet...3 1.4 Rajaukset ja reunaehdot...4 2. Hankkeen toteutus...4 2.1 Hoitotyön kirjaamisen rakenteistaminen...4 2.2 Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen koulutus...5 2.2.1 Kirjaamisen teoreettiset ja lakisääteiset lähtökohdat...5 2.2.2 Koulutuksen toteutus...5 2.2.3 Koulutusmenetelmät...6 2.3 Hoitotyön johtamisen tietojen määrittely...7 2.3.1 Hoitotyön johtamisen perustiedoston hyödyntäminen...8 2.4 Moniammatillinen hoitokertomus...8 2.5 Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen pilotointiin osallistuneet työyksiköt...9 2.5.1 Sisätautien osasto 8/ Neuron tiimi...9 2.5.2 Neurologian poliklinikka...9 2.5.3 Vaativan kuntoutuksen yksikkö...9 2.5.4 Kajaanin seudun kotihoito...10 2.6. Toimintaprosessien kehittäminen...10 2.7. Arviointi...10 2.8. Projektin eteneminen...12 3. Projektin tulokset...16 4. Projektin kustannukset...20 5. Viestintä ja tiedottaminen...20 6. Projektin seuranta ja valvonta...20 7. Raportointi...20 8. Tulosten hyödyntäminen...20 Kirjallisuutta...21 Lähteet...22 Liite 1 Yhteenveto hoitotyön kirjaamisen nykytilan kartoituksesta Kainuun maakunta -kuntayhtymässä Liite 2 Yleispalaute toiminta-/ työprosessien kuvaaminen hankkeen II vaiheessa: nykytoiminta

1. Projektin kuvaus 1.1. Lähtökohdat Tämä hoitotyön dokumentoinnin kehittämisprojekti liittyy valtakunnallisesti laajaan ja kattavaan yhteistyöhankkeeseen. STM edellyttää, että vuoden 2007 loppuun mennessä on kaikissa sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä otettava käyttöön ydintietomääritysten mukaiset tietorakenteet. (STM:n työryhmämuistioita 2004:18) Ydintietojen tarkoituksena on antaa kokonaiskuva henkilön terveys- ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintiedot ovat tietoja, jotka on oltava kaikissa kertomusjärjestelmissä samalla tavalla. Ydintiedoilla tarkoitetaan potilaan keskeisiä terveyden- ja sairaanhoidon tietoja. Hoitotyön ydintiedot on yksi osa-alue sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen määrittelyssä. Hoitotyö on jäsennetty prosessimallin mukaan. (STM 2003, Työryhmämuistioita 2003:38, STM 2004; Työryhmämuistioita 2004:18.) Kansallisessa hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelmassa 2004 2007 korostetaan myös kansallisen terveyshankkeen sähköisten potilasasiakirjojen määrittelyä ja toimeenpanoa, jossa kehitetään hoitotyön kirjaamista sähköisessä potilaskertomuksessa strukturoimalla hoitotyön sisältöä luokitusten avulla. Sähköisellä kirjaamisella potilaan hoitoa koskeva tieto kirjataan kertaalleen ja sitä käytetään useassa kontekstissa. Muodostuvat sähköiset tietovarastot tukevat hoitotyön johtamista. (STM 2003:18,83.) Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa eri tasolla tapahtuvan johtamiseen, ohjaamiseen ja seurantaan sekä tilastoviranomaisten edellyttämät tiedot. 1.2 Hoitotyön ydintiedot Hoitokertomus on potilaskertomuksen osa, joka käsittää potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin. Hoitotyön kansallisesti määritettyjä ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa tapahtuu vapaalla tekstillä tai luokituksesta valittavalla luokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä. Hoidon tarve on hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. (Ensio & Saranto 2004) Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoidon tarpeet. Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen. (Ensio & Saranto 2004) Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoitotyön toiminnot. Valtakunnallinen hoitotyön dokumentoinnin kehittämishanke jatkaa vuosina 2002-2004 alueellisessa hankkeessa kehitettyjen luokitusten (Suomalainen hoitotyö tarveluokitus ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus) kehittämistyötä. Tavoitteena on aikaan saada yhtenäinen termistö hoitotyön ydintietojen kuvaamiseksi. Hoidon suunnitteluvaiheessa hoidon tavoitetta kirjatessa käytetään kantaluokituksen komponenttia. Hoidon suunnittelu ja toteutus vaiheessa käytetään Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta. Tavoitteena on, että tulevaisuudessa potilaskertomusjärjestelmissä hoidon tavoitteet ja toteutus kohdentuvat luokituksesta valittuun hoidon tarpeeseen, samoin hoitojakson aikana tai päättyessä kirjattava hoidon arviointi. 1

Tällöin hoidon tulokset eli hoitotyön toimintojen vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen arvioidaan luokituksen avulla. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia (Ensio & Saranto 2004). Esimerkki Valtakunnallisesta hoitotyön kirjaamishankkeesta luokituksilla rakenteistetusta hoitotyön päivittäisestä kirjaamisesta (SHTaL, SHToL, OPC). Luokituksen sisällöt kursiivilla. Lääketieteen dg: Diabetes mellitus Hoidon tarve Lääkehoito: Lääkitykseen liittyvä tiedonpuute. Insuliinin käytössä ohjauksen tarvetta. Ravitsemus: Ravitsemukseen liittyvä tiedonpuute. Ruokavalio-ohjauksen tarvetta rasvojen ja sokerin käytöstä. Tavoitteet Lääkehoito: Insuliinin käytön oppiminen. Ravitsemus: Oikean ravitsemuksen oppiminen. Hoidon toteutus Lääkehoito: Lääkehoidon ohjaus. Insuliinin pistäminen ohjattu. Potilas sai ohjeet sekä kirjallisena että suullisena. Ravitsemus: Ravitsemukseen liittyvä ohjaus. Diabeteksen hoitoon liittyvän ravitsemuksen ohjaus toteutettu. Annettu ohjeet myös kirjallisena. Hoidon arviointi Lääkehoito: Potilas ymmärtää diabeteksen hoidon ja insuliinihoidon käyttöön liittyvät ohjeet sekä osaa pistää insuliinin. Ravitsemus: Potilas hyväksyy ja ymmärtää ravitsemuksen merkityksen diabeteksen hoidossa sekä on motivoitunut hoitoonsa. Hoitotyön yhteenveto koostetaan hoitojakson kannalta keskeisistä tiedoista ja sitä voidaan hyödyntää potilaan jatkohoitopaikkaan lähetettävässä hoitopalautteessa. 1.2.1 Hoitotyön ydintietojen mukainen rakenteinen kirjaaminen Hoitotyön kirjaamista voidaan rakenteistaa erilaisten luokitusten avulla. Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) perustuu Kuopion yliopistossa julkaistuun väitöskirjaan (Ensio 2001). Se pohjautuu yhdysvaltalaiseen HHC(Home Health Care) luokitukseen (nykyisin CCC= Clinical Care Classification). Luokitusten taustaluokitus CCC on yksi ANA:n (American Nurses Association) hyväksymä hoitotyön luokitus. Se sisältyy ICN:n (International Classification of Nurses) sekä UMLSin (United Medical Language Systems) luokitusperheeseen. CCC on myös osa kansainvälistä SNOMED CT luokitusta ja sen käyttö on mahdollista ICD-10 tautiluokitusta täydentävänä. Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL 1.0) on kehitetty asiantuntijaryhmän toimesta Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli - hankkeessa 2004. Tarveluokitus perustuu CCC luokituksen käyttämään NANDA:n (North American Nursing Diagnosis Associationin) hoitotyön diagnoosiluokitukseen. SHTaL ja SHToL muodostavat suomalaisen hoitotyön luokituksen, jonka molempia osia voidaan käyttää erikseen, mutta suurin hyöty saadaan niiden rinnakkaisesta käytöstä. 2

Aistitoiminta Aktiviteetti Erittäminen Fyysinen tasapaino Hengitys Itsehoito Kanssakäyminen Kudoseheys Lääkehoito * määrittely käynnissä Nesteytys Psyykkinen tasapaino Ravitsemus Selviytyminen Terveyskäyttäytyminen Terveyspalvelujen käyttö Turvallisuus Jatkohoito Elämänkaari* Taulukko 1. Suomalaisen hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokituksen ylätason otsakkeet eli komponentit. (lähde: Anneli Ensio 2001) Strukturoitu sähköinen potilaskertomus ja hoitotyön luokitusten avulla tapahtuva hoitotyön kirjaaminen mahdollistavat hoidon, hoitoketjun ja hoitoprosessien sisältöjen seurannan, arvioinnin ja laadun kehittämisen potilaan, organisaation ja koko palvelujärjestelmän näkökulmasta. Toimintamallien muuttuessa on mahdollista saavuttaa taloudellisia ja toiminnallisia hyötyjä, muun muassa raportointikäytäntöjen muuttuessa vapautuu resursseja hoitotyöhön. Näin on mahdollista löytää ne toimintatavat ja tekijät, jotka tuovat lisäarvoa potilaalle ja kustannussäästöjä organisaatiolla. Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja arviointia sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuus on merkitä potilasasiakirjoihin niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset tiedot (HetiL 7 ja 9 ). Hoitotyön kirjaaminen palvelee asiakkaan hoitotyön toteuttamista ja työn organisointia sekä tuottaa tietoa hoitotyön sisällöstä seurantaan, laadunarviointiin, toiminnan kehittämiseen ja tilastointiin. (Tanttu 2007.) 1.3 Projektin tarkoitus ja tavoitteet Projektin tarkoituksena on ohjata, tukea ja auttaa hoitotyössä toimivia siirtymään strukturoituun kirjaamiseen Kainuun maakunta -kuntayhtymässä. Rakenteiseen, hoitotyön ydintietoihin perustuvaa kirjaamisen kokeilu toteutetaan pilotoinnin avulla. Kirjaamiskäytännön muutos edellyttää perehtymistä rakenteisen kirjaamisen käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan. Hoitotyön ydintietoihin perustuvan kirjaamisen kehittämisen tavoitteena on - perehtyä valtakunnallisen rakenteisen kirjaamisen perusmalliin, käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan - ottaa käyttöön valtakunnallinen hoitotyön kirjaamisen perusmalli - yhdistää perusmallin avulla hoitotyön ydintiedot muihin hoitotyön johtamisen ohjaamisen, seurannan, toiminnan ohjaamisen sekä tilastoviranomaisten edellyttämiin tietoihin Lisäksi hoitotyön kirjaamisen kehittämisen tavoitteena on - kirjaamisen päällekkäisyyksien vähentäminen - hoitotyön näkyvyyden ja laadun parantaminen - potilaiden ja hoitohenkilökunnan oikeusturvan parantaminen - kirjaamisen rakenteellinen ja sisällöllinen yhtenäistäminen - hoitotyön käytäntöjen yhtenäistyminen 3

- hoitotyön tietovarastojen muodostuminen, mahdollistuu tiedon myöhempi hyödynnettävyys - toimintamuutosten mahdollistumisen paraneminen, esim. raportointikäytäntöjen muutokset - hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden parantuminen - eri organisaatioiden työnjakojen, yhteistyön ja hoitoketjujen hallintaa paranevat taustalla olevien tietojärjestelmien yhteensopivuuden avulla - hoitotyön tiedon vertailtavuuden mahdollistuminen, benchmarking 1.4 Rajaukset ja reunaehdot Tietojärjestelmien tulee käyttää kansallisesti määriteltyjä rakenteisia tietoja, jotka perustuvat kansallisesti hyväksyttyihin termeihin, luokituksiin ja koodistoihin. Järjestelmiltä edellytetään myös valmiutta päivittää tiedot Stakesin ylläpitämältä koodistopalvelimelta. (STM työryhmämuistioita 2004:18) Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että 1. Tiedot tulee kirjata rakenteisten ydintietojen edellyttämällä tavalla 2. Ydintiedot näkyvät rakenteisessa muodossa terveydenhuollon ammattihenkilön näytöllä ja tulosteissa 3. Järjestelmät kykenevät avoimen rajapinnan kautta luovuttamaan ja vastaanottamaan tietoa 4. Tiedot pystytään arkistoimaan sähköisesti kyseisessä muodossa 2. Hankkeen toteutus Sopimus hankkeen toteuttamisesta, hallinnoinnista ja kustannusten jaosta on allekirjoitettu Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ja Kainuun maakunta -kuntayhtymän kesken. Sopimukset tietojärjestelmäintegrointien ja tilastoinnin osalta on allekirjoitettu tietojärjestelmätoimittajien ja valtakunnallisen hankehallinnon kesken. 2.1 Hoitotyön kirjaamisen rakenteistaminen Valtakunnallisessa hankkeessa on integroitu eri potilaskertomusjärjestelmiin hoitotyön ydintietojen mukaisessa rakenteisessa kirjaamisessa käytettävät suomalaisen hoitotyön luokitukset: Hoidon tarve: SHTaL (versio 1.0) ja Hoitotyön toiminto: SHToL (versio 1.2), Hoidon tulokset kohtaan on integroitu Likert-asteikko: parantunut/ ennallaan/ huonontunut. Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti toimii otsakkeena asiakokonaisuudelle, mistä hoitoa kirjataan. Tarve- ja toimintoluokitusten komponentit jakaantuvat pää- ja alaluokkiin, joita täydennetään vapaalla tekstillä. Hoitotyön tavoitteiden ja arvioinnin kirjaamisessa käytetään komponentteja. Hoitotyön tarpeen perusteella odotettuja ja/tai toteutuneita tuloksia eli potilaan tilaa arvioidaan kolmiportaisella asteikolla: parantunut, ennallaan tai huonontunut. Hoitotyön kirjaamisen rakenteistaminen ja luokitusten integraatio on Kainuun maakunta -kuntayhtymässä tapahtunut potilastietojärjestelmä Efficaan tämän kehittämisprojektin aikana. Käytön testaukseen on osallistunut pilottiyksiköiden nimetyt tukihenkilöt yhdessä järjestelmien pääkäyttäjien kanssa. Hoitotyön yhteenvedon sisältömäärittelyt 4

olivat kesken projektin päättyessä joulukuussa 2007. Sisältömäärittelyn testaukseen osallistuivat Turun terveystoimi-tyks sekä PKSSK. 2.2 Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen koulutus 2.2.1 Kirjaamisen teoreettiset ja lakisääteiset lähtökohdat Hoitotyön prosessi muodostaa rakenteen, joka perustuu prosessiajatteluun ja päätöksentekoteoriaan. Tässä kirjaamisen mallissa edetään hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti. Hoitotyön prosessi on kokonaisuus, joka muodostuu hoitotyön suunnitelmasta (hoidon tarpeen määrittely ja tavoitteet), toteutuksesta ja arvioinnista. Hoitotyön suunnittelu perustuu tarveteorioihin, jotka voivat olla hoitajien teoreettisena tausta-ajatteluna. Kirjaamista ohjaava lainsäädäntö koostuu muun muassa potilasasiakirjojen laatimista koskevasta asetuksesta, laista potilaan asemasta ja oikeuksista sekä henkilötietolaista. Näissä ohjeissa sanotaan mitä tulee olla kirjattuna potilaan hoidosta. Koulutuksessa on käsitelty kirjaamiseen liittyvää juridiikkaa käsittäen sähköisiin potilasasiakirjajärjestelmiin, niiden käyttöön ja potilaan hoidon dokumentointiin liittyvää lainsäädäntöä. (STM Opas 2001:3) 1. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 2. Potilasasiakirjojen käyttötarkoitus ja merkitys a. Hoidon suunnittelu ja toteutus sekä hoidon jatkuvuus b. Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva c. Henkilökunnan oikeusturva d. Terveydenhuollon tutkimus, hallinto, suunnittelu ja opetus Kirjaamiseen liittyvä lainsäädäntö ja sen käsittely koulutuksessa on tärkeää, jotta ammattilaiset ymmärtävät ja tietävät kirjaamista koskevat velvoitteet. 2.2.2 Koulutuksen toteutus Hoitotyössä on tarve luokitella ja yhtenäistää käytettyjä ilmaisuja ja saada näin hoitotyön näkyväksi. Valtakunnallisesti yhtenevän luokittelun käyttöönotto vaatii sähköiseen kirjaamiseen kouluttautumista koko maakunnan alueella. Systemaattisen luokittelun avulla tuetaan hoitotyön prosessia, parannetaan kirjaamisen laatua, tulkitaan ja arvioidaan toimintaa. Siirtyminen sähköiseen kirjaamiseen vaatii uuden ajattelumallin omaksumista kirjaamisessa. Kirjaamisessa on siirryttävä vapaasta tekstistä strukturoituun kirjaamiseen. Hoitotyön kirjaamisen taso ei säily tai parane ilman suunnitelmallista kehittämistä, koulutusta ja tukea. Päätöksentekoprosessin mukainen hoitotyön kirjaaminen on koulutuksen lähtökohta. Päätöksenteko on osa hoitamisen käytäntöä. Hoidossa tehtävistä päätöksistä suurin osa on potilaan hoidollisiin ongelmiin liittyviä tiedollisia ratkaisuja. Rationaalinen päätöksentekoteoria perustuu teoreettisesti siihen, että analyyttinen ajatteluprosessi edellyttää päätöksen tekoa. Päätöksenteko nähdään prosessina, jossa on seuraavat vaiheet: ongelmaan liittyvä tiedon hankinta, tiedon analysointi, ongelmien täsmentäminen ja tavoitteiden asettaminen, ongelman ratkaisemiseksi tarvittavan toiminnan suunnittelu eli päätös, toiminnan toteutus ja arviointi. 5

Hoitotyön prosessin sisällöistä on koulutuksissa käsitelty seuraavia aiheita: a. Hoidon tarpeen määrittely, mitä se on ja sen sisältö b. Hoitotyön suunnittelu, mitä se on ja mitä ovat tavoitteet c. Suunnitelman toteuttaminen, toimintojen valinta ja käyttö d. Hoitotyön arviointi, mitä se on, milloin tehdään miksi tarvitaan Koulutuksissa on korostettu, että hoitotyön tarpeen määrittäminen muodostaa perustan hoitotyönprosessin muille vaiheille. Se on hoitotyön suunnittelun edellytys. Potilaan kirjallinen hoitotyön suunnitelma on virallinen asiakirja hoitotyön prosessin toteuttamisesta. Kirjallisen suunnitelman avulla voidaan varmistaa, että hoitotyö tietoisesti suuntaa potilaan ongelmiin ja hänen tarpeidensa tyydyttämiseen. Hoitotyön prosessin toteuttaminen mahdollisimman korkealaatuisesti takaa yksilöllisyyden, kokonaisvaltaisuuden, jatkuvuuden ja turvallisuuden periaatteiden toteutumisen potilaan hoitotyössä. Hoitotyön tavoite ilmaisee, mihin hoidossa tulee pyrkiä. Tavoite osoittaa, mitä muutoksia asiakkaan/ potilaan käyttäytymisessä tai tilassa tapahtuu hoidon vaikutuksesta. Koulutuksessa on korostettu että tavoitteiden tulisi olla potilaskeskeisiä, yksityiskohtaisia, mitattavia, realistisia, aikaan sidottuja, hoitotyön keinoin saavutettavissa ja dokumentoituja. Hoidolle voidaan asettaa ns. päätavoite, joka saattaa olla hyvinkin laaja tai kaukana tulevaisuudessa. Se on hoidon lopullinen päämäärä, jota ei aina saavuteta yhden hoitojakson aikana. Osatavoitteet ohjaavat vaihe vaiheelta päätavoitteeseen. Tavoitteita laaditaan kiinteässä yhteistyössä asiakkaan/ potilaan kanssa. Annetussa koulutuksessa on korostettu myös arvioivan kirjaamisen merkitystä. Hoitotyötä toteutettaessa arvioidaan hoitotyön suunnitelman käyttökelpoisuutta eli määritetään jatkuvasti uudelleen potilaan hoitotyön tarpeita, määritellään ongelmien tärkeysjärjestystä, arvioidaan annettua hoitoa ja tarvittaessa muutetaan potilaan hoitotyön suunnitelmaa. Koulutuksessa on käyty myös läpi rakenteisten tietojen merkitystä ja hyötyjä sähköisen potilaskertomuksen käytön yhteydessä sekä erityisesti hoitotyön ydintietoja ja niiden merkitystä. Koulutuksessa on selvitetty hoitotyön prosessin luokitusten käyttöä ja merkitystä muun muassa hoitoisuuskoosteen tekemisessä, rakenteisen kirjaamisen hyötyä laadun seurannan mahdollistajana, henkilöstön koulutustarpeiden ja osaamisen kehittämisessä, potilaan hoidon entistä paremman dokumentoinnin kautta tapahtuvana hoidon laadun seurannan mahdollistajana sekä hoidon jatkuvuuden parantamisen mahdollistajana. 2.2.3 Koulutusmenetelmät Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen koulutus on sisältänyt teoriakoulutusta ja kirjaamisen harjoittelua potilasesimerkein. Koulutuksen sisällöstä on vastannut valtakunnallisen hankkeen projektipäällikkö Helena Ikonen. Teoriakoulutus on järjestetty yleisenä infona hoitotyön ydintietojen kirjaamisesta, koska kaikkien pilotoinnissa tuotetun potilaskertomustietoa tarvitsevien työntekijöiden tulee tietää, mitä rakenteinen luokituksilla tuotettu hoitotyön tieto on. Valtakunnallinen hankehallinto on vastannut koulutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta. Teoriakoulutusta on pidetty 3 x 4h. Teoriakoulutukset ovat olleet avoimia kaikille henkilöstölle. Ne ovat sisältäneet kansallisesti määriteltyjen hoitotyön ydintietojen, rakenteisen kirjaamisen, hoitotyön prosessin ja sen vaiheiden kirjaamiseen liittyviä asioita sekä rakenteisen kirjaamisen hyötyjä. Koulutuksissa on käsitelty myös potilaan hoidon ja dokumentointiin liittyvää lainsäädäntöä, siltä osin kuin se liittyy hoitotyön kirjaamiseen. 6

Case-koulutuksia annettiin organisaation nimeämille pilottiyksiköiden tukihenkilöille ja se toteutettiin kahtena kokopäivän kestävänä koulutuksena. Tukihenkilökoulutuksissa perehdyttiin hoitotyön luokitusten SHTaL versio 1.0 ja SHToL versio 1.2 sisältöihin. Luokituksiin perehtyminen tapahtui niin, että jokainen vastuuhenkilö työsti omaa potilas/asiakas tapausta. Tavoitteena oli, että luokitus saadaan mahdollisimman nopeasti osaksi hoitajan jokapäiväistä hoitotyön kirjaamista. Koulutuksessa tukihenkilöt esittelivät työstämänsä asiakas/potilas tapauksen. Tukihenkilöt esittelivät nämä potilas/ asiakas esimerkkinsä omassa työyksikössään osana henkilöstön koulutusta. Ensimmäinen koulutuspäivä sisälsi hoitotyön prosessin luokitusten (SHTaL ja SHToL) käytön harjoittelua potilasesimerkein manuaalisesti ja toinen päivä sähköisessä potilastietojärjestelmässä (Effica). Koulutuksia järjestettiin myös sisäisesti omassa organisaatiossa. 2.3 Hoitotyön johtamisen tietojen määrittely Valtakunnallisen hankkeen yksi työryhmä Hoitotyön johtamisen työryhmä aloitti määrittelytyönsä syksyllä 2006. Siinä hyödynnetään seuraavalla sivulla olevaa hoitotyön tiedon käytön tasokuviota (mukaeltu Epping & Goossenin 1997 kehittämästä Use of Nursing Data mallista). Rakenteistettu tieto (luokittelu, koodit) Taso 4: Kansallinen luokitus -suosituksen mukainen Valtakunnallinen päätöksenteko (STAKES, STM, Benchmarking) Yhtenäinen kirjaamisen käytäntö (käsitteet, vertailukelpoiset tiedot) Taso 3: -luokitus - hoitoisuus - NMDS - HR ja Titania Taso 2: Kirjaaminen - tarpeet (dg) - toimenpiteet, keinot - tulokset Taso 1: Hoitotiedot Demografinen tieto (OID) Havainnot (oireet) Etiologia: tosiasiat, syy-seuraussuhteet Minimi: hoitotyön ydintiedot (määritelty) Organisaation johtaminen) päätöksenteko Yksikkötason (kliininen) päätöksenteko Hoitotyön tiedon käyttö. K. Tanttu 2004. Mukaeltu Epping & Goossen 1997: Use of Nursing Data. 7

Mallissa kuvataan hoitotyössä kerättävän tiedon ja kirjaamisen kehittymistä eri tasojen avulla: Taso 1 kuvaa hoitotyön kirjaamisen lähtökohtaa, joka perustuu hoitajien havainnoille potilaan oireista ja taustasta ja kliinisessä päätöksenteossa hoitaja käyttää hoitotyön prosessin mukaisia ydintietoja. Tasolla 2 kirjaaminen tapahtuu hoitotyön prosessin mukaisesti, Hoitotyön tarve määritellään, kirjataan tehdyt toimenpiteet, niiden tulokset ja vaikutukset, arvioidaan ja tehdään hoitotyön yhteenveto. Hoitotyö kirjataan ja tallennetaan hoitotyön ydintietojen alle vapaamuotoisesti. Kliinisen päätöksenteon tueksi hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen on monesti riittävää, mutta tietoa ei voida sen muodon vuoksi hyödyntää heikosti johtamisen tarpeisiin. Taso 3 kuvaa standardoitua kirjaamisen mallia, jossa hoitotyön tietojen kirjaaminen tapahtuu yhteisesti sovitussa rakenteistetussa kirjaamisympäristössä. Ydintietojen mukainen kirjaaminen on rakenteistettu yhteisesti sovittujen luokitusten avulla, jolloin luokitusten taustalla olevien koodien avulla voidaan saada hoidon sisällöstä tietoja organisaation ja hallinnollisen päätöksenteon tueksi. Kansainvälisestä näkökulmasta hoitotyön ydintiedot eli NMDS (Nursing Minimum Data Set) ja inmds (International Nursing Minimum Data Set) kuvaavat sitä yhdenmukaisesti määritellyn ja luokitellun tiedon vähimmäismäärää, joka kerätään tietokannasta terveydenhuollon erilaisiin tiedon tarpeisiin. NMDS:n sisältö muodostuu hoitotyön ydintiedoista, potilaan demografisista tiedoista ja hoitoa antaneen organisaation tiedoista. Taso 4 kuvaa kansallista ja kansainvälistä vertailu- ja arviointitiedon keruuta. Edellytyksenä on, että tiedon keruu tapahtuu kolmannen tason mukaisesti. Kun hoitotyön kirjaaminen on standardoitu kansallisella tasolla ja kansainvälisesti on sovittu NMDS-tietojen sisällöt, pystytään hoitotyöstä saamaan vertailtavaa tietoa. Hallinnolliseen ja terveyspoliittiseen päätöksentekoon ei yleensä tarvita yksilöllistä tietoa, vaan siihen riittää yhdistelty tieto (NMDS). Samoin yhdisteltyjä tietoja voidaan hyödyntää hoitotyön ja koulutuksen laadun kehittämisessä niin kansallisesti kuin valtakunnallisestikin. 2.3.1 Hoitotyön johtamisen perustiedoston hyödyntäminen Hoitotyön johtamisen perustiedosto valmistui joulukuussa 2007, joten sen hyödyntäminen Kainuun alueella jäi rinnakkaishankkeeseen Yhtenäiset hoitotyön tiedot Kainuussa 2008. 2.4 Moniammatillinen hoitokertomus Hoitotyön kirjaaminen on osa moniammatillista hoitokertomusta. Yhteistyötä sen kehittämiseksi on tehty muiden kansallisten terveyshankkeiden sähköisen potilaskertomushankkeiden kanssa (järjestelmäkohtainen klusteri Proxit). Projektityöntekijä on osallistunut perusterveydenhuollon edustajana Proxit Hoitokertomustyöryhmän toimintaan ja Effican Hoitokertomus-sovelluksen kehittämiseen heinäkuusta 2007 lähtien. Tämä työ jatkuu edelleen vuoden 2008 aikana Kainuun HoiData 2008- kehittämisprojektissa. 8

2.5 Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen pilotointiin osallistuneet työyksiköt Hoitotyön kirjaamisen ydintiedot sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä -projektin tarkoituksena on ohjata, tukea ja auttaa hoitotyössä toimivia siirtymään strukturoituun kirjaamiseen maakunnassa. Rakenteisen, hoitotyön ydintietoihin perustuvaa kirjaamisen kokeilu toteutetaan pilotoinnin avulla. Rakenteisen kirjaamisen pilotointi ajoittui toukokuusta 2007 syyskuun loppuun. Pilotointiin osallistuivat Kainuun maakunta - kuntayhtymästä neljä työyksikköä: sisätautien osasto 8/ Neuron tiimi, neurologian poliklinikka, Vaativan kuntoutuksen yksikkö ja Kajaanin kotihoito. Työyksiköt valikoituivat neurologisen potilaan hoitoketjuajattelun mukaan. Kaikki valitut työyksiköt käyttivät potilastietojärjestelmä Efficaa päivittäiseen hoitotyön kirjaamiseen, joten Pegasos-tietojärjestelmän osalta kokemuksia ei saatu. 29.11.2006 mukaan suunniteltu erikoissairaanhoidon päivystyspoliklinikka ilmoitti peruuntumisesta rakenteisen kirjaamisen pilotointiin, joten jäljelle jääneet 4 työyksikköä jatkoivat rakenteisen hoitotyön kirjaamisen pilotoinnissa. Tarkoituksena oli nähdä, miten hoitoketjun eri osissa rakenteista tietoa voidaan hyödyntää ja siten tehostaa toimintatapoja. Tavoitteena oli myös nähdä mitä tietoja siirtyy jatkohoitopaikkaan, erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja päinvastoin. 2.5.1 Sisätautien osasto 8/ Neuron tiimi Yksikön tukihenkilönä toimi oman työnsä ohella sairaanhoitaja Teija Arffman. Osastolla valmistauduttiin kevään 2007 aikana hoitokertomuksen aloitukseen ottamalla lisäresursseja kahdeksi viikoksi ja irrottamaan tukihenkilö vahvuudesta pilotoinnin aloitukseen. Tukihenkilö laati luokitusten käytöstä ohjeita muille käyttäjille ja toimi lähitukena koko kirjaamisen pilotoinnin ajan. Pilotissa oli mukana vähintään kolme asiakasta vuorokaudessa. Heille tehtiin kaikki hoitotyön merkinnät sähköisesti Hoitokertomukseen. Käyttäjien kokemukset sovelluksesta olivat kriittiset. Ohjelman käytettävyys sai runsaasti palautetta. Nämä huomioitiin sovelluksen jatkokehittämisessä. Sisätautien osastolla otettiin samassa yhteydessä käyttöön langaton verkko ja kiertokärry kannettavine tietokoneineen. 2.5.2 Neurologian poliklinikka Neurologian poliklinikalla toimii yksi sairaanhoitaja, osastonsihteeri, eri terapeutteja sekä lääkäreitä. Hoitotyön kirjaamisen pilotissa oli mukana muistihäiriöasiakkaita yhteensä 10. Hoitotyön kirjaaminen koettiin poliklinikkatyössä hankalaksi ja sovelluksen käytettävyyteen ja luettavuuteen liittyvät ongelmat lisäsivät muutosvastarintaa. Sairaanhoitaja kirjasi rakenteiseen muotoon suorittamansa hoitotyön, osastonsihteeri ei käyttänyt Hoitokertomus-sovellusta. Lääkärit käyttivät Hoitokertomusta hoitotietojen katseluun, määräykset kirjattiin sähköisesti Hoitosuunnitelma-lomakkeelle (NEUSU). Neurologian poliklinikalla ei erikseen ollut nimettyä tukihenkilöä yksikön pienen henkilöstömäärän vuoksi, vaan sairaanhoitaja Sanna-Maija Ollikainen toimi projektin vastuuhenkilönä. 2.5.3 Vaativan kuntoutuksen yksikkö Vaativan kuntoutuksen yksikössä hoitotyön kirjaamisen tukihenkilönä oman työnsä ohella toimi sairaanhoitaja Tiina Kiiveri. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen aloitus siirtyi 9

toukokuulle 2007. Monelle käyttäjälle ehdittiin pitää sovelluskoulutukset helmikuulla, joten aloituksen siirtyminen yli kolmella kuukaudella vaikutti onnistumiseen. Pilotointi koettiin yksikössä vaikeaksi, koska ohjelman käytettävyys tuotti suurta tuskaa käyttäjille. Myös tukihenkilön samanaikainen sairausloma vaikeutti oleellisesti pilotoinnin onnistumista. Mukana oli muutama potilas, muiden osalta kirjaaminen tapahtui sähköisesti Osaston hoitosuunnitelma -lomakkeelle (OSASSU). Myös lääkärin määräykset kirjattiin pilotoinnin aikana OSASSUlle. Kahden erityyppisen hoitotyön kirjaamisen samanaikainen käyttäminen vaikeutti pilotoinnin onnistumista. Vanhasta poisoppiminen kiireisen työtahdin aikana oli monelle käyttäjälle vaikeaa ja lähituen puuttuminen vaikeutti sitoutumista pilotointiin. Pilotoinnin päätyttyä 30.9.2007 yksikkö siirtyi käyttämään OSASSU-lomaketta kaikille potilaille. 2.5.4 Kajaanin seudun kotihoito Kajaanin seudun kotihoito koostuu kolmesta eri maantieteellisestä alueesta: Keskustan, Teppanan ja Lehtikankaan kotihoito. Kotihoidon tukihenkilönä toimi oman työnsä ohella kotisairaanhoitaja Eeva Kemppainen Teppanan kotihoidosta. Kajaanin seudun kotihoitoon on hallinnollisesti yhdistetty kotipalvelu ja kotisairaanhoito. Henkilökunnasta osalla käyttäjistä oli jo aiemmin käyttöoikeudet Efficaan, jolloin he ovat kirjoittaneet sairaanhoidolliset merkinnät Efficalle. Hoito- ja palvelusuunnitelma on tehty kaikilta Kainuun vanhuspalveluita käyttäviltä kotihoidon asiakkailta Pegasoksen Kotihoitoohjelmaan, joten kahden eri tietojärjestelmän käyttäminen päivittäisiin tilasto- ja hoitotyön kirjaamisen merkintöihin aiheutti käyttäjille ongelmia. Myös ydintietoihin perustuva hoitotyön kirjaamisen malli koettiin käyttäjien kesken hankalaksi ja aikaa vieväksi toimintatavaksi. Pilotointiin osallistuivat Keskustan ja Teppanan tiimit. Lehtikankaan kotihoito ei osallistunut rakenteisen kirjaamisen pilotointiin, koska heillä alkoi samaan aikaan RAI-järjestelmän käyttöönottoon liittyvä pilotointi. Asiakasryhmiksi valittiin neurologiset asiakkaat. Pilotoinnin päätyttyä asiakkaan tiedot kirjattiin entiseen tapaan KSH-lehdelle. 2.6. Toimintaprosessien kehittäminen Projekti tukee uusien toimintamallien käyttöönottoa. Toimintamallien kehittämisen tavoitteena on lisätä toiminnan sujuvuutta ja saavuttaa taloudellisia ja toiminnallisia hyötyjä, esimerkiksi raportointikäytäntöjen muuttuessa vapautuu resursseja hoitotyöhön. Valtakunnallisen hankkeen tavoitteena oli löytää ne toimintatavat ja -tekijät jotka todella tuovat arvoa potilaalle ja kustannussäästöjä organisaatiolle. Hoitotyön suunnitelman tiedot ovat hyödynnettävissä moniammatillisesti ja päällekkäistä kirjaamista voidaan vähentää. Strukturoitu kirjaaminen mahdollistaa yleistyessään päällekkäisten tehtävien purkamisen. Systemaattinen kirjaaminen mahdollistaa systemaattisemman työnjaon terveydenhuollon eri toimijoiden välillä. (K. Tanttu) 2.7. Arviointi Lähtökohdat Projektissa sovelletaan valtakunnallisen HoiDok-hankkeen mukaista ja Nurmisen ym. (2002) kehittämää mallia inhimillisen toimintajärjestelmän käyttöönotosta. Se perustuu toimintateoreettiseen viitekehykseen (Engeström 1987). Mallissa toimija, toiminta ja 10

tekniikka ovat ne organisatoriset perustekijät, joilla käyttöönottoa kuvataan ja joiden suhteen käyttöönottoa arvioidaan (kuvio 2). Tekniikka (työväline) toimivuus Toimija osaaminen tyytyväisyys Toiminta tulos laatu Kuvio 2. Inhimillisen toimintajärjestelmän perustekijöiden arviointikriteerit (Nurminen ym. 2002) Toimijalähtöistä arviointia käytetään terveydenhuollon prosessien ja erityisesti muutostilanteiden liittyvässä arvioinnissa. Toimijan näkökulmaa edustavat potilaan hoidossa hoitotyöntekijät ja muut hoitotiimin jäsenet sekä hoitotyön ja muut organisatoriset johtajat. Toimijan näkökulmasta arviointikriteereitä ovat: 1. kirjaamismallin käytettävyys, motivaatio, helppokäyttöisyys, tiedon löytyminen ja hyödynnettävyys, päällekkäisten kirjaamisten vähentyminen, toimivuus moniammatillisen kirjaamisen kanssa 2. käsitykset omasta osaamisesta kirjaamismallin käytössä ja koulutuksen sekä käytön tuen riittävyydestä Toiminnan arvioinnissa verrataan toiminnan tulosta ja laatua asetettuihin tavoitteisiin. Toimintamallien ja prosessien arvioinnissa tarkastellaan terveydenhuollon ydinprosesseja, jotka kuvataan graafisen ohjelmistotyökalun avulla. Työprosesseissa tapahtuvien muutosten arvioinnissa valitaan keskeiset toimintaprosessit, esimerkiksi potilasraportit osastoilla, potilaan kotiuttamisprosessi osastolta tai lääkärinkierrot. Edellä mainittuja prosesseja arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, kuinka työprosessit mahdollisesti muuttuvat uuden järjestelmän käyttöönoton jälkeen (kuka tekee, mitä tekee, milloin, missä ja millä välineillä). Muutosta arvioidaan myös henkilökunnan potilastietojen käsittelyyn tarvittavan ajankäytön ja käytetyn tiedon sisällön muutoksena. Arvioidaan onko henkilökunnalla käytettävissään ne tiedot, joita he potilasta hoitaessaan tarvitsevat ja onko tallennettava tieto/ tiedon määrä ja laatu muuttunut siirtyessä sähköisen potilastietojärjestelmän käyttöön. 11

Tekniikan arvioinnissa arvioidaan kirjaamismallin toimivuutta osana moniammatillista sähköistä potilaskertomusta. Toiminnan arviointikriteereitä ovat: 1. kirjaamisen reaaliaikaisuus 2. kirjaamisen kumuloitavuus 3. yhden kirjaamisen periaatteen toteutuminen 4. ei päällekkäistä kirjaamista 5. tiedon välittyminen rajapinnoissa organisaatioiden sisällä ja välillä aluetietojärjestelmän/ -arkiston avulla Arvioinnin avulla pyritään löytämään käyttöönottoprojektiin liittyviä hyviä koulutus- ja muita toimintamalleja sekä mallin käyttöönottoa hidastavia ja/ tai vaikeuttavia tekijöitä. Hankkeen arviointia suoritetaan ennen sen toteuttamista, toimeenpanoprosessin aikana ja sen jälkeen. Arviointi jatkuu koko projektin ajan tuottaen tietoa jatkuvaan määrittelytyöhön, osatavoitteiden läpivientiin ja järjestelmien versiomuutoksiin. Arvioinnin avulla tuotetaan välittömästi käytäntöön sovellettavaa tietoa, jota voidaan hyödyntää seuraavissa projekteissa. Kainuun maakunta -kuntayhtymän pilottiyksiköistä toimintaprosesseja arvioitiin vuodeosastotyyppisissä toimintaympäristöissä. Tähän kuuluivat sisätautien vuodeosasto 8/ neuron tiimi ja vaativan kuntoutuksen yksikkö. Toimintatapoja arvioitiin kolmesta eri osa-alueesta: hoitajien raportointi, lääkärin kierrot sekä potilaan kotiuttamisprosessi. Liitteenä valtakunnallisen hankkeen antama yleispalaute. Hankehallinto mahdollisti vastaavanlaisen toimintaprosessien arvioinnin pilotoinnin päätyttyä, mutta Kainuusta asialle ei mukana olevien pilottiyksikköjen osastonhoitajien mielestä ollut tarvetta tehdä. Osastonhoitajien mukaan pilotointiin käytetty aika oli liian lyhyt, jotta selviä toimintakäytäntöjen muutoksia olisi voitu havaita. 2.8. Projektin eteneminen Projekti oli vaiheistettu ja aikataulutettu etenemisen turvaamiseksi seitsemään eri vaiheeseen. Vaihe I: projektin organisoituminen Vaihe II: hoitotyön sähköisen kirjaamisen nykytilan kartoitus Kainuun maakunta -kuntayhtymässä; tietotekniset välineet ja osaaminen Vaihe III: hoitotyön sähköiseen, strukturoituun kirjaamiseen perehtyminen ja tavoitteiden kirkastaminen Vaihe IV: hoitotyön sähköisen strukturoidun kirjaamisen kehittämisen keinot ja niiden käyttöönoton suunnittelu Vaihe V: sähköisen strukturoidun kirjaamisen pilotointi ja käyttöönotto maakunnassa Vaihe VI: sähköisen strukturoidun kirjaamisen etenemisen seuranta ja arviointi sovituissa yksiköissä sekä projektin projekti- ja ohjausryhmien informointi etenemisestä Vaihe VII: sähköisestä rakenteisesta kirjaamiskäytännöistä tiedottaminen ja projektin etenemisestä tiedottaminen Aikataulussa on pysytty kirjaamisen pilotoinnin aloituksen viivästymisen jälkeen hyvin. Projektityöntekijänä aloitti Mikko Härkönen 12.5.2006, ohjausryhmän kokouksia on pidetty kuusi kertaa, 27.4., 6.9. ja 14.12.2006 sekä 14.6., 7.9. ja 16.11.2007. Ohjausryhmä on keskustellut mm. projektin onnistumiseen liittyvistä tekijöistä ja riskeistä. Projektin päättäminen kuuluu ohjausryhmälle. Päättämiskokous oli 30.1.2008. 12

Seuraavat henkilöt kuuluivat kehittämisprojektin ohjausryhmään: Tuomo Pääkkönen sosiaali- ja terveysjohtaja Helena Heikkinen, hallintoylihoitaja Eila Karjalainen, ylihoitaja, perhepalvelut, ohjausryhmän puheenjohtaja Riitta Leinonen, ylihoitaja, somatiikka Marja Heikkinen, osastonhoitaja, Ylä-Kainuun sairaala Kaisa Mikkonen, lehtori, Kajaanin AMK Kristiina Taskinen, esh-effica järjestelmävastaava Margit Honkila, pth-effica järjestelmävastaava Sirkku Malinen, Pegasos-järjestelmävastaava Mikko Härkönen, projektityöntekijä, ohjausryhmän sihteeri Projektiryhmä on kokoontunut projektin toimintakauden aikana 9 kertaa: 2.6., 18.8., 10.11.2006 sekä 25.1., 16.3., 11.5., 17.8., 11.10. ja 29.11.2007. Kokouksissa on käyty läpi valtakunnallisen ja oman hankkeemme tilannetta. Projektiryhmään kuului seuraavat henkilöt: Helena Heikkinen, hallintoylihoitaja Eila Karjalainen, ylihoitaja, perhepalveluiden tulosalue, projektiryhmän pj Riitta Leinonen, ylihoitaja, konservatiivinen hoito Marjo Huovinen-Tervo, ylihoitaja, operatiivinen hoito Anu Appelgren, sh, Kuhmon sairaala Teija Arffman, sh, sisätautien vuodeosasto 8, KAKS Hilkka Haataja, lehtori, Kainuun ammattiopisto Marja Heikkinen, osastonhoitaja, Ylä-Kainuun sairaala Paula Heinonen, osastonhoitaja, äitiys- ja lastenneuvola, perhepalveluseutu 1 Raili Karjalainen, järjestelmäkouluttaja, esh-effica Tuula Karppinen, sh, Kajaanin vastaanottotoiminta, myöhemmin oh, kirurgian vuodeosasto 6 ja korvapkl Eeva Kemppainen, sh, vanhuspalveluseutu 1, kotona asumista tukevat palvelut Tiina Kiiveri, sh, vastaanotto- ja tk-sairaalatoiminta, vaativan kuntoutuksen yksikkö Arja Koistinen, järjestelmäkouluttaja, pth-effica Raija Kyllönen, sh, päivystyspkl Pertti Laitinen, osastonhoitaja, Suomussalmen vastaanotto Aira Mustonen, osastonhoitaja, koulu- ja opiskeluth, perhepalveluseutu 1 Tuula Sarste, sh, aikuispsykiatria Maarit Väisänen, sh, Sotkamon sairaala Mikko Härkönen, projektityöntekijä, projektiryhmän sihteeri Projektiryhmän jäsenmäärä vuoden 2007 aikana lisääntyi. Heidän tehtävänään oli viedä tietoa hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta omiin työyksiköihin eri puolille Kainuuta. Kirjaamisen kehittymistä on voitu nähdä jo nyt myös Pegasos-käyttäjien osalta: Sotkamon ja Kuhmon terveyskeskusten vuodeosastot ovat lähteneet hyvin mukaan kehittämään omaa hoitotyötään luopumalla potilaspapereista ja siirtymällä sähköiseen potilastietojärjestelmän tehokkaampaan käyttöön. Projekti toteutti hoitotyön kirjaamisen kartoituskyselyn 28.6.- 4.8.2006 välisenä aikana. Kysely tapahtui sähköisesti Digium-tutkimusohjelmalla. Linkki kyselyyn lähetettiin organisaation esimiehille sähköpostitse. Mittarina käytettiin valtakunnallisessa 13

hankkeessa suoritetun kyselyn pohjalta laadittua omaa mittaria. Näin voitiin vertailla Kainuun tilannetta suhteessa muihin organisaatioihin. Kohderyhmän koko oli 110, vastauksia tuli 42 (39,3 %). Vastauksista voi päätellä, että noin puolet vastanneista käytti sähköistä potilastietojärjestelmää hyödyksi päivittäisessä kirjaamisessa, melkein yhtä suuri osuus käytti manuaalista kirjaamista. Analysoinnin jälkeen tuloksia esiteltiin hoitotyön johtoryhmässä sekä projektiryhmän kokouksessa (vaihe II). Tulosten vastaukset olivat samansuuntaisia valtakunnallisen hankkeen kyselyn kanssa, joten kirjaaminen voitiin katsoa olevan samansuuntainen valtakunnallisten tulosten kanssa. Vaiheiden III ja IV aikana projektityöntekijä tutustui hoitotyön kirjaamisen käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan. Projektityöntekijä kävi 17.8.2006 Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen -koulutuksessa Kuopiossa, kouluttajana toimi esh, THM, Ph. D Liisa Hallila. Kainuusta osallistui projektiryhmän jäseniä myös Oulussa pidettyyn Valtakunnalliseen Hoitoisuus- ja hoitotyön kirjaaminen koulutukseen. Projekti järjesti alueellisen koulutuksen Hoitotyön asiantuntija -ai mää vai? 27.2.2007. Koulutuksessa käytiin läpi hoitotyön päätöksentekoprosessia ja esimerkin avulla havainnollistettiin hoitotyön rakenteista kirjaamista. Koulutuksessa kuultiin myös hoitotyön kirjaamisen kokemuksia Kuopion yliopistollisesta sairaalasta ja Ylä-Kainuun sairaalan vuodeosastolta. Rakenteisen hoitokertomuksen toimitus Effica-potilastietojärjestelmiin siirtyi Effican versiopäivityksestä ja tietojärjestelmätoimittajasta johtuvista syistä marraskuulle 2006 ja Hoitokertomuksen testaaminen 12/06-03/07. Effican versio 3.3.14 otettiin tuotantokäyttöön suunnitelmien mukaan huhtikuussa 2007, minkä jälkeen voitiin aloittaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen pilotointi tuotantoympäristössä. Projektityöntekijä Mikko Härkönen oli mukana Effica ver3314 käyttöönoton projektiryhmässä ja hoitokertomuksen koulutusvastaavana. Tämä lisäsi projektityöntekijän työmäärää. Valtakunnallisia yhdyshenkilöiden kokouksia on ollut hankkeen II-vaiheessa yhteensä 11 kertaa: 22.5., 20.6., 9.10. ja 17.11.2006 sekä 15.1., 12.3., 4.5., 25.8., 3.9., 4.10. (Hoidok-hankkeen päätösseminaari) ja 15.10.2007. Vuoden 2006 kokouksissa on käyty läpi organisaation senhetkinen pilotointitilanne ja hankehallinto on kertonut valtakunnan tason tiedotuksia asiaan liittyen. Vuoden 2007 aikana organisaatioiden tilannekatsauksia ja uuden Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot 2007 2008 - hankkeen valmistelevia asioita. Koulutussuunnitelman laatiminen aloitettiin 16.8.2006 pidetyssä hankehallinnon ja organisaation välisessä palaverissa. Projektipäällikkö Helena Ikonen valtakunnan hankkeesta luennoi hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta 3x 4 h kaikille hoitotyöntekijöille. Tilaisuus pidettiin 24.11. ja 11.12.2006 (aamu- ja iltapäivän kestävät luennot) ja osallistujia oli yhteensä 145 Kainuun maakunta -kuntayhtymän henkilöä. Tietoenatorin edustaja koulutti Hoitokertomus-sovellusta järjestelmien pääkäyttäjille ja pilotoivien yksikköjen tukihenkilöille 17.1. ja 18.1.2007. Pilottiyksiköiden tukihenkilöille suunnattu case-koulutus pidettiin 26.1.2007, kouluttajana toimi Helena Ikonen. Projektityöntekijä Mikko Härkönen on kertonut valtakunnallisen hankkeen tuomista haasteista hoitotyön kirjaamisessa useassa organisaation työyksikössä ympäri Kainuuta. Tilaisuuksissa on ollut yhteensä 1700 kuulijaa. Tilaisuuksien aiheena on ollut mm. valtakunnallinen hoitotyön kirjaamisen kehittämishanke, hoitotyön prosessi sekä tarve- ja toimintoluokitukset sekä Effican Hoitokertomus. 14

Vaiheet V-VII tapahtuivat vuoden 2007 aikana. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen pilotointi alkoi 7.5.2007 erikoissairaanhoidossa ja myöhemmin 22.5.2007 perusterveydenhuollon pilottiyksiköissä. Projektin ulkopuolella tapahtui myös langattoman verkon ja kannettavien tietokoneiden käyttöönotto osastolla 8. Langaton verkko asennettiin kesäkuun 2007 aikana, ja sen käytössä oli aluksi teknisiä ongelmia. Ne kuitenkin pystyttiin ratkaisemaan eikä siitä ollut estettä pilotoinnille. Pilotointi lähti kangerrellen liikkeelle. Pilotoiviin yksiköihin valittiin liian pieni tukihenkilöryhmä, joten heidän panoksensa oli liian suuri ja siten riskialtis pilotoinnin sujuvalle onnistumiselle. Vaativan kuntoutuksen yksikön tukihenkilö jäi sairauslomalle lähes koko kesäksi, sisätautien osasto 8:lla sekä neurologian poliklinikalla kirjaamisen pilotointi ja erityisesti Effican Hoitokertomus koettiin hankalaksi käyttää. Kajaanin seudun kotihoidosta rakenteisen kirjaamisen pilotointiin osallistui Keskustan ja Teppanan kotihoidot. Heistä vain osa käytti Hoitokertomusta, koska kotipalveluhenkilöstöllä ei ollut käyttöoikeuksia Efficaan, joten heidän suorittama hoitotyö jäi kirjaamatta tietojärjestelmään. Pilotoivat yksiköt eivät hyödyntäneet täyspainoisesti projektityöntekijän osaamista vaan pyrkivät selviytymään yksin rakenteisesta kirjaamisesta. Projektityöntekijä antoi mahdollisuuden puhelimitse tapahtuvaan lähitukeen, mutta sitäkään ei käytetty hyväksi. Vasta myöhemmin syksyllä kun pilotointia oli yli puolet sovitusta ajasta tehty, pyydettiin projektityöntekijää esim. osastotunneille perustelemaan rakenteista kirjaamista. Myös kirjaamisen rakenteisuus ja uutena käsitteinä tulleet Suomalaiset hoidon tarve- ja hoitotyön toimintoluokitukset eivät avautuneet riittävässä määrin käyttäjille, jotta rakenteisesta kirjaamisesta olisi tullut arkirutiinia. Pilotoinnin ajoittuminen keskelle lomakautta hankaloitti käytännön järjestelyitä ja käyttäjät unohtivat pilotoinnin merkityksen. Pilotoivat työyksiköt valmistautuivat mm. lisäämällä tukihenkilöiden mahdollisuuksia olla vahvuuden ulkopuolella lähitukitehtävissä ja aloittamaan pilotoinnin jo aikaisemmin keväällä, mutta aikataulu petti tässä suhteessa. Työyksikköjen lääkäreiden mielipide hoitotyön kirjaamisen pilotoinnin aikana oli vastustava. He kokivat, että hoitotyön rakenteinen kirjaaminen voi vaarantaa jopa potilasturvallisuuden ja heidän mielestään pilotointi tulee päättää mahdollisimman pian. Vastaavanlaisia mielipiteitä esiintyi myös muualla Suomessa kirjaamisen pilotoinnin aikana. Pilotointi päättyi 30.9.2007, minkä jälkeen pilottiyksiköt palasivat takaisin entiseen kirjaamisen käytäntöön. Effican Hoitokertomusta edelleen kehitettiin syksyn 2007 aikana Proxit-klusterihankkeen Hoitokertomusryhmässä. Luokituksia käyttäneille henkilöille valtakunnallinen hankehallinto järjesti kyselyn sähköisesti käytetyistä tarve- ja toimintoluokituksista. Kainuusta kyselyyn osallistui 30 35 käyttäjää ja se tapahtui Sotezef-yrityksen ostopalveluna. Perustietojen lisäksi käyttäjiltä kysyttiin hoidon tarveluokituksen käyttöä ja soveltuvuutta kirjaamiseen. Vastausaikaa oli annettu kaksi viikkoa ja ensimmäisen vaiheen jälkeen käyttäjät saivat vastattavaksi hoitotyön toimintoluokituksen käytön. Vastauksista käy ilmi, että lähes kaikkia komponentteja oli käytetty pilotoinnin aikana ja käyttäjien antama vapaamuotoinen palaute koski enemmän tietojärjestelmän käytettävyyttä kirjaamisessa. 15

3. Projektin tulokset Projektisuunnitelman mukaisia tavoitteita oli: - perehtyä valtakunnallisen rakenteisen kirjaamisen perusmalliin, käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan - ottaa käyttöön valtakunnallinen hoitotyön kirjaamisen perusmalli - yhdistää perusmallin avulla hoitotyön ydintiedot muihin hoitotyön johtamisen ohjaamisen, seurannan, toiminnan ohjaamisen sekä tilastoviranomaisten edellyttämiin tietoihin Tavoite 1: - perehtyä valtakunnallisen rakenteisen kirjaamisen perusmalliin, käsitteisiin, luokitteluun ja teoriaperustaan Projektin aloitusvaiheessa kartoitettiin sähköisen kyselyn avulla nykyhetkinen tilanne. Vastauksia osastonhoitajille ja vastaaville hoitajille lähetettyyn kyselyyn tuli 42. Liitteenä kyselyn vastaukset graafisessa muodossa esitettynä. Kysely voidaan tehdä uudelleen Kainuun HoiData 2008 -projektin päättyessä, jolloin erikoissairaanhoidon ja akuutin perusterveydenhuollon yksikköjä ovat aloittaneet hoitotyön rakenteisen kirjaamisen. Rakenteiseen kirjaamisen perusmalliin tutustuttiin koulutuksen avulla. Projektityöntekijä organisoi valtakunnallisten määritysten mukaisen alueellisen koulutuksen Hoitotyön asiantuntija -ai mää vai? helmikuussa 2007. Osallistujia oli kyseisen päivän aikana palautteen mukaan 62. Yhteenvetoa palautteesta: 16

Hoitotyön asiantuntija -ai mää vai alueellinen koulutus 27.2.2007 Koulutuksen arvioinnin yhteenveto tekijä Mikko Härkönen Osallistujan virkanimike lkm lääkäri 0 sh/th 19 ph/lh 3 muu 2 korkeakoulutaso 0 yhteensä 24 N= 62 Kysymys 3: Millä tavoin koulutus vastasi odotuksiasi? erittäin hyvin hyvin kohtalaisesti huonosti teoreettinen taso 8 17 3 1 käytännön soveltuvuus 1 19 6 1 koulutuksen toteuttamistapa 6 17 3 4 koulutuksen järjestelyt 6 16 1 5 yhteensä 21 69 13 11 Kysymys 4: Voitko hyödyntää saatua tietoa työssäsi? Erittäin hyvin 2 Hyvin 11 Kohtalaisesti tai vähän 12 En lainkaan 0 Kysymys 5: Miten haluaisit koulutusta järjestettävän? Teemapäiviä 18 Useita eri aiheita samassa koulutuksessa 1 Aihekohtaisia alustus- ja keskustelutilaisuuksia 3 Yhteisiä tilaisuuksia eri henkilöstöryhmille 5 Eri henkilöstöryhmille kohdennettuja tilaisuuksia 6 Muuten, miten 0 Kysymys 6: Muita ehdotuksia, toivomuksia tai kommentteja? kainuun nykytilanne, yhteydet eivät pelanneet etäpaikkakuntiin, esim. Suomussalmi keskeytti koulutuksen klo 14.30, kun kuvaa ei enää saatu. (yhteydet hoiti Videra Oy, etäpaikkakunnat ottivat yhteyden Kajaaniin. Asiasta tiedotettu tietohallinnon edustajille) Toiveena olisi ollut myös nähdä millainen effican hoitokertomus on. Kysymys 7: Mitä aiheita toivoisit käsittelevän tulevissa koulutustilaisuuksissa? sosiaalipuolen kirjaamista, käytännön esimerkkejä esim. efficassa Myös valtakunnallinen HoiDok-hanke järjesti koulutuksia Kainuussa. Projektipäällikkö Helena Ikonen vastasi pilottiyksiköiden tukihenkilöiden kouluttamisesta ennen rakenteisen kirjaamisen pilotointia. Projektityöntekijä vastasi projektin tiedottamisesta eri työyksiköissä ympäri Kainuuta. 17