Po#laiden oikeudet ja priorisoin# - elämää suurempi kysymys Yhteiskunta, po#las ja omaiset oikeuksien ja velvollisuuksien uusjako?, Pfizer 2013 Professori Vesa Kanniainen Helsingin yliopisto (talous#ede)
Lainaus Wikipediasta Vanheneva väestö, kallistuva lääke1eteellinen teknologia ja lääkkeet sekä ihmisten lisääntyvät vaa1mukset => kestämätön terveydenhuollon kustannuskehitys [budje=näkökohta] Edessä: toiminnan tehostaminen ja mahdollises1 joidenkin hoitojen lopebaminen. Priorisoin/: olisiko oikein hoitaa vakavissa sairauksissa esimerkiksi ensisijaises1 nuoria ihmisiä (koska näillä on enemmän odotebavia elinvuosia) vai listata hoidebavat sairaudet ja karsia vain vähän haibaa aiheubavia 1loja pois julkisen hoidon piiristä (esimerkiksi suonikohjut, peräpukamat, kosmee=nen kirurgia, lapsebomuushoidot)? SairauBa edistävä ihmisen oma käytös: tulisiko rajoibaa hoitoon pääsyä (esimerkiksi tupakoitsijan keuhkosyöpä)?
jatkoa Yleisimmin kannatebu: vain vähäisessä määrin tehokkaita hoitoja rajoitetaan ja tehokkaampiin panostetaan [kustannus- tehokkuus?] Priorisoinnin vastustus: sanobu aiheubavan epätasa- arvoa hoidebavien po1laiden välille. Priorisoin1 nähty välbämäbömäksi: terveydenhuollon tehokkaan toiminnan takaaminen [kustannus- tehokkuus?]
Esityksen laa#jasta Rajoitukset: Perehtyneisyys terveydenhuoltoalaan: lyhyt ja kapea Alan kirjallisuuden tuntemus: osirainen Vahvuudet: 10- orelija talous#eteessä Jonkin verran harrastanut terveystalous#ederä E#ikka ja talous: 12 vuora opetusta Helsingin yliopistossa teemoina: ihmisyys, evoluu#ohistoria, sosiaalisten normien teoria, oikeudenmukaisuusteoria, ei- norma#ivisen e#ikan tutkimus
Oikeuksien teoriaa - kysymyksiä Mistä oikeudet tulevat? Miten niistä tulee päärää? Mitä talous#ede (terveystalous#ede) tarjoaa? - talous#ede ei tarjoa arvovapaita vastauksia norma#ivisiin kysymyksiin - #ede voi selirää moraalin mura ei voi sitä korvata - talous#ede tarjoaa välineitä norma#ivisille arvioille
Ja vastauksia priorisoin# on hirvirävä tehtävä hoitohenkilökunnalle Yhteisössä, jossa resursseista (verotuloista) päätetään mies/ ääni- periaareella, budje=rajoiteba ei voi(ne) sivuuraa. Siksi tehokkuuskriteerin mukainen kaikille maksimaalinen terveys on mahdoton periaate: priorisoin1a ei voi välbää. Miten priorisoida? Kriteerin hyväksyrävyys: yhteisön jäsenet päärävät niistä kansa 1etää - periaate (mura ongelmallinen: Arrow n mahdoromuusteoreema) Priorisoin/ on hirvi6ävä tehtävä hoitohenkilökunnalle!
Talous#eteen työkalupakista Terveys on yksityishyödyke, ei julkishyödyke. Sil# sen tuoraminen kollek#ivises# on perusteltua tehokkuus- ja tasa- arvosyistä. Terveys on toisaalta merii]hyödyke; terveydenhuollon ajatellaan aiheuravan posi#ivisia ulkoisvaikutuksia. Siksi yhteisö voi korostaa jäsenten terveyrä enemmän kuin jäsenet itse.
Norma#ivinen terveystalousteoria ja sosiaalinen valinta Kysymys: kenelle tai keille terveyrä tulee tuoraa ja kuinka paljon? Talous#ede tarjoaa kaksi kilpailevaa kriteeriä, joiden painotus ratkaistava: (i) Tehokkuus (kansalaisten terveys#lojen summa maksimoitava) (ii) Tasa- arvo: summa edustaa epätasa- arvoa mura tasa- arvokriteereistä on eri versioita Kustannuksista ei sovi unohtaa vaihtoehtoiskustannuksen roolia = mitä suljetaan pois, kun jokin kriteeri valitaan?
Hyvinvoin1teorian individualis#nen perusta Terveyspoli#ikkaa arvioitava nyky- yhteiskunnassa siltä pohjalta, miten se vaikuraa kansalaisten hyvinvoin#in (tai terveyteen) ja vieläpä niin, kuinka kansalaiset sen itse arvoravat diktaarorimaises# ei voi päärää. Vaikka päätökset toki delegoidaan pääräjille, hyvinvoin#teorian kriteerinä on sil# kansalaisten hyvinvoin#. Hyvinvoin#teorian haasteena on tuoraa kansalaisten toiveiden (preferenssien) kollek#ivinen vas#ne, yhteiskunnan hyvinvoinnin mirari. Onnistuuko? Ei onnistu! Miksi?
Pareto- kriteeri Pareto- tehokkuus: kenenkään hyvinvoin1a ei voi lisätä vähentämäbä jonkun toisen hyvinvoin1a voi heijastaa hyvin eriarvoista allokaa#ota On epäselvää, onko Pareto- parannuksia olemassakaan! Yleensä yhden kansalaisen saama hyöty tarkoiraa sitä, erä toinen häviää. Yhteiskunnan hyvinvoin#funk#ota koskevia muita (#eryihin arvoarvostelmiin rakentuvia) ehdotuksia on esitery mura ratkaisevaa näkemystä ei ole löytynyt eikä voikaan: Arrow n mahdoromuusteoreema (nobelis# Kenneth Arrow): Ei ole olemassa menetelmää, jolla yksilöiden preferenssit voitaisiin aina yhdistää sosiaalisiksi preferenssijärjestyksiksi
Terveystalous#eteen suuri saavutus: eksplisii]set kriteerit Terveystalous#ede kiintoisa talous#eteen osa- alue: on pystyry kehirämään mibausmenetelmiä, joiden avulla ratkaisujen vaikutuksia kansalaisten hyötyihin voidaan mitata kuin myös verrata kansalaisten välillä jotka kumpikin ovat olleet yleises# taloudellisessa analyysissa ylivoimaisen haasteellisia. Eksplisii=set kriteerit merkibävä etu pyribäessä vastaamaan elämää suurempiin kysymyksiin Selä]kö terveystalous#ede Arrow n? Ei. Ehdotukset ovat tutkijoiden ehdotuksia. Ja tutkijat ovat erimielisiä. Fokusoin#: Yleinen talous#ede käsirelee esim. tuloja, terveystalous#ede terveyrä.
Priorisoin#ongelman formuloin# eri kriteerien valossa Taloudessa on po1laita, jotka ovat sairastuneet vakavuusasteeltaan (Nord) eri sairauteen, joiden elinkaaren pituus on ex ante ei ole 1edossa (Williams), muba jonka pituuteen ja laatuun (QALY) voidaan vaikubaa lääkityksellä, jonka kustannus ja vaikubavuus vaihtelevat sairauden vakavuusasteen mukaan (kustannus- vaikubavuus). Säätelijän tulee maksimoida yhteiskunnan hyvinvoin1funk1o, josta ei vallitse yksimielisyybä (Arrow) muba tarjolla on useita alkaen u1litaarisesta tehokkuuskriteeristä ja edeten erilaisiin tasa- arvokriteereihin (Williams, Johannesson, Nord, Sen) allokoimalla annebu budje= C noiden kahden sairauden (po1laan) hoitoon. Kysymys: miten terveydenhuollon budje= C jaetaan noiden kriteerien näiden kahden po1laan kesken? Koska nykyiset ja poten1aaliset po1laat veronmaksajina osallistuvat ko. budje1n mitoitukseen, kuinka suureksi sen voi odobaa tulevan mitoitetuksi?
Priorisoin#kriteereitä: tehokkuus Tehokkuuskriteerit CBA, U#litaarinen näkemys: terveyshyötyjen summan maksimoin# (sivuuraa kysymyksen, miten terveyshyödyt jakautuvat ihmisten kesken). Johtaa hyöty- kustannus- analyysiin, CBA. - Hyöty- kustannus: lasketaan toimenpideohjelman nerohyödyt yli po#laiden; vaikeus: rahassa mitaravuuden rajat CEA; Kustannus- vaikuravuus- analyysi, paljon käytery kriteeri. Terveyshyödyt ilmaistaan elinvuosissa tai laatupainoreisissa elinvuosissa (QALY) QALY = po/laan hyötytaso terveystasosta x ko. terveystasolla saavute6avat elinvuodet - Maksimoidaan QALY- vuosien lukumäärä annetuilla kokonaiskustannuksilla; kaikilla po#lailla sama paino.
Entä maksuhalukkuus? Yksilöiden oma maksuhalukkuus per QALY (WTP) pyriry myös liirämään mukaan pohdintaan WTP vie ajatusta Pareto- tehokkuuden suuntaan
MahdoRomuusteoreema Dolan- Edlin mahdoromuusteoreema: CBA ja CEA eivät keskenään yhteen sovitebavissa keskenään!
Priorisoin#kriteereitä: taustaideana tasa- arvo Amerikkalaisen moraalifilosofi John Rawls n jalanjäljillä (Rawls 1971, Theory of Jus1ce): - yhteiskun#a on arvioitava sen perusteella, miten ne kohtelevat heikoimmassa asemassa olevaa yhteisön jäsentä - vastaa niitä moraalitunteita, jotka evoluu#o meille on valintapaineessa kehiränyt
Priorisoin#kriteereitä: Williams (1997), fair innings - periaate, FI Jokaiselle X (esim. 70-75) vuoba hyvää elämää, laatupainobeisia odotebuja elinvuosia (normal number of life years, or QALE, quality- adjusted life expectancy) 80- vuo#aan kuolema eri asia kuin 25- vuo#aan kuolema (edellinen jo saanut ko. elinvuodet) => elinikäpainot (myös World Bank laskenut) Myös elämän laatu oterava huomioon Empiiriset tulokset osoiravat: eliniän odote poikkeaa eri sosiaaliluokissa FI- periaate painoraa vaihtoehtoiskustannusnäkökulmaa: Giving priority to one group inevitably disadvantages others, a consequence which many advocates of par/cular equity principles fail to make clear.
Williams (1997) Esim. Yhteisössä QALY (quality- adjusted life years) = 70 ja se on hyväksyry laatupainotetun elinkaaren kriteeriksi. Olkoon QALE ryhmissä 73, 67 ja 64 QALYa ryhmillä A, B ja C. Williamsin mukaan QALY ryhmässä C tulisi saada korkeampi painarvo kuin QALY ryhmässä B ja QALY ryhmässä B tulisi saada korkeampi painoarvo kuin QALY ryhmässä A.
Tehokkuuden ja tasa- arvon kriteerit. Lähde: Williams (1997)
Priorisoin#kriteereitä: Nord (1999, 2005), sairauden vakavuus Yhteiskunnan tulisi painobaa lisäterveybä po1laalla sitä enemmän, mitä vakavampi on hänen terveyden1lansa. Esim. 1 Jos po#laan A hyötytaso voidaan nostaa tasolta 0.4 tasolle 0.6, ja po#laan B hyötytaso tasolta 0.6 tasolle 0.8, edelliselle tulisi antaa suurempi prioritee=. Vakavuuskriteeri oraa huomioon sekä kunkin hetkisen po#laan terveyden#lan erä odotetun tulevan #lan ilman interven#ota (lääkitystä). Esim. 2 Po#laan hyötytasot ilman interven#ota tulevan 5 vuoden aikana ovat 0.7, 0.7, 0.6, 0.5 ja 0.0 (kuolema) ja interven#on johdosta 0.8, 0.8, 0.8, 0.8, 0.8, 0.0. Interven#on hyöty siis olisi 0.1 + 0.1 + 0.2 + 0.3 + 0.8 = 1.5 QALY. Vakavuuslähestymistavassa nämä vuotuiset hyödyn lisäykset tulevat lisäksi kerrotuiksi vakavuuspainoilla.
Priorisoin#kriteereitä: Johannesson (2001), QALY:n suhteelliset muutokset CEA with QALY (QALY:n maksimoin#) ei hyvä, sivuuraa tarpeen verrata ihmisiä ja diskriminoi vammautuneita ja niitä, joilla kroonisia sairauksia Esim. Nord et al. (1999) ehdoranut: yksi lisäelinvuosi = 1 QALY aina Johannesson: tämä voi olla vastoin po#laan omia preferenssejä (valintaa) => liikaa voivaroja sitoutuu eliniän pidentämiseen elämisen laadun kustannuksella Ehdotus: annetaan sama paino kullekin suhteelliselle muutoksella odotetussa QALY:ssä; ikä- ja sukupuolikorjaus sisällyterävä
Priorisoin#kriteereitä: Sen (2002), toimintamahdollisuuksien periaate Williamsin mukaan miehet eivät saa reilun elinkaariterveyden kriteerin näkökulmasta osuuraan (elinkaarensa on lyhyempi kuin naisilla). Sen pitää tätä liian kapeana näkemyksenä. Toimintamahdollisuuksien periaate: henkilökohtainen #la, sairaudet, epidemiologinen uloruvuus jne. vaikuravat terveyden#laan; oterava huomioon terveydenhuoltopoli#ikan pyrkimyksissä
Priorisoin#näkemysten arvioin#a (i) (ii) LaatupainoReisen elämän QALY käsite hyväksyry, mura hyötylisäysten (kardinaaliset) painoarvot tarvitaan (ja tähän on menetelmiä). Eroja tulee siitä, kuka on heikoimmassa asemassa oleva po#las! Ja ero voi olla merkirävä. Esim. B- po#lailla on ollut normaali elämä mura ovat (tällä hetkellä) vakavas# sairaita, C- po#laat ovat olleet lieväs# sairaita ja ovat sitä edelleen. Kumpaa priorisoitava? Teoria ei anna vastausta. (iii) Millaiset painot heikon terveyden eri uloruvuuksille (tuska, ruumiinvamma, suoriutumiskyvyn heikentyminen jne.) asetetaan? Nord sivuu] tämän ja keskiryi aikaperspek#iviin.
jatkuu (iv) Nord: Norjan ja Ruotsin tapauksissa painotus on tulevalla terveyden#lan vakavuudella, ei menneellä (Williams: jo toteutunut kärsimys oterava huomioon) (v) Kärsimyksen lieventäminen niin vanhoilla kuin nuorillakin on koeru Norjassa yhtä perustelluksi ikään katsomara. (vi) Tuleeko budje]rajoite oraa huomioon?
Kriteerien valinnan kriteeri: evolu#ivinen näkemys An#ikin ja kris#nuskon ee]stä ajarelua yhdistävä luonnonoikeusteoria uskoi ihmisluontoon perustuviin universaaleihin ja ajaromiin moraaliperiaareisiin. Luonnonoikeudellisina normeina on pidery esim. oikeura elämään, omaisuuteen ja vapauteen. Koemme, erä meillä ihmisinä on loukkaamaromia oikeuksia. Monelle on helppo vastata kysymykseen, mitä niiden tulisi olla. Vaikeampi kysymys: millä perusteella? Humen giljo#ini: eroterava (i) mielipidekysymykset ja (ii) #eteelliset kysymykset. David Hume (17 17 ) Adam Smith: impar#al spectator, omatunto. Adam Smith (1723 1790)
Kysymys: mitä tarkoitusta oikeudet ja velvollisuudet palvelevat tai ovat aikanaan palvelleet. Historia: yhteisön [lue: sen jäsenten geenien] eloonjäämisen tavoitera Syntyivät normit, mura ne ovat monikäsireisiä Oksitosiini- hormoni Yksilön ja yhteisön suhde: elämän tase Yksimielisyys ja erimielisyys: #etämärömyyden verho Pohjoismaisen hyvinvoin1yhteiskunnan teoree=nen perusta: oikeudenmukaisuuden vaa1mus sosiaalisen sopimuksemme pohjaksi
Elämän arvo Elämän äärellinen arvo: miten ihminen itse arvoraa omaa elämäänsä? Kuoleman riskit ja vaarallisen työn lisä: stun]markkinat, liikennekäyräytyminen, lumenluojat katolla, sotaan lähtö, Elämän markkina- arvo: keinohedelmöitys, kohdunvuokraus Lääkärin e#ikka
Eriarvoistunut terveydenhuolto ja oikeudet Po#lasjonot Suomessa Kustannus- vaikuravuus- kriteerin vahvistuminen hoitopäätöksissä budje]taloudessa ja väestön ikääntyessä. Eri maissa onkin luotu ohituskaistoja #eryjen sairauksien hoitokäytännöille.
Kustannus- vaikuravuuskriteeri normina priorisoinnissa Case: Kaksi po#lasta. Toisen hoito on kallista ja hoidon vaikuravuus epävarmaa. Toisen hoito on huokeaa ja vaikuravuudeltaan tehokkaampaa. Mikä ratkaisu valinta#lanteessa olisi tehtävä? Dominoivaa ratkaisua ei välrämärä löydy; uusi lääke vaikuravuudeltaan parempi mura myös maksaa enemmän Lisähyöty maksaa. Miten silloin valitaan? Luullakseni useimmat kansalaiset puoltaisivat jälkimmäistä valintaa. Miksi? Siksi, erä se kuulostaa oikeudenmukaisemmalta. Erityises# siinä ei vedota esim. siihen, kumpi po#las on maksanut järjestelmään enemmän veromarkkoja. Siinä myöskään ei vedota niihin menetyksiin, joita po#laalle, hänen perheelleen, työnantajalle ja yhteiskunnalle aiheutuu, kun po#las joutuu pois työelämästä.
KirjallisuuRa Johannesson, M., (2001), Should we aggregate rela#ve or absolute changes in QALYs, Health Economics, 10, 573-577. Nord, E., Pinto, JL, Richardon, J., Menzél, P., and Ubel, P., (1999), Incorpora#ng societal concerns for fairness in numerical valua#ons of health programmes, Health Economics, 1999, 8, 25-39. Nord, E., (2001), The desirability of a condi#on versus the well being and worth of a person, Health Economics, 10, 579-581. Nord, E., (2005), Concerns for the worse off: fair innings versus severity, Social Science & Medicine, 60, 257-263. Sen, A., (2002), Why health equity, Health Economics, 11, 659-666. Williams, A., (1997), Intergenera#onal equity: An explora#on of the fair innings argument, Health Economics, 6: 117-132. Williams, A., (2001), The fair innings argument deserves a fairer hearing! Comments by Alan Williams on Nord and Johannesson, Health Economics, 10, 583-585.