Ajankohtaiskatsaus palvelurakenneuudistuksesta ja sosiaalityön roolista uusissa rakenteissa Liisa Heinämäki, KT, YTT Neuvotteleva virkamies, STM Aikuissosiaalityön päivät / Palvelujärjestelmän uudistamisen suunnat -työryhmä JKL 8.1.2014
Palvelurakenneuudistus käännekohdassa Kunta- ja palvelurakennelain (Paras) mukaisesta sääntelystä ollaan siirtymässä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin HE on lähtenyt lausuntokierrokselle 2.1.2014. Selvitys sosiaali ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehdoista on käynnistetty (2015 alkuun) Jatkossa vahvistuvat palvelujen järjestämisvastuun siirtyminen yhä laajemmille väestöpohjille kuntien tietoisuus palvelutarpeista ja palvelujen tuottamistavoista palvelujen strateginen ohjaus[voima] kunnissa
Sote-uudistus: Vastuu sote-palvelujen järjestämisestä Sosiaali- ja terveysalueella vastuu kaikista palveluista kaikki kunnat kuuluvat sote-alueeseen vastuu käsittää kaikki sote-palvelut Perustason alueella voi olla osavastuu osa kunnista voi kuulua lisäksi perustason alueeseen vastuu sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta (osin myös erikoissairaanhoidosta STM:n luvan perusteella) 24/7 päivystys (myös sosiaalihuolto) on kuitenkin sote-alueen järjestämisvastuulla
Sote-uudistuksen aikataulu Lausunnoille HE:n muodossa tammikuun alussa - lausuntoaika päättyy 13.3.2014 HE eduskuntaan keväällä 2014 Laki voimaan 1.1.2015 kuntia kuullaan syksyllä 2014 ennen sote-alueiden lopullista muodostamista Uudet alueet aloittavat toimintansa viimeistään 1.1.2017
Palvelurakenteiden jo toteutunut muutos 10 vuoden jaksolla: Kuntia 446 320 Keskimääräinen kuntakoko alle 12 000 yli 16 000 Sosiaalityö kuntien omista sosiaalitoimistoista 446 vastuutaholta n. 150 perustason palvelujen järjestämistaholle Sote-järjestämislain linjaus: max. 50 järjestämisvastuista tahoa Sosiaalityössä muutos on ollut suuri Sosiaalityö yhä useammin kuntien yhteistoimintaelimen järjestämisvastuulla Laajemmalle väestöpohjalle palveluja järjestettäessä organisoituminen, tuottaminen ja rakenteet monimuotoisia
Muutos on ristiriitaista Palvelujen monipuolistuminen MYÖNTEISET MUUTOKSET Palvelukokonaisuuksien muodostuminen Palvelujärjestelmän sirpaloituminen KIELTEISET MUUTOKSET Palvelujen karsiutuminen (Virkki ym. 2011) 12.1.2014 6
Muutos ei ole vain hallinnollinen Vamm N=5 MiePä N=8 Sosiaali N=11 Hv ja terv. N=14 Terveys N=16 Vanhus N=12 Hallinto Tuottaminen Organisaatio Toiminta Lapsip. N=10 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Muutoksen kohdentuminen hallintoon, tuottamiseen, organisaatioihin ja toimintaan Heinämäki 2013
Mitä muutoksessa näemme? Esimerkkejä näkökulmaeroista Asiakkaan palvelut Etääntyvät ja pirstaleiset palvelut Siirtymien sujuvuus, hoitoketjut Asiakkaan valinta ja vastuu Palvelurakenteen muutos Työn muutos Keskittäminen Tiimityö, erikoistuminen Palvelukokonaisuus Verkostot, yhteistyö Tuottamisen muutokset Tuottamisen hallinta, strategiatyö Johtamisen muutos Palvelujen kohdennus Palveluverkot Tilaaminen ja hallinta
Muutoksen ydinpiirteitä 1/2 Keskittäminen ja hajauttaminen Palvelupisteiden vähentäminen on ollut oletettua maltillisempaa Hajauttamista ja jalkauttamista keskittämisen ohella tehty paljon Pienten kuntien palvelujen turvaaminen; aiempaa laajemman alueen yhdenvertaisuuden toteuttaminen Erikoistuminen Huomattavasti merkittävämpi muutos kuin palvelupisteiden vähentäminen Yksiköiden välistä, yksiköiden sisäistä ja henkilötasoista profilointia ja erikoistumista
Muutoksen ydinpiirteitä 2/2 Avopalveluiden lisääntyminen Sekä avopalveluiden lisääntyminen että monipuolistuminen Erityis- ja perustason integraatio Suuntana kaikissa peruspalveluissa on erikoistuneen osaamisen ja [aikaisemman] erityistason toiminnan sisällyttäminen myös perustasolle Sote-integraatio Toteutuu erityisesti organisaatioratkaisujen myötä: asiakaslähtöisyys ja -perustaisuus, ikävaihe- tai elämänvaiheperustainen palvelujen organisointitapa jne.
Sosiaalityölle ominaiset muutospiirteet Hajauttaminen ja jalkauttaminen; sekä keskittämisen että erikoistumisen myötä aiempaa laajemmilla alueilla palvelujen ulottaminen haja-alueille aikaisempien palvelupisteiden (sosiaalitoimistot) asiakaspalvelujärjestelyinä Erikoistuminen harvoin tarvittavat / tiheään käytetyt palvelut; erilaisia järjestelyjä sen mukaan, miten tiiviisti asiakas palveluja tarvitsee Väestöpohja mahdollistaa pienten asiakasryhmien palveluiden erikoistumisen; tiimiytyminen erityisen vahvaa; sosiaalityö on selkeästi tiimiytyvää työtä (esim. lastenvalvojan tehtävien, asumispalvelujen, aikuissosiaalityön ja vammaispalvelujen sosiaalityön eriytyminen). Myös lastensuojelun sisällä jakaminen erillisiin prosesseihin on lisääntynyt omia yksiköitä mm. lastensuojelun selvitysprosessiin, huostaanottoprosessiin, sijaishuollon toimintaan, erotilanteisiin, sijoittamiseen sekä perhehoidon rekrytointiin Monimuotoistuminen monialaisten palveluorganisaatioiden myötä siirtymä pois sosiaalitoimistosta, integroituminen muihin toimintoihin Sosiaalityön muutos toimintaympäristöön mukautuessa
Sosiaali- ja terveyspalvelujen muutosten eroja Sosiaalipalveluissa muutos kohdistuu tapoihin, joilla asiakkaan kohtaaminen uusissa rakenteissa järjestetään ja turvataan jalkautuvat, ajanvaraukseen perustuvat, erikoistuvan osaamisen yms. asiakastyön muodot prosessien tarkastelu Terveydenhuollossa muutos muotoutuu tilojen, laitteiden [ja lääkärinvirkojen] kautta yksiköiden profilointi, kokonaisten osastojen muutokset, toimenpide- ja tehtäväalueiden siirrot jne.
Joitain poimintoja Heinämäki Liisa 2013 (2014): Palvelut muutoksessa.
Erikoistumisen muodot eri palveluissa Kotihoidon tiimit Lastensuojelu Kuntouttava toiminta Jalkautuvat erityisosaajat Yksiköiden välillä Yksiköiden sisällä Henkilötaso Sosiaalityön erikoisalat (lastensuojelu, aikuissosiaalityö, vammaispalvelut jne) Pitkäaikaissairaudet (diabetes, reuma, astma jne) 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 %100 %
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio Yksittäisiä sos.h. palveluja th:ssa Yksittäisiä terv.h.palveluja sos.h:ssa Yhteisiä yksiköitä Yhteinen kokonaisuus Muut Yksittäiset terveydenhuollon palvelut sosiaalihuollossa olivat osa uusia, innovatiivisia [kotiin vietyjä ja avohuoltoa tukevia] palveluja - päinvastaisessa tilanteessa kyse oli perinteisistä kotiuttamishoitajan/sosiaalityöntekijän tehtävistä.???
Mikä sote-integraatiossa vahvistaa palveluja? Asiakkaan palvelujen kokonaisuus Osaaminen Osaoptimointi pois Prosessit Yhteistyö Vrt. uudet palvelumuodot sote-integraatiossa - muodostuuko täydentäjän ja täydennettävän statuksia?
Muutokset vahvistavat vai heikentävät? Palvelupisteiden vähentäminen Erityis- ja perustaso Laitos- ja avopalvelut Vahvistaa Heikentää Osaamisen keskittäminen Sote- integraatio 0 5 10 15 20 25 30 35 40 -Sote -integraation nähdään olevan selkeimmin palveluja vahvistava muutostekijä
Sosiaalityön tulevaisuus? Aikaisemmin sosiaalitoimisto kokosi sosiaalipalvelut Nyt: Vanhuspalvelut omaan kokonaisuuteen; päivähoito varhaiskasvatukseksi pedagogiaan; juridisoituva lastensuojelu erityisosaajille ja yksityisille palveluntuottajille Sosiaalityö jakautuu yhteistyöhön eri tahojen kanssa; oma ydin? Orientaationa hoiva, hoito, huolto, suojelu palvelu? Palveluiden räätälöinti vs. prosessimallinnus Asiakkaan tarpeiden ja prosessien ristiriidan tuottama eettinen ristiriita Yhteisöllisyyden uusi määrittely Pitkään tehty kuntaorientoitunutta työtä; vastuu oman kunnan asukkaista: Henkilöstöltä vie kauan ymmärtää että [yta] on se jolle tehdään työ, ei enää vain oma kunta Yhdennetystä työstä siirtyminen erikoistuneeseen; kokonaisvastuun muutos
Lopuksi: Palvelut osana yhteiskuntaa Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistustarvetta ei voida arvioida muusta yhteiskunnasta irrallisena kehityskulkuna. Monien peruspalveluiden toteuttamiseen on aikaisemmin liittynyt yleisiä, palvelun ensisijaisen tavoitteen ohella toteutuvia yhteiskunnallisia ns. meriittihyötyjä. Esim. kyläkauppojen ja -koulujen, paikallisten postitoimistojen ja paikallisliikenteen tuomat sosiaalisen verkostoitumisen mahdollisuudet Meriittihyödyt ovat karsiutuneet palveluiden vähentyessä ja tehostaessa ydintoimintojaan. Sosiaali- ja terveyspalveluilta odotetaan usein vastauksia näiden muutosten tuottamaan hyvinvointi- ja turvallisuusvajeeseen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden irtautuminen eri organisaatioihin kuntien muista sektoreista ei tue kokonaisvaltaista hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä.
Kirjallisuutta Ahgren, Bengt & Axelsson, Runo 2011. A decade of integration and collaboration: the development of integrated health care in Sweden 2000 2010. International Journal of Integrated Care. Volume 11, 9 March 2011. 1-11 Axelsson, Runo & Axelsson, Susanna Bihari (2006). Integration and collaboration in public health a conceptual framework. international journal of health planning and management 2006 Ham, Chris J & De Silva, Debra (2009). Integrating care and transforming Community Services: what works? where next? Working Paper. University of Birmingham, Health Services Management Centre, Birmingham. Heinämäki, Liisa (2011) Yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2010. Järjestämisen, tuottamisen ja hallinnon kysymyksiä uusissa palvelurakenteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 41/2011. Heinämäki Liisa 2013 (2014) Palvelut muutoksessa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen muutos laajemmille järjestämisalueille siirryttäessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Hämeenaho, Pilvi (2012). Palvelujen saavutettavuus harvaan asutulla maaseudulla. Esimerkkinä lasten päivähoitopalvelut.janus 20/ 1:2012. Kaarakainen, Minna, Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha, toim.(2010). Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen kartoitus. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Kaskisaari, Marja, Tammelin, Mia, Hirvonen, Johanna, Hämeenaho, Pilvi, Ilmarinen, Katja & Vartiainen, Anssi (2010) Kuntalaisten arvioita sosiaalipalveluista. ParasSos-tutkimus Keski-Suomen yhdeksän kunnan alueella. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 6/2010. Yliopistopaino. Helsinki. Kokko, Simo, Heinämäki, Liisa, Tynkkynen, Liina-Kaisa, Haverinen, Riitta, Kaskisaari, Marja, Muuri, Anu, Pekurinen, Markku & Tammelin, Mia (2009) Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteutuminen. Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista 2009 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 36 /2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. Leinamo, Kari (2011).Yhdeksän hyvää ja kymmenen kaunista, vuosina 2001-2009 toteutettujen maaseutu-kaupunki -kuntaliitosten tarkastelua. Vaasan yliopisto, Levón-instituutti. MacAdam (2009). Moving Toward Health Service Integration: System Change for Seniors in Canada. Canadian Policy Research Networks Research Report, May 2009. Munday (2006). Integrated social services in Europe. Council of Europe Publishing OECD 2010. Public Governance Reviews. Finland. Working together to sustain success. Assessment and recommendations. OECD Pekurinen, Markku, Erhola, Marina, Häkkinen, Unto, Jonsson, Pia Maria, Keskimäki, Ilmo, Kokko, Simo, Kärkkäinen, Jukka, Widström, Eeva & Vuorenkoski, Lauri (2010) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet. THL. STM (2011b) Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2011:11 Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisen uudistamisen ja muutosjohtamisen tuki -hanke. Loppuraportti. Virkki, Tuija, Vartiainen, Anssi, Kettunen, Pekka & Heinämäki, Liisa (2011). Sosiaalipalvelut muutoksessa.k untalaisten ja henkilöstön näkemyksiä sosiaalipalveluista. THL, raportti 56 /2011. Zitting, Joakim & Ilmarinen, Katja (2010) Missä on lähipalvelu? Lähipalvelukäsitteen määrittely ja käyttö julkisissa asiakirjoissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 43/2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki