Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011
Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta edellyttää omaa osaamista ja sen ylläpitoa huomioitava perus- ja täydennyskoulutuksessa, perehdyttämisessä, osaamisen varmistamisessa, ylläpidossa + kehittämisessä paljon muutakin kuin HaiPro ja lääkehoidon koulutus (Love) Suomessa ei ole tutkittu tapahtuneiden haittatapahtumien määrää, ei syytä epäillä, että meillä näiden määrä ei vastaisi kansainvälistä tasoa eli estettäviä kuolemantapauksia 1700 / v tieliikennekuolemia 300 / v työtapaturmia 50 / v vuodeosaston haittatapahtumista johtuvat lisähoitopäivät vuosittain n. 400 milj. tieliikenteen parantamiseksi ja työtapaturmien ehkäisemiseksi tehty paljon työtä hyvin tuloksin - Voimmeko vähentää myös haittatapahtumia järjestelmällisellä työllä ja kehittämisellä? kansainvälisen arvion mukaan puolet kaikista potilaalle aiheutuvista hoidon haitoista voidaan estää Suomessa arviolta 5-12%:lla sairaalaan otetuista potilaista on haittatapahtumariski (turha kärsimys, turha hoito, hukkaan heitetyt resurssit, kustannukset)
Kansainvälisesti tehokkaimpina haittatapahtumien ehkäisykeinoina pidetään: ennakoiva lähestymistapa suunnitelmallisuus avoin ja läpinäkyvä turvallisuuskulttuuri työyksiköissä ja koko organisaatiossa potilaan kohtaaminen aktiivisena subjektina rakenteiden ja vastuiden selkeys ja vahva johtaminen Uusi TH- laki ja asetus määrittävät ne asiat ja osaalueet, jotka organisaatioissa on saatava kuntoon potilasturvallisuuteen ja sen parantamiseen liittyen Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden suunnitelma Määriteltävä vastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista Sovittava laadukkaat ja turvallista toimintaa tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt sekä avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat
Sovittava menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuu moniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämiseen Henkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköiden opiskelijoiden koulutus ja ohjaus Potilaalla ja hänen omaisillaan mahdollisuus antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden puutteista + menettelytavat, joilla potilaalle ja omaisille annetaan tietoa ja tukea potilasta kohdanneen haittatapahtuman jälkeen Käytettävät laadunhallinta- asiakirjat Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen + turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat Täytäntöönpanossa tarvittava yhteistyö sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa Suunnitelman täytäntöönpanon toteuttamiseksi henkilöstölle annettava tieto ja koulutus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteista ja toimintakäytännöistä Sovittava tavoista, joilla potilaalle ja omaisille tiedotetaan suunnitelmasta sekä mahdollisuus edistää ja vaikuttaa laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toteuttamiseen Asetus tuli voimaan 1.5.2011
Haittatapahtumien kustannuksista Kalleimmat haittatapahtumat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot lääkehoitoon liittyvät haittatapahtumat viivästynyt tai väärä diagnoosi tai hoitotoimenpide Arvio haittatapahtumien kustannuksista Suomessa 548 miljoonaa euroa noin 4 % terveydenhuollon kokonaismenoista tai noin 68 000 lonkan tekonivelleikkausta tai noin 160 000 sepelvaltimoiden pallolaajennusta Haittatapahtumien ehkäisemiseen investoitavat rahat tulevat takaisin moninkertaisena
THL:n vetämä Potilasturvallisuutta taidolla hanke Valmistelu alkoi huhtikuussa 2011, varsinainen hanke käynnistyy syyskuussa 2011 ja jatkuu 2015 loppuun, on yksi THL:n kärkihankkeista vetäjänä kehittämispäällikkö, dosentti Anneli Milèn Ylätason tavoitteena on haittavaikutusten ja vaaratilanteiden väheneminen olennaisesti koko maassa Hoidosta johtuvien kuolemien ja haittatapahtumien puolittuminen viidessä vuodessa Keskeiset tavoitteet: johdolla ja ammattilaisilla on tietoa, vertaiskokemuksia, oppimisohjelmia ja työvälineitä potilasturvallisuuden parantamiseksi ja kehittämiseksi potilasturvallisuuden tunnettavuuden kasvu, johdon sitoutuminen ja eri henkilöstöryhmien potilasturvallisuustietojen ja taitojen lisääntyminen potilasturvallisuuden rakenteiden, käytäntöjen ja organisaatiokulttuurin muutos tiedon, työvälineiden ja kokemusten jakaminen tietokantojen ja tutkimustyön hyödyntäminen sekä niiden tekemisen tukeminen TH- lain asetuksen mukaisen toiminnan varmistaminen potilasturvallisuuden ja sen sisällön huomioiminen henkilöstön osaamisessa, perehdyttämisessä sekä opiskelijoiden kouluttamisessa
Menettelytavat potilasturvallisuustilanteen ja sen organisoinnin kartoittaminen koko Suomesta toiminnan organisoinnin yhtenäistäminen ja kehittäminen ehdotuksia tekemällä, malleja luomalla, sisältöä kehittämällä ja seurantatietoja yhtenäistämällä organisaatioiden johdon mielenkiinnon ja ymmärryksen herättäminen asioiden etenemisen varmistamiseksi tiivis yhteistyö kentän toimijoiden kanssa käytännön tason yhteneväisen toiminnan varmistamiseksi johdolle ja henkilöstölle helposti käyttöön keskeistä tietoa ja vertaiskokemuksia sekä laadukkaita oppimisohjelmia ja testattuja työvälineitä aloitteiden ja suositusten laatiminen tärkeiden asiakokonaisuuksien kehittäminen ja esiin nostaminen esim. kustannuslaskenta ja seuranta Jokaisen osallistujan vastuulla varmistaa yhteistyö omassa organisaatiossaan miten ja keiden kanssa? seurannasta ja raportoinnista huolehtiminen
Hankkeen eteneminen pyydetty kesän aikana organisaatioilta lausunto ohjelman sisällöstä, tarvittavista muutoksista ja kehittämisideoista lähtölaukaus toisessa kansallisessa Potilasturvallisuuskonferenssissa 8.- 9.9.2011 organisaatioiden johdon mielenkiinnon herättäminen, asiaan sitoutuminen ja sen edistäminen varmistettava selkeä aikataulu eri osioiden etenemisestä vielä puuttuu eri asiakokonaisuuksien sisältöjen hiominen ja rakentaminen menossa tavoitteena saada yhteiseen projektiin mukaan kaikki potilasturvallisuustyötä pitkään tehneet, mukaan lähtevät ja asiasta kiinnostuneet yhteneväinen toimintatapa, asioiden hahmottaminen, samankaltainen asioiden eteenpäin vieminen ja kehittäminen takaavat parhaiten potilaiden hyvän, laadukkaan ja turvallisen hoidon = Kaikkien pyrittävä tähän ja osaltaan turvattava suomalaisen terveydenhuollon ja hoidon laatu myös potilasturvallisuuden ja toiminnan laadun osalta