Rintasyövän nykyaikainen hoito ja seuranta One fits all vai Räätälöity hoito
Rintasyöpä Suomessa Rintasyöpään sairastui 2007 4142 suomalaista naista ja 16 miestä Hoitotulokset ovat kansainvälisestikin mitaten hyviä Onkologisten yksiköiden kuormitus lisääntyy jatkuvasti Esim. HYKS:n Syöpätautien klinikalla lähetteiden määrä on jo vuosia kasvanut lähes 10% vuosivauhdilla, käynnit jopa 25% vuodessa Yksityinen sektori voi kenties toimia bufferina, vaikka resurssit eivät riitä massan hoitamiseen
Rintasyövän hoitoketju Sidosryhmät Yleislääkäri Gynekologi Radiologi jne Patologi Radiologi Kela Vakuutusyhtiö Turning point Leikkaustiimi Fysioterapeutti Patologi Radiologi Lymfaterapeutti Yleislääkäri Gynekologi Psykiatri
Postoperatiivinen onkologinen hoito
Rintojen MRI:n rooli? Seuranta: esim. nuoret BRCA+ potilaat, tiivisrintaiset Täydentävänä tutkimuksena, kun ristiriitaa palpaation, mammografia ja/tai UÄ:n välillä, silikoniimplantti Preop tutkimuksena Etenkin lobulaarinen syöpä, monipesäkkeinen Suomalaisessa aineistossa (P-KKS; n=74) 27%:lla uusi monipesäkkeinen tauti, 4%:lla kontralat rinnan piilevä syöpä Sudah M ym., SLL 2007;18:1827-34
Rintojen MRI Dynaaminen varjoaine-tutkimus Kesto yhteensä noin 30 min T1-painotteinen natiivisarja ja 5 varjoainesarjaa ohuin leikkein minuutin välein => subtraktio
Vas. syöpä löytynyt seulonnassa, mitä oikealla? Polykystinen maksatauti Kaarina Partanen
Kontralateraalisen rinnan invasiivinen ca! Vas ca Kaarina Partanen Oik. ca
Kaarina Partanen
Kaarina Partanen Seulonnassa vas. mikrokalkkilöydös PAD:ssa DCIS Tehostuslöydös ulottuu mikrokalkkilöydöksen taakse
Kaarina Partanen Seulonnassa vas. multifokaalinen ca-löydös T2-kuvat
Kaarina Partanen
Kaarina Partanen
Rintasyövän lääkehoidon hyöty? Levinneen rintasyövän lääkehoidon elinaikavaikutuksista voidaan argumentoida puolesta ja vastaan Tietyt potilasryhmät, kuten hormonireseptoripositiivista rintasyöpää sairastavat ja HER-2 positiivista rintasyöpää sairastavat hyötyvät kiistatta Hoidon vaikutus elämänlaatuun on melko huonosti tutkittu mutta kliiniseen kokemukseen perustuva osoitus elämänlaatuhyödystä on vahva Adjuvantti- eli liitännäishoidolla on vahva asema ja tilastollinen elinaikahyöty on selvä Adjuvanttihoidon tavoitteena on parantaa mikroskooppinen tauti
Rintasyövän liitännäishoito vähentää kuolleisuutta USA:ssa rintasyöpäkuolleisuuden arvioidaan vähentyneen noin 20% 1975-2000 7 itsenäistä tilastomallia osoitti mediaani 30% (25-38%) vähentymistä rintasyöpäkuolleisuudessa, josta: Noin 15% (7-23%) seulonnan ansiota Noin 19% (12-21%) liitännäishoitojen kehittymisen ansiota Barry DA et al. N Engl J Med. 2005;353:1784-92
Pukkala E, Sankila R, Rautalahti M. Syöpä Suomessa 2006. Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja nro 71. Suomen Syöpäyhdistys, Helsinki 2006.
Liitännäishoidon valinta Solunsalpaajat CMF CEF taksaanit 2nd generation 3rd generation Endokriiniset hoidot tamoksifeeni 5v vs. yli AI sekventiaalinen hoito Biologiset hoidot trastutsumabi lapatinibi bevasitsumabi staging hormonireseptoristatus gradus proliferaationopeus HER-2 positiivinen kolmoisnegatiivinen luminal-like A/B basal-like normal breast-like nuori potilas iäkäs potilas monisairas potilas
Hoitovalintaan vaikuttavia seikkoja Kasvaimen ominaisuudet Potilaan ominaisuudet Tutkimusnäyttö Hoidon paikallinen saatavuus/tunnettuus (kokemus) Resurssikysymykset Hoitokulttuuri ylihoitaminen/alihoitaminen
Päätöksenteon apukeinot Käypä Hoito suositus ESMO minimal clinical recommendations NCCN guidelines St. Gallen International Expert Consensus Adjuvant! Online database
St. Gallen International Expert Consensus
St. Gallen International Expert Consensus
Adjuvant! Online Perustuu USA:n SEER-rekisteriin, kliinisiin tutkimusaineistoihin ja kirjallisuuteen Validoitu: British Columbia Breast Cancer Outcomes Unit Ennustaa PFS:n ja OS:n 2% tarkkuudella useimmissa potilasryhmissä Aliarvioi uusiutumisriskin nuorilla (<35-v) potilailla ja vaskulaarisen tai lymfovaskulaarisen infiltraation yhteydessä Ei (vielä) huomioi HER-2 statusta Ravdin PM et al. J Clin Oncol. 2001;19:980-991 Olivotto IA et al. J Clin Oncol. 2005;23:2716-2725
Uudet päätöksentekovälineet Osa perinteisin menetelmin muodostuvista riskikategorioista on erittäin heterogeenisia Tyypillisesti ER posit., HER-2 negat., nuorehko potilas Solunsalpaajahoidon haittojen välttäminen/optimaalinen hoitotulos voidaanko hoito suunnata tarkemmin korkeamman riskin potilaille?
MammaPrint Perustuu 70 geenin ekspressioprofiiliin, joka jakaa potilaat high-risk ja low-risk ryhmiin 1637 ER+, N0 potilaan joukossa (7 eri tutkimusta yhdistetty) high-risk potilaat hyötyivät merkittävästi solunsalpaajahoidosta, kun taas low-risk potilaat eivät tilastollista hyötyä saavuttaneet Vaatii kasvaimesta tuorenäytteen, joka lähetetään heti tutkittavaksi Hinta noin 3000, kustannusneutraali (USA) Buyse M et al. J Natl Cancer Inst 2006;98: 1183 92
Oncotype DX 21 geenin RT-PCR analyysi jakaa potilaat kolmeen ryhmään: low RS (recurrence score), intermediate RS ja high RS 651 ER+, N0 potilaan joukossa high RS potilaat hyötyivät huomattavasti solunsalpaajahoidosta, kun taas low RS potilaat eivät hyötyneet Väliryhmään jää noin 22% potilaista Voidaan tehdä parafiiniin valetusta kudoksesta Hinta n. 3000 Paik S et al. J Clin Oncol. 2006;24:3726-3734
St. Gallen kannanotto geneettisten riskiprofiilien tilanteeseen (3/2009) Goldhirsch A et al. Annals Oncol. 2009;20:1319-1329
www.nccn.org (4.11.2009)
Seuranta Käytäntö on olosuhteiden pakosta muuttumassa/muuttunut radikaalisti Tieteellinen näyttö ei tue tiheitä seurantoja, verikokeiden käyttöä (pl. ehkä jälkitoksiteetti) tai kuvantamistutkimusten käyttöä (pl. Mammografia) seurannassa Toisaalta sekä potilas, että hänen tautinsa ovat yksilöitä Jos tilastollinen uusiutumisriski on yli 50%/10 v, ei seuranta voi olla yhtä kevyt kuin pienen riskin potilailla (alle 10%/10 v) Turvallisuudentunne riittävä seuranta
Oma seurantakäytäntö Seurannan tiheydestä sovitaan aluksi Mammografia + UÄ vuosittain (MRI?) Jokaisella seurantakäynnillä suppea verikoepatteri ja markkerit Kuvantatutkimuksia tehdään vain tarpeen mukaan ja vältetään mahd. mukaan säteilytutkimuksia Muistutetaan toistuvasti rintojen tarkkailun merkityksestä Endokriinistä hoitoa saavilla gyn tarkastuksilla erityinen merkitys
Kiitos!