Aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt ja niiden hoito

Neuropsykiatria salla Koponen Aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt ja niiden hoito Aivovamma altistaa monille psykiatrisille häiriöille. Tavallisimmin hoitoa vaativat mieliala ja ahdistuneisuushäiriöt. Persoonallisuuden muutos on aivovamman vaikeasti hoidettava seuraus. Kuntoutumista voi vaikeuttaa runsas alkoholinkäyttö, joka on yleistä aivovamman saaneilla. Psykiatrinen diagnostiikka ja hoidon suunnittelu vaativat neuropsykiatrista erityisosaamista. Psykiatrisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomiota vammautumisen jälkeiseen muutokseen psykiatrisessa oirekuvassa ja psykososiaalisessa toimintakyvyssä. Psykoedukaatio eli aivovamman seurausten selittäminen potilaalle ja hänen läheisilleen on tärkeää. Aivovammapotilaan neuropsykologinen kuntoutus sisältää runsaasti psykoterapeuttisia elementtejä. Lääkehoidossa on otettava huomioon aivovamman jälkitilaan liittyvä herkkyys psyykenlääkkeiden haittavaikutuksille. O n arvioitu, että 15 000 20 000 suomalaista saa aivovamman vuosittain (Alaranta ym. 2002). Valtaosa vammautuneista on työikäisiä. Pysyviä aivovamman jälkitilan oireita on arvioitu olevan 100 000 henkilöllä (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003). Suurin osa aivovammoista on lieviä eikä aiheuta pitkäaikaisia oireita. Seurausten arvioimista vaikeuttaa alkuvaiheessa se, että toipuminen on hyvin yksilöllistä. Alun perin lievänä pidetty vamma voi joskus aiheuttaa vakavia ja jopa pysyviä neuropsykiatrisia oireita. Toimintakyvyn pitkäaikaisen heikentyneisyyden on todettu olevan voimakkaammin yhteydessä masennukseen, ahdistukseen ja heikkoon itsetuntoon kuin aivovamman vaikeusasteeseen tai kognitiivisiin häiriöihin (Whitnall ym. 2006). Vuosien pituinen hoidon tarve ja jopa pysyvä työkyvyttömyys aiheuttavat yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia. Aivovamman seurauksiin Duodecim 2007;123:1221 7 liittyvät vakuutuslääketieteelliset kysymykset ovat toisinaan ongelmallisia. Aivovammaa edeltävät psykiatriset häiriöt Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö lisää aivovamman riskiä. Arviolta yli puolet aivovamman saaneista on vammautumishetkellä ollut alkoholin vaikutuksen alaisena. Vammaa edeltävä alkoholiriippuvuusoireyhtymä tai alkoholin haitallista käyttöä on todettu kolmanneksella vammautuneista (Jorge ym. 2005). Tutkimustieto vammaa edeltävän psykiatrisen sairastavuuden vaikutuksesta uusien psykiatristen häiriöiden kehittymiseen on vähäistä ja ristiriitaista. Eniten on tutkittu aivovamman jälkeisen masennustilan kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä, ja osassa näistä tutkimuksista aiemmat mieliala ja ahdistuneisuushäiriöt sekä alkoholiriippuvuusoireyhtymä ja alkoholin haitallinen 1221

Taulukko 1. Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä neuropsykologisia ja neuropsykiatrisia oireita (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003). Epänormaali väsymys ja rasituksensiedon heikentyminen Tarkkaavuuden säätelyn häiriöt, keskittymisvaikeus ja häiriytymisalttius Muistitoimintojen häiriöt (muistin ja oppimisen heikkeneminen, laaja alaiset muistihäiriöt) Aloite ja suunnittelukyvyn heikkeneminen Toiminnan ja ajattelun hitaus ja juuttuminen Sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus Oireiden tiedostuksen heikkous Toimintojen ja tunteiden hallinnan vaikeudet, kuten ärsykeherkkyys, impulsiivisuus, äkkipikaisuus ja ärtyneisyys Käyttäytymisen ja tunne elämän säätelyn muutokset, kuten arvaamattomuus ja mielialan korostuneet vaihtelut Luonteen muutokset, kuten luonteenpiirteiden korostuminen tai latistuminen Arviointikyvyn ja kriittisyyden heikkeneminen Ajattelun konkreettisuus ja lapsenomaisuus käyttö ovat lisänneet vammanjälkeisen masennustilan riskiä (Jorge ym. 2004, 2005). Aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt Taulukkoon 1 on koottu aivovamman jälkitilan neuropsykologisia ja neuropsykiatrisia oireita (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003). Rajanveto neuropsykologisten ja neuropsykiatristen oireiden välillä on jonkin verran häilyvä. Molempien oireryhmien taustalla on vaurio aivojen radastoissa, jotka huolehtivat kognitiivisen ja emotionaalisen informaation käsittelystä (Vataja, Nybo ja Mäntylä tässä numerossa). Aivovamman jälkeisistä psykiatrisista häiriöistä erityisesti masennustilaa on tutkittu melko paljon. Esiintyvyysluvut ovat vaihdelleet huomattavasti. Tätä vaihtelua selittävät tutkimusten metodologiset erot. Aivovammapotilaiden seurantatutkimuksille on tyypillistä kato, joka painottuu päihteiden käyttäjiin ja alempiin sosiaaliryhmiin (Corrigan ym. 2003). Tutkimusaineistojen välillä on ollut suuria eroja vammojen vaikeusasteessa, psykiatrisen arvion ajankohdassa (kuukausia vuosikymmeniä vammautumisen jälkeen) ja diagnostisten menetelmien tarkkuudessa. Valtaosasta psykiatristen häiriöiden esiintyvyyttä koskevista tutkimuksista on puuttunut vertailuryhmä. Taulukkoon 2 on koottu aivovamman jälkeen yleisimmin huomiota vaativat psykiatriset häiriöt. Masennustila ja itsemurha alttius. Aivovamman on todettu lisäävän masennustilan riskiä. Ulkomaisten tutkimusten perusteella masennustilaa voidaan arvioida esiintyvän vähintään 30 40 %:lla aivovammapotilaista. Koposen ym. (2002) suomalaisessa tutkimuksessa sitä todettiin 27 %:lla aivovamman saaneista 30 vuoden seuranta aikana. Vamman vaikeusasteen yhteydestä masennustilan kehittymiseen on ristiriitaista tietoa (Holsinger ym. 2002, Fann ym. 2004). Joissakin tutkimuksissa masennustilaa on todettu yleisemmin lievän kuin vaikeamman aivovamman jälkeen (Fann ym. 2004). Masennustilan diagnosoimista vaikeuttaa aivovamman jälkitilan ja masennuksen oireiden osittainen päällekkäisyys. Toivottomuuden ja arvottomuuden tunteet sekä mielihyvän tunteen menettäminen ovat niitä masennuksen oireita, jotka ovat parhaiten erotelleet masentuneet muista aivovammapotilaista (Seel ym. 2003). Toivottomuus, itsemurha ajatukset ja itsemurhayritykset on todettu yleisiksi aivovamman saaneilla (Simpson ja Tate 2002). Erityisesti päihteiden käytön on havaittu olevan yhteydessä lisääntyneeseen itsemurhariskiin (Teasdale ja Engberg 2001, Simpson ja Tate 2005). Ahdistuneisuushäiriöt. Aivovammaan liittyvän amnesian ajateltiin aiemmin suojaavan traumaperäiseltä stressihäiriöltä, koska traumaattista tilannetta (vammautumistilannetta) koskevia ahdistavia muistikuvia pidettiin keskeisinä tässä häiriössä. Traumaperäistä stressihäiriötä on kuitenkin todettu myös vaikean aivovamman (pitkän amnesian) jälkeen. Sen oirekuva voi kuitenkin painottua toisin aivovamman yhteydessä, eli ylivireystila (erityisesti ärtyisyys) ja emotionaalinen turtuminen saattavat olla hallitsevia oireita mieleen tunkeutuvien muistikuvien sijaan (Bryant ym. 2000). Myös muiden ahdistuneisuushäiriöiden kuten paniikkihäiriön ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön riski on suurentunut aivovamman jälkeen (Ashman ym. 2004). 1222 S. Koponen

Taulukko 2. Yleisimmin huomiota vaativat psykiatriset häiriöt aivovamman jälkeen. Masennustila Traumaperäinen stressihäiriö Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Paniikkihäiriö Alkoholin haitallinen käyttö ja alkoholiriippuvuusoireyhtymä Kaksisuuntainen mielialahäiriö Ei affektiiviset psykoottiset häiriöt Elimellinen persoonallisuuden muutos Muut persoonallisuushäiriöt Dementia Päihdehäiriöt. Aivovamma heikentää alkoholinsietoa. Kolmanneksella aivovamman saaneista on todettu vammautumista edeltänyt alkoholiriippuvuusoireyhtymä tai alkoholin haitallinen käyttö (Jorge ym. 2005). Tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että osa etenkin vaikean aivovamman saaneista lopettaa päihteiden haitallisen käytön (Ashman ym. 2004). Päihteiden käytön lopettamiseen motivoiminen on tärkeää, koska käytön jatkaminen huonontaa kuntoutumisennustetta huomattavasti. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä on todettu jopa 9 %:lla aivovamman jälkeen (Jorge ym. 1993b, 2004). Lievempi, nopea mielialan vaihtelu, joka ei täytä kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostisia kriteerejä, on hyvin yleinen ongelma aivovamman saaneilla. Ei affektiiviset psykoottiset häiriöt. Achtén ym. (1969) suomalaisessa aineistossa todettiin psykooseja 9 %:lla aivovamman sodassa saaneista yli 20 vuoden seuranta aikana. Yleisimpiä olivat skitsofreeniset (2 %) ja paranoidiset psykoosit (2 %). Samassa aineistossa todettiin aiemmin psykiatrisia häiriöitä kaikkiaan 39 %:lla (Hillbom 1960). Toisessa suomalaistutkimuksessa, jonka aineiston potilaiden ikä oli keskimäärin 60 vuotta ja aivovammasta oli kulunut 30 vuotta, todettiin harhaluuloisuushäiriötä (paranoidista psykoosia) 5 %:lla (Koponen ym. 2002). Psykoosiriskin on yleensä ajateltu lisääntyneen erityisesti vaikean aivovamman jälkeen. Aivovamman ja psykoosin välistä yhteyttä ei ole kuitenkaan pidetty kiistattomana (David ja Prince 2005). Persoonallisuuden muutos ja muut persoonallisuushäiriöt. Aivovamman aiheuttama persoonallisuuden muutos voi jäädä tunnistamatta, vaikka se saattaa heikentää psykososiaalista toimintakykyä huomattavasti. Aivovamman jälkeisistä psykiatrisista häiriöistä tällä häiriöllä on selvin yhteys vamman vaikeusasteeseen, eli se on huomattavasti yleisempi vaikeiden vammojen jälkeen. Joissakin tutkimuksissa masennustilaa on todettu yleisemmin lievän kuin vaikeamman aivovamman jälkeen ICD 10 tautiluokituksessa erotellaan elimellisessä persoonallisuuden muutoksessa epävakaa, estoton, aggressiivinen, apaattinen ja paranoidinen tyyppi (Stakes 1998). Tutkimustietoa aivovammapotilaiden persoonallisuushäiriöistä ylipäätään on melko niukasti. Suomalaistutkimuksessa todettiin 30 vuoden kuluttua aivovammasta 30 %:lla tutkittavista jokin persoonallisuushäiriö (primaarinen persoonallisuushäiriö tai elimellinen persoonallisuuden muutos) (Koponen ym. 2002). Tavallisimmat persoonallisuushäiriöt olivat estynyt persoonallisuus (15 %), epäluuloinen persoonallisuus (8 %) ja eristäytyvä persoonallisuus (7 %) sekä elimellinen persoonallisuuden muutos (15 %), jossa yleisimpiä olivat epävakaat ja estottomat piirteet. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa peräti 66 %:lla aivovamman saaneista todettiin persoonallisuushäiriö. Yleisimpiä häiriöitä olivat tunne elämältään epävakaa persoonallisuus (34 %), vaativa persoonallisuus (27 %), epäluuloinen persoonallisuus (26 %) ja estynyt persoonallisuus (26 %) (Hibbard ym. 2000). Dementia. Aivovammaa on usein pidetty dementian riskitekijänä, mutta asiaa koskeva tutkimustieto on ristiriitaista (Jellinger 2004). On esitetty, että aivovamma voisi nopeuttaa dementian puhkeamista (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003, Luukinen ym. 2005). Apolipoproteiini E:n genotyypin e4 tiedetään lisäävän Alzheimerin taudin riskiä yleensä, mutta sen vaikutus dementian puhkeamiseen aivovamman jälkeen on epävarma (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003, Jellinger 2004, Luukinen ym. 2005). Aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt ja niiden hoito 1223

Lapsuusiän aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt Aivovamman jälkeisten psykiatristen häiriöiden riskin on todettu lisääntyneen myös lapsilla. Aiemmin on ajateltu, että lapsuusiässä aivot toipuisivat vammasta paremmin kuin aikuisiässä. Tämä on liittynyt käsitykseen lapsen aivojen suuremmasta muovautuvuudesta. Tutkimustiedon mukaan pienet lapset toipuvat kuitenkin huonommin etenkin vaikeasta aivovammasta kuin vanhemmat lapset (Anderson ym. 2005). Vaikean aivovamman saaneet pienet lapset ovat riskiryhmä, jota tulisi seurata pitkään kognitiivisen ja psykososiaalisen kehityksen ongelmien varalta. Maxin ym. (2005) aineistossa havaittiin elimellinen Psykiatriseen arvioon olisi hyvä kuulua lähiomaisen haastatteleminen persoonallisuuden muutos 22 %:lla aivovamman saaneista 5 14 vuotiaista. Sillä oli selvä yhteys vamman vaikeusasteeseen, ja tavallisimpia olivat epävakaat, aggressiiviset ja estottomat piirteet. Vaikean aivovamman jälkeen on todettu myös aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä (ADHD), uhmakkuushäiriötä, eroahdistushäiriötä, masennustilaa ja pelko oireisia häiriöitä (Max ym. 1998). Myös lievän aivovamman jälkeen on havaittu psykiatristen häiriöiden erityisesti hyperaktiivisuuden lisääntymistä lapsilla (Massagli ym. 2004). Lisäksi on tutkittu lapsuusiän aivovammaa aikuisiän skitsofrenian riskitekijänä. Lapsuusiän aivovamman on todettu lisäävän skitsofreniaan sairastumisen riskiä siihen geneettisesti alttiilla henkilöillä (AbdelMalik ym. 2003). Aivovaurion sijainti ja psykiatriset häiriöt Psykiatristen häiriöiden yhteyttä vammamuutoksiin on kartoitettu muutamissa tutkimuksissa, mutta kuvantamismenetelmien rajoitukset ovat ilmeisiä. Tavanomainen magneettikuvaus ei näytä aivojen radastojen vaurioita, jotka ovat keskeisiä psykiatristen häiriöiden synnyn kannalta. Kehittyneemmät magneettikuvausmenetelmät, kuten diffuusiokuvaus ja traktografia, sekä Taulukko 3. Psykiatrisen tutkimuksen aiheet aivovamman jälkitiloissa. Mukailtu Aikuisiän aivovammojen Käypä hoito suosituksesta (2003). Ennen vammaa hoitoa vaatinut psykiatrinen häiriö Vammautumiseen liittynyt voimakas psyykkinen trauma tai traumaperäisen stressireaktion oireet Selvät uudet psykiatriset oireet Huomattava sosiaalisten suhteiden hoitamiseen vaikuttava persoonallisuuden muutos Tarve arvioida oireiden syysuhteita tai psykiatrisen hoidon tarvetta ja hoitomuotoja toiminnalliset kuvantamismenetelmät tulevat todennäköisesti antamaan lisätietoa. Tutkimustietoa on toistaiseksi lähinnä masennustilasta. Magneettikuvauksen avulla on havaittu vasemman prefrontaalialueen harmaan aineen tilavuuden olevan pienempi masentuneilla kuin muilla aivovammapotilailla (Jorge ym. 2004). Fokaalisten ja diffuusien vammamuutosten esiintyvyydessä tai sijainnissa tai fokaalisten vammamuutosten tilavuudessa ei todettu eroa näiden ryhmien välillä. Varhaisemman tietokonetomografiatutkimuksen mukaan masennustila oli yhteydessä vasemman dorsolateraalisen frontaalialueen ja vasemmanpuoleisten tyvitumakkeiden vaurioon (Jorge ym. 1993a). Maxin ym. (2005) lapsilla ja nuorilla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että elimellinen persoonallisuuden muutos oli yhteydessä dorsaalisen prefrontaalikorteksin vammamuutoksiin magneettikuvassa. Psykiatrinen arvio Tässä numerossa on erillinen artikkeli neuropsykiatrisen potilaan tutkimisesta (Vataja ym.). Keskityn seuraavassa aikuisen aivovammapotilaan psykiatriseen arvioon ja hoitoon. Käypä hoito suosituksessa Aikuisiän aivovammat (2003) esitetyt psykiatrisen tutkimuksen aiheet on mainittu taulukossa 3. Aivovammapotilaan psykiatrinen arvio on vaativaa, ja siinä on keskeistä yhteistyö psykiatrin, neurologin ja neuropsykologin kesken. Psykiatrinen diagnostiikka ja hoidon suunnittelu vaativat psykiatrilta neuropsykiatrista tietämystä. Aivovamman oireet, kuten väsymys, aloitekyvyttömyys, muistivaikeudet ja unihäiriöt, 1224 S. Koponen

voidaan virheellisesti tulkita esimerkiksi masennusoireiksi. Joskus aivovamma on jäänyt alun perin tunnistamatta ja edellä kuvattuja oireita on pidetty esimerkiksi auto onnettomuuden tai muun psyykkisesti traumaattisen tilanteen jälkeisenä masennuksena ja ahdistuksena. Toisaalta aivovamman jälkeen esiintyy yleisesti niin masennustilaa kuin ahdistuneisuushäiriöitä. Oirekuvassa voi siis olla sekä aivovamman oireita että masennus tai ahdistusoireita. Aivovamman oireiden ja masennusoireiden osittainen päällekkäisyys on hyvä tiedostaa myös käytettäessä masennuksen arviointilomakkeita. Toisaalta masennuksena pidetty tunne elämän muutos voikin joskus olla aivovammasta johtuvaa tunne elämän latistumista tai apaattisuutta. Psykiatrisessa arviossa on keskeistä kiinnittää huomiota aivovamman jälkeen tapahtuneeseen muutokseen psykiatrisen oirekuvan luonteessa ja vaikeusasteessa sekä psykososiaalisessa toimintakyvyssä. Osa aivovammapotilaista on voinut kärsiä esimerkiksi masennus tai ahdistusoireista jo ennen vammautumista, mutta aivovamma on johtanut oirekuvan muuttumiseen tai vaikeutumiseen ja toimintakyvyn romahtamiseen työssä ja ihmissuhteissa. Aivovammaan saattaa liittyä oireiden puutteellinen tiedostus, jolloin vammautuneen oma arvio psyykkisestä tilasta ja toimintakyvystä ei ole luotettava. Tämän takia psykiatriseen arvioon olisi hyvä kuulua lähiomaisen haastatteleminen. ICD 10 tautiluokituksessa mainittuja elimellisten aivo oireyhtymien diagnooseja ovat esimerkiksi elimellinen mielialahäiriö, elimellinen ahdistuneisuushäiriö ja elimellinen persoonallisuuden muutos. Vastaavat diagnoosit ovat käytössä myös DSM IV tautiluokituksessa. ICD 10 tautiluokituksen elimellisten aivo oireyhtymien yleisissä kriteereissä todetaan, että tämän ryhmän psykiatrisella häiriöllä pitää olla oletettavissa ajallinen)yhteys aivosairauteen ja että ei ole riittävää näyttöä vaihtoehtoisesta syystä kuten sukurasituksesta (Stakes 1998). Ajatuksena on, että häiriö johtuu todennäköisemmin suoraan aivosairaudesta kuin psykologisesta reaktiosta aivosairauden oireisiin. Aivovammapotilailla elimellisen ja ei elimellisen (reaktiivisen) oireilun erottelu on usein vaikeaa jollei jopa mahdotonta esimerkiksi masennustilassa. Aikuisiän aivovammojen Käypä hoito suosituksessa (2003) todetaankin, että ei ole täysin luotettavaa tapaa erottaa elimellinen ja reaktiivinen psyykkinen oireilu, vaan parhaimmillaankin päästään hyvään kliiniseen arvioon. Neuropsykologinen kuntoutus ja psykoterapeuttinen hoito Neuropsykologisessa kuntoutuksessa ei keskitytä vain neuropsykologisiin ongelmiin vaan yhtä tärkeää on käsitellä neuropsykiatristen oireiden vaikutusta arkeen. Kuntoutuksen tavoitteet ovat laaja alaiset: aivovamman vaikutusten kompensoiminen arkielämässä, muuttuneeseen tilanteeseen sopeutumisen sekä toiminta ja työkyvyn palautumisen tukeminen (Aikuisiän aivovammat: Käypä hoito suositus 2003). Aivovammapotilaan neuropsykologisessa kuntoutuksessa on runsaasti psykoterapeuttisia elementtejä. Erityisesti nuoruusiässä vammautuminen vaikuttaa merkittävästi minäkuvaan, ja muuttuneen minäkuvan työstäminen kuuluu neuropsykologiseen kuntoutukseen. Psykoedukaatio eli aivovamman seurausten selittäminen potilaalle ja hänen läheisilleen on keskeistä. Näin voidaan parantaa myös oiretiedostusta. Kun potilas ja hänen läy d i n a s i a t Aivovamma altistaa monille psykiatrisille häiriöille, joista hoitoa vaativat tavallisimmin mieliala ja ahdistuneisuushäiriöt. Aivovamman jälkitiloissa psykiatrinen diagnostiikka ja hoidon suunnittelu vaativat erityisosaamista. Lääkehoidolla pystytään lievittämään useimpia psykiatrisia oireita, mutta aivovammapotilaat saavat herkästi haittavaikutuksia psyykenlääkkeistä. Aivovamman jälkeiset psykiatriset häiriöt ja niiden hoito 1225

heisensä saavat tietoa esimerkiksi impulsiivisuudesta ja toiminnanohjauksen ongelmista, he pystyvät paremmin ymmärtämään arjessa ilmeneviä ongelmia ja sopeutumaan niihin. Kahden intensiivisen hoidon neuropsykologisen kuntoutuksen ja psykoterapian toteuttaminen rinnakkain ei yleensä ole tarkoituksenmukaista aivovammojen jälkitiloissa. Kuten edellä on kuvattu, Aivovammapotilaan reaktio psyykenlääkitykseen voi olla poikkeava psykoterapeuttisen hoito otteen integroiminen neuropsykologiseen kuntoutukseen on yleensä toimivin ratkaisu. Tutkimustietoa eri psykoterapiamuotojen vaikuttavuudesta aivovamman jälkeisten psykiatristen häiriöiden hoidossa ei ole. Aivovammapotilaat tuntuvat yleensä hyötyvän strukturoidusta työskentelytavasta. Käyttökelpoisimmilta ovat potilastyössä vaikuttaneet kognitiivis behavioraaliset menetelmät. Osa kuntouttavista neuropsykologeista onkin kouluttautunut kognitiivisiksi psykoterapeuteiksi. Ryhmämuotoista hoitoa on käytetty aivovammapotilaiden kuntoutuksessa, ja sen yhtenä hyötynä on tällekin potilasryhmälle tärkeä vertaistuki. Lääkehoito Aivovammapotilaat ovat herkkiä psyykenlääkkeiden haittavaikutuksille, kuten sedaatiolle, antikolinergisille ja ekstrapyramidaalivaikutuksille, autonomiseen hermostoon kohdistuville vaikutuksille ja kouristuskynnyksen laskulle. Psyykenlääkkeiden käyttö on aloitettava tavallista pienemmällä annoksella, ja sitä on lisättävä hitaasti. Aivovamman jälkitiloissa on pidetty erityisen ongelmallisina, jollei jopa vasta aiheisina, bentsodiatsepiineja, trisyklisiä masennuslääkkeitä, litiumia ja vanhempia psykoosilääkkeitä. Lääkehoitoa suunniteltaessa on tärkeää tutustua sairauskertomusmerkintöihin aiempien lääkevasteiden osalta, sillä aivovammapotilaan reaktio psyykenlääkitykseen voi olla poikkeava. Tieto lääkehoidosta aivovamman jälkitiloissa perustuu muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta tapausselostuksiin ja avoimiin tutkimuksiin. Cochrane katsauksessa on todettu beetasalpaajien (propranololi, pindololi) tehoavan aivovamman jälkeiseen agitaatioon ja aggressioon (Fleminger ym. 2006). Metyylifenidaatin, joka on keskushermostoa stimuloiva aine, on havaittu parantavan prosessointinopeutta aivovamman jälkitiloissa (Whyte ym. 2004). Aivovamman jälkeisiin kognitiivisiin oireisiin on viime vuosina käytetty yhä enemmän Alzheimer lääkkeitä eli asetyylikoliiniesteraasin estäjiä (donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini). Donepetsiilin on todettu parantavan aivovammapotilaiden lyhytkestoista muistia ja tarkkavuuden ylläpitoa (Zhang ym. 2004). Silverin ym. (2006) aineistossa rivastigmiini paransi kognitiivista suoriutumista niillä aivovammapotilailla, joiden muistihäiriö oli kohtalainen tai vaikea. Asetyylikoliiniesteraasin estäjien käyttöä aivovamman saaneilla on tutkittu myös Suomessa (Tenovuo 2005). Näiden lääkkeiden tehosta dementian käytösoireisiin (ahdistus, apatia, hallusinaatiot ja harhaluulot) on jonkin verran tutkimustietoa, mutta tietoa niiden vaikutuksista aivovamman neuropsykiatrisiin oireisiin ei vielä ole. Aivovammapotilaan neuropsykiatristen oireiden ensisijaisesta lääkityksestä on koottu ohjeita Aikuisiän aivovammojen Käypä hoito suositukseen (2003). Kliinisen kokemuksen perusteella aivovammapotilaiden masennus ja ahdistusoireiden hoito on yleensä melko ongelmatonta, kun käytetään selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI lääkkeet) ja muita uudempia masennuslääkkeitä. Unihäiriöihin voidaan käyttää muita nukahtamislääkkeitä kuin bentsodiatsepiineja ja lisäksi mirtatsapiinia, joka saattaa kuitenkin sedatoida joitakin potilaita liikaa. Poikkeuksellisesti voi olla tarpeen kokeilla myös bentsodiatsepiineja, lähinnä tematsepaamia tai oksatsepaamia, jos muilla yöunta parantavilla lääkkeillä ei saada riittävää vaikutusta. Kaksisuuntaisiin mielialaoireisiin käytetään epilepsialääkkeitä, tavallisimmin karbamatsepiinia tai okskarbatsepiinia tai valproaattia. Psykoottisiin oireisiin on syytä käyttää uudempia psykoosilääkkeitä, ei kuitenkaan klotsapiinia. Impulsiivisuuteen ja aggressiivisuuteen on kokeiltu edellä mainittujen beetasalpaajien lisäksi epilepsialääkkeitä ja uudempia psykoosilääkkeitä. 1226 S. Koponen

Lopuksi Aivovamman aiheuttamia neuropsykiatrisia oireita pidetään merkittävämpänä toimintakykyä heikentävänä tekijänä kuin kognitiivisia oireita. Monien psykiatristen häiriöiden erityisesti masennustilan riski on lisääntynyt. Psykiatristen häiriöiden varhainen tunnistaminen ja hoito on tärkeää kuntoutumisennusteen parantamiseksi. Koska aivovammapotilaan psykiatrisessa tutkimuksessa on monia erityispiirteitä, potilas tulisi ohjata neuropsykiatriaa tuntevan psykiatrin arvioon. Aivovamman jälkitiloissa psyykenlääkitys on hyvä yleensä jättää asiaan perehtyneen lääkärin arvioitavaksi, joskin poikkeuksena voidaan pitää masennus ja ahdistusoireiden ja unihäiriöiden hoidon aloitusta uudemmilla masennuslääkkeillä ja muilla yöunta parantavilla lääkkeillä kuin bentsodiatsepiineilla. Jos aivovammapotilas saa neuropsykologista kuntoutusta, psykoterapeuttinen hoito on yleensä parasta toteuttaa siihen integroituna. Kirjallisuutta AbdelMalik P, Husted J, Chow EWC, Bassett AS. Childhood head injury and expression of schizophrenia in multiply affected families. Arch Gen Psychiatry 2003;60:231 6. Achté KA, Hillbom E, Aalberg V. Psychoses following war brain injuries. Acta Psychiatr Scand 1969;45:1 18. Aikuisiän aivovammat (verkkodokumentti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n, Suomen Neurokirurgisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen Yhdistyksen ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2003 [päivitetty 18.3.2003]. www.kaypahoito.fi. Alaranta H, Koskinen S, Turkka J. Tapaturmainen aivovaurio ei ole harvinainen. Suom Lääkäril 2002;57:4801 4. Anderson V, Catroppa C, Morse S, Haritou F, Rosenfeld J. Functional plasticity or vulnerability after early brain injury? Pediatrics 2005;116:1374 82. Ashman TA, Spielman LA, Hibbard MR, Silver JM, Chandna T, Gordon WA. Psychiatric challenges in the first 6 years after traumatic brain injury: cross-sequential analyses of axis I disorders. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(4 Suppl 2):36 42. Bryant RA, Marosszeky JE, Crooks J, Gurka JA. Posttraumatic stress disorder after severe traumatic brain injury. Am J Psychiatry 2000;157:629 31. Corrigan JD, Harrison-Felix C, Bogner J, Dijkers M, Terrill MS, Whiteneck G. Systematic bias in traumatic brain injury outcome studies because of loss to follow-up. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:153 60. David AS, Prince M. Psychosis following head injury: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(Suppl I):53 60. Fann JR, Burington B, Leonetti A, Jaffe K, Katon WJ, Thompson RS. Psychiatric illness following traumatic brain injury in an adult health maintenance organization population. Arch Gen Psychiatry 2004;61:53 61. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003299. DOI: 10.1002/14651858.CD003299.pub2. Hibbard MR, Bogdany J, Uysal S, ym. Axis II psychopathology in individuals with traumatic brain injury. Brain Inj 2000;14:45 61. Hillbom E. After-effects of brain-injuries. Research on the symptoms causing invalidism of persons in Finland having sustained braininjuries during the wars of 1939-1940 and 1941-1944. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960;Suppl 142:35. Holsinger T, Steffens DC, Phillips C, ym. Head injury in early adulthood and the lifetime risk of depression. Arch Gen Psychiatry 2002;59:17 22. Jellinger KA. Head injury and dementia. Curr Opin Neurol 2004;17:719 23. Jorge RE, Robinson RG, Arndt SV, Starkstein SE, Forrester AW, Geisler F. Depression following traumatic brain injury: a 1 year longitudinal study. J Affect Disord 1993(a);27:233 43. Jorge RE, Robinson RG, Starkstein SE, Arndt SV, Forrester AW, Geisler FH. Secondary mania following traumatic brain injury. Am J Psychiatry 1993(b);150:916-21. Jorge RE, Robinson RG, Moser D, Tateno A, Crespo-Facorro B, Arndt S. Major depression following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry 2004;61:42 50. Jorge RE, Starkstein SE, Arndt S, Moser D, Crespo-Facorro B, Robinson RG. Alcohol misuse and mood disorders following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry 2005;62:742 9. Koponen S, Taiminen T, Portin R, ym. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year follow-up study. Am J Psychiatry 2002;159:1315 21. Luukinen H, Viramo P, Herala M, ym. Fall-related brain injuries and the risk of dementia in elderly people: a population-based study. Eur J Neurol 2005;12:86 92. Massagli TL, Fann JR, Burington BE, Jaffe KM, Katon WJ, Thompson RS. Psychiatric illness after mild traumatic brain injury in children. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1428 34. Max JE, Koele SL, Smith WL, ym. Psychiatric disorders in children and adolescents after severe traumatic brain injury: a controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:832 40. Max JE, Levin HS, Landis J, ym. Predictors of personality change due to traumatic brain injury in children and adolescents in the first six months after injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:434 42. Seel RT, Kreutzer JS, Rosenthal M, Hammond FM, Corrigan JD, Black K. Depression after traumatic brain injury: a National Institute on Disability and Rehabilitation Research Model Systems multicenter investigation. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:177 84. Silver JM, Koumaras B, Chen M, ym. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. Neurology 2006; 67:748 55. Simpson G, Tate R. Suicidality after traumatic brain injury: demographic, injury and clinical correlates. Psychol Med 2002;32:687 97. Simpson G, Tate R. Clinical features of suicide attempts after traumatic brain injury. J Nerv Ment Dis 2005;193:680 5. Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10. Helsinki: Edita, 1998. Teasdale TW, Engberg AW. Suicide after traumatic brain injury: a population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:436 40. Tenovuo O. Central acetylcholinesterase inhibitors in the treatment of chronic traumatic brain injury - clinical experience in 111 patients. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:61 7. Whitnall L, McMillan TM, Murray GD, Teasdale GM. Disability in young people and adults after head injury: 5-7 year follow up of a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:640 5. Whyte J, Hart T, Vaccaro M, ym. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:401 20. Zhang L, Plotkin RC, Wang G, Sandel ME, Lee S. Cholinergic augmentation with donepezil enhances recovery in short-term memory and sustained attention after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1050 5. Salla Koponen, LT, erikoislääkäri salla.koponen@utu.fi TYKS, yleissairaalapsykiatrian poliklinikka PL 52, 20521 Turku 1227