212 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa vuorovaikutustutkimuksen näkökulma ELINA WEISTE & LIISA VOUTILAINEN YDINKOHDAT XXTerapiasuhteen keskeiset tekijät, kuten empatia sekä terapeutin ja asiakkaan välinen ajoittainen erimielisyys, realisoituvat terapeutin ja asiakkaan välisissä puheenvuoroissa. XXTämän luvun näkökulma on keskustelunanalyyttinen eli huomion kohteena on hetki hetkeltä tapahtuva terapiavuorovaikutus. Luvussa käsitellään empatiaa ja terapeutin ja asiakkaan välistä erimielisyyttä konkreettisten vuorovaikutuskatkelmien avulla. XXTerapeutin empaattiset puheenvuorot ovat sekä sisällöltään että muotoilultaan hyvin lähellä asiakkaan edeltävää puhetta, ja ne jatkavat tyypillisesti asiakkaan vuoron melodiaa eli sävelkulkua. XXTerapeutin empaattisilla puheenvuoroilla on paitsi yleisesti terapiasuhdetta kannatteleva tehtävä, myös erityinen tehtävänsä osana työskentelyä, jossa terapeutti ohjaa asiakkaan puhetta hienovaraisesti tulkitsevaan ja haastavaan suuntaan. XXHaastava työskentely voi johtaa selvään erimielisyyteen terapeutin ja asiakkaan välillä. Näissä tapauksissa vuorovaikutuksen osapuolten ymmärrys hetkittäin erkaantuu ja lähentyy, ja terapiasuhde voi nousta vuorovaikutuksen pintaan.
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 213 Tässä luvussa käsitellään terapiasuhdetta vuorovaikutustutkimuksen näkökulmasta. Luku pohjautuu kirjoittajien empiirisiin tutkimuksiin psykoterapian toteutumisesta sosiaalisena vuorovaikutuksena. Käsittelemme kliinisesti keskeisiä teemoja: empatian ja erimielisyyden ilmaisemista sekä terapeutin pyrkimyksiä tasapainoilla näiden ilmaisujen välillä. Psykoterapian vaikuttavuutta selvittävissä tutkimuksissa on todettu, että empatia on yksi keskeisimmistä terapiasuhteeseen ja terapian tuloksellisuuteen vaikuttavista tekijöistä (Horvath, 2001; Lambert & Barley, 2001). Toisaalta empaattinen vuorovaikutus ei yksin riitä, vaan terapeutin on ylläpidettävä riittävää jännitettä, joka mahdollistaa uuden ymmärryksen ja muutoksen (Bänninger-Huber & Widmer, 1999; Ribeiro ym., 2012). Tässä luvussa empatiaa ja terapeutin ja asiakkaan välistä erimielisyyttä käsitellään konkreettisten esimerkkien avulla. Tutkimusraporteista lainatut vuorovaikutuskatkelmat valottavat näitä kliinisesti tärkeitä ilmiöitä, mutta ne näyttävät myös esimerkein, miten psykoterapiaa on mahdollista tutkia hetki hetkeltä tapahtuvana sosiaalisena toimintana. Terapiasuhdetta on tutkittu eniten psykoterapian prosessi -vaikuttavuustutkimuksen piirissä. Näissä tutkimuksissa on todettu, että terapeutin ja asiakkaan välinen hyvä suhde on tärkeää psykoterapian tuloksellisuuden kannalta (Horvath, 2001). Tutkimuksissa on löydetty tuloksellisuuteen vaikuttavia tekijöitä, mutta muuttujakeskeistä prosessitutkimusta on myös kritisoitu psykoterapiaprosessia liiaksi yksinkertaistavana. Huomiota on alettu kiinnittää yhä enemmän terapiasuhteen vuorovaikutukseen. Muun muassa Safran ja Muran (2006) ovat peräänkuuluttaneet tutkimusta, jossa selvitetään, miten terapiasuhteeseen liittyvät vuorovaikutustekijät vaikuttavat asiakkaan muutosprosessiin. Psykoterapeuttinen hoitosuhde toteutuu aina terapeutin ja asiakkaan välisessä vuorovaikutuksessa. Nämä kaksi tekijää, terapiasuhde ja vuorovaikutus, kietoutuvat käytännön terapiatyössä monelta osin yhteen, vaikka käsitteellisesti ne voidaan ymmärtää toisistaan erillisiksi (Priebe & McCabe, 2006). Terapiasuhde määritellään usein subjektiiviseksi kokemukseksi, joka suhteen osapuolilla on toinen toisistaan. Vuorovaikutus puolestaan viittaa terapeutin ja asiakkaan väliseen viestien vaihtoon, jota
214 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa voidaan havainnoida ja kuvata myös ulkopuolisesta näkökulmasta (Priebe & McCabe, 2006). Käytännössä terapeutin ja asiakkaan välinen vuorovaikutus vaikuttaa siihen, millaiseksi he suhteensa kokevat, ja toisaalta suhde vaikuttaa tapoihin, joilla terapeutti ja asiakas ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Vuorovaikutus rakentuu monien ääneen lausumattomien säännönmukaisuuksien varaan, jotka opimme omaksuessamme kielen ja kasvaessamme kulttuurin jäseniksi (Garfinkel, 1967). Erilaiset vuorovaikutukselliset teot, kuten kysyminen ja siihen vastaaminen, ehdotuksen tekeminen, huokaiseminen, naurahtaminen tai nyökkääminen, eivät suinkaan ole sattumanvaraisia, vaan se, miten ja missä tilanteessa niitä teemme, on hienovaraisen ja monisyisen vuorovaikutuksellisen järjestyksen säätelemää (Goffman, 1983). Näiden järjestäytyneiden vuorovaikutuskäytänteiden varassa toimimme arkielämän sosiaalisissa tilanteissa, ja paljolti samojen käytänteiden varaan rakentuu myös psykoterapiassa tapahtuva vuorovaikutus. Koska vuorovaikutuksen säännönmukaisuudet ovat monelta osin paitsi ääneen lausumattomia, myös kulttuurin jäsenille itsestäänselviä ja automaattisia, emme useinkaan ole kovin tietoisia kaikista niistä hienosyisistä tavoista, joilla ilmaisemme itseämme ja tulkitsemme toisten viestejä. Koska vuorovaikutusta käytetään psykoterapiassa tietoisesti ammatillisten päämäärien saavuttamiseen, psykoterapeutin on tärkeää tunnistaa käyttämiään vuorovaikutuksellisia keinoja, strategioita sekä tapoja vastata asiakkaan puheeseen. Kurri (2012) kuvaa terapeutin hienovaraista orientaatiota siihen, miten asiakas vastaa ja vastaanottaa hänen puheenvuoronsa, evaluatiivisen responsiivisuuden käsitteellä. Siinä terapeutin mielenkiinto ei suuntaudu vain asiakkaan mielensisäisiin liikkeisiin, vaan terapeutti pyrkii aktiivisesti ymmärtämään ja tekemään kriittisiä havaintoja myös omasta osuudestaan keskustelun kulkuun. Tällainen terapeutin tietoinen ja harkitseva vastavuoroisuus mahdollistaa asiakkaan esille tuomiin merkityksiin ja vuorovaikutuksen sävyihin resonoitumisen eli vuorovaikutuksen, joka on hyödyllistä terapian tavoitteiden kannalta. Tämän luvun tavoitteena on näyttää, minkälaisiin vuorovaikutuksen yksityiskohtiin terapiavuorovaikutuksen tarkastelussa voi olla hyödyllis-
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 215 tä kiinnittää huomiota. Kuvaamme, kuinka terapiasuhteeseen kiinteästi liittyvät elementit, kuten empatia sekä terapeutin ja asiakkaan välinen ajoittainen erimielisyys, realisoituvat terapeutin ja asiakkaan välisissä puheenvuoroissa. Näkökulma on keskustelunanalyyttinen eli huomion kohteena on hetki hetkeltä tapahtuva vuorovaikutus: se, miten terapiasuhteen liike, terapeutin ja asiakkaan kulloisessakin hetkessä toteutuvat suhteessa olemisen tavat, voidaan paikallistaa asiakkaan ja terapeutin peräkkäisten puheenvuorojen välisiin suhteisiin (Peräkylä, 2013). Keskustelunanalyyttisen vuorovaikutustutkimuksen peruslähtökohtana on puheenvuorojen sekventiaalisuus (Schegloff, 2007). Tämä tarkoittaa sitä, että vierekkäiset puheenvuorot liittyvät yhteen: seuraavassa puheenvuorossa puhuja ilmaisee aina ymmärryksensä edellisestä puheenvuorosta ja siitä puhetoiminnosta, johon ensimmäinen puhuja hakee vuorollaan vastausta. Siten vierekkäisissä puheenvuoroissa jälkimmäinen puhuja tuo esille ymmärryksensä edeltävän puhujan hetkellisestä kokemuksesta (Peräkylä, 2013). Tämän seurauksena vuorovaikutuksen osapuolet suuntautuvat toinen toistensa kokemusmaailmaan ja luovat jaetun ymmärryksen kenttää. Tämä jaetun ymmärryksen kenttä voi sisältää niin katkoksia ja jännitteitä kuin hetkiä, jolloin vuorovaikutuksen osapuolten ymmärrykset kohtaavat (Peräkylä, 2013). Seuraavaksi käsittelemme ensimmäiseksi empaattista vuorovaikutusta ja jaetun ymmärryksen hetkiä. Sen jälkeen kuvaamme hetkiä, joissa empatia ja haastaminen ovat jännitteisessä suhteessa. Lopuksi käsittelemme terapeutin ja asiakkaan välisen erimielisyyden hetkiä ja jaetun ymmärryksen uudelleen rakentamista. Pyrimme tarjoamaan välineitä ymmärtää terapeutin ja asiakkaan välistä vuorovaikutusta relationaalisesta näkökulmasta: kuinka terapeutin teot suhteutuvat siihen, mitä asiakas on edellä tehnyt ja toisinpäin. Käyttämämme keskustelunanalyyttinen näkökulma tarjoaa myös mahdollisuuden ymmärtää terapiasuhdetta hetki hetkeltä tapahtuvien vuorovaikutuksellisten tekojen näkökulmasta, mikä voi auttaa terapeuttia tarkastelemaan omaa osuuttaan terapiasuhteen kulussa. Tarkastelemme tässä luvussa lyhyitä otteita kognitiivis-konstruktiivisesta ja psykoanalyyttisestä yksilöpsykoterapiasta. Pyrimme havainnollistamaan
216 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa näiden otteiden kautta, mitä paikallisia seuraamuksia asiakkaiden ja terapeuttien tekemillä vuorovaikutuksellisilla valinnoilla on keskustelun kululle: mihin suuntaan ne tilannetta vievät tai minkälaisia vastauksia ne kutsuvat keskustelun toiselta osapuolelta. EMPAATTINEN VUOROVAIKUTUS Tässä alaluvussa kuvaamme vuorovaikutuskäytänteitä, joita psykoterapeutit käyttävät käytännön työssään empatian ilmaisemiseen. Kuvaamme sekä sanallisia että ei-sanallisia empatian osoittamisen tapoja pyrkimyksenä tehdä näkyväksi niitä hienovaraisia käytänteitä, jotka vuorovaikutuksen osapuolet tulkitsevat empatiaksi. Fokuksessa on siis terapeutin ilmaisema empatia (expressed empathy, Barret-Lennard, 1981). Niillä tarkoitetaan tässä terapeutin vuorovaikutuksellisia tekoja, joilla terapeutti osoittaa ymmärtävän asiakkaan kokemuksen ja asettuvan hänen tunnetilaansa. Empatian tehtävä psykoterapiassa on moninainen (ks. luku 1). Empaattisen ymmärtämisen kautta terapeutti voi ymmärtää asiakkaan emotionaalisia kokemuksia ja mielen dynamiikkaa (Eagle & Wolitzky, 1997). Empaattinen reflektio eli asiakkaan sisäisen kokemuksen sanoittaminen voi auttaa asiakasta näkemään itsensä ja omat kokemuksensa uudessa valossa (Greenberg & Elliott, 1997). Empatian ajatellaan olevan myös parantava elementti itsessään (Eagle & Wolitzky, 1997; Greenberg & Elliott, 1997). Empatia on kuitenkin niin ilmiönä kuin käsitteenäkin hyvin moniulotteinen eikä ole kovinkaan selvää, miten empatiaa osoitetaan tosiasiallisissa vuorovaikutustilanteissa. Toive ymmärtää ja tulla ymmärretyksi sosiaalisessa vuorovaikutuksessa on keskeinen osa ihmisten välisiä suhteita. Terapiasuhteessa jaettu ymmärrys nousee erityisen tärkeäksi. Formulaatiot eli puheenvuorot, joissa terapeutti muotoilee uudelleen osan asiakkaan edeltävästä puheenvuorosta, ovat keskeinen vuorovaikutuksellinen ymmärryksen osoittamisen keino (mm. Weiste & Peräkylä, 2013). Näissä puheenvuoroissa terapeutti esittää yhteenvedon asiakkaan aiemmasta puheesta tai päätelmän sei-
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 217 koista, jotka ovat implisiittisesti läsnä asiakkaan puheenvuorossa, mutta jotka hän on jättänyt sanomatta suoraan (Heritage & Watson, 1979). Formulaatioiden käytön on todettu olevan yhteydessä terapiasuhteeseen. Thompsonin (2013) mukaan psykiatrian poliklinikoilla tapahtuvilla vastaanottokäynneillä psykiatrien käyttämä formulaatioiden määrä oli yhteydessä asiakkaiden hoitomyöntyvyyteen ja psykiatrien kokemukseen terapiasuhteen laadusta: mitä enemmän formulaatioita psykiatrit käyttivät, sitä sitoutuneempia asiakkaat olivat hoitoon ja sitä tyytyväisempiä psykiatrit olivat hoitosuhteeseen. Formuloidessaan asiakkaan puheen implisiittiseksi jääneen, usein emotionaalisen tai psykologisesti muutoin merkityksellisen puheen sisällön psykiatrit osoittivat ymmärtävänsä asiakasta, mikä osaltaan johti positiiviseen kokemukseen terapiasuhteen laadusta. Sanallisten toimintojen, kuten formulaatioiden, lisäksi monet tutkimukset ovat osoittaneet ei-sanallisten elementtien olevan keskeisiä empaattisessa vuorovaikutuksessa (mm. Shapiro, 1968). Esimerkiksi klassisessa tutkimuksessaan Haase ja Tepper (1972) ovat osoittaneet empaattisen ymmärryksen kommunikoinnissa sanallisten ja ei-sanallisten elementtien (kuten puheen intonaation ja kasvojen ilmeiden) muodostavan monimutkaisen järjestelmän, jonka ymmärtäminen on mahdotonta ilman ei-sanallisten vihjeiden huolellista analysointia. Monissa kliinisissä teorioissa, samoin kuin empiirisissä tutkimuksissa onkin todettu, että se, miten terapeutti puhuu, on vähintään yhtä tärkeää kuin se, mitä hän sanoo (mm. Knoblauch, 2000; Rogers, 1957). Empiirisissä tutkimuksissa on todettu, että ulkopuolisen havainnoitsijan empaattisiksi arvioimissa terapiaistunnoissa terapeutin ja asiakkaan puheen sävelkorkeuksien välillä on enemmän keskinäistä synkroniaa kuin ei-empaattisiksi arvioiduissa istunnoissa (Imel ym., 2014). Edelleen on osoitettu, että terapeutin matala sävelkorkeus ja vähäinen äänenvoimakkuus ovat yhteydessä empatian ilmaisemiseen (Xiao ym., 2014). Weiste ja Peräkylä (2014) selvittivät tutkimuksessaan terapeutin empaattisen kommunikaation prosodisia eli puheen musiikillisia piirteitä (esimerkiksi intonaatio, rytmi, äänenkorkeus ja -voimakkuus). Tutki-
218 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa muksessa analysoitiin terapeutin puheen prosodisia piirteitä suhteessa asiakkaan aiempaan puheeseen ja osoitettiin, kuinka peräkkäiset puheenvuorot ovat kiinteässä, dynaamisessa yhteydessä toisiinsa. Tutkimuksen kohteena olivat puheenvuorot, joissa terapeutit formuloivat asiakkaiden kuvauksia emotionaalisista kokemuksistaan. Empaattisille formulaatioille oli tyypillistä prosodinen jatkuvuus: terapeutin puheenvuoro jatkoi asiakkaan edellisen vuoron intonaatiota ja se oli tyypillisesti tuotettu matalammalla ja hiljaisemmalla äänellä kuin asiakkaan edeltävä puhe. Äänenkorkeuden vaihtelu oli näissä vuoroissa myös vähäistä. Seuraava aineisto-ote on esimerkki terapeutin tällaisesta empaattisesta formulaatiosta. Aineistootteella pyrimme valottamaan empatian ilmaisemiseen liittyviä nyansseja käytännön tasolla ja myös osoittamaan, kuinka empatiaa voidaan tutkia hetki hetkeltä analysoiden. Ote on kognitiivisesta psykoterapiasta. Ennen otteen alkua asiakas on puhunut hyvin emotionaalisesti hevosestaan, josta hän joutui luopumaan. Ääninauhan perusteella vaikuttaa siltä, että asiakas on itkuinen ja hän yrittää jatkaa puhumista kyynelistä huolimatta. Siten asiakkaan surun kokemus on hyvin vahvasti läsnä ja terapeutin havainnoitavissa vuorovaikutustilanteessa. Ensimmäisillä riveillä (1 3) asiakas viittaa hevosensa uusiin omistajiin, jotka hänen oli valittava huolella hevosen haasteellisen luonteen vuoksi. Ote 1 4 01 Asiakas: Muuten vois tulla ongelmia jos vaikka ei oo 02 nii (0.2) hevosihminen tai joku 03 joka semmosen hankkis että 04 (0.2) 05 Terapeutti: Mmm 06 (2.2) 4 Aineisto-otteissa asiakkaan ja terapeutin puhe on kirjoitettu sanatarkasti puheenvuoro kerrallaan. Tauot on merkitty sulkeisiin sekunteina ja sekunnin kymmenyksinä. Lyhemmät tauot kuin 0,2 sekuntia on merkitty suluissa olevalla pisteellä. Ympäröivää puhetta huomattavasti kovemmalla äänellä sanottu on merkitty isoilla kirjaimilla. Tutkijoiden huomioita nauhoilla tapahtuvasta vuorovaikutuksesta on merkitty kaksinkertaisilla sulkeilla.
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 219 07 Terapeutti: Et se suurin murhe on siinä että sä (0.2) olet 08 (0.2) sen menettäny että et voi olla sen kanssa 09 Asiakas: Joo (0.4) se nyt on 10 (6.2) 11 Terapeutti: Ja se oli niinku ku semmonen elämänvoimana 12 (4.2) 13 Terapeutti: nähty tavallaan 14 Asiakas: Nii ja siihen liitty kuitenki semmosia unelmia 15 ((jatkaa kertomalla unelmistaan)) Terapeutti vastaanottaa asiakkaan surun kokemuksen kuvaamalla hänen menetystään (rivit 7 8). Terapeutin vuoro alkaa kutakuinkin samasta sävelestä kuin mihin asiakkaan vuoro päättyy. Äänenkorkeus on hyvin matala, ja se vaihtelee hyvin vähän. Asiakas vahvistaa terapeutin formulaation ja kuiskaa hiljaisella äänellä se nyt on, mikä vaikuttaisi välittävän hänen tunnetaan menetyksen epäoikeudenmukaisuudesta ja sen lopullisuudesta. Asiakkaan vuoroa seuraavan pitkän tauon aikana asiakas korvin kuullen itkee, minkä voi tulkita osoituksena siitä, että asiakas on tulkinnut terapeutin vuoron empaattisena. Terapeutti siis antaa tilaa asiakkaan tunnekokemukselle. Rivillä 11 terapeutti validoi asiakkaan menetystä todeten, että hevosen voi nähdä olleen elämänvoima asiakkaalle. Terapeutin orientaatio olla asiakkaan tunteen kanssa tulee näkyväksi siis paitsi terapeutin formulaatiossa, myös sitä seuraavassa vuorossa, jossa terapeutti osoittaa asiakkaan tunnekokemuksen olevan tosi ja oikeutettu. Molemmissa näissä vuoroissa terapeutin ääni on matala, hiljainen ja tasainen. Se vastaa asiakkaan vuoron prosodisia piirteitä ja luo siten vaikutelman jatkuvuudesta asiakkaan ja terapeutin vuorojen välille. Asiakkaat siis orientoituivat terapeutin vuoroihin, jotka ilmentävät prosodista jatkuvuutta, pysymällä tunnekokemuksessaan ja ilmaisemalla sitä esimerkiksi itkemällä. Voidaan siis ajatella, että terapeutit antavat empatiaa osoittavalla vuorollaan tilaa asiakkaan vaikean tunnekokemuksen ilmaisulle. Terapeutit validoivat asiakkaan tunnekokemusta myös seuraavissa puheenvuoroissaan käsitellen edelleen tunnekokemusta.
220 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa Prosodisen jatkuvuuden lisäksi terapeutin empaattiset vastaukset ovat sisällöllisesti ja usein myös vuoron kielellisen muotoilun tasolla läheisessä suhteessa asiakkaan edeltävään puheeseen, sitä ikään kuin jatkavia. Vehviläinen (2003) on kuvannut psykoterapeuttiselle vuorovaikutukselle ominaisen keskustelutoiminnon, joka on sukua formulaatioille, mutta ikään kuin jatkaa asiakkaan puheenvuoroa siitä, mihin asiakas on jäänyt puheessaan (ehkä sanoja kokemukselleen hakien). Vehviläinen nimesi tällaiset asiakkaan puhetta jatkavat vuorot ekstensioiksi. Voutilainen, Peräkylä ja Ruusuvuori (2010a) kuvasivat tutkimuksessaan kognitiivisesta psykoterapiasta, miten terapeutti välittömässä vastauksessaan asiakkaan tunnepitoiseen vuoroon ilmaisee formulaation tai ekstension avulla tunnekokemuksen tunnistamista. Terapeutti ikään kuin puhuu asiakkaan kokemuksen sisältä, jatkaa asiakkaan kuvausta kokemuksestaan ja siten ilmaisee tunnistavansa, millaista kokemusta asiakas kuvaa. Seuraava esimerkki näyttää terapeutin empaattisen, tunnistavan vastauk sen, jossa on sekä formulaation että ekstension piirteitä. Esimerkki on kognitiivisesta terapiasta. Terapeutti ja asiakas ovat ennen katkelmaa puhuneet asiakkaan kokemasta ulkopuolisuuden tunteesta tämän lapsuuden perheessä. Terapeutti on ehdottanut, että tämä kokemus voisi olla peräisin asiakkaan lapsuudesta ajalta, jolloin hänen siskonsa syntyi. Asiakas toteaa, että se kuulostaa järkeenkäyvältä, mutta hän ei muista lapsuudessaan ajatelleensa, että ulkopuolisuuden tunne olisi yhteydessä siskon syntymään. Ennen katkelmaa terapeutti kutsui asiakasta pohtimaan edelleen ulkopuolisuuden kokemusta suhteessa ajankohtaan, jolloin perheessä oli uusi vauva. Katkelma alkaa tämän terapeutin puheenvuoron lopusta. Ote 2 01 Terapeutti: Ja äitiki tietenki siinä hoitaa vaan 02 vauvaa 03 Asiakas: Mmm 04 (7.8) 05 Asiakas: Nii (1.3) kyllä mä sitä muistan ainaki 06 (2.9) kironneeni tai (1.3)
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 221 07 surkutelleen että (0.5) et kun ei tosiaan 08 huomata 09 (0.9) 10 Terapeutti: Mm-hm 11 (2.9) 12 Asiakas: Vaik oli niin kauheen paha olo 13 (.) 14 Terapeutti: Nii 15 (3.4) 16 Asiakas: Et kysytään vaan että (0.5) 17 miks mä en voi olla normaali tai niinku muutki 18 että 19 (0.4) 20 Terapeutti: Mmmm 21 (.) 22 Asiakas: ((huokaa syvään)) 23 (2.5) 24 Terapeutti: Et sä oisit tarvinnu sillon enemmän huomioo ja 25 (.) 26 Asiakas: Nii Rivien 1 2 kuvaukseen päättyvässä vuorossaan terapeutti kutsui uudestaan asiakasta pohtimaan ulkopuolisuuden kokemuksensa ja siskonsa syntymän välistä yhteyttä. Vastauksessaan asiakas ei kuitenkaan lähde käsittelemään tätä mahdollisuutta suoraan. Hän ilmaisee ainakin osittain pitävänsä terapeutin ehdotusta mahdollisena ja jatkaa kuvaamalla pettymyksen tunnetta lapsuuden perheessään: miten hän surkutteli ja kirosi sitä, että vanhemmat eivät huomaa hänen pahaa oloaan. Riveillä 16 18 asiakas tarjoaa todistusaineistoa konkreettisella esimerkillä aiemmin sanomalleen, ja siten kutsuu terapeutilta vastausta sanoen et kysytään vaan että miks mä en voi olla normaali tai niinku muutki että (ks. Koivisto, 2011 vastauksen kutsumisesta). Rivillä 24 terapeutti vastaa empaattisella, asiakkaan pettymyksen kokemuksen tunnistavalla vuorolla, jossa hän sanoittaa
222 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa asiakkaan kokemuksen tarpeeksi saada enemmän huomiota. Terapeutin voi nähdä tässä sanoittavan sen kokemuksen, jolle asiakas edellä olevassa vuorossa tarjosi todistusaineistoa. Toisin sanoen terapeutti sanoo vastauksessaan ääneen sen sisällön, joka asiakkaan vuoron lopussa jäi ikään kuin ilmaan. Terapeutti ilmaisee tunnistavansa asiakkaan kokemuksen sellaisessa muodossa kuin asiakas on sen kuvannut tuomatta mukaan omaa tulkintaansa, mutta samalla kuitenkin sanoittaen jotain sellaista, mitä asiakas ei ole sellaisenaan suoraan ilmaissut (ks. Koivisto ja Voutilainen, tekeillä arkivuorovaikutuksen ja terapian eroista puheenvuoron epäsuoraan sisältöön vastaamisesta). Tässä kappaleessa olemme pyrkineet tekemään näkyväksi vuorovaikutuskäytänteitä, joita terapeutit käyttävät empatian ilmaisemisessa. Keskeisiksi nousivat kahdenlaiset puhetoiminnot: formulaatiot, jotka sanovat toisin sanoin sen, mitä asiakas on edellä sanonut, ja ekstensiot, jotka jatkavat asiakkaan puheenvuoroa kohti kokemuksen sanoittamista. Käytännössä terapeuttien empaattisissa puheenvuoroissa yhdistyy usein piirteitä näistä molemmista toiminnoista. Yhteistä empaattisille formulaatioille ja ekstensioille on niiden asettuminen sekä sisällöltään että muotoilultaan hyvin läheiseen suhteeseen asiakkaan omaan puheeseen. Terapeutti on responsiivinen asiakkaan puheelle, mutta ei aloita itse esimerkiksi tulkitsevampaa tai haastavampaa toimintalinjaa. Tärkeää on myös havaita, että formulaatio tai ekstensio itsessään ei tee puheenvuorosta empaattista. Oleellista on puheenvuoron sisällön lisäksi se, miten kyseinen puheenvuoro sanotaan. Asiakkaan vuoron prosodisten piirteiden jatkaminen on yksi hienovarainen keino, jolla terapeutti voi ilmaista asettumista asiakkaan emotionaaliseen tilaan. Siirrymme seuraavaksi kuvaamaan, miten empatian ilmaisut voivat yhdistyä tulkitsevampiin ja haastavampiinkin toimintalinjoihin. Empatialla on näissä vuoroissa paitsi yleisesti terapiasuhdetta kannatteleva tehtävä, myös erityinen tehtävänsä osana työskentelyä, jossa terapeutti ohjaa asiakkaan puhetta tiettyyn suuntaan.
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 223 EMPATIAN JA HAASTAMISEN JÄNNITTEISYYS Edellä käsittelimme terapeutin empaattisia vuoroja, joissa sekä terapeutti että asiakas keskittyivät asiakkaan tunnekokemukseen ja tunteen kanssa olemiseen. Tässä alaluvussa kuvaamme sellaisia terapeutin vuoroja, joissa empatian ilmaiseminen yhdistyy terapeutin tulkitsevaan ja haastavaan työotteeseen. Asiakkaan tunneilmaisu ja terapeutin empatia rakentavat perustaa kaikelle psykoterapeuttiselle työskentelylle, ja niitä pidetään myös itsessään asiakasta auttavina (Rogers, 1957). Psykoterapioissa pyritään kuitenkin välittömän tunteen kokemisen lisäksi myös tunnetta reflektoivaan ja tulkitsevaan työskentelyyn, jolla tavoitellaan muutosta asiakkaan tavassa ymmärtää kokemustaan. Lilja (2011) luonnehtii integratiivisesta näkökulmasta terapiatyötä vaihteluna kahden position välillä: toisaalta välittömän ja kokevan, toisaalta objektivoivan ja havainnoivan position välillä (ks. myös Leiman, 2006; Toskala & Hartikainen, 2005). Jotta terapeuttinen vuorovaikutus olisi asiakkaalle avuksi, terapeutin on jatkuvasti tasapainoiltava asiakasta empaattisesti ymmärtävien ja toisaalta asiakasta sopivasti haastavien interventioiden välillä (mm. Greenberg & Safran, 1987). Vaikka kokemukselliset ja tulkinnallisemmat työotteet voidaan nähdä myös erillisinä orientaatioina tai jopa keskenään kilpailevina koulukuntina, käytännön terapiatyössä empaattinen kuunteleminen ja tutkiva, reflektoiva työskentely näyttäisivät olevan kietoutuneita tiiviisti yhteen. Usein asiakkaan senhetkisen kokemistavan empaattinen ymmärtäminen ja hienovarainen muutoksen ehdottaminen siis toteutuvat samanaikaisesti. Koska terapeuttisen työskentelyn vaatima jatkuva tasapainoilu empatian ilmaisemisen ja haastamisen välimaastossa voi olla hyvinkin haasteellista (mm. Ribeiro ym., 2012), kuvaamme tässä alaluvussa tapoja, joilla terapeutit käytännön vuorovaikutustilanteissa yhdistävät empatiaa ja tulkitsevaa tai haastavaakin työskentelytapaa toisiaan seuraavissa puheenvuoroissaan. Kuvaamme neljää perättäistä puheenvuoroa: 1) asiakkaan kuvausta tunteestaan, 2) terapeutin formulaatiota tai ekstensiota,
224 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 3) asiakkaan vuoroa, jossa hän ilmaisee suhtautumistaan terapeutin ilmaisemaan ymmärrykseen ja mahdollisesti jatkaa kuvaustaan ja 4) terapeutin seuraavaa vastausta. Tarkastelun kohteena on erityisesti terapeutin kahden puheenvuoron välinen suhde: se, miten terapeutin ensimmäinen, empaattinen vastaus rakentaa pohjaa terapeutin seuraavalle, haastavammalle tai tulkitsevammalle vastaukselle. Kuvaamme samaan tapaan kuin edellä kahta ainakin osittain erillistä käytäntöä, joissa toisessa tarkastelun kohteena ovat puheen prosodiset ja toisessa kielelliset piirteet. Aloitamme prosodisten piirteiden kuvaamisella. Terapeutin vuorot, jotka suuntautuvat asiakkaan kokemuksen kuvauksen tulkitsemiseen tai haastamiseen, ovat tyypillisesti prosodisilta piirteiltään erilaisia kuin empaattiset, asiakkaan tunteen kanssa olemiseen suuntaavat vuorot (Weiste & Peräkylä, 2014). Näissä vuoroissa ei esiinny samanlaista prosodista jatkuvuutta kuin edellä kuvatuissa empaattisissa vuoroissa. Sen sijaan luonteenomaista on asiakkaan vuoroa korkeampi ja vaihtelevampi sävelkorkeus sekä suurempi äänenvoimakkuus. Kyseisten prosodisten piirteiden on todettu liittyvän puhujan oman toimijuuden korostamiseen (Stevanovic & Kahri, 2011); terapeutti ei siis ole vain responsiivinen asiakkaan edeltävälle toiminnalle, vaan hän aloittaa uuden, omissa nimissään tapahtuvan toiminnan. Seuraava ote on esimerkki tällaisesta haastamiseen suuntaavasta vuorovaikutuskatkelmasta. Ote on psykoanalyyttisesta istunnosta. Asiakas on kuvaillut hyvin emotionaalisesti kokemuksiaan, jotka liittyvät hiljattain kuolleeseen perheenjäseneensä ja korostanut, kuinka kyseinen henkilö toimi hyvin aikomuksin. Terapeutti on validoinut asiakkaan kuvausta käyttäen sanoja, jotka asiakas kuitenkin koki liiankin positiivisiksi. Terapeutti on muotoillut uudelleen sanomansa viitaten asiakkaan kokeneen ensimmäisen muotoilun hymistelyksi (asiakas viittaa tähän rivillä 4). Tämän jälkeen asiakas on kertonut unestaan, jossa kuollut perheenjäsen esiintyi jaloksi kuvatun eläimen muodossa. Ensimmäiset rivit (1 5) ovat asiakkaan unenkerronnan loppuosa.
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 225 Ote 3 01 Asiakas: Et hänhän oli ihminen tietysti en minä sitä halua 02 (0.3) että (0.7) hän mikään pyhimys ollu (0.5) 03 joskus hänellä oli ihan tyhmiäkin ajatuksia (0.4) et 04 ei ei (0.5) en minä halua hymistellä niinku sinä 05 äsken siis sillä tavalla niinku (0.5) liiotella 06 mut minulle hän oli 07 (0.4) 08 Terapeutti: Nii et sinä pelkäät sitä hymistelyä 09 (1.4) 10 Terapeutti: Siin on kanssa yks semmonen (0.5) huomio tässä 11 Asiakas: No jaa (0.3) nii 12 (1.5) 13 Asiakas: No (1.0) no minä tarkotan nyt ehkä sitä että 14 (1.0) et kun ihmiset on kuolleita niin (0.5) ni 15 sitte (0.6) vain hymistellään että (0.3) vähän 16 niinkun ne olis jotakin (0.4) ylimaallisia 17 olentoja (0.3) luulis joskus ku niistä puhutaan 18 (0.4) 19 Terapeutti: Voisko se kuitenkin olla niin että sinä viittaat 20 (0.4) sillon sinul tulee mieleen ehkä (0.4) 21 äidin tapa (0.3) suhtautua (0.3) tavallaan (0.3) 22 varauksettoman ihailevasti sanotaa mustalaisiin 23 ja moniin muihin semmosiin asioihin Edeltävässä puheenvuorossaan asiakas kuvasi surun tunteitaan liittyen kuolleeseen perheenjäseneensä. Rivillä 8 terapeutti ohittaa suruteeman ja nostaa asiakkaan puheesta esiin hymistelyn pelon. Prosodisesti terapeutin vuorossa ei ole nähtävissä samanlaista jatkuvuutta kuin ensimmäisessä esimerkissämme. Terapeutin vuoro alkaa huomattavasti korkeammalta kuin mihin asiakas on oman vuoronsa päättänyt, ja terapeutin puheen äänen voimakkuus sekä äänenkorkeuden vaihtelu on myös suurempaa kuin asiakkaan edellisessä vuorossa. Rivillä 9 asiakas pysyy hiljaa, mikä
226 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa voi jo ennakoida vuorovaikutuksen ongelmaa. Asiakkaan pitkä vastaus riveillä 13 17 pitää sisällään monia vuorovaikutuksellisia piirteitä, jotka viittaavat siihen, että asiakas pitää terapeutin formulaatiota ongelmallisena. Tällaisia ovat esimerkiksi viivyttely vuoron tuottamisessa sekä pitkällisen selityksen tarjoaminen. Riveillä 19 23 terapeutti yhdistää hymistelyn pelon asiakkaan äitiin. Terapeutti siis orientoituu asiakkaan tunnekokemukseen hyvin eri tavalla kuin edellisessä luvussa tarkastelemassamme otteessa. Terapeutti ei pidä asiakkaan näkökulmaa tunnekokemuksensa kuvaukseen vuorovaikutuksen keskiössä, vaan hän tarjoaa oman tulkintansa asiakkaan kokemuksen taustalla mahdollisesti vaikuttavista tekijöitä. Jo terapeutin formulaation prosodiset piirteet siis osoittavat, että terapeutti ei ole vain responsiivinen sille, mitä asiakas on tehnyt edellä, vaan hän on aloittamassa omissa nimissään tehdyn tulkinnan asiakkaan kokemuksesta. Sekä terapeutti että asiakas orientoituvat näihin vuoroihin hyvin eri tavalla kuin mitä näimme ensimmäisessä esimerkissä: asiakkaan tunnekokemuksessa olemisen sijaan molemmat osapuolet orientoituvat asiakkaan tunnekokemuksen tutkimiseen, arvioimiseen ja haastamiseen. Kuvaamme seuraavaksi kielellisiä käytäntöjä, joissa terapeutin ensimmäinen, välitön vastaus asiakkaan kokemukseen pohjustaa myöhempää tutkivampaa ja tulkitsevampaa vastausta. Voutilainen, Peräkylä ja Ruusuvuori (2010a) kuvasivat tätä käytäntöä tutkimuksessaan kognitiivisesta terapiasta. Tutkimuksen keskeinen tulos oli, että kognitiivisessa terapiassa terapeutin asiak kaan kokemusta tulkitsevat vuorot olivat tiiviisti kietoutuneita empatiaan: ensimmäisessä vastauksessaan asiakkaan tunnepitoiseen puheeseen terapeutti osoitti aina tunnistaneensa kokemuksen empaattisesti. Tämä empaattinen suhtautuminen saattoi joissakin tapauksissa olla osa tulkitsevaa vuoroa, jolloin terapeutti ilmaisi empatiaa ikään kuin tulkinnan sisällä. Joissain tapauksissa asiakkaan kokemuksen empaattinen tunnistaminen oli oma vuoronsa, joka pohjusti myöhempää tulkitsevaa vuoroa. Näytämme seuraavassa katkelmassa esimerkin jälkimmäisestä tapauksesta. Katkelma on samasta tilanteesta kuin aiemmin käsittelemämme ote 2. Näytämme seuraavassa uudelleen asiakkaan kuvauksen lopun sekä aiemmin käsittelemämme empaattisen vuoron. Katkelma jatkuu sen jälkeen terapeutin tulkitsevammalla vuorolla.
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 227 Ote 4 01 Asiakas: Et kysythään kysytään vaan että (0.5) 02 miks mä en voi olla normaali tai niinku muutki 03 että 04 (0.4) 05 Terapeutti: Mmmm 06 (.) 07 Asiakas: ((huokaa syvään)) 08 (2.5) 09 Terapeutti: Et sä oisit tarvinnu sillon enemmän huomioo ja 10 (.) 11 Asiakas: Nii 12 (.) 13 Terapeutti: Ehkä se on ollu just se tilanne sillon ku Mari 14 on syntyny myös samaa aikaa 15 (1.5) 16 Asiakas: Nii en muista (3.3) mutta voi hyvinki olla Katkelmassa terapeutti vastaa asiakkaan kuvaukseen siitä, miten hän kärsi lapsuudessaan siitä, että hänen vanhempansa eivät huomanneet hänen pahaa oloaan. Kuvasimme aiemmin tässä luvussa terapeutin rivin 9 vastaus ta asiakkaan kokemuksen empaattisena tunnistamisena ja validointina. Tämä vastaus on hyvin lähellä asiakkaan omaa tapaa kuvata kokemustaan, mutta samalla se tekee siirtymää vanhempien toiminnasta kohti asiakkaan omaa pettymyksen ja vaille jäämisen kokemusta ja tämän kokemuksen sijoittumista tiettyyn historialliseen ajankohtaan silloin. Potilaan kuvaama yleinen pettymys vanhempien toimintaan tulee siis terapeutin vuorossa formuloiduksi tiettyyn aikaan sijoittuneena tarpeena saada huomiota. Rivillä 13 terapeutti jatkaa kohti tulkitsevampaa puhetta ehdottamalla (uudelleen), että asiakkaan kuvaama tilanne on sijoittunut aikaan, jolloin hänen siskonsa syntyi. Tässä kohtaa terapeutin edeltävä empaattinen vuoro asettuu osaksi tätä tulkintaa: terapeutti liittää tulkintansa aiemmassa vastauksessaan rakentuneeseen kuvaukseen tarpeesta saada silloin enem-
228 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa män huomiota. Terapeutin ensimmäinen vastaus asiakkaan kokemuksen kuvaukseen siis toimi paitsi kokemuksen empaattisena tunnistamisena, myös pohjana, jolle terapeutti rakensi seuraavan vuoronsa. Siinä hän ehdotti siirtymää tulkitsevaan, kokemuksen historiallista muodostumista pohtivaan puheeseen. Tällainen työskentelytapa vaikuttaisi tarkoituksenmukaiselta terapiasuhteen kannalta; jos terapeutti olisi siirtynyt jo rivin 9 kohdalla tulkitsevaan vastaamiseen, asiakas olisi mahdollisesti kokenut, että hänen tapansa kuvata kokemustaan olisi tullut ohitetuksi. Nyt terapeutti ilmaisi empaattisella vastauksellaan pitävänsä asiakkaan kokemusta todellisena ja validina ennen siirtymistään tulkitsevampaan puheeseen. Yleensä terapeutin tulkitsevat vuorot hakevat asiakkaalta vastaukseksi hänen omaa kokemustaan reflektoivaa puhetta. Tässä tapauksessa asiakas ei kuitenkaan edelleenkään lähde pohtimaan pidemmälle siskoonsa liittyviä tunteita. Asiakkaan ongelmallinen kokemus suhteessa vanhempiinsa on kuitenkin tullut empaattisesti tunnistetuksi, mikä rakentaa pohjaa myös myöhemmälle työskentelylle kohti asiakkaan ongelmallisten tunteiden integroitumista. Niin kutsutun tasapainohypoteesin (Bänninger-Huber & Widmer, 1999) mukaan terapeuteilla on täytettävänään kaksinainen tehtävä: toisaalta heidän on tarjottava riittävän turvallinen työskentelysuhde ja toisaalta ylläpidettävä riittävää jännitettä, joka mahdollistaa uuden ymmärryksen ja muutoksen. Terapeuttien kohtaama suuri haaste on herkkyys tunnistaa, mikä on sopiva jännitteen määrä: koska tulla vastaan ja koska työntää lisää. Edellä kuvasimme, kuinka tasapainoilu haastamisen ja vastaan tulemisen välillä tulee ilmi hetkittäisissä asiakkaan ja terapeutin välillä tapahtuvissa vuorovaikutuksellisissa siirroissa. Kuvaamamme kaksi käytäntöä, prosodinen katkos asiakkaan ja terapeutin vuorojen välillä sekä asteittainen siirtyminen empatiasta tulkintaan, ovat esimerkkejä tavoista, joilla terapeutit vuoro vuorolta suuntaavat asiakkaan kokemuksen käsittelyä mahdollista uudenlaista ymmärrystä kohti. Näissä tapauksissa empaattinen ymmärtäminen ja tulkitsevampi työskentely olivat yhteenkietoutuneita ja terapeutin haastavuus melko hienovaraista. Aineistoissamme on kuitenkin tilanteita, joissa terapeutin haastava työskentely johtaa selvään
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 229 erimielisyyteen terapeutin ja asiakkaan välillä. Näissä tapauksissa myös terapiasuhde voi nousta eri tavalla vuorovaikutuksen pintaan ja käsiteltäväksi. Erittelemme seuraavaksi näiden tilanteiden vuorovaikutuksellista etenemistä. ERIMIELISYYS JA JAETUN YMMÄRRYKSEN UUDELLEEN RAKENTAMINEN Erityisen haasteellisia jaetun ymmärryksen ylläpitämisen näkökulmasta ovat hetket, jolloin terapeutti asettuu avoimen erimieliseksi asiakkaan kokemuksen kuvauksen kanssa. Nämä erimielisyyden hetket ovat keskeisiä psykoterapeuttisessa vuorovaikutuksessa, koska ne saattavat mahdollistaa uudenlaisen ymmärryksen saavuttamisen ja siten myönteisen psykologisen muutoksen asiakkaassa (Ribeiro ym., 2012). Myös asiakkaat pitävät erimielisyyden hetkiä tärkeinä. Kun asiakkaita pyydettiin tunnistamaan jälkikäteen videonauhoilta tärkeitä hetkiä psykoterapiaistunnossaan, he nimesivät itsellensä merkityksellisimmiksi sellaiset kohdat, joissa heillä oli erimielisyyttä terapeutin kanssa (Viklund ym., 2010). Terapeutin haasteena on kuitenkin pitää erimielisyyksien käsitteleminen sellaisella tasolla, joka ei uhkaa myönteistä sidosta terapeutin ja asiakkaan välillä. Asiakasta haastavat interventiot altistavat erimielisyyksille, koska terapeutti pyrkii viemään niissä sitkeästi vuorovaikutustilannetta eri suuntaan kuin asiakas ja asiakkaat saattavat olla usein haluttomia tutkimaan terapeuttien ehdottamia vaihtoehtoisia katsontakantoja. Safranin ja Muranin (2006) mukaan näiden terapiasuhteessa ilmenevien hetkellisten katkosten ymmärtäminen on yksi tärkeimpiä kliinisen psykoterapian haasteita. Koska terapiasuhteen hetkelliset katkokset ovat myös vuorovaikutuksellisesti haastavia, kuvaamme tässä kappaleessa erimielisyyteen liittyviä vuorovaikutuksen piirteitä. Erittelemme kahta erilaista katkelmaa, joissa tehdyt vuorovaikutukselliset valinnat vaikuttavat suuresti siihen, mihin suuntaan erimielisyys kehittyy tilanteessa ja kuinka tilanne ratkeaa. Tarkastelemme siis sitä, millainen merkitys terapeutin vuorovaikutuksellisilla valinnoilla on sille, minkälaiseksi erimielisyys kehittyy.
230 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa Psykoterapiavuorovaikutusta koskevissa tutkimuksissa on kuvattu vuorovaikutuksellisia keinoja, joilla terapeutit pyrkivät palauttamaan yhteisymmärryksen erimielisissä tilanteissa. Esimerkiksi Voutilainen, Peräkylä ja Ruusuvuori (2010b) ovat kuvanneet, miten huolenkerronnan ja tutkimisen toimintalinjojen välinen jännite saattaa eskaloitua terapeutin ja potilaan väliseksi erimielisyydeksi ja hetkelliseksi katkokseksi terapeuttisessa yhteistyössä ja miten tällainen katkos on käsiteltävissä ottamalla vuorovaikutus puheeksi. Muntigl ym. (2013) ovat kuvanneet, kuinka terapeutit tunnekeskeisessä terapiassa pyrkivät palauttamaan yhteisymmärryksen asiakkaiden oltua eri mieltä terapeutin formulaatiosta. Keskeinen keino, jolla terapeutit osoittivat vetäytyvänsä erimielisyyden aiheuttaneesta formulaatiosta, oli nyökkäily asiakkaan erimielisen vuoron aikana. Nyökkäyksillä terapeutit osoittivat asettuvansa samanlinjaisiksi asiakkaan erimielisyyden ilmauksen kanssa. Kielellisiä keinoja, joita terapeutit käyttivät tukeakseen asiakkaan erimielisyyttä, olivat asiakkaan aloittaman vuoron täydentäminen valmiiksi sekä keskeisen osan toistaminen asiakkaan edellisestä vuorosta. Näillä keinoilla terapeutit vetäytyivät erimielisyyttä aiheuttaneesta puheenvuorostaan ja varmistivat asiakkaan kokemuksen tutkimisen jatkumisen hyvässä yhteisymmärryksessä seuraavissa puheenvuoroissa. Weiste (2015a) on tutkinut erimielisyyttä vuorovaikutuksellisissa tilanteissa, joissa terapeutit eivät vetäydy erimielisyyttä aiheuttaneesta puheenvuorostaan vaan päinvastoin pitäytyvät erimielisyyden ilmaisemisessa. Näissä tilanteissa terapeutti ja asiakas päätyvät neuvottelemaan yhteisen ymmärryksen uudelleenrakentamisesta. Aineistossa kognitiivisesta ja psykoanalyyttisesta psykoterapiasta oli tunnistettavissa kahdentyyppisiä otteita, joissa erimielisyyttä esiintyi. Ensimmäisissä, supportiivisissa otteissa terapeutit pyrkivät löytämään yhteisen tekijän oman ja asiakkaan eriävien näkemysten välille. He kunnioittivat asiakasta oman kokemuksensa parhaana asiantuntijana ja validoivat asiakkaan emotionaalista kokemusta. Näissä otteissa asiakkaan kokemuksen tutkiminen jatkui. Sen sijaan otteet, joissa molemmat osapuolet pitäytyivät eriävissä näkökannoissaan sekä terapeutti korosti asiakkaan näkökulman epärea-
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 231 listisuutta ja korosti omaa tietämystään, herättivät asiakkaassa ärtymystä, ja keskustelu kääntyi lopulta terapiasuhteen käsittelyyn. Seuraava esimerkki on katkelma supportiivisesta, erimielisestä otteesta kognitiivisen psykoterapian aineistostamme. Kyseessä on pitkä vuorovaikutustilanne, josta tarkastelemme kolmea lyhempää katkelmaa näyttääksemme, kuinka terapeutin tekemä haastaminen etenee kohti yhteistä tilanteen määrittelyä. Ensimmäisillä riveillä (1 9) asiakas kuvaa tunnelmiaan aamubussissa matkalla töihin. Ote 5 (rivit 1 14) 01 Asiakas: Niinku et jos ne on tommossia niinku suurin 02 osa aamuista niinku maanantai ja tiistai oli 03 ni en mä en mä semmosta jaksa et ei niinku 04 (0.8) se että niinku kokis mielekkääks sen että 05 (0.5) mitä tekee ja se että niinku olis 06 mielekästä en mä usko että kyl nyt varmasti 07 jokasel on niitä että ei huvita huvittais nyt 08 tänä aamuna lähtee nousta mut että mut et 09 Terapeutti: Mm-m 10 Terapeutti: Maanantaiaamuna voi olla aika yleistä siinä bussissa 11 Asiakas: Nii heh heh 12 Terapeutti: semmonen tunne heh heh 13 Asiakas: Nii mut et se on niin semmonen 14 ku mä en usko et se on niin voimakas se tunne Otteen alussa asiakas kontrastoi oman tunteensa muihin ihmisiin, joita ei hetkittäin huvita nousta ylös ja lähteä aamulla töihin. Näin asiakas osoittaa, että hänen kokemuksensa on erilainen (ja mahdollisesti sekä pysyvämpi että vaikeampi) kuin muilla ihmisillä. Terapeutti rivillä 11 kuvaa asiakkaan kokemusta hyvin yleisellä tasolla, tunnistettavissa olevana ja yhtä kurjana kaikille ihmisille. Terapeutti toteaa, että väsymyksen tunne aamubussissa voi olla yleisempää kuin asiakas uskoo. Hän asettuu siten erimieliseksi asiakkaan oman kokemuksen erityislaatuisuutta ko-
232 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa rostavan, implisiittisen väitteen kanssa. Rivillä 13 asiakas pitäytyy omassa kannassaan todeten, ettei hän usko muiden ihmisten tunteiden olevan yhtä voimakkaita kuin hänen omansa. Otteen alussa terapeutti siis asettuu avoimen erimieliseksi asiakkaan kokemuksen kuvauksen kanssa. Näin terapeutti haastaa asiakkaan ajattelutapaa pyrkien kenties myös normalisoimaan kokemusta, jonka asiakas esittää poikkeuksellisen kamalana. Otteen jatkuessa asiakas toistaa, ettei hän usko muiden olon olevan samanlainen kuin hänellä. Ote 5 (rivit 21 36) 21 Asiakas: Mä aattele niinku ei en usko siihen 22 että se samanlainen olo on kaikilla 23 toivottavasti ei oo heh heh 24 Terapeutti: Niin no mä toisaalt niinku mä en 25 toisaalta tota niinku tietenkään haluu välttämättä 26 niin sanokkaan koska mä uskon että 27 Asiakas: Mmm 28 Terapeutti: sul on ihan oikeesti on hirveen paha olo mut että 29 mut et niinku toisaalta (2.5) 30 hirveessä väsymyksessä maanantaina tai alkuviikosta 31 Asiakas: Mmm 32 Terapeutti: töihin meneminen on kyllä varmaan aika yleistä 33 Asiakas: Mmm nii joo joo heh heh nii (1.0) 34 mmm mut se on nii en mä en mä 35 tiedä en mä voi sanoo mitä muut tuntee emmä en 36 tiedä siitä Nyt terapeutti huomioi asiakkaan tunteen äärimmäisyyden ja erityislaatuisuuden (rivit 24 28). Toisaalta kuitenkin kokemuksen tunnistaminen toimii pohjustuksena haastamiselle, jossa terapeutti toistaa väitteen asiakkaan tunteiden yleisyydestä (rivit 29 32). Siten terapeutin yritys osoittaa ymmärrystä päätyy uusintamaan vastakkaisasettelua hänen ja asiakkaan näkökulmien välillä. Asiakas vastaa naurulla
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 233 ja vetäytyy asian käsittelystä toteamalla, ettei hän tiedä mitä muut tuntevat (rivit 33 36). Vuorovaikutuksellisena käytänteenä terapeutin pitäytyminen eriävässä kannassaan kyseisessä pitkittyneessä erimielisyystilanteessa voi osaltaan rohkaista asiakasta pitäytymään omassa positiossaan. Kun molemmat osapuolet pitäytyvät asemissaan, on lopputuloksena pattitilanne, tässä tapauksessa asiakkaan vetäytyminen asian käsittelystä. Pian kyseisen katkelman jälkeen terapeutti vielä ehdottaa uudelleen aamuväsymyksen olevan tavallista erityisesti viikonlopun juhlinnan jälkeen. Asiakas väittää edelleen, että hänen kokemuksensa on erilainen: hänen väsymyksensä ei ole sellaista kuin muilla vaan kyse on henkisestä väsymyksestä (rivit 70 72). Ote 5 (rivit 70 99) 70 Asiakas: Mutku se on siis nimenomaan ollu nyt se 71 Terapeutti: Mmm 72 Asiakas: henkinen väsymys maanantai ja tiistaiaamuna 73 Terapeutti: Niin ku mä vaan ajattelin sitä että et 74 onks se niinku se ero siten (0.5) et yks ero on 75 se miten sä niinkun tulkitset tai reagoit sitä sun 76 olotilaa niinku siihen just että sä ajattelet 77 et mä en tuu ikinä jaksaa mitään ja must ei tuu 78 Asiakas: Mm-m 79 Terapeutti: ikinä mitään ja mä en tuu ikinä 80 Asiakas: Mm-m 81 Terapeutti: pystyy olee töissä ja koulussa 82 Asiakas: Mmm-m 83 Terapeutti: Nii se nyt ei tietenkään ei välttämättä ne 84 ihmiset siel bussissa ajattele niin 85 Asiakas: Mmm-m 86 Terapeutti: Muut 87 Asiakas: Mmm-m 88 (0.7)
234 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 89 Asiakas: Nii 90 (0.5) 91 Terapeutti: Mmm mut et onks se sit niinku osittain se että sä 92 teet että siinäki taas alkaa 93 pyöriä semmonen toivottomuusajatus 94 joka tekee sen olon niinku mä voisin kuvitella että 95 niinku viel kauheemmaks 96 Asiakas: Mmm 97 Asiakas: Niin no kyl se alkaa alkaa niinku (1.0) 98 tavallaan pyörimään siinä sit samas niinku 99 tai kasvamaan se olotila Tällä kertaa terapeutti tekee erilaisen vuorovaikutuksellisen siirron kuin aiemmissa katkelmissa. Terapeutti myöntää, että asiakkaan kokemus on erilainen kuin muilla. Terapeutti kuvaa ensin, mikä asiakkaan kokemuksessa on erilaista (miten asiakas tulkitsee ja miten hän reagoi omiin olotiloihinsa). Tämän jälkeen hän demonstroi asiakkaan tapaa ajatella ( sä ajattelet et mä en tuu ikinä jaksaa mitään ja must ei tuu ikinä mitään ). Terapeutti myös kuvaa asiakkaan ongelmallista ajattelutapaa kokemuksen taustalla ( alkaa pyöriä semmonen toivottomuusajatus ) auttaen asiakasta saavuttamaan uutta ymmärrystä vaikeaan kokemukseensa. Asiakkaan ajattelumallin haastamisen ohella terapeutti myös validoi asiakkaan kokemusta ehdottaen, että asiakkaan taipumus toivottomuusajatuksiin tekee hänen aamuisen olonsa, joka sinänsä on aivan normaali, vielä kauheammaksi. Terapeutti myös osoittaa, että hänen tietonsa asiakkaan kokemuksesta on rajallista: hän voi vain kuvitella, miltä asiakkaasta tuntuu. Asiakas vahvistaa terapeutin ehdotuksen kokemuksensa taustalla olevasta ajattelutavasta ja ryhtyy pohtimaan kokemustaan terapeutin ehdottamasta näkökulmasta. Lyhykäisyydessään terapeutin supportiivisissa, erimielisissä katkelmissa käyttämät vuorovaikutukselliset siirrot, sovinnon tarjoaminen ongelman uudella määrittelyllä, kokemuksen validointi ja oman tietämyksen rajallisuuden osoittaminen, auttoivat palauttamaan säröilevän
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 235 yhteisymmärryksen. Tämä mahdollisti asiakkaan kokemuksen tutkimisen jatkamisen hyvässä yhteistyössä seuraavissa vuoroissa. Tarkastelemme seuraavaksi toista pidempää keskustelukatkelmaa, jossa erimielisyyden käsittely muodostuu hyvin erilaiseksi. Kyseinen ote on psykoanalyyttisestä psykoterapiasta, ja erimielisyys koskee laajasti ottaen asiakkaan pyrkimystä välttää puolisonsa kuolemaan liittyvää surua. Otteen alussa asiakas pohtii elämän epävarmuutta miettien mahdollisuutta, että hän kuolisi ennen puolisoaan (jolloin hänen ei tarvitsisi kohdata yksin jäämistä). Rivillä 6 asiakas on tulossa kohti arvioivaa yhteenvetoa siitä, mitä hän on sanonut edellä. Asiakkaan vuoro jää kesken, mutta terapeutti asettautuu silti avoimen erimieliseksi asiakkaan kanssa (ei ole, rivi 8). Ote 6 (rivit 1 28) 01 Terapeutti: Mut se suru on jo alkanu 02 Asiakas: Nii suru joo mut eihän sitä tiedä 03 voinhan minä jäädä (0.5) raitiovaunun 04 alle huomenna tai tänään. 05 (1.0) 06 Asiakas: Että ku kaikki nyt on 07 (2.5) 08 Terapeutti: Ei ole 09 (0.5) 10 Asiakas: epävarmaa (0.3) mikään ei ole varmaa 11 (0.6) 12 Terapeutti: Tietenkin periaatteessa sinä oot ihan oikeassa 13 mutta tosiasia realiteetti on se että 14 että (0.7) parin kuukauden kuluttua (0.7) Jussi on 15 kuollut ja sinä olet elossa 16 Asiakas: Nii 17 Terapeutti: Koska se on niin 18 Asiakas: No 19 Terapeutti: Mut et sinä ikäänku yrität pyörittää sen 20 pois tämmösellä tälläsellä tuota
236 8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 21 (0.6) filosofisilla pohdinnoilla 22 (1.5) 23 Asiakas: Nii no sanotaan että on todennäköistä että 24 näin käy 25 (0.7) 26 Terapeutti: Ihminen ei elä todennäköisyyksillä. 27 Asiakas: AHA okei no mut sanotaan niin 28 et lähdetään siitä että et näin on Terapeutti selittää kantaansa toteamalla asiakkaan olevan periaatteessa oikeassa, mutta kieltävän totuuden puolisonsa lähestyvästä kuolemasta. Hän myös kuvaa asiakkaan toimintaa filosofiseksi pohdinnaksi, jolla asiakas yrittää pyörittää pois totuuden kohtaamisen. Asiakas myönnyttelee todeten terapeutin esittämän realiteettikuvauksen olevan todennäköinen. Terapeutti tarttuu kuitenkin myös tähän muotoiluun toteamalla, että ihminen ei elä todennäköisyyksillä. Terapeutti esittää siis uudelleen ja uudelleen voimakkaita vastaväitteitä asemoiden asiakkaan näkökulman vääräksi ja oman näkökulmansa edustamaan todellisuutta. Hän myös asettuu vastakkain asiakkaan ainakin osittaisen myönnytyksen kanssa. Nämä vuorovaikutukselliset siirrot johtavat asiakkaan ärsyyntymiseen otteen lopussa. Otteen jatkuessa molemmat pitävät omat kantansa: terapeutti painottaa kyseisten asioiden käsittelemisen tärkeyttä ja asiakas asian käsittelemistä vasta puolisonsa kuoleman jälkeen. Ote 6 (rivit 37 50) 37 Asiakas: Minusta nyt otetaan (1.0) otetaan nyt ensin 38 hänen kuolemansa ja sitte sen jälkeen katsotaan 39 että mitä tapahtuu sen jälkeen et 40 miks meidän pitäis nyt (0.5) ennakoida 41 (1.0) 42 Terapeutti: Sen takia et se on sinun mielessä 43 (1.0)
8 Empatian ja erimielisyyden ilmaiseminen psykoterapiassa 237 44 Terapeutti: Se ei oo suinkaan asia mitä ei ole (0.3) 45 vaan se on asia jonka sinä torjut 46 (1.5) 47 Asiakas: Ahhhhhh 48 (0.5) 49 Asiakas: Taas minua ärsyttää ku sinä sanot et 50 sanot mitä minä teen Voimakkaiden vastaväitteiden lisäksi terapeutti tarjoaa nyt perusteen asiak kaan puolison tulevan kuoleman käsittelyn tärkeydelle: Sen takia et se on sinun mielessä. Asiakas ei vastaa, ja terapeutti toisintaa näkökulmaansa: kyseessä ei ole asia, mitä ei ole vaan minkä asiakas torjuu. Terapeutin väite sisältää vahvan väitteen asiakkaan mielensisällöstä, mikä voi olla vuorovaikutuksellisesti ongelmallinen: terapeutti ei vain väitä tietävänsä mitä on tai ei ole asiakkaan mielessä, vaan myös pääsynsä tähän tietoon olevan suurempi kuin asiakkaalla itsellään. Asiakkaan on vaikea kiistää väite, jota koskevaan tietoon hänellä ei ole pääsyä. Vastauksessaan asiakas suuntaa huomion omiin tunteisiinsa kyseisessä vuorovaikutustilanteessa ja ilmaisee ärtymyksensä terapeutin toimintaa kohtaan aloittaen siten siirtymän kohti terapiasuhteesta keskustelua. Viimeisessä katkelmassa terapeutti jatkaa asiakkaan konfrontoimista puolisonsa kuolemasta puhumisen vaikeudesta, ja erimielisyys viedään terapiasuhteesta puhumisen tasolle. Ote 6 (rivit 78 120) 78 Terapeutti: Mut et sinun suututtaa tällä hetkel minun 79 käyttäytyminen ja suututtaa se koska sinusta 80 sinun mielestä minä pakotan sinua (0.4) 81 näkemään sellasta jonka sinä ilman muuta näet 82 (0.8) 83 Asiakas: Tuo tuo on siis todellakin tuo minun 84 mieleen semmosia niinku (1.0) en tiedä välttämättä 85 omasta lapsuudesta ehkä joskus on sattunu mut