Hoitoon sitoutuminen ja Motivoiva haastattelu Reima Saarinen Palvelupäällikkö, FM MSD 17.1.2014
Hoitoon sitoutuminen Se, kuinka henkilön käyttäytyminen lääkkeiden ottaminen, ruokavalion noudattaminen ja/tai elämäntapojen muuttaminen vastaa terveydenhuollon henkilön kanssa yhdessä sovittuja ohjeita (WHO, 2003)
Hoitoon sitoutuminen - toteutuminen 75% käy vastaanotolla sovitusti 50% potilaista lopettaa lääkityksensä 6 kuukauden kuluessa ja 25% potilaista 1 kuukauden kuluessa lääkityksen aloittamisesta <50% potilaista käyttää lääkkeitä oikein 30 % uusista lääkehoidon aloituksista jää toteutumatta 30% noudattaa terveellistä ruokavaliota 25% liikkuu suositusten mukaisesti <10% kykenee pysyvään laihtumiseen <10% lopettaa tupakoinnin
Tupakointi Suomessa
Tupakointi Suomessa (Käypähoito.fi) Suomalaisista miehistä 23 % ja naisista 16 % tupakoi päivittäin vuonna 2010. Satunnaisesti tupakoi 6 % miehistä ja 5 % naisista Tupakoinnin haluaisi lopettaa kuusi kymmenestä tupakoijasta, ja neljä kymmenestä on yrittänyt lopettamista viimeisen vuoden aikana Päivittäin tupakoivista 44 % kertoi saaneensa viimeisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamiskehotuksen lääkäriltä, 38 % terveydenhoitajalta, 16 % hammaslääkäriltä ja 3 % apteekin henkilökunnalta
Naisten tupakointi raskauden aikana Alle 20 vuotiaista raskaana olevista tupakoi 46%, yli 35 vuotiaista raskaana olevista tupakoi 9% Alle 20 vuotiaisista 21% lopetti tupakoinnin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, yli 35 vuotiaista 25%
Pohjoismaisten synnyttäjien raskauden aikainen tupakointi prosentteina 1983-2006
Nuorten tupakointi Suomessa
Raskaus ja päihteet n. 6% raskaana olevista naisista on päihdeongelmaisia n. 3600 lasta päihdeongelmaisille äideille Alkoholin- ja huumeidenkäyttöön liittyvien kysymysten esittäminen koetaan usein kiusalliseksi ja tämän vuoksi kysymykset jäävät usein kysymättä. Raskaana olevista alkoholin suurkuluttajista tunnistetaan vain noin neljännes ja päihderiippuvaisista tai narkomaaniäideistä vieläkin harvempi.
Raskaus ja päihteet Motivaatio raitistumiseen on yksi suurimmista tekijöistä, joka edesauttaa äidin raittiina pysymistä Kriittiset elämäntapahtumat, kuten esimerkiksi raskaus tai äidiksi tuleminen, voivat lisätä muutosmotivaatiota Muutosmotivaation sytyttämiseen ja ylläpitämiseen vaikuttavat myös ulkopuoliset, esimerkiksi hoitohenkilökunta tai tulevan äidin lähiverkosto Motivaatio syntyy aina vuorovaikutuksessa ihmisen kanssa, joten sosiaalisen verkoston tai ulkopuolisen tuen merkitys kasvaa suureksi muutosmotivaatiota etsittäessä tai heräteltäessä.
Hoitoon sitoutumattomuus Tahallista: aktiivinen prosessi, jossa potilas itse päättää olla noudattamatta hoito-ohjeita, koska uskoo/pelkää hoidon/lääkityksen haittojen olevan suurempia kuin hyödyt tai ei näe hyötyä (80% potilaista) Tahatonta: passiivinen prosessi, jossa potilas vain saattaa unohtaa noudattaa hoitoohjeita/ottaa lääkkeensä (20% potilaista)
Drugs don't work in patients who don't take them C.Everett Koop, MD, pediatric surgeon
Hoitoon sitoutuminen Hoitoon sitoutumisen viisi ulottuvuutta Hoito Sairaus Potilas Lähde: American Society on Aging and American Society of consultant Pharmacists foundation, 2006
Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä Tieto on perusedellytys käyttäytymisen muutokselle, mutta ei itsessään riitä saamaan aikaan muutosta Tärkeämpää on motivaatio ja pystyvyyden-kokemus Potilaan ja ammattilaisen vuorovaikutuksen laadulla on ratkaiseva merkitys hoidon onnistumiselle Lähde: American Society on Aging and American Society of consultant Pharmacists foundation, 2006
Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä Sisäiset tekijät (potilaasta/sairaudesta johtuvat) Ulkoiset tekijät (ympäristöstä johtuvat) Lähde: American Society on Aging and American Society of consultant Pharmacists foundation, 2006
Hoitoon sitoutumattomuus Potilas ei ymmärrä lääkehoitoon sitoutumisen merkitystä ja tärkeyttä Potilaan kokee lääkehoidon kustannukset suuremmiksi kuin lääkehoidon hyödyt Potilas kokee lääkehoidon liian monimutkaiseksi Potilaalla ei ole riittävää tietoa lääkehoidosta Potilaalla on väärää, irrationaalista tai ristiriitaista tietoa tai uskomuksia lääkehoidosta Potilas ei usko lääkehoidon tehoon
Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä Sisäisiä tekijöitä: - asenne, uskomukset, arvot, pelot, toivottomuus, pystyvyys, motivaatio, ikä, päihteet - käytännön/kognitiiviset taidot, terveyslukutaito, muisti, ymmärrys sairaudesta - sairauteen liittyvät: akuutti/krooninen, vakavuus, muut sairaudet ja oireet (kipu, väsymys yms.) Lähde: American Society on Aging and American Society of consultant Pharmacists foundation, 2006
Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä Ulkoisia tekijöitä: - hoidon/lääkityksen kesto/monimutkaisuus, lääkityksen sivuvaikutukset, polyfarmasia, aikaisemmat kokemukset ja kustannukset - hoitohenkilökunnan kiire, työmäärä, ammattitaito, vuorovaikutustaidot - sosiaalinen/vertaistuki - lääkärin/hoitohenkilökunnan vaihtuvuus/pysyvyys Lähde: American Society on Aging and American Society of consultant Pharmacists foundation, 2006
Lääkehoitoon sitoutuminen Helmikuussa 2010 Harvard Medical Schoolin tutkijat julkaisivat tutkimuksen niiden potilaiden hoitoon sitoutumattomuudesta, jotka saivat sairauteensa ensimmäisen lääkityksen ( primary non-adherence ). 75,589 potilasta, 1,217 reseptien kirjoittajaa vuoden aikana alueella, jossa toteutettiin e-resepti. Lähde: Fisher, M.A.2010
Lähde: Fisher, M.A. 2010 Primary non-adherence Ensimmäinen resepti
Hoitoon sitoutumattomuuden hinta Suorat kustannukset USA:ssa 290mrd USD/vuosi (13% terveydenhuollon kokonaiskustannuksista) ylimääräisiä poliklinikkakäyntejä; sairaalaan, päivystykseen ja hoivakotiin joutumisia sekä ylimääräisiä diagnostisia tutkimuksia Epäsuorina kustannuksina jopa yli 50mrd USD/vuosi ansiotulojen ja tuottavuuden laskun seurauksena 125 000 turhaa kuolemaa Lähde: A NEHI Research Brief August 2009
Hoitoon sitoutumista parantavia menetelmiä ja työkaluja Motivoiva haastattelu Yhdistelmävalmisteet (kiinteät kombinaatiot) Vähentämällä annostustiheyttä Kalenteripakkaukset/dosetti Tekstiviesti-/sähköpostimuistutukset: Pill organizer, Pill Monitor, Pill Timer, Med Helper, Pill Reminder (>sata erilaista APP sia IPhonelle)* www.parempaaelamaa.fi Hoitoketjun muodostaminen/optimoiminen Lähde: Petrilla, et al., 2005
Hoitoon sitoutumisen hyötyjä Erittäin suuri positiivinen vaikutus kansanterveyteen Taloudelliset hyödyt: - kalliiden ja kehittyneiden terveyspalveluiden tarve vähenee taudin pahenemisvaiheiden tai uusiutumisten vähetessä Epäsuoria säästöjä: - elämänlaadun paraneminen tai säilyminen Hoitoon sitoutumista tukevat toimet vaikuttavat kansanterveyteen huomattavasti enemmän kuin minkään uuden, yksittäisen lääkehoidon kehittäminen Terveyttä ja toimintakykyä koskevat menot on nähtävä investointeina tulevaisuuteen Lähde: WHO 2003; Haynes, R. 2004; Lithovius, R., Diabetes ja lääkäri, syyskuu, 2013
Miksi Motivoiva haastattelu?
Perinteisten lähestymistapojen haasteet hoitoon sitoutumisessa Haaste 1: Yli 130 tutkimusta osoittaa, että potilaan tiedon lisäämisellä sairaudestaan ja hoidostaan ja hoitoon sitoutumisella ei ole korrelaatiota. Haaste 2: Perinteisellä terveysneuvonnalla ei ole selkeää näyttöä siitä, että se parantaisi merkitsevästi potilaiden hoitoon sitoutumista. Lähde: Corbett, G. 2009
Kyse ei ole siitä, että ihmiset eivät TIEDÄ, mitä pitäisi tehdä......vaan siitä, että he TEKEVÄT niin kuin haluavat
Muutos
Muutos Muutoksen tekeminen on vaikeaa useimmille ihmisille Vain harva onnistuu ensimmäisellä kerralla Toista ihmistä ei voi muuttaa. Muutos on hänen valintansa, sinun käytöksesi vaikuttaa hänen motivaatioonsa muuttua. Empatia ja kuuntelutaito lisäävät motivaatiota ja konfrontaatio vähentää Potilas siirtyy muutoksen kohteesta muutoksen tekijäksi (ammattilaisen ei tarvitse kantaa vastuuta muutoksesta) Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S. & Butler,C.C. 2008
Ambivalenssi
Motivaatio Lähes jokainen ihminen on motivoitunut johonkin Motivaatio on dynaaminen ja vaihteleva ilmiö, ei pysyvä piirre Muutosmotivaatiota ei voi pakottaa esiin: ei kannettu vesi kaivossa pysy Ammattilaisen tehtävä on saada potilas pohtimaan motivoitumistaan estävää tunneristiriitaista kokemusta ja ammattilainen voi auttaa potilasta tutkimaan ja ratkaisemaan ristiriidan, jolloin motivaatio saattaa herätä Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S.2002
Sosiaalinen kanssakäyminen vaikuttaa motivaatioon Työntekijän kriittisyys, kaikkitietävyys, käännytysinto, vaatiminen, ohjaaminen, uhkaaminen Työntekijän avoimuus, empatia, potilaan kunnioittaminen ja hyväksyntä, uteliaisuus Potilas vetäytyy, passivoituu tai hyökkää, vastustaa, väittelee (vaihtaa ammattilaista) Potilaan luottamus lisääntyy, hän sitoutuu hoitoonsa ja muuttuu yhteistyöhalukkaaksi Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S. & Butler,C.C. 2008
Terminologiaa Motivational Interviewing: - motivationaalinen/motivaatiota selvittelevä haastattelu (sananmukainen suomennos) - motivoiva keskustelu - motivoiva lähestymistapa - motivaatiota herättelevä keskustelu - motivoiva haastattelu (yleisesti käytetty) Lähde: Koski-Jännes, A. 2008
Koulutusyhteistyökumppanit 2009-2013 Psykiatriaan erikoistuvat lääkärit Harjavallan sairaalassa TYKS: endokrinologian ja onkologian klinikan lääkärit ja hoitajat OYS: endokrinologian ja lastenklinikan lääkärit ja hoitajat Hyks: onkologiahoitajat Seinäjoen keskussairaala: operatiivisen toiminta-alueen johtoryhmä + lääkärit ja hoitajat Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijat 2vsk ja 5 vsk Tampereen yliopiston lääketieteen opiskelijat 5 vsk Lapsettomuusklinikoiden hoitajat: Turku, Tampere, Helsinki, Oulu, Kuopio Turun kaupungin terveysasemat: Runosmäki, Mäntymäki 1, Mäntymäki 2, Keskusta 3 Perusturvakuntayhtymä Akseli, Someron, Naantalin, Raision, Loimaan, Paimion, Laitilan, Härkätien, Salon, Huittisten, Rauman ja Tuusulan terveyskeskukset, Mediverkko/Oma Lääkärisi Espoontorin ta, Uudenkaupungin tk, Varsinais-Suomen terveydenedistäjät Loimaan keskusapteekki, Hakaniemen apteekki, Heinolan apteekki, Perniön apteekki, LHKAfarmaseutit, Farmasian opiskelijat/helsinki Mehiläinen/Turku/työterveyspalvelut, Lääkäriasema Pulssi/työterveyspalvelut, Harjavallan tk ja Suurteollisuuspuiston tta, Varsinais-Suomen työterveyshoitajat, Nordean ttan lääkärit ja hoitajat, Oulun kaupungin kuntoutussairaalan työfysioterapeutit ja puheterapeutit, Oulun Työterveysliikelaitoksen lääkärit ja hoitajat, Yleisradion tta, Rauman tktt, Uudenkaupungin tktt, Yksityisgynekologit, EKSOTE/Tulppaohjaajat, Tampereen seudun Tulppaohjaajat Itä-Suomen yliopiston Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö/työterveyteen erikoistuvat lääkärit verkkoyliopistokoulutus
Mitä on Motivoiva haastattelu? Tapa ja tyyli toimia ja olla vuorovaikutuksessa Pyrkimys tasavertaiseen yhteistyösuhteeseen Pyrkimys siihen, että potilas puhuu painostamatta halustaan ja tarpeestaan muuttua (muutospuhe) Tunneristiriidan tunnistaminen, tutkiminen ja syventäminen Työskentelyä muutostavoitteen ympärillä Ei tulkintaa, neuvomista, opettamista, painostamista, uhkailua, väittelyä tai syyllistämistä Hyväksyntä, empatia ja autonomian tukeminen luovat positiivisen toimintailmapiirin* Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S. & Butler,C.C. 2008
Mitä on Motivoiva haastattelu? Motivoiva haastattelu ei ole ohjeiden antamista ilman lupaa tai opettamista ja saarnaamista Ammattilainen tehtävä on herättää ja voimistaa potilaan motivaatiota sekä tukea ja kannustaa potilasta tunnistamaan ongelmakäyttäytymisensä ja näkemään siitä luopumisen hyödyt itselleen sekä omalle hyvinvoinnilleen Ammattilaisen tehtävä on myös auttaa potilasta löytämään pystyvyydentunteensa Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S. & Butler,C.C. 2008
Motivoiva haastattelu Motivoivaa haastattelua on alunperin käytetty menestyksekkäästi päihde- ja mielenterveysongelmien hoidossa Tupakoinnin lopettamisessa Painon hallinta/liikunnan lisääminen Hoidossa pysyminen ja hoito-ohjeiden noudattaminen Sokeritasapainon hallinnassa Parisuhdeongelmissa HIV-tartuntojen ehkäisyssä Raskaudenkeskeytyspotilaiden ohjauksessa (Laurea) Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S.2002
Motivoiva haastattelu Yli 200 kontrolloitua tutkimusta eri terapiaryhmissä Yli 2000 julkaisua Kirjoja Lähde: Miller, W.R. & Rollnick, S. 2013
Miten Motivoiva haastattelu eroaa perinteisestä vuorovaikutuksesta? Perinteinen: - Tietopohjainen - Järkiperäistä vakuuttelua - Mitä pitää tehdä - Miksi pitää tehdä - Neuvoo, ohjaa - Vaatii, painostaa - Syyllistää, uhkaa Motivoiva haastattelu: - Yhteistyösuhteen muodostaminen - Potilaan kunnioittaminen - Muutosmotivaation herätteleminen - Pystyvyyden tukeminen - Empatia ja potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen - Kuunteleminen Lähteet: Rosengren, D. 2009 ; Miller, W,R. & Rollnick, S. 2013
Motivoivan haastattelun henki "Motivoiva haastattelu ei ole sarja temppuja, joilla houkutellaan ihminen tekemään jotain sellaista, mitä hän ei halua tehdä tai mitä ammattilainen haluaa hänen tekevän. Se ei ole hienovarainen tapa aivopestä ihmistä, eikä jotain, mitä ihmisille tehdään, vaan perustavanlaatuinen tapa olla ihmisten kanssa, joka saa muutoksen tapahtumaan luonnollisesti Lähde: Rosengren, D. 2009
Motivoivan haastattelun henki Yhteistyö/kumppanuus/tasavertaisuus Hyväksyntä/arvostaminen/empatia/vahvistaminen/aut onomian tukeminen Ideoiden ja ratkaisujen saaminen esiin potilaalta Lähimmäisenrakkaus/syyllistämättömyys Lähde: Miller, W,R. & Rollnick, S. 2013
Motivoivan haastattelun perustaidot Avoimet kysymykset Reflektointi, heijastava kuuntelu Myönteinen vahvistaminen Yhteenvetojen tekeminen Ohjeiden ja neuvojen antaminen MSD:n Motivoivan haastattelun koulutukset: - teoriaa, harjoittelua, teoriaa, harjoittelua, videoita, harj Lähde: Miller, W,R. & Rollnick, S. 2013
Uusi palvelu - asiakasratkaisut Yhteistyö terveydenhuollon eri toimijoiden kanssa tavoitteena potilaiden hoidon ja hoitoon sitoutumisen paras mahdollinen toteutuminen. Motivoivan haastattelun koulutukset Jaana Linna Kehityspäällikkö Tapani Jorma Palvelupäällikkö Oulu Reima Saarinen Palvelupäällikkö Turku Jaana Mönkkönen Palvelupäällikkö Kuopio reima.saarinen@merck.com, 0400-521385
Kyky on se, mitä pystyt tekemään. Motivaatio määrää sen, mitä teet. Asenne ratkaisee kuinka hyvin teet sen