Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 8.4.2013 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Dyslipidemioiden hoidon tavoitteena on ehkäistä ateroskleroottisia valtimosairauksia. Hoidon tärkein peruste on arvio suurentuneesta valtimosairauksien kokonaisriskistä. Suositus antaa ohjeet dyslipidemioiden (suurentunut seerumin kokonais- tai LDLkolesterolipitoisuus, suurentunut triglyseridipitoisuus, pieni HDL-kolesterolipitoisuus tai näiden yhdistelmä) hoidosta aikuisilla, nuorilla ja lapsilla. Suositus noudattaa eurooppalaisen dyslipidemioiden hoitosuosituksen [1] ja eurooppalaisen valtimosairauksien ehkäisysuosituksen [2] päälinjoja. Valtimosairauksien kokonaisriski arvioidaan (ks. interaktiivinen kaavio suosituksen sähköisestä versiosta) aikaisemmin todetun valtimosairauden tai vastaavan riskin aiheuttavan sairauden (diabetes, krooninen munuaissairaus, familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)) perusteella aikaisemmin terveillä suomalaiseen väestöaineistoon perustuvalla FINRISKIlaskurilla [3]. Suuren riskin rajana käytetään vähintään 10 %:n riskiä sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana. Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot ovat seerumin alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Terveenä pysyvien ihmisten tilaa luonnehtivat [2] * tupakoimattomuus * terveellinen ruokavalio * kohtuukuormitteisen kestävyysliikunnan harrastaminen vähintään 30 minuuttia päivittäin * alle 25 kg/m²:n painoindeksi (BMI) ja vyötärölihavuuden välttäminen * alle 140/90 mmhg:n verenpaine * seerumin alle 5 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus * seerumin alle 3 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus * plasman alle 6 mmol/l:n glukoosipitoisuus. Yksittäisiä lipidiarvoja ei tule sellaisenaan hoitaa, vaan hoito perustuu valtimosairauksien kokonaisriskin arvioon. Dyslipidemioiden hoidon perustana on aina elämäntapahoito. Suuren riskin henkilöillä tarvitaan yleensä myös lääkehoitoa, ensisijaisesti statiinia, joka vähentää ateroskleroottisen valtimosairauksien ilmentymiä. Dyslipidemia on tärkeä valtimosairauksien kokonaisriskiin vaikuttava tekijä. Lääkäri arvioi, mihin muihin tekijöihin (tupakointi, kohonnut verenpaine, ylipaino) vaikuttamalla kokonaisriskiä voidaan tehokkaimmin pienentää. Sepelvaltimosairauskohtauksen yhteydessä suuriannoksisen statiinihoidon välitön aloittaminen on tarpeen. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu kaikille valtimosairauksien ehkäisyn ja dyslipidemioiden hoidon parissa työskenteleville. Hoidon tavoitteet Hoidon päätavoitteena on ateroskleroosin ja kaikkien siitä johtuvien valtimosairauksien (sepelvaltimosairaus, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden, kuten aortan, ateroskleroosi ja ääreisvaltimosairaus) ehkäisy ja hoito. Harvinaisessa vaikea-asteisessa hypertriglyseridemiassa tavoite on siihen liittyvän haimatulehduksen estäminen. Kokonaisriskin arviointi ja dyslipidemioiden hoidon kohdistaminen Hoidon tarpeen määrittämisessä on keskeistä arvioida valtimosairauksien kokonaisriski kliinisten tietojen ja laboratoriokokeiden avulla. Kyseeseen tulevia sairauksia ovat etenkin jo olemassa oleva valtimosairaus ja diabetes, krooninen munuaissairaus ja familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), joita potevilla kokonaisriski on aina suurentunut. FINRISKI-laskuri arvioi, kuinka suuri riski henkilöllä on sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana [3, 4]. Oireettomien kokonaisriskiä arvioitaessa FINRISKI-laskurilla [3], (www.thl.fi/ finriski-laskuri) käytetään seuraavia tekijöitä: * sukupuoli * ikä * tupakointi * seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus * seerumin HDL-kolesterolipitoisuus * systolinen verenpaine * diabetes (kyllä/ei) * sukutausta (onko jompikumpi vanhemmista sairastanut sydäninfarktin alle 60-vuotiaana, kyllä/ei). Muita riskinarvioon vaikuttavia seikkoja saattavat olla ylipaino (painoindeksi, vyötärönympärys) diabetesta lievempi glukoosiaineenvaihdunnan häiriö: plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo tai heikentynyt glukoosinsieto. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [5], taulukko 1 (diagnoosikriteerit laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden perusteella). epäedulliset psykososiaaliset tekijät seerumin suurentunut triglyseridipitoisuus tulehdukselliset reumataudit vähäinen fyysinen aktiivisuus suurentunut seerumin herkän CRP:n pitoisuus muut uudet biomarkkerit [6]. FINRISKI-laskurin sijasta [4] voidaan myös käyttää eurooppalaisiin (mm. suomalaisiin) aineistoihin perustuvaa HeartScorelaskuria (www.heartscore.org), joka arvioi valtimosairauksista aiheutuvaa kuolemanvaaraa [2]. Suomalaiset [7 10] ja kansainväliset selvitykset [11 14] osoittavat edelleen selviä puutteita dyslipidemian, kohonneen verenpaineen ja ylipainon hoidon toteutuksessa ja tupakoinnin lopettamisessa. Herkän CRP:n [15] ja erityisesti muiden uusien biomarkkereiden käytön merkitys riskin arvioinnissa on vielä selkiytymätön [6]. Herkän CRP:n käyttö on toistaiseksi rajattu tapauksiin, joissa riskin suuruus lääkehoidon aloituksen kannalta on raja-arvoinen. Riskipotilaat olisi havaittava ajoissa, jotta hoidon hyöty koko elämänkaaren kannalta olisi optimaalinen. Dyslipidemioiden hoidon tärkeimmät kohderyhmät Tärkein kohderyhmä ovat suuren riskin potilaat. Ryhmään kuuluvat erityisesti ne, joilla on todettu 1. sepelvaltimosairaus (sairastettu sydäninfarkti, suoritettu revaskulari- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 saatio, kajoavat ja kajoamattomat kuvantamistutkimukset) 2. sairastettu aivoinfarkti tai TIA (tai kuvantamistutkimuksin varmennettu merkittävä aivovaltimo- tai kaulavaltimosairaus). 3. muu ateroskleroottinen valtimosairaus (aortta, ääreisvaltimot) 4. diabetes (tyyppi 1 tai tyyppi 2), johon liittyy kohde-elinvaurio, kuten mikroalbuminuria, tai muita riskitekijöitä 5. vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (arvioitu glomerulusten suodatusnopeus alle 30 ml/ min/1,73 m 2 ) 6. oireettomat, joiden riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana on FINRISKI-laskurin mukaan vähintään 15 % [3, 4] (vastaa SCO- RE-työkalun mukaan vähintään 10 %:n valtimosairauskuoleman riskiä). Ryhmään kuuluvat myös oireettomat, joilla on 1. diabetes (tyyppi 1 tai tyyppi 2), johon ei liity kohde-elinvauriota tai muita riskitekijöitä 2. keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (arvioitu glomerulusten suodatusnopeus 30 59 ml/min/1,73 m²) 3. perinnöllinen dyslipidemia (ks. kohtaa Perinnölliset dyslipidemiat), erityisesti * familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) (keskeisin) * familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia * tyypin III hyperlipidemia (harvinainen) 4. seerumin hyvin suuri kolesterolipitoisuus (kokonaiskolesteroli vähintään 8,0 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus vähintään 6,0 mmol/l) 5. muu vaikea yksittäinen vaaratekijä, esimerkiksi huomattavasti kohonnut verenpaine 6. riskitekijäkasauma, jonka perusteella FINRISKI-laskurin mukaan laskettuna on vähintään 10 %:n riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana [3]. * Eräs esimerkki riskitekijäkasaumasta on metabolinen oireyhtymä (MBO), johon kuuluvat muun muassa vyötärölihavuus, kohonnut verenpaine, seerumin suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Näiden tekijöiden aiheuttama kokonaisriski arvioidaan edellä esitettyjen periaatteiden mukaan. Edellisiin ryhmiin kuuluvien hoidolla saavutetaan suurin lääketieteellinen ja todennäköisesti myös terveystaloudellinen hyöty [16]. Primaari- ja sekundaaripreventio Primaaripreventio kohdistetaan henkilöihin, joilla ei ole ollut ateroskleroottisen sairauden oireita tai löydöksiä. Elämäntapahoito on aina ensisijainen hoitokeino. Lääkehoito kohdistetaan vain niihin, joiden sairauksien kokonaisvaara on suuri elämäntapamuutoksien toteuttamisen jälkeenkin. Sekundaaripreventiolla pyritään estämään jo syntyneen sairauden pahenemista tai uusia sairauskohtauksia, mikä edellyttää elämäntapamuutosten lisäksi yleensä myös lääkehoitoa. Primaari- ja sekundaariprevention välinen raja on kuitenkin liukuva, koska oireettomilla voi olla yhtä suuri tai suurempikin valtimosairaustapahtuman riski kuin jo sairastuneilla. Jo ensimmäinen kohtaus saattaa olla tappava, jolloin sekundaariprevention hyödyt jäävät saavuttamatta. Epidemiologia Seerumin lipidipitoisuudet Suomessa Seerumin kokonaiskolesteroli- ja triglyse- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
ridipitoisuudet suurentuvat miehillä noin 50:n ja naisilla 60 70 vuoden ikään asti. Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot ovat seerumin alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Näistä poikkeavat lipidipitoisuudet ovat suomalaisessa väestössä yleisiä, mutta kaikki eivät tarvitse lääkehoitoa. FINRISKI 2012 -tutkimuksen [17] aineistossa 25 64-vuotiaiden keskimääräinen kokonaiskolesterolipitoisuus oli sekä miehillä että naisilla 5,3 mmol/l. * Kokonaiskolesterolipitoisuus oli vähintään 5 mmol/l noin 60 %:lla miehistä ja naisista. * Miehistä 35 %:lla ja naisista 37 %:lla pitoisuus oli 5 6 mmol/l ja 24 %:lla miehistä ja 21 %:lla naisista yli 6 mmol/l. * Yli 7 mmol/l:n pitoisuus oli 6 %:lla miehistä ja 5 %:lla naisista. * Vuoden 2007 tilanteeseen nähden seerumin kolesterolipitoisuus on suurentunut. Sukupuolien väliset erot hyperkolesterolemian yleisyydessä ovat edelleen pienentyneet. HDL-kolesterolipitoisuus oli pieni ( 1,0 mmol/l) 12 %:lla miehistä ja ( 1,2 mmol/l) 10 %:lla naisista. Seerumin triglyseridipitoisuus oli suurentunut (> 1,7 mmol/l) 28 %:lla miehistä ja 13 %:lla naisista. Pieni HDL-kolesterolipitoisuus (miehillä 1,0 mmol/l ja naisilla 1,2 mmol/l) ja suuri triglyseridipitoisuus (> 1,7 mmol/l) oli 7 %:lla miehistä ja 3 %:lla naisista. Vuoden 2007 FINRISKI-tutkimuksessa FINRISKI-riskilaskurilla arvioitu vähintään 10 %:n valtimosairausriski seuraavien kymmenen vuoden aikana oli 40 49-vuotiaiden ryhmässä 0,9 %:lla miehistä muttei yhdelläkään naisista ja 50 59-vuotiaiden ryhmässä 19 %:lla miehistä ja 2 %:lla naisista. Yli 60-vuotiailla valtimosairausriskin raja-arvo ylittyi miehistä 87 %:lla ja naisista 32 %:lla. Vuonna 2011 yhteensä 666 590 henkeä sai dyslipidemialääkkeistä Kelan lääkekorvausta ja heistä valtaosa (99 %) käytti statiinilääkitystä [18]. Erityiskorvausoikeus lipidejä muuntaviin lääkeaineisiin (C10) oli vuoden 2011 lopussa 146 399:llä. Seerumin lipidipitoisuuksien ja ruokavalion viimeaikaiset muutokset FINRISKI 2012 -tutkimuksen [17] mukaan seerumin kolesterolipitoisuus oli edeltäneellä viisivuotisjaksolla kasvanut 25 64-vuotiailla miehillä 0,09 mmol/l ja naisilla 0,16 mmol/l. Edellisenä viisivuotiskautena 2002 2007 väestön seerumin kolesterolipitoisuus pieneni ja tyydyttyneiden rasvojen saanti väheni. FINRAVINTO 2012 -tutkimuksen alustavien tulosten mukaan [19, 20] rasvan kokonaissaanti on lisääntynyt vuodesta 2007. Kokonaisrasvan saanti vuonna 2012 oli 25 64-vuotiailla yli 35 % kokonaisenergiasta sekä miehillä että naisilla. Myös tyydyttyneen rasvan saanti on lisääntynyt. Miehillä tyydyttyneen rasvan osuus kokonaisenergiasta kasvoi 13 %:sta 14 %:iin. Naisilla vastaava kasvu oli 12 %:sta 14 %:iin. Kertatyydyttymättömien rasvahappojen saanti on myös hieman kasvanut, mutta monityydyttymättömien säilynyt ennallaan. Tyydyttyneiden (kovien) rasvojen osuutta tulisi edelleen vähentää, osin korvaamalla ne pehmeillä rasvoilla, jotta päästäisiin suositusten mukaiseen alle 10 %:iin energiansaannista nykyisen noin 14 %:n sijasta. Tyydyttyneen rasvan keskeiset lähteet vaihtelevat iän ja sukupuolen mukaan. FINRA- VINTO 2007 -tutkimuksessa juustojen ja voin sekä voita sisältävien levitteiden runsasta käyttöä todettiin kaikissa ikäryhmissä. Nuorilla miehillä korostui pizzan ja pikaruoan, 55 64-vuotiailla miehillä makkaran ja rasvaisten liharuokien, nuorilla naisilla suklaan ja 55 64-vuotiailla naisilla makeiden kahvileipien nauttiminen. FINRISKI 2012 -tutkimuksen mukaan miesten ja naisten kehon painoindeksiarvoissa (BMI) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää muutosta vuoteen 2007 verrattuna. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Lihavia (BMI 30 kg/m 2 ) oli 25 64-vuotiaista miehistä 20 % ja naisista 19 % [21]. Ylipainosta on tullut merkittävä valtimosairauksien riskitekijä. Uusi lihavuuden taustatekijä lienee lisääntynyt alkoholinkulutus. Lapset ja nuoret Suomalaisten lasten ja nuorten seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus on pienentynyt viimeisten 20 30 vuoden aikana keskimäärin 0,4 mmol/l (9 %). LASERI-tutkimuksen mukaan vuonna 1980 seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus oli 6-vuotiailla 5,0 mmol/l, 9-vuotiailla 5,0 mmol/l, 12-vuotiailla 4,9 mmol/l ja 15-vuotiailla 4,6 mmol/l [22, 23]. STRIP-tutkimuksessa 1990-luvun lopussa ja 2000-luvun alussa kokonaiskolesteroliarvoksi saatiin 7-vuotiailla verrokkiryhmän lapsilla 4,5 mmol/l, 10-vuotiailla 4,6 mmol/l, 12-vuotiailla 4,4 mmol/l ja 14-vuotiailla 4,2 mmol/l [24]. 4-vuotiailla lapsilla 1990-luvun alussa kokonaiskolesteroliarvoksi STRIP-tutkimuksen verrokkilapsilla saatiin 4,4 mmol/l ja 2010-luvun alussa toisessa turkulaistutkimuksessa 4,1 mmol/l [25, 26]. Aikuisväestön ruokavalion myönteiset muutokset, kuten tyydyttyneen rasvan vähentynyt saanti, ovat nähtävissä myös lapsilla. Vuonna 1980 tyydyttyneen rasvan osuus kokonaisenergiasta oli 3 15-vuotiailla keskimäärin 20 % [23]. 1990-luvun lopussa ja 2000-luvun alussa turkulaisilla 4 14-vuotiailla vastaava osuus oli 13 14 % [24]. Vuosina 2007 2009 tyydyttyneen rasvan osuus 6 8-vuotiailla kuopiolaislapsilla oli noin 12 % [27]. Suunta on hyvä, mutta tyydyttyneen rasvan keskimääräinen saanti ylittää edelleen suosituksen (alle 10 % kokonaisenergiasta). Myönteisten ruokavaliomuutosten vastapainona ylipainoisuus ja lihavuus ovat lisääntyneet merkittävästi. 5-vuotiailla muutos on ollut pieni: pojilla ylipainoisten osuus oli vuonna 1986 10 % ja 20 vuotta myöhemmin edelleen 10 %. Tytöillä vastaava osuus oli vuonna 1986 15 % ja vuonna 2006 18 % [28]. Sen sijaan 12-vuotiailla lisäys on huomattava: tytöillä ylipainoisten osuus on suurentunut 13 %:sta 19 %:iin ja pojilla vastaavasti 13 %:sta 24 %:iin. Merkittävin syy ylipainoisuuden lisääntymiseen on todennäköisesti arkiliikunnan väheneminen. Alle kouluikäisillä spontaani leikkiminen ja liikkuminen ei ole muuttunut. Kouluikäisillä taas motorisoitunut ympäristö ja viihdetekniikan ja sosiaalisen median yleistyminen ovat vähentäneet päivittäistä energiankulutusta. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset) [29]. ateroskleroosin riskitekijöinä Hyperkolesterolemia on keskeinen syy ateroskleroosin kehittymiseen sepelvaltimoihin, ja se on tärkeä tekijä myös aivovaltimoiden, aortan ja alaraajavaltimoiden ateroskleroosin synnyssä. Seerumin suuren kokonaiskolesterolipitoisuuden ja erityisesti suuren LDL-kolesterolipitoisuuden haitallisista vaikutuksista valtimosairauden syntyyn on vuosikymmenien tutkimustyön tuloksena monipuoliset todisteet [30 35]. Ikä vaikuttaa kolesterolipitoisuuden merkitykseen ateroskleroosin riskitekijänä. Keski-iän kokonaiskolesterolipitoisuus ennustaa vahvasti kuolleisuutta myöhäisellä iällä [36]. Suuren 900 000 henkilöä käsittävän meta-analyysin mukaan kolesteroli on sepelvaltimosairauskuoleman riskitekijä jopa yli 80 vuoden ikään, joskin sen vaikutuksen suuruus heikkenee iän myötä [37]. Iäkkäillä kolesterolin merkitys riskitekijänä saattaa heikentyä tai jopa muuttua käänteiseksi muun muassa kolesterolipitoisuutta pienentävien sairauksien takia [38 41]. Jos seerumin suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen liittyy seerumin pieni HDL- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
kolesterolipitoisuus, sepelvaltimosairauden vaara on merkittävästi suurentunut. Hypertriglyseridemiaan liittyy myös muita aterogeenisia tekijöitä, joita ei rutiininomaisesti mitata, kuten pienet tiheät LDL-hiukkaset ja hidastunut aterianjälkeinen lipidiaineenvaihdunta. Hypertriglyseridemia on yhteydessä myös MBO:n aterogeenisiin osatekijöihin (insuliiniresistenssi, vyötärölihavuus, häiriintynyt glukoosiaineenvaihdunta ja kohonnut verenpaine). MBO on suomalaisillakin varsin yleinen [42, 43]. MBO ennakoi diabeteksen kehittymistä, ja siihen liittyy suurentunut valtimosairauden vaara [44, 45]. MBO:n esiaste voidaan todeta jo hyvin nuorella iällä, ja sen syntyyn vaikuttavat sekä perintötekijät että elämäntavat. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset) [29]. Diagnosoitu tyypin 2 diabetes suurentaa kliinisen valtimosairauden riskiä vielä selvemmin kuin pelkkä MBO. Lisäksi valtimosairaus on diabeetikolla yleensä vaikeampi kuin muilla. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta. Myös tyypin 1 diabetes suurentaa valtimosairauden riskiä, erityisesti kun siihen liittyy mikroalbuminuria, muu mikrovaskulaarisairaus tai muita riskitekijöitä. Diagnostiikka Dyslipidemian diagnostiikka perustuu seerumin kokonaiskolesteroli-, triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuuden määritykseen (vähintään 8 mutta mieluiten 12 tuntia eli yön yli kestäneen paaston jälkeen) ja yleensä näiden pitoisuuksien perusteella Friedewaldin kaavalla laskettavaan LDLkolesterolipitoisuuteen [46] (ohjelma; ks. sähköinen tausta-aineisto): LDL-kolesterolipitoisuus = kokonaiskolesterolipitoisuus HDL-kolesterolipitoisuus triglyseridipitoisuus / 2,2. * Laskentakaava on riittävän luotettava, jos seerumin triglyseridipitoisuus on alle 4,5 mmol/l. LDL-kolesterolin nykyiset tavoitearvot perustuvat tutkimuksiin, joissa LDLkolesterolipitoisuus on määritetty Friedewaldin kaavalla. Suorat seerumin LDL-kolesterolipitoisuutta mittaavat menetelmät ovat yleistymässä. Dyslipidemian määritelmä Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa * seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3,0 mmol/l * triglyseridipitoisuus on yli 1,7 mmol/l * HDL-kolesterolipitoisuus on pieni (miehillä alle 1,0 mmol/l, naisilla alle 1,2 mmol/l) tai Dyslidipidemiassa edelliset tekijät voivat esiintyä yksinään tai erilaisina yhdistelminä. Erityyppisten dyslipidemioiden patogeneesin osalta viitataan yleiskatsaukseen [47]. Edellä mainittuja dyslipidemisiä lipidiarvoja ei tule sellaisenaan hoitaa, vaan hoito perustuu valtimosairauksien kokonaisriskin arvioon. Yleisesti käytetty kokonaiskolesterolin rajaarvo 5,0 mmol/l ei tarkoin erottele suuren ja pienen riskin yksilöitä, vaan kyseessä on lukuarvo, jonka yläpuolella riski alkaa väestössä suurentua eksponentiaalisesti. Erityisesti naisilla lievästi raja-arvon ylittävä kokonaiskolesterolipitoisuus saattaa selittyä suuresta HDL-kolesterolipitoisuudesta. Dyslipidemian diagnoosin tulee perustua ainakin kahteen lipidimäärityskertaan seerumin paastonäytteestä, josta on määritetty seerumin kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli-, LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus. Jos potilas joutuu sairaalaan sepelvaltimosairauskohtauksen vuoksi, ensimmäinen seeruminäyte lipidimäärityksiä varten tulee ottaa mahdollisimman pian. Sairaalassa aloitettu suuriannoksinen statiinilääkitys on aiheellinen lipidipitoisuuksista riippumatta. Ennen dyslipidemian diagnoosin tekoa on pyrittävä sulkemaan pois seuraavat tilapäiset tai sekundaarista dyslipidemiaa aihe- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 uttavat tekijät, jotka voivat vaikuttaa seerumin lipidipitoisuuksiin ja jotka voidaan mahdollisesti korjata tai poistaa: Hypotyreoosi (myös subkliininen) usein suurentaa huomattavasti LDL-kolesterolipitoisuutta. Tuore sydäninfarkti ja akuutit infektiot pienentävät seerumin LDL- ja HDLkolesterolipitoisuuksia ohimenevästi. Raskausaika suurentaa seerumin kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia ohimenevästi. Maksa- ja munuaissairaudet voivat vaikuttaa kaikkiin lipidipitoisuuksiin. Anorexia nervosa suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta. Lääkeaineet: * Anaboliset steroidit pienentävät voimakkaasti HDL-kolesterolipitoisuutta. * Uudemmista (epätyypillisistä) psykoosilääkkeistä ketiapiini, klotsapiini, olantsapiini, paliperidoni ja risperidoni saattavat aiheuttaa dyslipidemiaa, tavallisimmin triglyseridipitoisuuden suurenemista [48, 49]. * HIV-lääkkeistä erityisesti proteaasin estäjät voivat aiheuttaa dyslipidemiaa, jossa kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin ja triglyseridien pitoisuudet ovat suurentuneet [50, 51]. * Aknen hoitoon käytettävä A-vitamiinijohdos isotretinoiini voi aiheuttaa dyslipidemiaa, tavallisimmin triglyseridipitoisuuden suurenemista ja HDL-kolesterolipitoisuuden pienenemistä [52]. * Lääkkeiden vaikutuksista veren rasvapitoisuuksiin ks. [53]. Alkoholi: * Lyhytaikainen alkoholin suurkulutus saattaa suurentaa triglyseridipitoisuutta huomattavasti. Ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito [54]. * Krooniseen alkoholismiin liittyvät pienentynyt LDL-kolesterolipitoisuus, suurentunut HDL-kolesterolipitoisuus ja pienentynyt triglyseridipitoisuus. Edellä mainituista tekijöistä käytännössä tärkein on kilpirauhasen vajaatoiminta. Sen asianmukainen hoito voi poistaa varsinaisen lipidihoidon tarpeen, mutta potilasta on seurattava huolellisesti [55]. Muita päteviä valtimosairauden riskin indikaattoreita, jotka eivät ole maassamme rutiinikäytössä, ovat apolipoproteiinimääritykset apob ja apoa1 sekä niiden suhde apob/apoa1 [56] ei-hdl-kolesterolipitoisuus (kokonaiskolesterolipitoisuus miinus HDL-kolesterolipitoisuus) [57]. * Ei-HDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvot ovat 0,8 mmol/l suuremmat kuin vastaavat LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvot. Perinnölliset dyslipidemiat Perinnölliset dyslipidemiat on pyrittävä havaitsemaan ja hoitamaan tehokkaasti. Niistä antaa usein vihjeen ensimmäisen asteen sukulaisen nuorena diagnosoitu valtimosairaus. Jos potilaalla todetaan varhainen valtimosairaus (esim. sepelvaltimosairaus miehellä alle 55-vuotiaana tai naisella alle 65-vuotiaana) tai viitteitä perinnöllisestä dyslipidemiasta (esim. iho- tai jänneksantomatoosi), on muistettava aloittaa myös lähisukulaisten tutkiminen. Ensisijaisesti on tutkittava vanhemmat, sisarukset, lapset ja lastenlapset [58 60]. Myös erikoiset kliiniset löydökset (esim. silmissä) voivat johtaa harvinaisten geneettisten dyslipidemioiden jäljille (ks. kohtaa erikoissairaanhoidon konsultaatio). Perinnöllisen dyslipidemian, esimerkiksi familiaalisen hyperkolesterolemian (FH), diagnostiikassa voidaan tarvita potilaan ja hänen sukulaistensa valtimosairausanamneesin, kliinisen kuvan (esim. ksantoomat) ja lipidimääritysten lisäksi erikoistutkimuksia (esimerkiksi LDL-reseptorigeenin mutaation osoitus). Perinnöllisten dyslipidemioiden tärkeimmät esiintymismuodot ovat seuraavat: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH): * FH:n esiintyvyys on 1:500, eli Suomessa on arvioiden mukaan noin 11 000 FH-potilasta. * Todellinen lukumäärä saattaa olla suurempi, sillä esimerkiksi tuoreiden tanskalaisarvioiden mukaan FH:n esiintyvyys voi olla huomattavasti suurempi kuin 1:500 [61]. * FH periytyy siten, että jokaisella FH-vanhemman lapsella on 50 %:n todennäköisyys periä viallinen geeni sukupuolesta riippumatta. Yksi FH-geeni riittää aiheuttamaan taudin ilmaantumisen, joten riittää, että toisella vanhemmalla on viallinen geeni. FH-lapsen on siis täytynyt saada FHgeeni jommaltakummalta biologiselta vanhemmaltaan, jolla on FH-tauti. Toisaalta jos FH-vanhemman lapsista kenelläkään ei ole FH-tautia, FHgeenin eteneminen kyseisessä sukuhaarassa pysähtyy. Koska perheet ovat nykyisin pieniä, 50 %:n periytyvyyden osoittamiseksi tarvitaan sukututkimus, jolloin tutkittavien lukumäärä suurenee. Sukututkimuksen avulla löydetään FH-tautia sairastavat sukulaiset ja asianmukainen hoito voidaan aloittaa. Useissa Euroopan maissa on käytössä sukututkimukseen perustuva cascade screening eli sukupolvesta toiseen etenevä seulonta, jossa FHpotilaan ensimmäisen ja toisen asteen sekä mahdollisesti myös kolmannen asteen sukulaiset tutkitaan systemaattisesti. FH-potilaiden sukulaisten seulontamenetelmän tehokkaan käytön avulla on Alankomaissa löydetty noin 70 % arvioidusta FH-potilasmäärästä. * Jänneksantoomat ovat diagnostinen löydös. * Vaikka FH:ssa seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus on usein yli 8 mmol/l, FH:n mahdollisuus on otettava huomioon jo silloin, kun pitoisuus on yli 6,5 mmol/l etenkin nuorilla (ks. kohtaa Lapset ja nuoret). Suuri kokonaiskolesterolipitoisuus on seurausta suuresta LDL-kolesterolipitoisuudesta. * FH:lle on tyypillistä myös se, etteivät seerumin triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuudet ole poikkeavia. FH ei kuitenkaan suojele potilasta muiden dyslipidemiamuotojen kehittymiseltä (esim. MBO lihomisen seurauksena). * LDL-reseptorigeenistä on löydetty maailmanlaajuisesti jo yli 1 500 FH-taudin aiheuttavaa mutaatiota. Toisaalta geneettisesti eristyneessä Suomessa on vain seitsemän yleistä LDL-reseptorigeenin mutaatioita, ja ne kattavat suurimman osan mutaatioista. Niinpä FH:n diagnoosi voidaan Suomessa varmistaa noin 90 %:ssa tapauksista rutiinikäytössä olevalla seitsemän valtamutaatiota diagnosoivalla verinäytteen geenitutkimuksella [62]. * Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta ja kohdasta Erikoissairaanhoidon konsultaatio. Familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH): * FKH on yleisin perinnöllinen dyslipidemia. Sitä esiintyy 1 2 %:lla väestöstä ja jopa 20 %:lla varhain sepelvaltimosairauden saaneista. * On tyypillistä, että FKH-potilaalla ja hänen sukulaisillaan esiintyy dyslipidemian erilaisia ilmenemismuotoja (hyperkolesterolemia, hypertriglyseridemia tai niiden yhdistelmä) ja että ilmenemismuodot saattavat vaihdella ajan kuluessa. * Tärkeä diagnostinen vihje on anamnestinen tieto sukulaisissa nuorena esiintyvästä sepelvaltimosairaudesta. * Diagnoosin varmistaminen ei ole mahdollista, koska luotettavaa diagnostista testiä ei ole. Niinpä FKHdiagnoosi jää yleensä tekemättä, varsinkin ilman sukulaisten lipidiarvojen tutkimista ja anamnestisia tietoja sepelvaltimosairauden esiintymisestä. * Pelkkä epäilykin FKH:sta on kuiten- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 kin tärkeä, sillä se on selvä vihje potilaalla ja hänen sukulaisillaan ilmenevän dyslipidemian aiheuttamasta poikkeuksellisen suuresta sepelvaltimosairausvaarasta ja dyslipidemian tehokkaan hoidon tarpeellisuudesta. Tyypin III hyperlipidemia eli familiaalinen dysbetalipoproteinemia (erittäin harvinainen): * Kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet ovat yleensä suurentuneet 5 10 mmol/l:iin. * Tyypillisiä löydöksiä ovat kämmenvakojen keltaisuus ja kyynärpäiden ja polvien ihoksantoomat, jotka ovat punertavia ja kyhmyisiä. * Yleensä potilaalla on apoe2/e2- genotyyppi. * Dyslipidemia kehittyy potilaille, joilla on apoe2/e2-genotyyppi ja lisäksi jokin muu dyslipidemiaa aiheuttava tekijä eli diabetes, ylipaino, hypotyreoosi tai jokin hypertriglyseridemiaa aiheuttava syy. Muista harvinaisista perinnöllisistä dyslipidemioista ks. lisätietoa [47]. Tavoiteltavat lipidiarvot Taulukko 1. Hoidon tavoite eli LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) riskin arvioinnin jälkeen erityisen suuren, suuren ja pienen riskin potilailla. Erityisen suuri riski Suuri riski Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot ovat seerumin alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus [2]. Hoidon tavoitteet esitetään taulukossa 1 ja interaktiivisessa kaaviossa; ks. suosituksen sähköinen versio. Seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on ensisijainen hoidon kohde. Sitä koskevat tavoitteet esitetään seuraavassa [1, 2]. Erityisen suuren riskin potilailla tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus tai pitoisuuden vähintään 50 %:n pienenemä. Ryhmään kuuluvat ne, joilla on sepelvaltimosairaus tai muu ateroskleroottinen valtimosairaus tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio tai muita riskitekijöitä vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 30 ml/min/1,73 m²) tai oireettomat, joilla valtimosairauksien riski (riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana [3]) on FINRISKI-laskurin mukaan vähintään 15 %. Suuren riskin potilaiden tavoitteena on alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Ryhmään kuuluvat muut diabeetikot kuin edellä mainitut keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (GFR 30 59 ml/min/1,73 m²) sairastavat oireettomat, joilla valtimosairauksien riski on FINRISKI-laskurin mukaan 10 14,9 %. Perusteita tiukoille LDL-kolesterolitavoitteille esitetään sähköisessä tausta-aineistossa. HDL-kolesteroli- tai triglyseridipitoisuuden muuttaminen ei kuulu hoidon tavoitteisiin, mutta niitä käytetään riskin arvioinnissa (ks. kohtaa Kokonaisriskin arvio ja dyslipidemioiden hoidon kohdistaminen). Elämäntapamuutokset Pieni riski alle 1,8 1 alle 2,5 1 alle 3,0 1 tai vähintään 50 %:n pieneneminen Yleistä Valtimoterveyttä edistävät elämäntavat ovat kokonaisuus, johon kuuluvat terveellinen ravinto säännöllinen liikunta tupakattomuus liiallisen stressin välttäminen ja riittävä lepo ja uni. Elämäntapamuutokset ovat dyslipidemian hoidon perusta ja usein riittävä hoito pie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Taulukko 2. Elämäntapamuutoksien vaikutus seerumin lipoproteiinipitoisuuksiin ([1], mukailtu). Elämäntapamuutos Vaikutus seerumin lipidipitoisuuteen Näyttö Tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla Transrasvan saannin vähentäminen ja korvaaminen moni- ja kertatyydyttymättömillä rasvahapoilla KOL, LDL, TG [72] KOL, LDL, HDL [73] Kuidun saannin lisääminen KOL, LDL [74, 75] A Kolesterolin vähentäminen ruokavaliosta KOL, LDL [76] Kalan käytön lisääminen TG [77, 78] Vähäkuituisten hiilihydraattien käytön vähentäminen TG [79] Laihduttaminen (ylipainoiset) KOL, LDL, HDL, TG [80 82] A Alkoholinkäytön vähentäminen TG [83] Tupakoinnin lopettaminen HDL [84] B Kestävyysliikunta KOL, LDL, HDL, TG [85 87] A Lihasvoimaharjoittelu (kuntosali) LDL, TG [87 89] A KOL, kokonaiskolesteroli; LDL, LDL-kolesteroli; HDL, HDL-kolesteroli; TG, triglyseridit Pitoisuus suurenee vähän. Pitoisuus suurenee paljon. Pitoisuus pienenee vähän. Pitoisuus pienenee paljon. nen riskin potilaille. Taulukossa 2 esitetään ruokavalioon ja muihin elämäntapoihin kohdistuvien muutosten vaikutuksia seerumin lipidipitoisuuksiin. Suuren riskin potilailla (ks. kohtaa Dyslipidemioiden hoidon kohdistaminen) ruokavaliomuutokset pienentävät kokonaiskolesterolipitoisuutta keskimäärin 3 10 %, [63 65] A. Lääkehoito on usein syytä aloittaa samaan aikaan kuin elämäntapamuutokset, koska riskiä voidaan siten pienentää kaikkein tehokkaimmin. Kohtuullisen rasvainen, rasvakoostumukseltaan suosituksen mukaiseksi muutettu ja runsaskuituinen ruokavalio, laihdutus ja liikunnan lisääminen vähensivät tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista 58 % potilailla, joiden glukoosinsieto oli heikentynyt [66, 67]. Aina ensin arvioidaan valtimosairauksien kokonaisriski ja suunnitellaan sen pohjalta hoito potilaan kanssa. Lisäksi on muistettava mahdollinen sekundaarinen dyslipidemia, erityisesti subkliininen hypotyreoosi. Elämäntapamuutokset perustellaan ja potilaan valmiutta niihin arvioidaan. Elämäntapamuutosten onnistumisen edellytyksenä ovat potilaan hyvä motivaatio sekä riittävä ja ammattitaitoinen ohjaus. Ohjauksessa käytetään potilaskeskeistä työotetta, ei määräämistä [68 70]. Potilaalle annetaan tietoa hänelle sopivista hoitomahdollisuuksista (taulukko 2) ja neuvotellaan yhdessä, mitkä vaihtoehdot hänen tapauksessaan tulevat kysymykseen. Keskustelussa korostetaan, että päävastuu potilaan elämäntapamuutoksista on hänellä itsellään. Riskilaskurit ovat käyttökelpoisia apuvälineitä motivoinnissa. Ks. FINRISKIlaskuri [3] ja interaktiivinen kaavio. Elämäntapamuutosten toteutumisen ja pysyvyyden turvaamiseen on kiinnitettävä huomiota [68 70]. * Esimerkiksi ruokavaliohoitoon sitou- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tumista on voitu parantaa kahden viikon välein kolmen kuukauden aikana tehdyillä puhelinyhteydenotoilla, joissa keskityttiin haasteellisista syömistilanteista selviytymiseen [71]. Ravitsemushoito Ravinnon vaikutus valtimosairaustapahtumiin Valtimoterveyttä edistävän ruokavalion yleisperiaatteet ovat (taulukko 2) monipuolisuus vähäinen tyydyttyneen ja transrasvan (kovan rasvan) käyttö * Ks. sähköinen tausta-aineisto kovan rasvan lähteistä. kohtuullinen tyydyttymättömän (pehmeän) rasvan käyttö runsas kuidun saanti * Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta. vähäinen suolan käyttö sopiva energian saannin ja kulutuksen suhde. Yleisperiaatteita noudattavat ruokavaliot, kuten Välimeren ruokavalio [90 93] ja Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) -ruokavalio [94], pienentävät valtimosairauksien laskennallista riskiä [95] ja etenevissä väestötutkimuksissa niiden noudattaminen ennustaa pienentynyttä sairastumis- ja kuolleisuusriskiä. Pitkäkestoinen ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio vähentää sepelvaltimosairauden ilmaantuvuutta ja sairauden aiheuttamaa kuolleisuutta [96 100]. Dyslipidemioiden hoidossa ruokavaliomuutoksilla pyritään rasvojen osalta vähentämään kovan rasvan (tyydyttyneiden ja transrasvojen) käyttöä ja korvaamaan kova rasva pehmeällä rasvalla (tyydyttymättömillä rasvahapoilla). * Muutoksien seurauksena seerumin LDL-kolesterolipitoisuus pienenee ja HDL-kolesterolin osuus kokonaiskolesterolista pysyy samana tai jopa suurenee. Pitkäkestoiset ruokavaliomuutokset, jotka tähtäävät tyydyttyneen rasvan vähentämiseen ja monityydyttymättömän rasvan lisäämiseen, pienentävät ateroskleroottisiin sydän- ja verisuonitauteihin sairastuvuutta [101 103] A, [104, 105]. Valtimosairaustapahtumia on saatu näin vähennetyksi 16 % ja yli kaksi vuotta kestäneissä hoitokokeiluissa jopa 24 % [106]. Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä on vähentänyt sepelvaltimosairaustapauksia tehokkaammin kuin rasvan kokonaismäärän vähentäminen [107]. Ravinnon rasvan kokonaismäärää vähennettäessä sekä seerumin LDL-kolesteroli- että HDL-kolesterolipitoisuus pienenevät [72]. Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset [108]. Lääke- ja ravitsemushoidolla on toisiaan täydentävä vaikutus, joten myös lipidilääkkeitä käyttävä potilas hyötyy ravitsemushoidosta [109]. Energiaravintoaineiden osuus ruokavaliossa voi vaihdella, kunhan rasvan, hiilihydraattien ja proteiinien laatuun kiinnitetään huomiota suosimalla pehmeää, tyydyttymätöntä rasvaa, kuitupitoisia hiilihydraattilähteitä ja kasvikunnan proteiinilähteitä [110]. Hiilihydraattien laatu ilmeisesti vaikuttaa sydäninfarktiriskiin korvattaessa tyydyttynyttä rasvaa hiilihydraateilla siten, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen nopeasti imeytyvillä hiilihydraateilla, kuten vaaleilla viljatuotteilla ja sokeripitoisilla tuotteilla, ei ole edullista [111] B. Säännöllinen kalan (erityisesti rasvaisen) nauttiminen 2 3 kertaa viikossa liittyy pienempään valtimosairauskuolleisuuteen [112]. Muun muassa rypsiöljyssä esiintyvän alfalinoleenihapon (kasvikunnan n-3-sarjan monityydyttymätön rasvahappo) lisääntynyt saanti kovan rasvan sijasta pienentää seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta [113, 114]. Vaikutusta valtimosai- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
raustapahtumiin ei kuitenkaan ole johdonmukaisesti osoitettu [115 120]. Yksittäisten ravintoaineiden saantiin keskittyneissä pitkäkestoisissa kohorttitutkimuksissa ruoasta saatavat monityydyttymättömät rasvahapot ja pitkäketjuiset n- 3-rasvahapot ovat olleet valtimosairauksilta suojaavia ja transrasvat haitallisia. Rasvan kokonaismäärä, tyydyttyneet rasvahapot ja kertatyydyttymättömät rasvahapot ovat olleet vaikutuksiltaan neutraaleja [93, 121, 122]. Tämän tyyppisiin tutkimuksiin liittyy metodisia ongelmia [121, 123], joista tärkein on se, ettei ravitsemuksen kokonaisuutta voida riittävästi hallita tilastollisen vakioinnin keinoin. On oleellista korvata tyydyttynyttä rasvaa tyydyttymättömällä rasvalla eikä nopeasti imeytyvillä hiilihydraateilla (ks. edellä). Tyydyttyneen rasvan merkitys voi jäädä piiloon, jos tiedot korvaavista, jopa vastakkaisiin suuntiin vaikuttavista ravintoaineista puuttuvat. Seerumin suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus Tärkein seerumin LDL-kolesterolipitoisuutta suurentava ravintotekijä on liian suuri kovan rasvan määrä. Kovan rasvan osittainen korvaaminen pehmeällä rasvalla pienentää kiistattomasti seerumin LDL- ja lähes poikkeuksetta myös kokonaiskolesterolipitoisuutta [72, 124 127]. Tyydyttynyttä ja transrasvaa tulisi olla ruokavaliossa alle 10 % energiasta. Optimaaliseksi tyydyttyneen rasvan osuudeksi katsotaan alle 7 prosenttia energiasta [1]. Transrasvat, joita saadaan maitorasvasta ja punaisesta lihasta sekä osittain kovetetuista kasvirasvoista, suurentavat LDL-kolesterolipitoisuutta ja pienentävät HDL-kolesterolipitoisuutta [73, 79]. Transrasvan lähteen (luonnolliset vs. teolliset) vaikutuksesta on niukalti tutkimustietoa [128], joten on syytä rajoittaa transrasvojen kokonaismäärää. Transrasvan lähteet ovat pitkälti samat kuin tyydyttyneen rasvan lähteet. Pehmeää rasvaa tulisi olla vähintään kaksi kolmasosaa rasvasta. Jos rasvan määrä ruokavaliossa on suositusten mukainen, seerumin lipidipitoisuuksien kannalta ei ole käytännössä merkitystä, onko pehmeä rasva kerta- vai monityydyttymätöntä. Monityydyttymättömän rasvan valtimosairauksilta suojaava vaikutus on kuitenkin dokumentoitu paremmin kuin kertatyydyttymättömän (ks. edellä). Kovan rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla ruokavalioissa, joissa rasvan määrä on 29 40 % energiasta, ilmeisesti vaikuttaa edullisesti seerumin lipidipitoisuuksiin [129, 130] B. Keskeiset tekijät kovan rasvan määrän vähentämiseksi ruokavaliossa: 1. rasvaisten maitovalmisteiden sijaan rasvattomat ja hyvin vähärasvaiset nestemäiset maitovalmisteet eli maito, piimä, jukurtti ja viili (rasvaa enintään 1 %) 2. rasvaisten juustojen sijaan vähärasvaiset juustot (rasvaa enintään 17 %) 3. voin ja voi-kasviöljyseosten eli rasvaseosten välttäminen 4. rasvaisen lihan sijaan vähärasvainen liha, esimerkiksi paistit, fileet ja muut ruhonosat, joista on poistettu näkyvä rasva 5. rasvaisten leikkeleiden sijaan vähärasvaiset leikkeleet, esimerkiksi keittokinkku, uunikinkku ja kalkkunaleike (rasvaa enintään 4 %) 6. vähärasvaiset tai rasvattomat ruoanvalmistusmenetelmät, esimerkiksi keittäminen, hauduttaminen uunissa tai liedellä tai öljyn tai pehmeän margariinin käyttö ruoanvalmistuksessa voin ja voita sisältävien rasvaseosten sijaan. Ks. sähköinen tausta-aineisto kovan rasvan vähentämisestä. Keskeiset tekijät pehmeän rasvan osuuden suurentamiseksi ruokavaliossa: 1. pehmeää kasvimargariinia (rasvaa 60 70 %) leivälle noin 1 tl/viipale 2. öljyä tai öljypohjaista salaatinkastiketta 1/2 1 rkl/salaattiannos 3. kalaa 2 3 kertaa viikossa valmistettuna rasvattomin ruoanvalmistusmenetel- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 min tai pehmeää rasvaa käyttämällä 4. tarvittaessa kasviöljy, juokseva margariini ( pullomargariini ) tai pehmeä leipärasva ruoanvalmistuksessa 5. kasviöljy, juokseva margariini tai pehmeä leipärasva leivonnassa 6. maustamattomia pähkinöitä, manteleita ja siemeniä noin 2 rkl/vrk Kuitu: Kuidun saantia tulee lisätä. Viljatuotteista tulee valita täysjyvävalmisteita. 6 9:ää leipäviipaletta vastaava määrä täysjyväleipää ja muita täysjyväviljavalmisteita sekä runsas määrä (vähintään noin 500 g) kasviksia, marjoja ja hedelmiä takaavat riittävän päivittäisen kuidun saannin. * 1 dl täysjyväpastaa tai -riisiä vastaa yhtä leipäviipaletta ja lautasellinen täysjyväpuuroa kahta leipäviipaletta. Ravintokuidut, joiden lähteenä ovat kasvikset, marjat, hedelmät ja täysjyväviljatuotteet, pienentävät seerumin kokonaisja LDL-kolesterolipitoisuutta 3 5 % [74, 75] A. Runsas ravintokuidun saanti saattaa pienentää valtimosairausriskiä [131 135] C. Ks. sähköinen tausta-aineisto hyvistä kuitulähteistä. Ravinnon kolesteroli: Kolesterolin saanti on suositeltavaa rajoittaa alle 300 mg:aan vuorokaudessa. Kolesterolin saanti vähenee samalla, kun vähennetään kovaa rasvaa sisältävien tuotteiden, erityisesti rasvaisten maitovalmisteiden, käyttöä. Runsaasti kolesterolia sisältävistä elintarvikkeista kananmunia on suositeltavaa nauttia enintään kaksi viikossa (ottamalla myös huomioon ruoissa ja leivonnaisissa mukana oleva kananmuna) [136 138]. Yhdessä kananmunan keltuaisessa on päivittäisen enimmäismäärän verran kolesterolia (300 mg). Sisäelimiä ei tule käyttää säännöllisesti, mutta satunnaisella käytöllä ei ole ravitsemushoidon kannalta merkitystä. Katkarapujen ja muiden äyriäisten kohtuullista nauttimista ei tarvitse välttää, vaikka ne sisältävät kolesterolia, koska niiden kokonaisvaikutukset seerumin lipideihin ovat edullisia [139]. Pannukahvin ja muiden suodattamattomien kahvien käyttö suurentaa seerumin kolesterolipitoisuutta. Suodatinkahviin siirtymisellä voi yksilöllisesti olla keskeinen merkitys seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämisessä, etenkin, jos päivittäinen kahvin nauttiminen on runsasta. Kasvistanolit ja -sterolit: Kun kasvistanoleita tai -steroleita käytetään säännöllisesti noin 3 gramman vuorokausiannoksena, ne pienentävät suositusten mukaisen ruokavalion lisänä seerumin LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 % (ks. kohtaa Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät). Seerumin pienentynyt HDL-kolesterolipitoisuus Laihtuminen suurentaa HDL-kolesterolin osuutta kokonaiskolesterolista ja lihominen vastaavasti pienentää sitä [80 82] A. Alkoholi: Alkoholi [140, 141] suurentaa seerumin HDL-kolesterolipitoisuutta jonkin verran, mutta alkoholin käyttömäärän tulee olla kohtuullinen, jotta sen haittavaikutuksilta vältyttäisiin. Alkoholin käytön ei tulisi ylittää miehillä kahta eikä naisilla yhtä ravintola-annosta päivässä [136]. Hyvin vähän (alle 20 % energiasta) rasvaa sisältävä ruokavalio, varsinkin silloin, kun ruokavalion kuitupitoisuus on pieni, pienentää seerumin HDL-kolesterolipitoisuutta [142]. Kertatyydyttymättömien rasvahappojen osuuden kasvattaminen saattaa seerumin LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemisen ohella hieman suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta. Jos seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut, sen pienentäminen ruokavalion avulla suurentaa samalla HDL-kolesterolin osuutta kokonaiskolesterolista. Myös liikunta voi suurentaa HDL-koleste- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
rolin pitoisuutta. Ks. kohtaa Liikunta (fyysinen aktiivisuus). Seerumin suurentunut triglyseridipitoisuus Keskeiset ravitsemushoidon keinot seerumin suurentuneen triglyseridipitoisuuden ehkäisemiseksi ja pienentämiseksi ovat ylipainoisilla laihduttaminen pehmeän tyydyttymättömän rasvan osuuden lisääminen kalan käytön lisääminen alkoholin käytön vähentäminen, ruokavalion kuitupitoisuuden lisääminen sokerin ja sokeripitoisten tuotteiden käytön vähentäminen. Kalan rasva: Kalan rasva sisältää seerumin triglyseridipitoisuutta pienentäviä rasvahappoja (ks. lisätietoja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä elintarvikkeiden koostumustietopankista www.fineli. fi). Kalan terveysvaikutukset eivät johdu yksinomaan sen rasvasta [143], vaan esimerkiksi kalan proteiinilla lienee terveydelle edullisia vaikutuksia. Turskan proteiinin on havaittu parantavan insuliiniherkkyyttä insuliiniresistenteillä [144]. Kalaöljyistä ks. lisätietoa kohdasta Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät. Alkoholi: Alkoholi saattaa suurentaa seerumin triglyseridipitoisuutta, joten sen käyttöä tulee vähentää [83]. Alkoholi sisältää lähes yhtä paljon energiaa kuin rasva, joten se altistaa lihomiselle ja vaikeuttaa laihduttamista ja painonhallintaa. Ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito [54]. Kuitu: Vähän kuitua sisältävä ruokavalio altistaa suurentuneelle seerumin triglyseridipitoisuudelle, etenkin jos ruokavalion hiilihydraattipitoisuus on hyvin suuri ja rasvan määrä tarpeettoman pieni (alle 20 % energiasta). Käytännössä tulee välttää sokerin ja vähäkuituisten viljatuotteiden (esim. ranskanleipä) käyttöä ja suosia kuitupitoisia täysjyväviljatuotteita sekä kasviksia, marjoja ja hedelmiä. Ylipaino ja lihavuus Laihtuminen korjaa seerumin lipoproteiinipitoisuuksia. Jo 5 10 %:n suuruinen laihtuminen on tehokasta. Laihtuminen toteutetaan pääosin vähentämällä energian saantia ravinnosta ja lisäämällä liikuntaa ja siten energiankulutusta. Ylipainoisilla dyslipidemiapotilailla laihtuminen pienentää seerumin triglyseridipitoisuuksia ja suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta [80 82] A. Laihtumiseen tähtäävillä ruokavaliopainotteisilla elämäntapamuutoksilla (mukana myös liikuntaa) saavutetaan pitkäaikaisseurannassa (2 3 vuotta) pienehköjä edullisia muutoksia veren triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuuksissa ylipainoisilla ja lihavilla [145, 146] A. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [147] ja Lihavuus (lapset) [29] sekä [148]. Ravitsemusneuvonta Parhaat tulokset ravitsemushoidon vaikutuksista saadaan, kun ruokavaliossa huomioidaan mahdollisimman moni ravintotekijä [90 94, 142]. Ravitsemushoidon huono tulos johtuu lähes poikkeuksetta siitä, ettei potilas ole saanut riittävää ravitsemusneuvontaa eikä häntä ole motivoitu riittävästi, jolloin ruokavalion terveellinen koostaminen ei yleensä onnistu [149]. Ohjauksesta vastaavan tulisi olla ravitsemusterapeutti tai asiaan erittäin perusteellisesti koulutuksella perehdytetty hoitaja, jotta ravitsemushoidon tavoitteiden mukaisen ruokavalion noudattaminen onnistuisi hyvin ja ravitsemushoidon teho olisi paras mahdollinen. Ravitsemushoidon toteuttamiseen ei riitä yksi neuvontakerta, vaan potilaalla tulee olla mahdollisuus seurantakäynteihin. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Jos potilaalla on useampia ravitsemushoidolla hoidettavia terveysongelmia tai sairauksia, hänen tulee saada ravitsemusterapeutin ohjausta [149]. Lisätietoa on saatavilla Suomen Sydänliitosta ja Diabetesliitosta. Sydänliitto on laatinut ohjeita potilaille ja väestölle. Ks. www.sydanliitto.fi/voi_ hyvin. Sydänliiton ja Diabetesliiton Sydänmerkki auttaa tekemään parempia valintoja ruokakaupassa ja kodin ulkopuolella ruokailtaessa. Sydänliiton julkaisu Ravinto sydänterveyden edistämisessä [136] on suunnattu terveydenhuollon ja ravitsemuksen ammattilaisille. Ks. lisätietoja diabeetikolle sopivasta ruokavaliosta Diabetesliiton internetsivuilta www.diabetes.fi. Terveysvaikutteiset elintarvikkeet ja ravintolisät Kasvistanolit ja -sterolit: Kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan pienentää kasvistanoli- tai kasvisteroliestereitä sisältävillä elintarvikkeilla, jotka vähentävät kolesterolin imeytymistä suolistosta. Efsa (European Food Safety Authority, www.efsa.europa.eu) on hyväksynyt seuraavat terveysväitteet: * Noin 3 g:n suuruinen vuorokausiannos kasvistanolia tai -sterolia pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta keskimäärin 11 %. * Stanoleilla ja steroleilla saavutetaan samansuuruinen vaikutus 1,5 3,0 gramman annoksilla. * 1,5 g:n annoksen saa esimerkiksi noin 25 g:sta (viidestä teelusikallisesta) margariinia ja 2 g:n annoksen yhdestä pullollisesta jukurttijuomaa. Valmisteiden avulla seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus pienenee 7 12 % ja LDL-kolesterolipitoisuus 10 15 %. Valmisteiden vaikutus on tehokkaimmillaan, kun niitä käytetään suositeltavan ruokavalion osana päivittäin. Kasvistanolien ja -sterolien käyttöä voidaan jatkaa myös statiinihoidon rinnalla. Kasvistanolia tai -sterolia sisältävän elintarvikkeen käytön aloittaminen vakiintuneen statiinilääkityksen rinnalla pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta edelleen keskimäärin 10 %. Ks. sähköinen tausta-aineisto stanoleista ja steroleista. Kalaöljyt: Suomessa saatavilla olevat pitkäketjuisia monityydyttymättömiä omega-3- eli n- 3-rasvahappoja (eikosapentaeenihappo EPA ja dokosaheksaeenihappo DHA, kalaöljyt ) sisältävät valmisteet luokitellaan ravintolisiksi. Osassa niistä on mukana myös muita komponentteja, kuten vitamiineja. Kalasta ja muista merenelävistä tai niiden ravintolisistä saatavien kalaöljyjen vaikutukset riippuvat niiden annoksen suuruudesta [112, 116]. * Kuolleisuutta, erityisesti sydänperäisiä äkkikuolemia, vähentävä vaikutus saadaan 2 3 viikoittaisella kala-aterialla, joka vastaa EPA:na ja DHA:na 250 500 milligrammaa vuorokaudessa (ks. kohtaa Ravitsemushoito). * Sydämen syketaajuutta pienentävät ja verenpainetta alentavat vaikutukset ilmenevät samoilla annoksilla. * Edellä mainitut vaikutukset eivät näytä lisääntyvän annoksen suurentamisen myötä (kattovaikutus). * Seerumin triglyseridipitoisuutta pienentävä vaikutus on lineaarisesti annoksen mukainen ja riippuu myös lähtöarvosta (ks. jäljempänä). * Antitromboottinen vaikutus alkaa ilmetä vasta useiden grammojen päiväannoksilla. Tutkimustulokset kalaöljyjä (pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja) sisältävien ravintolisien vaikutuksista valtimosairauksien päätetapahtumiin ovat ristiriitaisia. Niiden hyödystä ateroskleroottisten sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä ei ole vakuuttavaa näyttöä [150 157] B. * Kalaöljyjen hyödyllisten vaikutusten saamiseksi suositetaan ensisijaisesti Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
kalaruokien syöntiä (ks. kohtaa Ravitsemushoito). Meta-analyysin [77] mukaan keskimäärin 3,3 g EPA:ta tai DHA:ta vuorokaudessa pienentää seerumin triglyseridipitoisuutta 2,4 mmol/l:n lähtöarvosta keskimäärin 0,3 mmol/l (14 %). Vaikutukset kokonais-, LDL- ja HDL-kolesterolipitoisuuteen ovat vähäiset. Vaikeassa hypertriglyseridemiassa (S-TG ~ 5 20 mmol/l) EPA:n ja DHA:n etyyliesterivalmiste annoksella 4 grammaa vuorokaudessa pienentää triglyseridipitoisuutta 26 47 % [78]. * Kalaöljyjen lääkkeenomaista käyttöä (2 4 g/vrk) suositellaan ainoastaan yhtenä vaihtoehtona vaikean hypertriglyseridemian hoidossa, ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa aloitettuna. Cochrane-katsauksen [158] mukaan n- 3-rasvahapposuplementaatio pienentää diabeetikoilla seerumin triglyseridipitoisuutta keskimäärin 0,45 mmol/l, mutta suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta 0,11 mmol/l. Kalaöljyjvalmisteita ei tule käyttää hyperkolesterolemiassa, koska ne eivät vaikuta kokonaiskolesterolipitoisuuteen ja saattavat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta [158, 159]. Punariisi: Punariisi valmistetaan keitetystä riisistä fermentoimalla sitä Monascus-sukuun kuuluvien homesienten kanssa. Punariisiä on saatavilla sekä elintarvikkeeksi tarkoitettuna riisinä että kapselina. Punariisivalmisteet saattavat pienentää seerumin kolesterolipitoisuutta niiden sisältämien statiinin kaltaisten yhdisteiden vuoksi. Niistä on raportoitu myös samanlaisia haittavaikutuksia kuin statiineista. Kiinassa tehdyssä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa punariisivalmiste, joka sisälsi noin 6 mg lovastatiinia vuorokaudessa, vähensi merkitsevästi sydäninfarkteja ja kokonaiskuolleisuutta [160]. Punariisivalmisteet ovat ravintolisiä, joita ei tuoteta lääkkeeltä vaadittavalla tavalla. Siksi niiden sisältämä statiinimäärä saattaa vaihdella. Punariisivalmisteissa on myös muita yhdisteitä, joiden hyötytai haittavaikutuksia ei tunneta, ja osassa saattaa olla epäpuhtautena haitallisia homemyrkkyjä. Näistä syistä niiden käyttöä ei suositella [161]. Liikunta (fyysinen aktiivisuus) Vähäinen fyysinen aktiivisuus tai huono kestävyyskunto ovat valtimosairauden riskitekijöitä. Kohorttiseurantatutkimuksissa niillä on todettu yhteys valtimosairauskuolleisuuteen ja kokonaiskuolleisuuteen [162, 163]. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [164]. Vaikutukset selittyvät osin lipoproteiinien edullisilla muutoksilla. Muita edullisia muutoksia voi tapahtua kehon koostumuksessa (rasvakudoksen väheneminen, lihaskudoksen lisääntyminen), glukoosiaineenvaihdunnassa, verenpaineessa ja valtimoiden endoteelitoiminnoissa. Kestävyysliikuntaharjoittelu ja sen vaikutukset lipoproteiineihin (taulukko 2): Kestävyysliikuntaharjoittelu suurentaa veren HDL-kolesterolipitoisuutta ja pienentää LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia aiemmin vähän liikkuneilla, joilla ei ole todettu valtimosairautta mutta joilla on niiden vaaratekijöitä. Muutoksien suuruus on vähäinen, keskimäärin noin 5 % lähtötilanteesta [85 87] A. HDL-kolesterolipitoisuuden edullisen muutoksen aikaansaamiseksi liikunnan määrän pitää olla runsasta ja tehon ripeää (kohtalaisen kuormittavaa) ja sitä pitää jatkaa useiden kuukausien ajan [85, 165]. Käytännössä tämä tarkoittaa 30 60 minuuttia kestävää, jokseenkin päivittäin toistuvaa ripeää kävelyä tai muuta kohtuukuormitteista (tai lyhyempikestoista raskasta) kestävyysliikuntaa. Lihasvoimaharjoittelu ja sen vaikutukset lipoproteiineihin (taulukko 2): Lihasvoimaharjoittelu vähentää hieman (noin 5 %) kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli-, ei-hdl-kolesteroli- ja 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 triglyseridipitoisuutta, mutta HDL-kolesterolipitoisuus ei muutu [88 87] A. Jälkimmäiseen havaintoon on osin syynä se, että energiankulutus on lihasvoimaharjoittelussa pienempää kuin kestävyysliikunnassa. Terveillä (henkilöillä, joilla ei ole todettu valtimosairautta mutta joilla on niiden vaaratekijöitä), aiemmin vähän liikkuneilla on saatu parempia tuloksia, kun lihasvoima- ja kestävyysliikuntaharjoittelu on yhdistetty [87]. Ruokavaliomuutosten yhdistäminen liikuntaharjoitteluun: Puhtaissa liikuntaharjoittelututkimuksissa tavoitteena ei ole ollut muuttaa ruokavaliota eikä myöskään laihduttaa. Käytännön työssä dyslipidemioiden elämäntapahoidossa tarvitaan useimmiten muutoksia sekä ruokavaliossa että liikuntatottumuksissa, jolloin erityisesti ruokavaliomuutokset johtavat myös laihtumiseen (rasvakudos vähenee). Lihasvoimaharjoittelu voi johtaa edullisiin kehon koostumuksen muutoksiin (lihaskudoksen määrä suurenee ja erityisesti viskeraalinen rasvakudos vähenee), vaikka pelkkä painomuutos on vähäinen. Ylipainoisilla ja lihavilla kestävyysliikunta ja ruokavalio saavat aikaan edullisia lipoproteiinimuutoksia LDL-kolesterolija triglyseridipitoisuuksissa, mutta HDLkolesterolipitoisuus ei näytä muuttuvan [146]. Pitkäaikaisseurannassa (2 3 vuotta) laihtumiseen tähtäävillä ruokavaliopainotteisilla elämäntapamuutoksilla (mukana myös liikuntaa) on todettu pienehköjä edullisia muutoksia veren triglyseridi- ja HDL-kolesterolipitoisuuksissa ylipainoisilla ja lihavilla [145, 146] A. Laihdutus (ruokavaliomuutokset) ja liikunta yhdessä vähentävät valtimosairauksien vaaraa. Vaikka kestävyysliikunnan ja kohtuurasvaisen tai vähäenergiaisen ruokavalion yhdistelmällä on todettu olevan edullisempi vaikutus seerumin lipoproteiineihin kuin pelkällä liikunnalla, tieto liikunnan optimaalisesta määrästä dyslipidemioiden hoidossa on edelleen puutteellista. Elämäntapamuutoksien ja lääkkeiden yhdistelmästä on harvoja tutkimuksia. Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen on keskeisin elämäntapamuutos valtimosairausvaaran vähentämiseksi. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [166]. Tupakoinnin lopettaminen pienentää ateroskleroottisista sydän- ja verisuonisairauksista aiheutuvaa kuolemanriskiä jopa 36 % [167, 168]. Tupakoimattomuus on tärkeää myös lipidilääkkeitä käyttäville suuren riskin potilaille, koska tupakoivien kuolleisuusriski on lääkityksestä huolimatta suurempi kuin tupakoimattomilla [169]. Lopetuksella on suotuisia vaikutuksia seerumin lipidipitoisuuteen [170]. Erityisesti HDL-kolesterolipitoisuus suurenee [84]. Tupakoinnin lopettaminen vähentää kokonaiskuolleisuutta myös pitkäaikaisseurannassa [171]. Moneen vaaratekijään kohdistuva hoito Koska monilla elämäntapatekijöillä on vaikutuksia rasva-aineenvaihduntaan, niiden samanaikaisten muutosten pitäisi tehostaa vaikutusta päätetapahtumiin (vrt. taulukko 2). Meta-analyysien mukaan monitekijäisellä hoidolla on saatu edullinen joskin vähäinen vaikutus seerumin lipidipitoisuuteen [172, 173] A. Suuren riskin potilailla kliiniset tapahtumat ovat vähentyneet merkitsevästi moneen elämäntapaan kohdistetulla hoidolla [174, 175] B. Aikuisten lääkehoito Yleistä Lääkehoito tulee kyseeseen silloin, kun kokonaisriski on suuri eikä elämäntapamuutoksilla saavuteta hoitotavoitteita. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Taulukko 3. Päälinjat lääkehoidon valinnassa, kun lääkehoito on arvioitu tarpeelliseksi yyppi Hyperkolesterolemia (LDL-kolesterolipitoisuus suurentunut yli kokonaisriskin määrittämän tavoitearvon, triglyseridipitoisuus ei suurentunut) Lääkitys statiini (tarvittaessa lisätään etsetimibi tai resiini) Kombinoitunut hyperlipidemia (LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus suurentuneet) * triglyseridipitoisuus 1,7 4,5 mmol/l statiini 1 * triglyseridipitoisuus yli 4,5 mmol/l statiini + tarvittaessa fibraatti tai kalaöljyvalmiste 2 4 g/vrk Hypertriglyseridemia (vain triglyseridipitoisuus suurentunut) 2 fibraatti 3, kalaöljyvalmiste 2 4 g/vrk 1 Ks. kohtaa Erikoissairaanhoidon konsultaatio. 2 Huomattava hypertriglyseridemia (yli 10 mmol/l, jopa ad 100 mmol/l) tai pankreatiittioireet edellyttävät ensisijaisesti lähes rasvatonta ruokavaliota ja alkoholinkäytön lopettamista. Oireisilla potilailla tarvitaan aluksi sairaalaseurantaa. 3 Tietyissä tapauksissa voidaan käyttää statiinia, jotta seerumin LDL-kolesterolipitoisuus saadaan tavoitealueen ylärajan alapuolelle. Dyslipidemioiden lääkehoidossa vakuuttavin sekä primaari- että sekundaaripreventiota koskeva tutkimusnäyttö on saatu statiineista [176]. * Myös fibraattien nikotiinihapon ja resiinien hyödyistä on tutkimusnäyttöä. * Mitä suurempi tutkittavien kardiovaskulaaritapahtumien absoluuttinen riski on, sitä pienempi lääkehoidon NNT-luku on ollut keskimäärin viisi vuotta kestäneissä tutkimuksissa. * NNT-luku kuvaa kuitenkin epäluotettavasti pitkäaikaissairauden ehkäisyn merkitystä, kun tutkimuksen kesto on vain muutamia vuosia [177]. Koska dyslipidemian lääkehoidosta (erityisesti statiineista) saatu näyttö on hyvin vahva, lumekontrolloidut tutkimukset eivät ole enää mahdollisia muutoin kuin joissakin erityisryhmissä. Lääkkeiden vaikutusmekanismien osalta viitataan yleiskatsaukseen [47]. Lipidihoidon valintaan vaikuttavat seerumin LDL-kolesteroli-, HDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksien mittaustulokset (taulukko 3). Tutkimuksista käytetyt lyhenteet on selitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Statiinit Yleistä Statiinit ovat olleet kliinisessä käytössä vuodesta 1987, ja niiden hyödyt ja haittavaikutukset tunnetaan jo hyvin [178]. Statiinien kliinisesti merkittävin lipidivaikutus on tehokas LDL-kolesterolipitoisuuden pieneneminen. Statiinit myös suurentavat HDL-kolesteroli- ja pienentävät triglyseridipitoisuutta. Statiineilla on myös niin sanottuja pleiotrooppisia vaikutuksia (muita kuin lipidivaikutuksia). Näiden merkitys kolesterolivaikutusten lisäksi kliiniseen hyödyn kannalta on kuitenkin epävarma [179]. Statiinihoito esimerkiksi pienentää tulehdustilaa heijastavaa herkän CRP:n pitoisuutta, mutta tämä muutos liittyy pääosin LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemiseen [180, 181]. Suuressa HPS-tutkimuksessa statiinihoidon hyöty ei riippunut lähtövaiheen CRP-pitoisuudesta [182]. Statiinit vähentävät ateroskleroottista sydän- ja verisuonitautisairastuvuutta ja -kuolleisuutta. Koska ateroskleroosi on keskeinen mekanismi sepel-, kaula- ja aivovaltimoiden, aortan ja alaraajavaltimoiden [183] muutoksissa, dyslipidemioiden hoito on hyödyllistä 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Taulukko 4. Statiinien toisiaan vastaavat annokset ja käyttöannokset (mukailtu artikkeleista [184 186]) Statiini Vastaava annos (mg/vrk) ¹ Atorvastatiini 10 10 80 Fluvastatiini 80 20 80 Lovastatiini 40 20 80 Pravastatiini 40 20 40 Simvastatiini 20 10 80 Rosuvastatiini 5 10 40 Valmistajan annossuositus (mg/vrk) ¹ Vastaavat annokset ovat suuntaa-antavia. Käytännössä annos on aina säädettävä yksilöllisen hoitovasteen mukaan. kaikkien niiden kannalta. Eri statiinien annosvastaavuuksia LDLkolesterolipitoisuuden kannalta vertaillaan taulukossa 4 [184] ja kuvassa 1. Yksilölliset hoitovasteet saattavat vaihdella. Erityistapauksissa (esim. FH, sepelvaltimosairauskohtaus) statiinihoito aloitetaan suurella annoksella. Statiinien vaikutukset sairastavuuteen ja kuolleisuuteen Pitkäkestoisia tutkimuksia statiinien käytöstä on tehty eri vaikeusasteista valtimosairautta sairastavilla (sekundaaripreventio) ja kliinisesti oireettomilla (primaaripreventio), suuren ja pienen valtimosairausriskin potilailla. Satunnaistetuissa, keskimäärin 5 vuotta kestäneissä tutkimuksissa statiinihoito on pienentänyt kokonaiskuolleisuutta ja merkittäviä valtimosairaustapahtumia lähtövaiheen valtimosairausriskistä riippumatta [176, 187, 188] A. Absoluuttinen hyöty on kuitenkin suurempi niillä, joilla lähtövaiheen riski on suurempi. Ainakin suuren riskin potilailla statiinihoidon vaikutukset ovat additiivisia [189, 190, 191]: hyöty saavutetaan muista samaan aikaan käytetyistä lääkkeistä, kuten asetyylisalisyylihaposta, beetasalpaajasta, ACE:n estäjästä tai ATR:n salpaajasta, riippumatta. Statiinihoidosta on osoitettu olevan hyötyä kaikissa merkittävissä alaryhmissä sekä primaari- että sekundaaripreventiossa: miehillä ja menopaussin ohittaneilla naisilla, yli ja alle 65-vuotiailla, valtimosairautta sairastavilla ja sairastamattomilla sekä diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [5]), [176, 187, 188, 192] A. Statiinihoito vähentää merkittäviä valtimosairaustapahtumia suuren vaaran naispotilailla sekä primaari- että sekundaaripreventiossa [189 191, 193 201] A. Sydän- tai muun leikkauksen aikainen statiinihoito ilmeisesti vähentää merkittäviä komplikaatioita [202, 203] B. Sepelvaltimokohtauksen aikana aloitettu statiinihoito parantaa ennustetta [204 211] A. Statiinihoidosta on hyötyä myös kliinisissä erityisryhmissä. Aivovaltimosairaus * Suuriannoksinen atorvastatiinihoito ilmeisesti vähentää uusia aivoinfarkteja potilailla, joilla jo on aivoverenkiertohäiriö muttei sepelvaltimosairautta [212] B. Mainitussa tutkimuksessa atorvastatiini (80 mg/vrk) vähensi uusia aivovaltimosairaustapahtumia lumeeseen verrattuna 16 % ja kaikkia merkittäviä valtimosairaustapahtumia 20 %. Sydämen vajaatoiminta * Statiinihoidon hyödyn näyttävät ratkaisevan vajaatoiminnan etiologia ja se, missä vaiheessa hoito aloitetaan [213]. * Statiinihoito voi vähentää vajaatoiminnan ilmaantumista. * Iskeemistä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla statiinihoito ei vähentänyt merkitsevästi kuolemia tai uusia valtimosairaustapahtumia mutta se vähensi merkitsevästi vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (14 %) [214]. * GISSI-HF-tutkimuksessa statiinihoidosta ei ollut hyötyä valikoimatonta vajaatoimintaa sairastavilla mutta erityisiä haittoja ei myöskään todettu [215]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä