JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA

27.4.2015 JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA Hyväksytty sosiaali- ja terveyslautakunnassa xx.xx.xxxx

Sisällys 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallintasuunnitelman taustaa 4 1.1 Terveydenhuoltolaki 4 1.2 Jämsän kaupungin laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka ja -visio 4 2 Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden tavoitteet 5 3 Johtamisjärjestelmä 6 3.1 Potilasturvallisuuden sekä laadunhallinnan vastuuhenkilöt 6 3.2 Asiantuntijatehtävät 7 3.3 Työryhmät 8 4 Toiminta- ja taloussuunnittelu 8 4.1 Henkilöstöjohtaminen 8 4.2 Työympäristö ja tekniset resurssit 9 4.3 Alihankinta- ja ostopalvelut 9 5 Riskien hallinta 9 5.1 Laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvä tiedonhankinta 10 5.2 Asiakaspalaute, potilaiden vaaratapahtumailmoitukset, muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset / Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset 10 5.2.1 Asiakaspalaute ja potilaiden vaaratapahtumailmoitukset 10 5.2.2 Muistutus 10 5.2.3 Kantelu 10 5.3 Hoitoilmoitustietokanta 11 5.4 Vaaratapahtumien raportointi 12 5.5 Vakavien haittatapahtumien ilmoittaminen ja käsittely 12 5.6 Sairaalainfektioiden seuranta 13 5.7 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset ja laitereksiteri 13 6 Laadun ja Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi 14 7 Henkilöstön osallistuminen 14 8 Kliininen ja potilasturvallisuusosaaminen 14 8.1 Laatu- ja potilasturvallisuuskoulutus 14 8.2 Perehdytys 15 8.3 Toimipaikka- ja täydennyskoulutus 15 8.4 Kehityskeskustelut 15 8.5 Henkilöstön määrä ja osaaminen 15

9 Potilaan ja läheisten osallistuminen 15 10 Alueellinen yhteistyö 15 11 Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito 15 12 Palvelu-/hoitoketjut ja toimintaohjeet 16 12.1 Palveluketjut ja verkot sekä prosessikuvaukset 16 12.2 Muut laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjeet 16 13 Laadun ja potilasturvallisuuden toimintasuunnitelma 17 14 Liitteet 18

1 POTILASTURVALLISUUS JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMAN TAUSTAA 1.1 Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain 30.12.2010/1326 8 määrittää potilasturvallisuudesta ja laadunhallinnasta seuraavaa: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava. Tämä on lain mukainen suunnitelma täytäntöönpanosta. Suunnitelma on tehty Jämsän kaupungin sosiaali- ja terveystoimen vuoden 2015 tilanteeseen. Suunnitelma päivitetään vuonna 2016, kun Jämsän terveys on aloittanut toiminnan ja työnjako on tehty uudelleen. 1.2 Jämsän kaupungin laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka ja -visio Jämsän kaupungin sosiaali- ja terveystoimen tavoitteena on taata turvallinen ja laadukas hoito ja palvelu jokaiselle potilaalle/asiakkaalle. Turvallinen hoito toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Siinä hyödynnetään olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. Tavoitteena on potilas ja asiakasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei tapahdu ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoito/palveluprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä. Potilaslähtöisyyttä tuetaan ottamalla potilaat aktiivisesti mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja hoidon turvallisuuden kehittämiseen. Suunnitelmassa potilasturvallisuudella tarkoitetaan sekä potilas- että asiakasturvallisuutta ja hoidolla hoitoa sekä palvelua.

Laatu ja potilasturvallisuuspolitiikka LAATU- Palvelustrategia Henkilöstö Osaaminen ja sen varmistaminen Työkyvyn ja terveyden edistäminen Osallistuminen Määrä ja rakenne Sijaistyövoiman saatavuus Säännöt, lait asetukset Laatu- ja käypähoitosuositukset Työn tekemisen välineet Hoito-/palveluketjut ja niiden kuvaukset Vaikuttavat, kustannustehokkaat hoitomenetelmät Arviointi ja seuranta Teknologia (laitteet, ohjelmat ja tietoverkko) KOMPASSI Työyhteisö/ organisaatio Avoimuus Johtaminen Riskien hallinta Tilat Asiakas/potilas Asiakaspalaute Potilasturvallisuuspalaute Osallistuminen Palvelujen saatavuus Terveyden edistäminen Työnjako Yhteistyö ja tiedonkulku Moniammatillisuus Vastuut ja valtuudet Tulos Seutukunnan väestön hyvinvointi ja terveys Riittävät, kustannusvaikuttavat palvelut Tyytyväiset asiakkaat Houkutteleva työyhteisö ja tyytyväinen, ammattitaitoinen henkilöstö Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden visio: Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan hänen yksilölliset tarpeensa ja toiveensa huomioiden. Ammattitaitoinen henkilökunta toteuttaa hoidon sujuvana prosessina ja turvallisesti soveltaen näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä. Yhteistyö ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta. Hyvän hoidon lopputuloksena on tyytyväinen potilas, joka on saanut hoidosta parhaan mahdollisen terveyshyödyn. 2 LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TAVOITTEET Kuntalaisten hyvinvointi ja terveys Hoito ja palvelu on turvallista ja vaikuttavaa Palvelut täyttävät saatavuus ja kustannustavoitteet, kuntalaisille taataan peruspalvelut lain säätämissä määräajoissa Palvelut ovat asiakaslähtöisiä ja potilaalla / asiakkaalla on mahdollisuus osallistua hoidon / palvelun suunnitteluun Työyksiköissä on riittävä määrä oikeaa osaamista ja henkilöstöä Kuntalaiset käyttävät palveluita tarkoituksenmukaisesti keskeiset palveluketjut on kuvattu. Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti Vaaratapahtumat havaitaan, niistä opitaan ja tehdään toimenpiteitä niiden uusiutumisen estämiseksi.

3 JOHTAMISJÄRJESTELMÄ 3.1 Potilasturvallisuuden sekä laadunhallinnan vastuuhenkilöt Lähtökohtaisesti kaikki toiminta on lakien ja asetusten mukaista. Lainsäädännön noudattamisesta ei erikseen mainita vastuuhenkilöiden kohdalla. Sosiaali- ja terveyslautakunta hyväksyy laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelman ja huolehtii, että potilasturvalliseen hoitoon on varattu riittävät resurssit sekä seuraa ja arvioi sosiaali- ja terveyspalveluiden laatua ja potilasturvallisuutta vuosittain. Sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä vastaa sote toimialan potilasturvallisuudesta ja laadunhallinnasta. Se tarkastelee vuosittaisen koosteen vaaratapahtumista ja niiden eteen tehdyistä kehittämistoimenpiteistä. Johtoryhmä tarkastelee vuosittain koosteen yksiköiden laatumittareista. Se nimeää laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmän ja käsittelee laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelman ja seuraa sen toimeenpanoa sekä suorittaa johdon arvioinnit. Sosiaali- ja terveysjohtajalla on kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta. Hän varmistaa potilasturvallisuuden- ja laadunhallinnan yhdenmukaisen toteutumisen koko organisaatiossa. Hänelle tulee tiedoksi vaaratapahtumat, joissa on ollut vakava tai merkittävä riski ja koosteet laatumittareista vuosittain. Hallintoylilääkäri on vastuussa toiminnan lääketieteellisestä laadusta ja potilasturvallisuudesta. Hänen tehtävänä on potilastietojärjestelmän rekisterinpitäjänä varmistaa, että potilastietojärjestelmien käytössä huomioidaan potilasturvallisuusnäkökohdat ja että potilaiden tekemistä valituksista, muistutuksista ja kanteluista saatu tieto käytetään potilasturvallisuuden edistämiseen. Hänelle kuuluu potilasturvallisuuden huomioiminen ostosopimuksissa. Tulosaluejohtajan tehtävänä on varmistaa riittävät resurssit ja edellytykset laadun ja potilasturvallisuuden ylläpitoon ja kehittämiseen omalla tulosalueellaan. Hän seuraa puolivuosittain oman alueensa laatumittareita ja vaaratapahtumia sekä käsittelee tulosalueensa vakavat ja merkittävät vaaratapahtumailmoitukset. Tulosyksikköjohtajat vastaavat omissa yksiköissään hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. He seuraavat puolivuosittain omien kustannuspaikkojen vaaratapahtumailmoituksia ja käsittelevät heille eteenpäin siirretyt ilmoitukset välittömästi. He varmistavat, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvia käytäntöjä ja käypähoitosuosituksia. Lisäksi he varmistavat, että hoito- / palvelupoluissa potilasturvallisuus on huomioitu potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Hänen vastuullaan on tulosyksikön laiteturvallisuus. Osastonhoitajat / kotihoidon ohjaajat vastaavat hoitotyön päivittäisestä laadusta ja potilasturvallisuudesta ja sen seurannasta. He tukevat yksiköissään avoimen ja syyllistämät-

tömän ilmapiirin syntymistä ja kannustavat ottamaan puheeksi potilasturvallisuuteen liittyviä asioita. He käsittelevät yksikön vaaratapahtumista tulleet ilmoitukset ja yhdessä henkilöstön kanssa suunnittelevat kehittämistoimenpiteet vaaratapahtumien estämiseksi ja tekevät vuosittaisen koosteen yksikön vaaratapahtumista ja tehdyistä toimenpiteistä tammikuussa. Hänen vastuullaan on yksikön laiteturvallisuus. Sosiaali- ja terveystoimen henkilöstö huolehtii, että oma työskentely on potilasturvallista ja laadukasta. Henkilöstö informoi potilasta tapahtuneesta vaaratapahtumasta, esittää pahoittelunsa ja tekee korjaavat hoitotoimenpiteet sekä kirjaa asian potilastietojärjestelmään. Heillä on velvollisuus ilmoittaa eteenpäin havaitsemansa vaaratilanteet (HAIPRO) ja esittävät näkemyksensä kehittämistoimenpiteistä omalle esimiehelle ja työryhmälle. Henkilöstö informoi ja kannustaa potilaita ja omaisia kertomaan havaitsemistaan potilasturvallisuusriskeistä. Henkilöstön vastuulla on laitteiden ohjeiden mukainen käyttö ja säännöllinen huolto sekä puhdistus. Potilaita ja omaisia kannustetaan osallistumaan potilasturvallisuuden ja laadun parantamiseen. Potilaiden vastuulla on kertoa oleelliset tiedot omasta terveydentilastaan ja aiemmista hoitomuodoista. Heidän vastuulla on myös kysyä, mikäli jokin asia tai ohje jäi epäselväksi sekä noudattaa saamiaan hoito-ohjeita. Heidän on mahdollista raportoida potilasvaaratapahtumista yksiköissä olevilla lomakkeilla sekä kaupungin verkkosivujen kautta sähköisesti. Potilaiden tai hänen omaisen vastuulla on myös hänelle luovutetun laitteen tai apuvälineen ohjeen mukainen käyttö ja ilmoittaa mahdollisista vioista ja huoltotarpeesta. 3.2 Asiantuntijatehtävät Hyvinvointiasiantuntija edistää potilasturvallisuutta tukemalla linjaorganisaatiota potilasturvallisuuden menettelytavoissa. Hän vastaa laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä sekä toimii laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmän puheenjohtajana. Lisäksi hänen vastuullaan on potilaiden ilmoittamismenettelyt, potilasturvallisuuden kehittämissuositusten toimeenpanon seuranta sekä sisäisten auditoijien toiminnan ohjaaminen ja koordinoiminen. Hän raportoi vähintään kaksi kertaa vuodessa ja tarvittaessa useammin potilasturvallisuuden kehittymisestä johtoryhmälle ja vuosittain lautakunnalle. Potilasasiamies neuvoo, ohjaa ja avustaa potilaita, heidän omaisiaan ja henkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Hän toimittaa vuosittaiset tilastot yhteydenotoista. Tietosuojavastaava toimii terveydenhuollon toimintayksikössä erityisasiantuntijana johdolle ja henkilökunnalle. Tietosuojavastaavan tehtävänä on auttaa rekisterinpitäjää saavuttamaan hyvä henkilötietojen käsittelytapa ja erityislakien edellyttämä korkea tietosuojan taso, jonka avulla voidaan rakentaa ja säilyttää luottamus rekisteröidyn ja rekisterinpitäjän välille. Hygieniahoitaja ja infektiolääkäri toimivat yhteistyössä hoitoon liittyvien infektioiden ennaltaehkäisemiseksi kehittämällä sairaalahygieniatoimintaa. He ylläpitävät infektioiden torjuntaan liittyvää ohjeistusta ja vastaavat sen toteutuksesta. Infektiotilannetta reaaliaikai-

sesti seuraamalla pystytään ripeästi puuttumaan havaittuun muutokseen. Tieto ongelmamikrobin löytymisestä käynnistää välittömästi toimenpiteet tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi. Hygieniahoitaja toimii asiantuntijana koko Jämsän kaupungin alueella. Potilasturvallisuusvastaava toimii potilasturvallisuuden asiantuntijana omalla tulosalueellaan. Hänen tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön toimintaan liittyviä tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta. Lääkehoitovastaavat arvioivat ja kehittävät oman työyksikkönsä lääkehoitoa. He vastaavat yksikön lääkehoitosuunnitelman ylläpidosta yhteistyössä osastonhoitajan ja vastaavan lääkärin kanssa. Heidän tehtävänään on edistää lääkehoidon vaaratapahtumien raportointia, lääkehoitoon liittyvien riskien tunnistamista sekä lääkehoidon turvallisuuteen liittyvien käytäntöjen soveltamista toiminnassa. 3.3 Työryhmät Laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmä koostuu laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijoista ja linjaorganisaation edustajista. Ryhmä seuraa potilasturvallisuutta sekä varmistaa sen jatkuvan ja kokonaisvaltaisen kehittämisen. (ei ole kokoontunut 3 vuoteen) Lääkehoidon prosessiryhmä yhtenäistää lääkehoitoon liittyviä käytäntöjä ja parantaa lääkehoidon turvallisuutta. Ryhmä arvioi lääkehoidon turvallisuutta ja siihen liittyviä riskejä, antaa suosituksia lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseen. Hygieniatyöryhmä muodostuu eri alojen asiantuntijoista, joiden tehtävänä on antaa asiantuntijakannanottoja infektioiden torjuntaan liittyvissä asioissa ja hyväksyä tiettyjä Jämsän kaupungin ja Jokilaakson Terveys Oy:n infektioiden torjuntaan liittyviä toimintaohjeita. Hygieniatyöryhmä seuraa infektiotilannetta ja sairaalainfektioiden esiintyvyyttä ja antaa tarvittaessa muutoskehotuksia vallitseviin hoitokäytäntöihin. Se sopii puhdistusaineiden käyttöön yhteneväiset käytännöt. 4 TOIMINTA- JA TALOUSSUUNNITTELU Laadun ja potilasturvallisuuden tavoitteet ja kehittämistoimet määritellään organisaation vuosittaisessa toimintasuunnitelmassa. Taloussuunnitelmassa varmistetaan taloudelliset edellytykset toimintasuunnitelmassa asetetuille kehittämistoimille ja potilasturvallisuusjärjestelmässä kuvatuille toiminnoille. 4.1 Henkilöstöjohtaminen Hoidon ja palvelun laatu sekä potilasturvallisuus tulee huomioida henkilöstösuunnittelussa siten, että henkilöstön määrä ja osaaminen ovat riittävät turvallisen hoidon tuottamiseen. Resurssien suunnittelussa huomioidaan myös varautuminen mahdollisiin poikkeus- ja muutostilanteisiin.

Potilasturvallisuutta edistävässä kulttuurissa turvallisuus on aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Keskeistä on, että ymmärretään potilasturvallisuuden rakentuvan useista eri tekijöistä ja toimijoista eikä vain yksittäisten henkilöiden työstä. Potilasturvallisuuskulttuuriin kuuluu myös se, että toimintayksikössä ollaan tietoisia toiminnan epävarmuuksista ja valppaita riskejä kohtaan. 4.2 Työympäristö ja tekniset resurssit Työympäristön kehittäminen on keskeinen osa pitkävaikutteista potilasturvallisuuden kehittämistä. Työympäristöstä poistetaan aktiivisesti potilasturvallisuutta vaarantavat tekijät ja varmistetaan sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus. Osana laitteiden käyttöönottoa määritellään vaadittava perehdyttäminen laitteiden käyttöön. Koulutus uusiin laitteisiin järjestetään siten, että kaikilla asianosaisilla on siihen mahdollisuus osallistua. Yksikön esimiehet arvioivat määräajoin tarvetta laitteiden käyttöön liittyvän ylläpitokoulutuksen järjestämiselle riittävän osaamisen varmistamiseksi. Potilas- ja asiakastietojärjestelmät tukevat toiminnallaan laadukasta ja turvallista hoitoa. Niiden aiheuttamista vaara- ja läheltä piti tilanteista raportoidaan Haipro-järjestelmän kautta. Potilastietojärjestelmän virhe- ja poikkeustilanteita varten on tehtävä suunnitelma, kuinka niissä toimitaan. 4.3 Alihankinta- ja ostopalvelut Ostopalveluiden laadusta ja potilasturvallisuudesta sovitaan ostopalvelusopimuksia tehtäessä. Ostopalveluiden laatua ja potilasturvallisuutta seurataan vuotuisilla seurantakäynneillä. Tiedot näistä koostetaan valvontakäynnin raporttiin ja kehittämistarpeiden toteutumista seurataan vuosittain. 5 RISKIEN HALLINTA Turvallinen hoitoyksikkö -malli (VTT ja Lääkelaitos 2004) tähtää siihen, että riskit hallitaan kokonaisuutena huomioiden potilaan hoito, työtavat ja ympäristö, laitteiden käyttö ja ylläpito sekä organisaation menettelyt. Haipro potilasvaaratapahtumien ilmoitusohjelman avulla seurataan (kts. 6.2.) potilasturvallisuuteen liittyviä riskejä. Lisäksi Riski Arvi-ohjelman avulla tehdään 3 vuoden välein työturvallisuus riskien arviointi. Ohjelma on ensisijaisesti henkilöstöön kohdistuvien riskien arviointiin. Osa sosiaali- ja terveystoimen riskeistä ovat yhteisiä sekä henkilöstölle että potilaille. Soveltuvin osin ohjelmaa hyödynnetään myös potilasturvallisuuden vaaratilanteiden tunnistamiseen, vaaratilanteiden riskitasojen arviointiin ja kirjataan toimenpiteet riskien poistamiseksi tai pienentämiseksi. Riskien arvioinnista voi tulostaa yhteenvetoraportteja. Hoitoprosesseja suunniteltaessa arvioidaan niihin liittyvät riskit potilasturvallisuuden näkökulmasta huomioiden erityisesti potilaan siirtoihin liittyvät työvaiheet sekä tiedonkulun varmistaminen eri yksiköiden ja sidosryhmien välisessä yhteistyössä.

Jämsän sosiaali- ja terveystoimen potilasturvallisuusriskit arvioidaan vuoden 2015 aikana ja suunnitellaan toimenpiteet ja koulutustarpeet arvion mukaan. 5.1 Laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvä tiedonhankinta Virheistä opitaan ja tapahtuneista vahingoista kertynyt tieto hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Organisaatioon kertyy tällaista tietoa potilaiden ja läheisten palautteena, muistutuksina, kanteluina, potilasvahinkoilmoituksina ja potilasasiamiehen kautta. Lisäksi henkilöstön tulee ilmoittaa haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista sovitun raportointimenettelyn kautta. 5.2 Asiakaspalaute, potilaiden vaaratapahtumailmoitukset, muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset / Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset 5.2.1 Asiakaspalaute ja potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Organisaatiossa kerätään joka kolmas vuosi laajempi asiakasapalaute. Tämän lisäksi yksiköissä kerätään säännöllisesti, mutta vaihdellen yksikkökohtaista asiakaspalautetta. Jokaisessa yksikössä on jatkuvan palautteen keräämistä varten paperiset hymynaamapalautteet. Sama lomake löytyy myös verkosta osoitteesta http://www.webropolsurveys.com/answer/surveyparticipation.aspx?sdid=fin462906&sid =36c9b5f2-837d-4aa1-ba47-180ea47a935f&dy=436368728 Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Kts. kohta 9 potilaiden osallistuminen. 5.2.2 Muistutus Muistutuksia tehdään, kun potilas on tyytymätön hoitoon tai kohteluun. Esimerkiksi, kun hän ei ole saanut tiettyä haluamaansa tutkimusta, hoitoa, lähetettä muualle, on joutunut odottamaan hoitoa liian kauan, hoito ei ole ollut asianmukaista tai on tullut komplikaatio. Hoitoonsa ja siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla on oikeus tehdä muistutus potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 1992/785, perusteella. Muistutus voidaan tehdä kirjallisesti lomakkeella tai vapaamuotoisesti, jolloin siinä on oltava potilaan henkilötiedot ja asian kuvaus, tai suullisesti. Muistutus tehdään hallintoylilääkärille. Potilasasiamies voi avustaa muistutuksen teossa. Tarkemmat ohjeet: http://www.jamsa.fi/sosiaali_ja_terveys/sosiaalityo/potilasasiamies.html 5.2.3 Kantelu

Mikäli potilas tai hänen omaisensa haluaa terveydenhuollon toimintaa valvovan viranomaisen tutkivan hallinnollisen ohjauksen tarvetta hoitoon tai kohteluun liittyvissä tyytymättömyyden aiheissa, on asianomaisella mahdollisuus tehdä kantelu. Hoitoa koskevat kantelut tehdään Länsi- ja sisäsuomen aluehallintovirastoon. Valviran internet-sivuilta http://www.valvira.fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/muistutus_tai_kantelu löytyy aiheeseen liittyen perusteellista tietoa. Kantelu tehdään Valviraan silloin, kun hoitovirheepäily koskee menehtyneen tai vaikeasti vammautuneen potilaan hoitoa 5.3 Hoitoilmoitustietokanta Hoidon haittavaikutukset tulee ilmoittaa hoitoilmoitus eli HILMO-tietokantaan. Tällaisia ovat terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvä odottamaton seuraamus, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä tai lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintaleikkaus.

5.4 Vaaratapahtumien raportointi Potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoittamiseen käytettään HaiProohjelmaa. Yksikkö- ja organisaatiotasolla tietoa hyödynnetään niin, että koko työyhteisö saa säännöllisesti tietoa ilmoitetuista vaaratapahtumista ja että yksikön ilmoitettuja tapahtumia tarkastellaan yhdessä ja kehittämistoimia pohditaan moniammatillisesti. Kehittämistoimien käynnistäminen ja muutosten vakiinnuttaminen sekä seurannan vastuut on kuvattu kohdassa 2.1. 5.5 Vakavien haittatapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Vakavat vaaratapahtumat ilmoitetaan haipron sekä hilmon kautta. Ohjeita vakavien vaaratapahtumien tutkintaan löytyy osoitteesta

http://www.potilasturvallisuusyhdistys.fi/ilmoitukset.aspx?id=57 ja Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen kirjasta Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn menettelytavat sovitaan Jämsän kaupungilla ja Jämsän terveydellä vuoden 2015 aikana. 5.6 Sairaalainfektioiden seuranta Hygieniahoitaja seuraa moniresistenttien infektioiden tilannetta vuosittain kyselyllä. Käsidesin kulutusta seurataan kustannuspaikkatasolla vuosittain ja verrataan hoitopäivien / asiakaskontaktien määrään. 5.7 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset ja laitereksiteri Jämsän kaupungilla terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuudesta vastaa laitteen omistavan yksikön esimies. Hoidossa mukana ollut ammattihenkilö huolehtii, että laitteesta tai tarvikkeesta aiheutunut haitta ja sitä seuranneet hoitotoimet kirjataan potilasasiakirjoihin ja kerrotaan potilaalle. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät potilaisiin kohdistuneet vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään ja tapahtumapaikaksi ilmoitetaan se yksikkö, jossa laite sijaitsee. Tehdyt ilmoitukset käsitellään tapahtumayksikössä ja tieto tapahtumasta ja huoltopyyntö välitetään teknisten palveluiden yksikköön sähköpostilla tekinenhuolto@jamsa.fi tai siihen yritykseen, joka kyseisen laitteen huollosta vastaa. Jos laite on aiheuttanut vaaraa työntekijälle, tehdään työtapaturmailmoitus. Lisäksi tapahtumayksikön esimies ilmoittaa Haipron kautta Valviralle ja suoraan laitteen valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista, TLT, 629/2010 25 ). Ilmoitus Valviralle tulee tehdä mahdollisimman pian. Vakavan vaaratapahtuman yhteydessä ilmoitus tulee tehdä 10 vrk:n kuluessa ja läheltä piti tapahtumasta 30 vrk:n kuluessa. Huomioitavaa on, että ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi. Vaaratilanneilmoituksen tekeminen ohjeistetaan Valviran määräyksellä 4/2010. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeamista ja vaaratilanteista tulee lisäksi ilmoittaa säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköitä ylläpitämään luetteloa hallinnassaan olevista, tai potilaaseen asennetuista terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista. Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materiaalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut käytettäväksi ihmisen hoitamisessa. Käytännössä laiterekisteri toimii lain tarkoittamana luettelona. Yksikössä käytössä olevista laitteista ja tarvikkeista tulee olla tiedot laiterekisterissä. Lain mukaan laite tulee myös olla jäljitettävissä, jos laitteen käytössä tai laitteen takia potilaan hoitoon tulee ongelmia. Laitteiden käyttöön ja ylläpitoon tulee määritellä yksikköihin vastuuhenkilöt. Jäljitettävyyden kannalta tulee tallentaa laitetunnistetiedot, fyysinen sijainti sekä käyttöönotto- ja han-

kinta-aika. Riskienhallinnan kannalta on tärkeää tietää laitteeseen asennetut lisälaitteet, laitteiden käyttö osana järjestelmää, laitteisiin tehdyt mahdolliset muutokset, huoltohistoria ja päivitykset sekä laitteiden turvalliseen käyttöön liittyvät ohjeet ja niiden fyysinen sijainti. Laki edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköltä laitteisiin liittyvän seurantajärjestelmän ylläpitoa ja kehittämistä. Edelleen organisaatiolla tulee olla nimetty vastuuhenkilö, joka vastaa siitä, että toiminnassa noudatetaan lakia ja sen nojalla annettuja säännöksiä ja määräyksiä. (TLT 26 ) Tekninen huolto ylläpitää laiterekisteriä niiden laitteiden osalta, jotka huolletaan teknisessä huollossa. Samassa rekisterissä on laitteiden huoltohistoria. Muualla huollettavien laitteiden osalta on laiterekisteri oltava työyksiköissä. Toimenpidesuunnitelma: Laiterekisteri laitetaan ajan tasalle vuoden 2015 loppuun mennessä. 6 LAADUN JA POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI Potilasturvallisuuden arviointi tapahtuu liitteessä 1 olevan taulukon avulla Laadun arviointi tapahtuu liitteessä 2 olevilla mittareilla. 7 HENKILÖSTÖN OSALLISTUMINEN Henkilöstölle tiedotetaan laatu ja potilasturvallisuussuunnitelmasta henkilöstöinfossa ja Vinkissä ja asioita käsitellään oman yksikön kannalta osastokokouksissa. Henkilöstöllä on tärkeä rooli laadukkaan ja turvallisen hoidon toteuttamisessa. Hoitotyötä tekevä henkilöstö on myös avainasemassa huomaamaan vaaratapahtumat ja laatupoikkeamat. Henkilöstön huomiot laatu- ja turvallisuuspoikkeamista tulee käsitellä yksikön kokouksissa ja tehdä yhdessä suunnitelma toiminnan parantamisesta tai ennaltaehkäisevistä toimista. 8 KLIININEN JA POTILASTURVALLISUUSOSAAMINEN Henkilöstön potilasturvallisuusosaaminen ja sen kehittäminen on osa kokonaisvaltaista potilasturvallisuuden edistämistä 8.1 Laatu- ja potilasturvallisuuskoulutus Potilasturvallisuuskoulutus järjestetään verkkokurssina koko henkilöstölle vuoden 2014 loppuun mennessä. Tämän lisäksi potilasturvallisuuden eri osa-alueista järjestetään yksityiskohtaisempaa koulutusta.

Lääkehoitoa toteuttava hoitohenkilöstö pitävää yllä lääkehoidon osaamista LOVE lääkehoidon verkkokurssilla. 8.2 Perehdytys Uusille työntekijöille ja työhön pitkän tauon jälkeen palaaville varataan aikaa perehdyttämiseen, jotta hoito ja palvelu pysyvät turvallisena. Myös lyhytaikaiset sijaiset perehdytetään yksikön toimintaan. 8.3 Toimipaikka- ja täydennyskoulutus Jokaisella sosiaali- ja terveystoimessa työskentelevällä on oikeus ja velvollisuus vähintään kolmeen koulutuspäivään kalenterivuoden aikana. 8.4 Kehityskeskustelut Henkilöstön kanssa käydään vuosittain kehityskeskustelut, joissa varmistetaan osaaminen ja osaamisen kehittyminen yksikön tarpeiden mukaan. 8.5 Henkilöstön määrä ja osaaminen Henkilöstömitoitus vastaa valtakunnallisia suosituksia ja henkilöstön oikeus ammatinharjoittamiseen on varmistettu Terhikki rekisteristä. Kaikilla hoitotyötä tekevillä on hyvä kirjallinen ja suullinen suomen kielen taito. 9 POTILAAN JA LÄHEISTEN OSALLISTUMINEN Potilaita ja läheisiä kannustetaan antamaan palautetta hoidon turvallisuudesta ja laadusta. Huomioita ja vaaran paikkoja voi kertoa suoraan henkilöstölle, verkossa http://www.jamsa.fi/ sosiaali_ja_terveys/ tai kirjallisesti yksikössä olevilla lomakkeilla. Potilaat otetaan mukaan hoidon tarpeen ja tavoitteen sekä hoitotoimenpiteiden suunnitteluun. Hoidon arvioinnin kirjaamisessa käytetään mahdollisuuksien mukaan potilaan omia sanoja voinnissa tapahtuneista muutoksista. Tulosalueilla järjestetään asiakasraateja, joiden kautta kuntalaiset voivat olla mukana suunnittelemassa palveluiden järjestämistä. Palveluketjuja kuvattaessa tai päivitettäessä huomioidaan kyseisen potilas-/ hyvinvointijärjestön näkemys. 10 ALUEELLINEN YHTEISTYÖ Alueellista yhteistyötä tehdään potilasturvallisuusasiassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin sekä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa. Valtakunnallisesti seurataan THL:n ohjeita ja osallistutaan Potilasturvallisuutta tiedolla ja taidolla ohjelmaan. 11 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tehdään muutoksia tarvittaessa asioiden muuttuessa. Suunnitelman toteutumista arvioidaan vuosittain osana talous- ja toimintasuunnit-

telua. Laajempi suunnitelman päivitys tehdään 5 vuoden välein. Seuraavan kerran vuonna 2019. Päivittämisestä huolehtii potilasturvallisuusvastaava. 12 PALVELU-/HOITOKETJUT JA TOIMINTAOHJEET Palveluketjujen kuvaus ja niiden jalkauttaminen on yksi keino lisätä hoidon ja palvelun sujuvuutta ja poistaa toimintojen päällekkäisyyttä. potilasturvallisuusvastaava. Sosiaali- ja terveystoimen laatujärjestelmäksi on valittu ISO 9001 järjestelmä terveydenhuollolle. ISO 9001 standardiin liittyy toiminnan prosessimaisuus. 12.1 Palveluketjut ja verkot sekä prosessikuvaukset Valmistuneet Jämsän omat palveluketjut löytyvät Effica-navigaatiopuun Yleinen kansio, jossa hoitopolut tai S:\yleinenkansio\Hoitopolut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjut löytyvät www.pshp.fi ammattilaisille - hoitoketjut sekä osoitteesta www.terveysportti.fi Palveluketjun vastuuhenkilö huolehtii sen päivittämisestä vuosittain tai tarpeen mukaan. Palveluketjun vastuuryhmä huolehtii ketjun jalkauttamisesta ja mittareiden seuraamisesta. Vuosittain kuvataan kaksi tai kolme uutta palveluketjua tai päivitetään perusteellisemmin jo olemassa olevia. 12.2 Muut laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjeet Lääkehoidon ohjeistus löytyy osoitteesta: S:\YleinenKansio\Hoitopolut Toimintaohjeet löytyvät Vinkistä, osoitteesta: https://uusi.medikes.fi vasen palsta ohjeet toimintaohjeet. Hoito-ohjeet löytyvät osoitteesta S:\YleinenKansio\HOITO-OHJEET Effica-ohjeet löytyvät osoitteesta S:\YleinenKansio\Effica- ohjeita ja S:\YleinenKansio\Effican käyttäjän oppaat Potilastietojen käsittely ja tietosuoja Jämsän sosiaali- ja terveystoimessa ohje löytyy https://uusi.medikes.fi/public/default.aspx?contentid=36442&nodeid=34587 = Vinkin vasen palsta, tietosuoja otsikon takaa

13 LAADUN JA POTILASTURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 1. Jämsän sosiaali- ja terveystoimen potilasturvallisuusriskit arvioidaan vuoden 2015 aikana ja suunnitellaan toimenpiteet ja koulutustarpeet arvion mukaan. 2. Koko henkilöstö on suorittanut potilasturvallisuuden verkkokurssin vuoden 2014 loppuun mennessä. 3. Laiterekisteri on ajan tasalla vuoden 2015 lopussa. Henkilöstö on koulutettu laitevaaratapahtumien ilmoitusmenettelyyn vuonna 2015. 4. Tehdään suunnitelma ja ohje vakavien vaaratapahtumien tutkintaan. 5. Lääkehoitosuunnitelmat päivitetään uuden lääkehoito-oppaan määräyksien mukaisiksi. 6. Hoidon haittavaikutuksista ilmoittaminen mahdollistuu seuraavassa Efficapäivityksessa. Tämän jälkeen järjestetään koulutus henkilöstölle.

14 LIITTEET Potilasturvallisuuden seurantataulukko Liite 1 Vastuuhenkilöt Osastonhoitajat / Kotihoidonohjaajat Tulosyksikköjohtajat Tulosaluejohtajat Hyvinvointiasiantuntija sote jory Hallintoylilääkäri Tulosaluejohtajat Potilasturvallisuusindikaattori Vaaratapahtumat Vaaratapahtumien kokonaismäärä Merkittävimmät tapahtumatyypit Vakavat tapahtumat Kohtalaisen ja merkittävän riskin tapahtumat Läheltä piti ilmoitusten suhteellinen osuus Suunniteltu kehittämistmp koskien Potilaiden ja omaisten osallisuus Asiakaspalautteessa koettu turvallisuustaso Lähtötaso v. 2011 Tavoite v. 2014 Seurantamenettely Seurantataso 646 kpl lääkehoito vakava 0 kpl merkittävä 3 kpl kohtalainen 91 kpl 31% 3 % Palautejärjestelmä otettu käyttöön 5/2012 400 kpl - = 0 < 50 kpl >50% 15 % Tyytyväinen <90 % Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Ilmoitusten ja laatu määrä Organisaatio, tulosalue, yksikkö Organisaatio Osastonhoitajat, Potilasvahinkoilmoitukset Potilasvahinkokorvaukset Kantelut Muistutukset Potilasturvallisuusosaaminen verkkokurssi Hilmohaittatapahtumailmoituskoulutus Lääkehoito Vaaratapahtumat Kokonaismäärä Laatu Vakavat vaaratapahtumat Lääkehoitoprosessin riskikohdat Lääkeosaaminen Lääkehoitotyöryhmä Työyksikön esimies Hyvinvointiasiantuntija Hygieniahoitaja, Hygieniatyöryhmä Hygieniahoitaja Henkilöstö, esimiehet, hyvinvointiasiantuntija Laitteiden turvallisuus Toimintakuntoon liittyvät poikkeamat Laitteiden käyttöön liittyvät vaaratapahtumat Infektiot Infektioiden määrä Ongelmamikrobien tilanne 2 lääkehoito 493 kpl antovirhe 180 kpl 0 Tietojärjestelmä tiedonkulku ja henkilöstöstä 100 % suorittanut 100 % lääkäreistä < 300 kpl, < 120 kpl 0 Arvioidaan säännöllisesti Hoitajien lääkeosaaminen päivitetty 100 % ei lähtötasotietoa Laitteiden käyttöön liittyviä vaaratapahtumia ilmoitetaan Erillinen tilasto HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Laiterekisteri Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Leikkausinfektiot Kysely yksiköihin Organisaatio, yksiköt Organisaatio, yksiköt Organisaatio Organisaatio, yksiköt käsidesinfektioaineen kulutuksen seuranta Koulutukset Erillinen tilasto >60l / 1000 hoitopäivä Esimiehet Toimintasuunnitelma yksiköiden toiminnallisissa tavoitteissa on potilasturvallisuusasioita Osastonhoitaja Hyvinvointiasiantuntija Työterveyshuolto Hallintoylilääkäri Palveluasiantuntija Hyvinvointiasiantuntija Potilasturvallisuuskulttuuri - yksilötaso - yksikkötaso Lääkekeskuksen tilasto Kehityskeskustelut käsitellään kehityskeskuste-lussa Potilasturvallisuuskultuurikysely Lähtötasokysely 2012 (tuku) Käytössä - henkilöstön tukitoimet vaaratapahtuman jälkeen Hoitoon pääsy Lain mukaista Lain mukaista Hoidon saatavuus Ostopalvelut Ostopalveluiden potilasturvallisuudesta on sovittu sopimuksia tehtäessä Organisaatio, yksiköt yksikkö, organisaatio Yksilö Organisaatio, yksikkö