Potilasturvallisuussuunnitelma

Transkriptio

1 Potilasturvallisuussuunnitelma

2 Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelu ky Sisällysluettelo 1. POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Johdanto Perusteet Johtaminen Potilaan osallistuminen Laadun- ja riskienhallinta Osaaminen, työympäristö ja resurssit Vaaratapahtumien raportointi 6 2. POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ Vastuu ja toimijat Seuranta ja arviointi Mittarit ja seurantamenettelyt Seuranta organisaation tasolla Seuranta tulosaluetasolla Seuranta vastuuyksikkötasolla Seurantatiedon hyödyntäminen Tiedonhankinta 19

3 Potilasvahinkoilmoitukset ja potilaiden tekemät vaaratapahtumailmoitukset HILMO hoitoilmoitustietokanta Sairaalainfektioiden seuranta Laiteturvallisuus Laiteturvallisuus Lääkehoitosuunnitelma HaiPro Vaaratapahtumien raportointi Vakavien haittatapahtumien käsittely Riskien arviointi ja hallinta Proaktiivinen Reaktiivinen Toiminnan muutos Potilasturvallisuuden varmistaminen Päätöksenteossa ja toiminnan kehittämisessä Muutosten hallinnassa Henkilöstön perehdyttämisessä Opiskelijan toimiessa ammattihenkilön tehtävässä: Tiedottaminen Henkilöstölle Potilaille Potilasturvallisuuteen liittyvät toimintasuunnitelmat Potilasturvallisuutta edistävät menetelmät ja käytännöt Potilaan tunnistaminen Potilaan tunnistaminen eri yksiköissä Yhteispäivystys Poliklinikat Osastot Teho-osasto Päiväkirurgian yksikkö Leikkausosasto Tutkimuksia suorittavat yksiköt Lääkkeen antaminen potilaalle Toiminta lääkitysvirheen sattuessa Vakiomuotoinen viestintä 44

4 1. Potilasturvallisuuspolitiikka 1.1 Johdanto Potilasturvallisuus on keskeinen osa hyvää ja laadukasta hoitoa. Ensimmäinen kansallinen potilasturvalli-suusstrategia, edistämme potilasturvallisuutta yhdessä, vuosille linjaa potilasturvallisuuden kehittämisen suuntaviivat valtakunnallisesti. Potilasturvallisuusstrategian mukaisesti potilasturvallisuutta tulee edistää systemaattisesti ja riittävin voimavaroin. Potilasturvallisuussuunnitelma muodostaa yhdessä riskien- ja laadunhallinnanprosessien kanssa laajan kokonaisuuden, jonka tehtävänä on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen ja ylläpitäminen. Yleisessä hoidon turvallisuudessa pyritään laatuajattelun mukaiseen virheiden minimointiin. Tätä kuvastaa se, että sosiaali- ja terveysministeriön hyväksymässä kansallisessa potilasturvallisuusstrategiassa vuosille edellytetään, että potilas itse osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen potilasturvallisuutta hallitaan sairaalassa ennakoivasti ja oppimalla vaaratapahtumat raportoidaan ja niistä opitaan potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja riittävin voimavaroin potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa Potilasturvallisuus voidaan jakaa kolmeen eri osa-alueeseen: hoidon turvallisuus lääkehoidon turvallisuus laiteturvallisuus Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän (KPSHP) potilasturvallisuussuunnitelma on laadittu kuntayhtymän strategian ja kansallisen potilasturvallisuusstrategian mukaisesti tukemaan hyvää, laadukasta ja turvallista hoitoa. Keskeisiä strategioista johdettuja arvoja ovat ihmisarvon kunnioittaminen, oikeudenmukaisuus sekä hyvinvointi ja terveys. Potilaslähtöisyyttä pyritään tukemaan ottamalla potilaat aktiivisesti mukaan turvallisuuden kehittämiseen. Potilaiden kanssa keskustellaan avoimesti hoitoon liittyvistä riskeistä ja potilaita kannustetaan ottamaan hoitoonsa liittyviä asioita puheeksi. KPSHP:n potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja organisointia. Suunnitelman avulla tuetaan avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin muodostumista ja uudenlaisen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä koko organisaatiossa. Yksittäisten työntekijöiden toiminnan sijasta päähuomio kiinnitetään koko organisaation toimintaan systeemiajattelun mukaisesti. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän avulla kerätään tietoa vaara- ja haittatapahtumista sekä läheltä piti-tilanteista. Vaaratapahtumien raportoinnin tarkoituksena on selvittää vaaratapahtumien taustalla olevia syitä ja oppia jo tapahtuneista virheistä. Potilasturvallisuussuunnitelma on organisaation potilasturvallisuustyön perusta, jossa kuvataan organisaation potilasturvallisuuspolitiikka, potilasturvallisuusjärjestelmä ja keskeisimmät potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvät käytännöt ja menetelmät. Potilasturvallisuuspolitiikka määrittelee ne arvot ja potilasturvallisuutta edistävät periaatteet, joita kuntayhtymä toiminnassaan edellyttää. Potilasturvallisuusjärjestelmä on

5 toimintatapojen kokonaisuus, joka on kuvattu organisaatiotasolla, ja jolle on asetettu tavoitteeksi potilasturvallisuuden edistäminen, kehittäminen, potilasturvallisuuteen liittyvä koulutus ja tiedottaminen sekä määriteltyjen potilasturvallisuustapahtumien seuranta, analysointi, raportointi, nimetty vastuuhenkilöt ja kokonaisuudesta vastuussa oleva organisaation johtoon kuuluva henkilö. Keskeiset potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvät menetelmät liittyvät erilaisiin tarkistus- ja varmistusrutiineihin, vakiotoimintamenetelmiin, tarkistuslistojen käyttöön sekä kommunikaatioon ja tiedonkulkuun liittyviin periaatteisiin. Potilasturvallisuussuunnitelman laatimisen vastuu on organisaation johdolla. Suunnitelmaa päivitetään ja sen sisällön ajanmukaisuutta arvioidaan säännöllisesti. Tavoitteena on, että KPSHP:n potilasturvallisuussuunnitelma on ajanmukainen ja käytännöllinen apuväline potilasturvallisuustyössä Perusteet Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän visiona on toimia alueen ihmisten hyvinvoinnin taitavana, aikaansaavana ja ketteränä luotsina ja tuottaa laadukasta, hyvää ja turvallista hoitoa. Turvallinen hoito toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Toiminnassa hyödynnetään olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Potilasturvallisuus muodostuu kolmesta osa-alueesta, hoidon turvallisuudesta, lääkehoidon turvallisuudesta ja laiteturvallisuudesta. Potilasturvallisuus on keskeinen osa terveydenhuollon organisaation toimintaa ja laatua. KPSHP:n potilasturvallisuustyö perustuu turvallisuuden kokonaisvaltaiseen hallintaan ja systemaattiseen turvallisuustyön toteuttamiseen. Kokonaisuus muodostuu turvallisuusriskien tunnistamisesta ja ennakoivasta riskienhallinnasta sekä turvallisuutta varmistavista menetelmistä. Huomiota kiinnitetään ennen kaikkea organisaation ja palvelujärjestelmän toimintaan systeemiajattelun mukaisesti. Tavoitteena on integroida potilasturvallisuus kiinteäksi osaksi organisaation päivittäistoimintaa. Vastuu potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. Potilasturvallisuus on kuitenkin kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia. Kuntayhtymän johto korostaa potilasturvallisuutta kaikessa toiminnassa ja sitoutuu noudattamaan potilasturvallisuutta edistäviä periaatteita omassa työssään. Lähiesimiesten velvollisuutena on luoda avoin, turvallisuutta arvostava ilmapiiri, jossa jokaisella työntekijällä on mahdollisuus tuoda esille näkemyksensä potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä. Jokainen ammattihenkilö vastaa omalta osaltaan potilasturvallisuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menetelmien käytöstä omissa työtehtävissään Johtaminen Kokonaisvastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta on organisaation johdolla. Johdon tehtävänä on korostaa potilasturvallisuutta kaikessa toiminnassa ja varmistaa, että organisaation kaikilla tasoilla toteutuvat turvallisen

6 työn tekemisen edellytykset. Johdon tulee huomioida potilasturvallisuusnäkökulma päätöksenteon kaikilla tasoilla. Lähiesimiesten rooli potilasturvallisuuden edistämisessä on osoitettu merkittäväksi useissa tutkimuksissa. KPSHP:n lähiesimiestoiminnassa korostetaan avoimen, syyllistämättömän ilmapiirin luomista ja turvallisuusasioiden aktiivista käsittelyä työyksiköissä. Henkilöstöä kannustetaan tuomaan esille potilasturvallisuuteen vaikuttavia asioita ja kehittämään työtään potilasturvallisuuden parantamiseksi. Esimiehen tulee varmistua siitä, että työyksikön toimintaa ja käytäntöjä kehitetään siten, että toimintaan liittyviä riskejä arvioidaan ennakoiden ja systemaattisesti. Yksikön toimintamallit luodaan siten, että ne tukevat turvallista työn tekemistä. Esimiehet huolehtivat myös siitä, että työn organisointi ja tehtävien määrittely on tehty siten, että työn suorittaminen turvallisesti on mahdollista. Tarvittaessa vanhoja toimintamalleja yksinkertaistetaan ja suunnitellaan uudelleen potilasturvallisuus huomioiden Potilaan osallistuminen Potilas ja hänen läheisensä otetaan aktiivisesti mukaan potilasturvallisuuden edistämiseen. Potilaan hoito toteutetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan osallistumista hoidon suunnitteluun ja toteutukseen tuetaan ja häntä kuunnellaan. Tavoitteena on luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa potilas uskaltaa avoimesti tuoda esiin hoitoonsa liittyviä toiveita ja huolia. Potilaan roolia oman hoitonsa keskeisenä turvallisuustekijänä tulee tukea koko hoitoprosessin ajan. Potilaan osallistumista tuetaan riittävällä tiedon jakamisella ja neuvonnalla. Potilaalle annetaan hoidon kaikissa vaiheissa ymmärrettävällä tavalla tietoa hänen sairaudestaan, annettavasta hoidosta, hoitoon liittyvistä riskeistä ja odotettavissa olevista hoidon tuloksista. Tiedon antamisen avulla tuetaan potilaan omia voimavaroja ja edesautetaan potilaan oman tilanteen hallintaa. Potilaan tietoisuus hoitoon liittyvistä riskeistä auttaa häntä ennakoimaan asioita ja selvittämään niitä yhdessä henkilökunnan kanssa. Annetun tiedon avulla potilas hallitsee tilannettaan, kykenee tekemään hoitoonsa liittyviä päätöksiä ja kykenee jatkossa huolehtimaan itsestään ja sairautensa jatkohoidosta Laadun- ja riskienhallinta Potilasturvallisuus on Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän laadun- ja riskienhallinnan keskeinen tavoite. Toimiva laatujärjestelmä ja riskienhallinta edellyttävät selkeää, kuvattua toimintatapaa, jolla turvallisuuteen liittyviä riskejä hallitaan. Toimintaan liittyvät roolit ja vastuut määritellään ja kuvataan selkeästi. Keskeistä on ennakoiva turvallisuusriskien arviointi ja toiminnan kehittäminen siten, ettei haittatapahtumia pääse syntymään. Arviointi perustuu erikseen määriteltyjen indikaattoreiden käyttöön ja asetettuihin tavoitteisiin. Turvallisuusriskejä ja erehtymisen mahdollisuutta pyritään vähentämään rakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua analysoimalla ja kehittämällä. Keskeinen osa hoitoprosessien kehittämistä on prosessien selkeyttäminen ja yksinkertaistaminen.

7 Potilasturvallisuuden toteuttamiseksi KPSHP:n ammattihenkilöt sitoutuvat noudattamaan potilasturvallisuuden edistämisen periaatteita ja yhdenmukaisia käytäntöjä. Yhdenmukaisia käytäntöjä tarvitaan, jotta toiminnan turvallisuus ja tasalaatuisuus olisi taattu. Samalla yhdenmukaiset käytännöt vähentävät tehtäviin liittyvää kuormitusta ja tekevät työstä sujuvampaa. Esimiesten tehtävänä on huolehtia siitä, että potilasturvallisuusriskien hallintaan liittyvät menetelmät on kuvattu riittävän selkeästi ja että henkilöstöllä on käytännössä mahdollisuus soveltaa näitä menetelmiä työssään. Esimiesten tulee varmistua siitä, että yksikössä vallitsee yhteinen ymmärrys potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä ja yhdenmukaisten toimintatapojen merkityksestä potilasturvallisuudelle Osaaminen, työympäristö ja resurssit Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän johdon ja esimiesten tehtävänä on varmistua siitä, että henkilöstöllä on riittävä, tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä siten, että kaikki, myös lyhytaikaisissa työsuhteissa työskentelevät, saavat tehtävänsä ja asemansa mukaisen perehdytyksen. Myös ulkopuolisten palveluntuottajien perehdytys järjestetään työtehtävien asettamien vaatimusten mukaisesti. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen tulee sisällyttää potilasturvallisuustyön perusteet ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Henkilöstön osaamista ja ammatillista kehittymistä tuetaan jatko- ja täydennyskoulutusta järjestämällä. Työ-tehtävien muuttuessa henkilöstölle järjestetään täydennyskoulutusta työn vaativuuden ja uuden toimenkuvan mukaisesti. Koulutuksessa kiinnitetään huomiota perinteisen alakohtaisen koulutuksen lisäksi myös potilas-turvallisuusosaamiseen. Potilasturvallisuusosaamisella tarkoitetaan henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä käytännöistä sekä kyvystä soveltaa näitä asioita omassa työssään. Organisaation johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämien resurssien varaamisesta. Henkilöstösuunnittelussa huomioidaan henkilökunnan riittävyys sekä normaalioloissa että poikkeustilanteissa. Potilasturvallisuus huomioidaan myös toiminta- ja taloussuunnitelmassa. Resursseja jaettaessa potilasturvallisuuden kannalta kriittiset tehtävät priorisoidaan ja tarvittaessa toimintoja järjestetään uudelleen siten, että potilasturvallisuuden edistämiseksi tarvittavat toimet ovat mahdollista toteuttaa. Työympäristön pitkäjänteisellä kehittämisellä pyritään luomaan edellytykset turvalliselle työn suorittamiselle. Työympäristöstä pyritään karsimaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. Käytettävissä olevan välineistön ja laitteistojen ominaisuudet vaikuttavat ratkaisevasti toiminnan luotettavuuteen ja turvallisuuteen. Välineistöä ja laitteita hankittaessa tulee kiinnittää huomiota käytettävyyteen ja siihen, kuinka hyvin teknologia tukee työn turvallista suorittamista. Laitekantaa uusittaessa pyritään yhdenmukaistamaan laitteistoa työn hallinnan parantamiseksi ja potilasturvallisuuden edistämiseksi. Laitteiden käyttöön liittyvä perehdytys ja tarvittava koulutus tulee määritellä yksiselitteisesti. Kaikilla laitteen käyttöön osallistuvilla tulee olla mahdollisuus osallistua käyttökoulutukseen. Uusien laitteiden käyttöönotto tulee olla suunniteltua ja tarvittavat riskianalyysit tulee tehdä ennen laitteen käyttöönottoa. Laitteen käytössä tarvittavien ohjeiden tulee olla helposti saatavilla ja laadittuna siten, että ne tukevat toimintaa myös kiireellisissä tilanteissa. Laitteiden huolto järjestetään valmistajan ohjeiden mukaisesti. Esimiehen tehtävänä on määräajoin arvioida laitteiden käyttöön liittyvä täydennyskoulutuksen tarve ja suunnitella tarvittavan täydennyskoulutuksen toteutus riittävän laiteosaamisen varmistamiseksi.

8 1.7. Vaaratapahtumien raportointi Toimiva vaaratapahtumien raportointikulttuuri on edellytys tehokkaalle potilasturvallisuuden johtamiselle ja kehittämiselle. Laadukkaalla ja turvallisella organisaatiolla tuleekin olla selkeä menettelytapa poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointia ja käsittelyä varten. Vaaratapahtumat toimivat oppimismahdollisuutena ja niistä saatavaa tietoa pyritään hyödyntämään organisaation toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien käsittelyssä päähuomio kiinnitetään toiminnan kokonaisuuteen ja järjestelmän toimintaan liittyviin turvallisuuspuutteisiin. Lisäksi huomiota kiinnitetään myötävaikuttaviin tekijöihin ja työn tekemisen edellytyksiin. Tavoitteena on löytää järjestelmässä olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä vaaratapahtumia. Vaaratapahtumien raportoinnin kehittyminen edellyttää organisaatiolta avointa, syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijöillä on mahdollisuus tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja luottamuksellisuuteen. Keskeinen vaaratapahtumien raportoinnin periaate on, ettei raportoinnin kautta saatua tietoa käytetä hallinnollisiin toimiin yksilöä vastaan. Tehdyt ilmoitukset analysoidaan ja ilmoituksista saatavaa informaatiota jaetaan henkilöstölle säännöllisesti. Potilasturvallisuuden kehittäminen ja raportointikulttuurin ylläpitäminen edellyttävät tiedon jakamista organisaation kaikille tasoille. Riittävä tiedon jakaminen lisää toiminnan uskottavuutta ja henkilöstön sitoutumista potilasturvallisuuden kehittämiseen. Vaaratapahtumaraporteissa havaittujen potilasturvallisuusriskien tiedottaminen koko organisaatioon edistää koko organisaatiossa tapahtuvaa oppimista. Toiminnan turvallisuudesta kerätään tietoa kokonaisvaltaisesti eri menetelmiä käyttäen. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän lisäksi tietoa saadaan muistutusten, kantelujen, hoitoilmoitustietokannan ja potilasvahinkoilmoitusten kautta. Myös potilaiden kautta tulevat vaaratapahtumailmoitukset ja lakisääteiset tapaturmailmoitukset tuottavat turvallisuuden kannalta hyödyllistä informaatiota. Saatavan informaation käsittelyn tulee olla järjestelmällistä ja saatua informaatiota tulee käyttää aktiivisesti potilasturvallisuutta kehitettäessä. Vakavien haittatapahtumien käsittelyprosessi on systemaattinen tapa käsitellä vakavaa haittatapahtumaa organisaatiossa. Käsittely tapahtuu luottamuksellisesti ja syyllistämättömyyden periaatetta noudattaen. Tavoitteena on tukea tapahtumassa osallisena olleita siten, että kaikkien näkökulmat tulevat asianmukaisesti huomioitua. 2. Potilasturvallisuusjärjestelmä Potilasturvallisuusjärjestelmä on toimintatapojen kokonaisuus, joka on ohjeistettu ja kuvattu organisaatiotasolla ja jolle on asetettu tavoitteeksi potilasturvallisuuden edistäminen, kehittäminen, potilasturvallisuuteen liittyvä koulutus ja tiedottaminen sekä määriteltyjen potilasturvallisuustapahtumien seuranta, analysointi ja raportointi (Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto, 2007). Potilasturvallisuusjärjestelmän laatimisesta ja hyväksymisestä vastaa organisaation johto. Potilasturvallisuusjärjestelmän päivittämisestä vastaavat potilasturvallisuusvastaava ja potilasturvallisuustyöryhmä. Potilasturvallisuusjärjestelmä on osa kuntayhtymän turvallisuusjohtamisjärjestelmää. KPSHP kehittää ja ylläpitää turvallisuutta kokonaisvaltaisesti kuntayhtymän turvallisuuspolitiikkaan perustuen. Turvallisuuspolitiikka ohjaa

9 organisaatiota luomaan turvallisuuskulttuurin, jossa turvallisuusjohtaminen kuuluu keskeisellä tavalla normaaliin johtamistoimintaan. Turvallisuusjohtaminen nähdään ennen kaikkea ennaltaehkäisevänä toimintana, jossa riskien arvioinnin ja ennakoivan riskienhallinnan avulla pyritään ylläpitämään turvallisuutta organisaation kaikilla tasoilla. Potilasturvallisuuden johtaminen toteutuu myös linjaorganisaation vastuuhenkilöiden toiminnassa. Operatiivista riskienhallintaa kehitetään siten, että se on luonteva osa yksiköiden normaalia päivittäistoimintaa. KPSHP:n laatujärjestelmä tukee turvallisuusjohtamisjärjestelmää. Laatu- ja turvallisuusajattelu ovat sisällöllisesti ja menetelmällisesti hyvin lähellä toisiaan, molemmissa korostuu toiminnan sujuvuus, suunnitelmallisuus, tiedon hankinta ja käsittely sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Laatujärjestelmän avulla varmistutaan siitä, että turvallisuusjohtamisjärjestelmä toimii asianmukaisesti ja että toiminnalle asetetut tavoitteet saavutetaan. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laatujärjestelmän viitekehyksenä toimii sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelma SHQS. Laadun ja turvallisuuden kehittäminen perustuu tiedon monipuoliseen hankintaan ja käsittelyyn. Saadun tiedon perusteella toimintaa kehitetään suunnitelmallisesti. Toiminnan jatkuva aktiivinen seuranta ja arviointi antaa organisaatiolle mahdollisuuden havaita mahdollisia turvallisuusriskejä ja ennaltaehkäisevästi puuttua riskeihin niin, että haittatapahtumat voidaan välttää. Potilasturvallisuuteen liittyvää tietoa hankitaan eri menetelmin. Potilasturvallisuuden kehittämiseksi tarvittavaa tietoa saadaan mm: Potilasturvallisuusindikaattorit HaiPro vaaratapahtumien raportointijärjestelmä Potilasvahinkoilmoitukset, kantelut, muistutukset Laitteiden käyttöön liittyvät ilmoitukset Erilaiset kyselyt, turvallisuuskartoitukset Vaaratapahtumien käsittely ja analysointi Riskin arviointimenettely Potilasturvallisuusjärjestelmän avulla pyritään varmistamaan toiminnan kehittyminen turvallisuutta edistävään suuntaan. Kehittämistoimet suunnitellaan sekä lyhyelle, että pitkälle aikavälille. Potilasturvallisuuden kehittämisen painopistealueita ovat: Työympäristön ja työolosuhteiden kehittäminen Välineiden ja laitteiden käytön kehittäminen Prosessien ja toimintatapojen kehittäminen Osaamisen varmistaminen ja kehittäminen Potilasturvallisuuspolitiikan mukaisesti toiminnassa pyritään varmistamaan sellaiset olosuhteet, joissa työn turvallinen suorittaminen ja turvallisuusnäkökohtien huomioiminen on mahdollista. Välineiden ja laitteiden hankinnassa huomioidaan niiden käytettävyys ja huollettavuus. Toimintatapoja kehitetään ja prosessit suunnitellaan siten, että vastuut on selkeästi määritelty, prosessit ovat selkeitä ja riittävän yksinkertaisia. Henkilöstön osaamisesta huolehditaan täydennyskoulutusten avulla ja turvallisuuden kannalta kriittisissä tehtävissä toimivien osaaminen varmistetaan määriteltyjä menettelytapoja noudattaen.

10 2.1. Vastuu ja toimijat Potilasturvallisuusjärjestelmä määrittelee ne vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta KPSHP:ssä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö on vastuussa potilasturvallisuudesta omassa työssään. Potilasturvallisuuden toimeenpanovastuu on tulosalueen johdolla. Tulosalueen johdon lisäksi potilasturvallisuudesta vastaavat viranhaltijat ja potilasturvallisuusvastaava.

11

12

13 JYTA Johtoryhmä: peruspalvelujohtaja Tarja O-N, palvelujohtajat Pekka Kauppinen, Reetta Hjelm ja Päivi

14 Peltokorpi, johtava lääkäri Ilkka Luoma, ylilääkäri Esa Jaakkola, henkilöstön edustaja Päivi Haukilahti. Peruspalvelujohtaja Tarja Oikarinen-Nybacka - Perheiden palvelut, palvelujohtaja Pekka Kauppinen - Kotihoito ja palveluasuminen, palvelujohtaja Reetta Hjelm - Terveyden- ja sairaanhoito, palvelujohtaja Päivi Peltokorpi

15

16 Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtoryhmän tehtävänä on asioiden suunnittelu, valmistelu ja toimintojen yhteensovittaminen. Sairaanhoitopiirin johtoryhmän puheenjohtajana toimii sairaanhoitopiirin toimitusjohtaja. Johtoryhmässä on mukana keskushallinnon edustajien lisäksi tulosalueiden johtajat ja henkilöstön edustaja. Tarvittaessa johtoryhmä hyödyntää toiminnassaan eri alojen asiantuntijoita. Johtoryhmän vastuulla on varmistaa riittävät resurssit laadukkaan ja turvallisen hoidon toteuttamiseksi. Johtoryhmä hyväksyy sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman ja potilasturvallisuusjärjestelmän ja huolehtii siitä, että potilasturvallisuuteen liittyvät vastuut ovat selkeästi määritelty koko organisaation tasolla. Johtajaylilääkärillä on kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta ja toiminnan laadusta. Johtajaylilääkäri vastaa toiminnan yhdenmukaisuudesta ja potilasturvallisuuden periaatteiden toteutumisesta koko organisaatiossa. Johtajaylilääkäri toimii myös sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusvastaavana ja potilasturvallisuustyöryhmän puheenjohtajana. JYTA:ssa kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta ja toiminnan laadusta on johtavalla lääkärillä. Tulosaluejohtaja vastaa potilasturvallisuuden toteutumisesta tulosalueellaan. Tulosaluejohtaja varmistaa riittävät resurssit ja toimintaedellytykset potilasturvallisuuden ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi omalla tulosalueellaan. JYTA:n palvelujohtajat ovat tulosaluejohtajia. (Osaston)Ylilääkäri

17 Yksikön toiminnasta vastaava ylilääkäri vastaa potilasturvallisuuden toteutumisesta omassa yksikössään. Ylilääkärien vastuulla on varmistua siitä, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä ja valtakunnallisia käypä hoito-suosituksia. Lisäksi yksikön toiminnasta vastaava lääkäri osallistuu vaaratapahtumailmoitusten käsittelyyn ja analysointiin sekä osallistuu toiminnan turvallisuuden kehittämiseen vaaratapahtumaraporteista saadun informaation perusteella. Hallintoylihoitaja Hallintoylihoitaja vastaa potilasturvallisuuden toteutumisesta koko organisaation hoitotyössä. Hallintoylihoitaja osallistuu potilasturvallisuuden kehittämiseen ja tukee tulosalueiden ylihoitajia potilasturvallisuustyön toteuttamisessa ja on potilasturvallisuustyöryhmän jäsen. Ylihoitajat Ylihoitajat vastaavat oman tulosalueensa hoitotyön organisoinnista ja potilasturvallisuuden toteutumisesta hoitotyössä. Ylihoitajat osallistuvat potilasturvallisuuden seurantatiedon keräämiseen ja arviointiin yhdessä tulosaluejohtajan kanssa. Ylihoitajat seuraavat potilasturvallisuuden kehittymistä omalla tulosalueellaan ja ovat aktiivisesti mukana potilasturvallisuuden kehittämisessä. Osastonhoitajat vastaavat potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen käytöstä päivittäisessä hoitotyössä ja he ovat yksikkönsä potilasturvallisuuskoordinaattoreita. Osastonhoitaja tukee avoimen, syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä ja kannustaa henkilöstöä ottamaan puheeksi potilasturvallisuuteen liittyviä asioita ja ongelmia. Osastonhoitajat toimivat vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käsittelijöinä yhdessä osaston toiminnasta vastaavan ylilääkärin ja tulosyksikkö johtajan kanssa. Osastonhoitaja vastaa resurssien asianmukaisesta kohdentamisesta kulloisenkin tilanteen vaatimalla tavalla niin, että potilasturvallisuus kyetään kaikissa tilanteissa varmistamaan. Infektiolääkäri ja hygieniahoitaja vastaavat infektioiden torjunnan ja sairaalahygienian kehittämisestä sairaanhoitopiirin alueella. Infektioyksikkö vastaa infektioiden torjunnan perustehtävistä, infektiotilanteen seurannasta, ongelmamikrobien tilanteen seurannasta ja tarvittaessa infektioiden leviämisen estämiseen liittyvistä toimenpiteistä. Yksikkö ylläpitää sairaalainfektiorekisteriä ja sairaalahygieniaohjeistoa sekä järjestää infektioiden torjuntaan liittyvää koulutusta. Yksikön lääkehoitovastaavat kehittävät oman yksikkönsä lääkehoitoa Turvallinen lääkehoito-oppaan ja lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. He päivittävät yksikön lääkehoitosuunnitelmaa yhdessä osaston toiminnasta vastaavan ylilääkärin ja osastonhoitajan kanssa. Lääkehoitovastaavat laativat lääkehoidon prosessikuvauksen ja analysoivat lääkehoidon prosessiin liittyviä riskejä. Lääkehoitovastaavat osallistuvat yksikön lääkehoidon toteuttamisohjeiden laadintaan siten, että lääkehoidon turvallisuuteen liittyvät käytännöt huomioidaan ohjeiden laadinnassa. Heidän tehtävänä on myös kannustaa henkilöstöä raportoimaan lääkehoitoon liittyviä haittatapahtumia ja läheltä piti-tilanteita. Yksikön laitevastaava huolehtii laitteiden säännöllisistä kalibroinneista ja varmistaa laitteiden toimintakunnon. Lisäksi hän perehdyttää yksikön henkilökuntaa käyttämään laitetta. Potilasasiamies neuvoo ja vastaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. Potilasasiamiehen palveluja voivat käyttää potilaat, heidän omaisensa ja sairaalan henkilökunta. Keskeinen osa potilasasiamiehen tehtävää on potilaan neuvonta potilaslain soveltamiseen liittyvissä kysymyksissä. Tällaisia kysymyksiä voivat olla muun muassa potilaan tiedonsaanti- ja itsemääräämisoikeus, tietosuoja-asiat sekä alaikäisen potilaan asema.

18 Lisäksi potilasasiamies neuvoo potilasta, mikäli tämä on tyytymätön saamaansa hoitoon tai kohteluun, tarvitsee apua potilasvahinkoilmoituksen, -muistutuksen tai -kantelun tekemisessä. Potilasasiamies edistää potilaan oikeuksien toteutumista hoidon aikana. Sisäiset auditoijat arvioivat sisäisten auditointien avulla potilasturvallisuusjärjestelmän toimintaa ja potilas-turvallisuussuunnitelmaa. Auditoinnilla pyritään myös tunnistamaan organisaation toiminnan vaaroja ja mahdollisia uhkia. Näin auditointi tarjoaa mahdollisuuden oppia organisaation heikkouksista ja haavoittuvaisuuksista. Auditoinnin avulla saatua tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden kehittämisessä ja riskienhallinnassa. Potilasturvallisuustyöryhmä toimii potilasturvallisuuden edistämisen ohjaus- ja tukiryhmänä. Moniammatilliseen potilasturvallisuustyöryhmään on koottu potilasturvallisuuden asiantuntijoita organisaation eri alueilta ja tarvittaessa potilasturvallisuustyöryhmän kokoonpanoa täydennetään eri alojen asiantuntijoilla. Potilasturvallisuustyöryhmä laatii potilasturvallisuussuunnitelman, päivittää sitä ja seuraa potilasturvallisuuden kehittymistä organisaation sisällä, mutta myös kansallisesti ja kansainvälisesti. Potilasturvallisuustyöryhmä arvioi henkilöstölle suunnatun lisäkoulutustarpeen potilasturvallisuuteen liittyen. Työryhmä kokoontuu johtajaylilääkärin kutsumana Seuranta ja arviointi Potilasturvallisuuden kehittymistä seurataan aktiivisesti osana organisaation normaalia johtamistoimintaa. Seurannan apuna käytetään erilaisia potilasturvallisuusindikaattoreita, joista saatavaa tietoa hyödynnetään kehittämisalueiden arvioinnissa. Indikaattoreiden avulla pyritään luomaan kokonaisvaltainen käsitys organisaation potilasturvallisuuden tilasta ja kehityssuunnasta Mittarit ja seurantamenettelyt Potilasturvallisuuden tilaa arvioidaan alla olevan taulukon mukaisiin indikaattoreihin ja menettelytapoihin perustuen. Taulukossa esitetään lisäksi tarkastelutaso ja seurannan päävastuussa olevat henkilöt. Potilasturvallisuusindikaattori Seurantamenettely Seurantataso Vastuuhenkilöt Vaaratapahtumat Vaaratapahtumien raportointi- Organisaatio, Potilasturvallisuusvastaava, ylilääkärit,

19 Vaaratapahtumien kokonaismäärä Merkittävimmät tapahtumatyypit Vakavat tapahtumat Kohtalaisen ja merkittävän riskin tapahtumat Vaaratapahtumien raportointikulttuuri Ilmoitusten kokonaismäärä Läheltä piti-ilmoitusten suhteellinen osuus (ilmoittamiskynnys) Vaaratapahtumien käsittely Ilmoitusten käsittelynopeus Potilaan informointi järjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi tulosalue, yksikkö Organisaatio, tulosalue, yksikkö Organisaatio, tulosalue, yksikkö ylihoitajat, osastonhoitajat eli potilasturvallisuuskoordinaattorit Potilasturvallisuusvastaava, ylihoitajat, osastonhoitajat eli potilasturvallisuuskoordinaattorit Potilasturvallisuusvastaava, ylihoitajat, osastonhoitajat eli potilasturvallisuuskoordinaattorit Lakisääteisten ilmoitusten käsittelynopeus Lääkehoito Vaaratapahtumat Kokonaismäärä, laatu Vakavat vaaratapahtumat Lääkehoitoprosessin riskikohdat Laitteet ja välineet Laitteiden turvallisuus Toimintakuntoon liittyvät poikkeamat Potilasvahinkoilmoitukset Kantelut Muistutukset Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Tekniikan laiterekisteri Organisaatio, yksiköt Organisaatio Johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, Potilasturvallisuusvastaava P o t i l a s t u r v a l l i s u u s v a s t a a v a, osastonhoitajat eli potilasturvallisuuskoordinaattorit, Lääkehoitotyöryhmä Huoltopäällikkö, Potilasturvallisuusvastaava Laitteiden käyttöön liittyvät vaaratapahtumat Infektiot Infektiorekisteri Infektioiden määrä Infektioiden luonne Mikrobilääkkeiden käyttö Ongelmamikrobien tilanne Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Sairaalainfektiorekisteri SAI SIRO Organisaatio Organisaatio, yksiköt Huoltopäällikkö Infektiolääkäri, hygieniahoitaja, hygieniatyöryhmä Käsihygienia Käsidesin kulutuksen seuranta Koulutukset Osallistumisaktiivisuus Kirurgia Komplikaatiot kirurgisessa hoidossa Komplikaatioiden määrä Komplikaatioiden luonne Vakavat komplikaatiot H o i t o i l m o i t u s t i e t o k a n t a HILMO Potilasvahinkoilmoitukset Kantelut O r g a n i s a a t i o, tulosalue Johtajaylilääkäri, ylilääkärit, hallintoylihoitaja tulosaluejohtaja, Vaaratapahtumat Vaaratapahtumien määrä ja laatu Vakavat vaaratapahtumat Yleisimmät vaaratapahtumatyypit Potilasturvallisuuskulttuuri Potilasturvallisuuskulttuuri Motivaatio Ymmärrys riskeistä ja vaaroista Muistutukset Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Kehityskeskustelut Perehdytys Yksilö Potilasturvallisuusvastaava, ylihoitajat Koulutuspäällikkö, osastonhoitaja

20 Ymmärrys turvallisuudesta Osaaminen ja työn hallinta Täydennyskoulutus Seuranta organisaation tasolla Potilasturvallisuutta seurataan aktiivisesti organisaation kaikilla tasoilla ja sen tulee olla systemaattista ja dokumentoitua. KPSHP:n potilasturvallisuuden seurannasta laaditaan vaaratapahtumaraportti, jossa arvioidaan potilasturvallisuuden tilaa, tarkastellaan vaaratapahtumien määrää ja laatua sekä keskeisiä toiminnassa havaittuja riskejä. Raportissa esitetään myös itse arvioinnin ja auditointien esiin tuomat kehittämistarpeet ja saatu potilaspalaute. Organisaation tasolla potilasturvallisuuden seurannasta vastaavat johtoryhmä, johtajaylilääkäri ja hallintoylihoitaja. Potilasturvallisuuden asiantuntijat ja potilasturvallisuustyöryhmä toimivat organisaation johdon tukena potilasturvallisuuteen liittyvässä seurannassa ja kehittämiskohteiden valinnassa. Asiantuntijoiden tuottama tieto tukee organisaation johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa. Potilasturvallisuusvastaavan vastuulla on kerätä organisaatiota koskevaa potilasturvallisuuden seuranta-tietoa ja välittää sitä edelleen johtoryhmän ja johtajaylilääkärin käyttöön. Tavoitteena on, että johdolla on reaaliaikaiset tiedot organisaation potilasturvallisuuden tilasta ja kehityssuunnasta sekä käsitys tarvittavista kehittämistoimenpiteistä. Nämä keskeiset tunnusluvut esitetään johdon potilasturvallisuusraportissa, jonka potilasturvallisuusvastaava koostaa tulosalueiden ja yksiköiden potilasturvallisuusraporttien perusteella. Organisaation johdon potilasturvallisuusraportin sisältö Kooste tulosalueiden potilasturvallisuusraporteista Infektiotilanne hygieniaraportti Potilasasiamiesten raportti Potilasvahingot, muistutukset, kantelut Muut indikaattorit tilanteen mukaan (HILMO, Turvallisuusilmapiirin kartoitukset) Potilasturvallisuuden akuutit kehittämistarpeet Potilasturvallisuusjärjestelmän toiminta ja kehittämistarpeet Seuranta tulosaluetasolla Tulosaluejohtaja ja tulosalueen ylihoitaja vastaavat potilasturvallisuuden seurannasta omalla tulosalueellaan. Tulosalueen ylihoitaja seuraa potilasturvallisuuden kehitystä ja on aktiivisesti mukana tukemassa yksiköissä tapahtuvaa potilasturvallisuustyötä. Ylihoitaja laatii kaksi kertaa vuodessa tulosalueen potilasturvallisuusraportin, jossa on kootusti keskeisimmät asiat tulosalueen potilasturvallisuustilanteesta. Raporttia hyödynnetään tulosalueen johtoryhmässä tapahtuvassa päätöksenteossa ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Raportti toimitetaan myös potilasturvallisuusvastaavalle, joka vastaa koko organisaation potilasturvallisuustilanteen seurannasta yhdessä johtoryhmän, johtajaylilääkärin ja hallintoylihoitajan kanssa.

21 Tulosalueen potilasturvallisuusraportin keskeinen sisältö Yksikkökohtainen yhteenveto potilasturvallisuustilanteesta Tunnistetut riskit ja suunnitellut toimet riskien hallitsemiseksi Potilasasiamiesten raportti Potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät kehittämistarpeet Seuranta vastuuyksikkötasolla Osaston toiminnasta vastaavan osaston(yli)lääkärin ja osastonhoitajan vastuulla on yksikkötasolla tapahtuva potilasturvallisuuden seuranta ja kehittäminen. Osastonhoitaja on yksikkönsä potilasturvallisuuskoordinaattori. Vastuuhenkilöt määrittelevät potilasturvallisuuteen liittyvät menettelytavat ja tehtävät yksikön toiminnan vaatimusten mukaisesti. Keskeinen osa potilasturvallisuuden edistämistä on yksikön toimintatapojen ja -kulttuurin arviointi ja avoimen turvallisuutta arvostavan ilmapiirin luominen. Osastonhoitaja vastaa siitä, että yksikön kehityskeskusteluissa käsitellään myös potilasturvallisuuteen liittyviä asioita. Kehityskeskusteluista saatua tietoa käytetään yksikön potilasturvallisuuskulttuurin arviointiin yhdessä muiden indikaattoreiden kanssa. Potilasturvallisuuskoordinaattori osallistuu yksikön potilasturvallisuuden seurantaan päivittäisissä tehtävissään. Potilasturvallisuuskoordinaattori vie eteenpäin yksikön henkilökunnalta tulevia kehitysehdotuksia ja osallistuu vaaratapahtumaraporttien käsittelyyn yhdessä osaston(yli)lääkärin kanssa. Vaaratapahtumaraporttien käsittelyn tulee olla kuukausittaista ja käsittelyssä tulee hyödyntää systeemianalyysin periaatetta ja myötävaikuttavien tekijöiden viitekehystä. Yksikössä seurataan vaaratapahtumien ilmoitusaktiivisuutta, tapahtumien riskiluokkia ja tyypillisimpiä vaaratapahtumatyyppejä. Riskin arvioinnin avulla pyritään tunnistamaan keskeisimmät toimintaan liittyvät riskit ja suunnittelemaan toimenpiteitä riskien hallitsemiseksi. Työyksikössä järjestetään kerran kuukaudessa osastotunti, johon osallistuvat yksikön toiminnasta vastaava (yli)lääkäri, potilasturvallisuuskoordinaattori (osastonhoitaja) ja yksikön henkilökuntaa mahdollisuuksien mukaan. Henkilökunnan mahdollisimman kattava osallistuminen osastotuntiin olisi suotavaa, sillä se tukee osaston potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä. Yksikön kuukausittaisen osastotunnin keskeisinä teemoina ovat: Potilasturvallisuusindikaattorien kehitys Merkittävimmät vaaratapahtumat ja tunnistetut potilasturvallisuusriskit Potilasturvallisuussuositukset ja niiden toteutuminen yksikössä Tunnistettuihin riskeihin varautuminen Osastokokouksessa esille tulleet asiat kirjataan pöytäkirjaan ja mahdollisille kehittämistoimenpiteille määritellään aikataulu ja nimetään vastuuhenkilöt. Mikäli havaittu kehittämiskohde tai potilasturvallisuusriski koskee laajemmin koko organisaatiota, toimitetaan tieto asiasta myös tulosalueen ylihoitajalle toimenpiteitä varten. Tarvittaessa asiaa käsitellään sairaanhoitopiirin potilasturvallisuustyöryhmässä.

22 Potilasturvallisuuskoordinaattori (osastonhoitaja) ja yksikön toiminnasta vastaava (yli)lääkäri laativat kaksi kertaa vuodessa potilasturvallisuusraportin, joka toimitetaan tulosalueen ylihoitajalle yhteisesti sovitun menettelytavan mukaisesti. Kattava potilasturvallisuusraportti tukee tulosalueen potilasturvallisuudesta vastaavien työtä ja mahdollistaa potilasturvallisuuden tehokkaan kehittämisen tulosaluetasolla. Potilasturvallisuuden seurannan tavoitteena on kerätä tietoa potilasturvallisuuden tilasta ja kehityssuunnasta. Kerättyä tietoa hyödynnetään esimiestyössä ja toiminnan kehittämisessä. Seurantatiedon avulla pyritään tunnistamaan mahdollisia vaaratekijöitä ja vaaratekijöiden aiheuttamia potilasturvallisuusriskejä sekä kehittämään toimia riskien hallitsemiseksi ja haittatapahtumien ehkäisemiseksi.

23 Seurantatiedon hyödyntäminen Potilasturvallisuuden seurannan tavoitteena on kerätä tietoa potilasturvallisuuden tilasta ja kehityssuunnasta. Kerättyä tietoa hyödynnetään esimiestyössä ja toiminnan kehittämisessä. Seurantatiedon avulla pyritään tunnistamaan mahdollisia vaaratekijöitä ja vaaratekijöiden aiheuttamia potilasturvallisuusriskejä sekä kehittämään toimia riskien hallitsemiseksi ja haittatapahtumien ehkäisemiseksi.

24 Kuva: Seurantatiedon käyttö osana riskienhallintaa. Mukaillen: Vaasan keskussairaala, potilasturvallisuusjärjestelmä 2.3. Tiedonhankinta Potilasvahinkoilmoitukset ja potilaiden tekemät vaaratapahtumailmoitukset Potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon hankinnan avulla organisaatio muodostaa kokonaiskäsityksen potilas-turvallisuuden tilasta ja kehityksestä. Potilasturvallisuustietoa kerätään erilaisista rekistereistä ja viranomais-tietokannoista. Tiedon keräämisen tulee olla suunnitelmallista ja jatkuvaa. Potilasturvallisuusvastaava osallistuu muistutusten, kanteluiden ja potilasvahinkoilmoitusten käsittelyyn. Tämän järjestelyn avulla pyritään hyödyntämään myös lakisääteisten ilmoitusten sisältämää informaatiota potilasturvallisuuden kehittämisessä. Lopullisen lausunnon ilmoituksiin antaa johtajaylilääkäri, joka on tällä hetkellä sama henkilö kuin potilasturvallisuusvastaava. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvien ilmoitusten avulla kerättyä tietoa tulee hyödyntää koko organisaation tasolla. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset tulee nähdä oppimistilaisuutena ja mahdollisuutena potilasturvallisuuden kehittämiseksi. Nämä ilmoitukset täydentävät kokonaiskuvaa organisaation potilasturvallisuuden tilasta. Potilaiden tekemien vaaratapahtumailmoitusten avulla kerätään tietoa organisaation toimintaan liittyvistä potilasturvallisuusriskeistä. Tavoitteena on oppia tapahtuneista vaaratapahtumista ja kehittää toimintaa siten, että vastaavilta vaaratapahtumilta vältyttäisiin tulevaisuudessa. Potilaiden vaaratapahtumien ilmoittamismenettelyä tulee tukea yksiköissä ja tarjota potilaille apua ilmoituksen tekemisessä.

25 HILMO hoitoilmoitustietokanta Hoitoilmoitustietokannan tavoitteena on kerätä valtakunnallisesti yhtenäistä tietoa, jonka avulla kunnat, palveluntarjoajat, valvontaviranomaiset ja valtionhallinto voivat kehittää toimintaansa. Muiden hoitotietojen lisäksi potilaan terveyshaittaan johtavat vaaratapahtumat ilmoitetaan hoitoilmoitustietokantaan. HILMO-järjestelmään kirjataan hoidon haittavaikutus, haittavaikutuksen tyyppi, haittavaikutusdiagnoosi ja haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide. Hoidon haittavaikutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä ja lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon, samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide (HILMO. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus. Määrittelyt ja ohjeistus. THL) Kuva: HILMO ilmoituksen prosessi Sairaalainfektioiden seuranta Infektioyksikkö Infektioyksikkö ohjaa tartuntatautilain velvoittamana sairaanhoitopiirin alueellista infektioiden torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä. Infektioyksikkö toimii alueellisena asiantuntijana ja seuraa tartuntatautien vastustamistyön toteutumista alueellaan avustaen kunnan tartuntatautien torjunnasta vastaavia tahoja eri

26 tehtävissä. Infektioyksikkö ohjaa alueellaan infektioiden torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä. Tartuntatautien torjunnan ohjausvelvoitetta infektioyksikkö toteuttaa järjestämällä alueellista koulutusta, tiedottamalla ja ylläpitämällä alueellisia hygieniaohjeistoja sekä infektioiden torjunnantoimintaohjeita. Infektioyksikkö huolehtii sairaanhoitopiirin alueen epidemiologisesta seurannasta. Yksikkö pyrkii olemaan jatkuvasti selvillä alueen infektio- ja ongelmamikrobitilanteesta ja käynnistää tarvittaessa ripeästi infektioiden leviämisen rajaamiseen liittyvät toimenpiteet. Infektioyksikkö ohjaa lisäksi mm. mikrobilääkkeiden käyttöä, valmistelee ja laatii toimintaohjeita sekä tukee ja opastaa päivittäin henkilökuntaa, potilaita ja omaisia infektioiden torjuntaan liittyvissä kysymyksissä. Yksikkö kouluttaa eri alojen ammattiryhmiä ja osallistuu sairaalahygieniaan liittyvien tutkimusten ja selvitysten sekä erilaisten käyttökokeilujen tekemiseen. Myös tarvittava yhteydenpito median kanssa on yhä tärkeämpi osa yksikön toimintaa. Infektioyksikkö osallistuu poikkeusolojen varautumiseen ylläpitämällä valmiutta uhkatilanteisiin. Hygieniatoimikunta Hygieniatoimikunnan tehtävänä on sairaalan infektioidentorjunnan linjausten tarkastelu, infektioiden torjuntatyön toteutumisen arviointi ja koko sairaalaa sekä perusterveydenhuollon yksiköitä koskevien ohjeiden hyväksyminen sekä tarvittaessa asioiden tiedottaminen sairaalan johdolle sekä muille yhteistyötahoille. Toimikunnan jäsenet ovat infektioidentorjuntayksikön nimeämiä. Toimikunnan jäsenet muodostavat yhteistyöverkoston, johon kuuluuhoitoon liittyvien infektioiden kannalta merkittävien lääketieteen erikoisalojen ja palveluyksiköiden asiantuntijoita. Käsiteltävien asioiden mukaan kokoukseen voidaan kutsua myös muiden alojen edustajia. Toimikunta kokoontuu keskimäärin 4 kertaa vuodessa käsittelemään koko sairaalaa koskevia infektioiden torjunnan toimintalinjoja ja muita yhteisiä asioita tai aloitteita. Hoitoon liittyvät infektiot ja niiden seuranta Tartuntatautilain mukaan hoitoon liittyvällä infektiolla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksiköissä annetun hoidon aikana syntynyttä tai alkunsa saanutta infektiota. Hoitoon liittyvät infektiot ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma, jonka vaikutukset ulottuvat huomattavaan osaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toiminnoista. Tartuntatautilaki määrittelee sairaalainfektioiden torjunnan osaksi tartuntatautien vastustamistyötä. Tartuntatautilaki valtuuttaa sairaanhoitopiirintartuntataudeista vastaavan lääkärin ylläpitämään alueellista mikrobilääkkeille vastustuskykyisten bakteerien rekisteriä (MMKR). Tämän rekisterin ylläpitäminen tukee erityisesti resistenttien mikrobien aiheuttamien sairaalainfektioiden torjuntaa. Sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaava lääkäri voi luovuttaa alueellisesta rekisteristä potilasta koskevia tietoja häntä hoitavalle terveydenhuollon yksikölle siinä laajuudessa kuin on välttämätöntä epidemian leviämisen ehkäisemiseksi. Lisäksi hän voi luovuttaa rekisterin tietoja myös ennakoivasti toiseen sairaanhoitopiiriin. Sairaanhoitopiiri osallistuu Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen sairaalainfektio-ohjelmaan (SIRO), jonka tavoitteena on auttaa sairaaloita torjumaan hoitoon liittyviä infektioita. Ohjelmaan on luotu yhteiset menetelmät sairaalainfektioiden seurantaan. Näin sairaalat saavat käyttöönsä esiintymislukuja, mikä auttaa ongelma-alueiden tunnistamisessa ja torjunnan suuntaamisessa. Infektioyksikkö seuraa hoitoon liittyviä infektioita ja antibioottien käyttöä erillisellä sairaalan antibiootti ja infektiorekisteri ohjelmalla (SAI) vuodeosastoilla sekä erikoissairaanhoidossa, että perusterveydenhuollossa (Jyta-alue). Ajantasainen infektiotilanteen seuranta ja tietojen analysointi mahdollistavat ehkäisytoimenpiteiden

27 kohdentamisen ja tilanteisiin puuttumisen. Infektioyksikkö antaa säännöllisesti palautetta hoitaviin yksiköihin infektiotilanteesta Laiteturvallisuus Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymässä laitteiden ja tarvikkeiden teknisestä turvallisuudesta vastaa sairaanhoitopiirin teknisten palveluiden tulosyksikkö ja siellä lääkintälaitehuollosta vastaava henkilö. Laki edellyttää, että laite huolletaan valmistajan ohjeistuksen mukaisesti ja laitteen asentaa, huoltaa ja korjaa vain henkilö, jolla on tarvittava ammattitaito ja asiantuntemus. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 692/2010 velvoittaa ammattimaista käyttäjää ylläpitämään seurantajärjestelmää laitteiden ja niiden käytön turvallisuuden varmistamiseksi. Seurantajärjestelmään on kirjattava jäljitettävyyden edellyttämät tiedot, laitteen käytön yhteydessä syntyneisiin vaaratilanteisiin liittyvät tiedot ja tiedot jotka osoittavat, että ammattimainen käyttäjä on huolehtinut lain 692/ :ssä säädetyistä velvoitteista. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään yksikön normaalin käytännön mukaisesti. Tieto tapahtumasta välitetään teknisten palveluiden yksikköön lääkintälaitteiden turvallisuudesta vastaavalle henkilölle. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista, 692/2010 velvoittaa ammattimaista käyttäjää ilmoittamaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle VALVIRA:lle ja laitteen valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteesta, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä (TLT 692/ $). Ilmoitus VALVIRA:lle tulee tehdä vakavan vaaratapahtuman yhteydessä 10 vrk:n kuluessa ja läheltä piti-tapahtumasta 30 vrk:n kuluessa. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeamista ja vaaratilanteista tulee lisäksi ilmoittaa säteilyturvakeskukselle (STUK) säteilylain 592/1991 perusteella. Vaaratilanneilmoituksen tekeminen ohjeistetaan Valviran määräyksellä 4/2010. On huomioitavaa, että ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi.

28 Laiteympäristön kehittämisessä yhdenmukaistetaan laitteistoa työn hallinnan edistämiseksi. Laitteen turvallisen käytön kannalta on varmistuttava siitä, että laitteessa tai sen mukana olevat käyttöohjeet ja merkinnät tulee olla helposti saatavilla ja potilasturvallisuuden kannalta siinä muodossa, että se tukee laitteen toimintaa kaikissa tilanteissa. Osana uusien laitteiden käyttöönottoa tulee järjestää käyttökoulutus siten, että kaikilla asianomaisilla on siihen mahdollisuus osallistua. Laitteen tai järjestelmän käyttäjän on varmistettava, että käyttöpaikka soveltuu laitteen turvalliseen käyttöön Laiteturvallisuus Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymässä laitteiden ja tarvikkeiden teknisestä turvallisuudesta vastaa sairaanhoitopiirin teknisten palveluiden tulosyksikkö ja siellä lääkintälaitehuollosta vastaava henkilö. Laki edellyttää, että laite huolletaan valmistajan ohjeistuksen mukaisesti ja laitteen asentaa, huoltaa ja korjaa vain henkilö, jolla on tarvittava ammattitaito ja asiantuntemus. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 692/2010 velvoittaa ammattimaista käyttäjää ylläpitämään seurantajärjestelmää laitteiden ja niiden käytön turvallisuuden varmistamiseksi. Seurantajärjestelmään on kirjattava jäljitettävyyden edellyttämät tiedot, laitteen käytön yhteydessä syntyneisiin vaaratilanteisiin liittyvät tiedot ja tiedot jotka osoittavat, että ammattimainen käyttäjä on huolehtinut lain 692/ :ssä säädetyistä velvoitteista. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään yksikön normaalin käytännön mukaisesti. Tieto tapahtumasta välitetään teknisten palveluiden yksikköön lääkintälaitteiden turvallisuudesta vastaavalle henkilölle. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista, 692/2010 velvoittaa ammattimaista käyttäjää ilmoittamaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle VALVIRA:lle ja laitteen valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteesta, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä (TLT 692/ $). Ilmoitus VALVIRA:lle tulee tehdä vakavan vaaratapahtuman yhteydessä 10 vrk:n kuluessa ja läheltä piti-tapahtumasta 30 vrk:n kuluessa. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeamista ja vaaratilanteista tulee lisäksi ilmoittaa säteilyturvakeskukselle (STUK) säteilylain 592/1991 perusteella. Vaaratilanneilmoituksen tekeminen ohjeistetaan Valviran määräyksellä 4/2010. On huomioitavaa, että ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi. Laiteympäristön kehittämisessä yhdenmukaistetaan laitteistoa työn hallinnan edistämiseksi. Laitteen turvallisen käytön kannalta on varmistuttava siitä, että laitteessa tai sen mukana olevat käyttöohjeet ja merkinnät tulee olla helposti saatavilla ja potilasturvallisuuden kannalta siinä muodossa, että se tukee laitteen toimintaa kaikissa tilanteissa. Osana uusien laitteiden käyttöönottoa tulee järjestää käyttökoulutus siten, että kaikilla asianomaisilla on siihen mahdollisuus osallistua. Laitteen tai järjestelmän käyttäjän on varmistettava, että käyttöpaikka soveltuu laitteen turvalliseen käyttöön Lääkehoitosuunnitelma Lääkehoidon turvallisuus on yksi potilasturvallisuuden keskeisimmistä tekijöistä. Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa lääkehoito-osaamista on kehitetty vuodesta 2005 lähtien, jolloin sairaalassa käynnistyi lääkehoidon kehittämisprojekti. Projektin myötä sairaalaan luotiin johtoryhmän vuonna 2006 hyväksymä ohjeistus suonensisäisen neste- ja lääkehoidon perehdytyksestä, näytöstä sekä suonensisäisen lääkehoidon

29 toteutuksesta. Ohjeistus ja myöhemmin laadittu lääkehoidon suunnitelma perustuvat sosiaali- ja terveysministeriön antamaan ohjeistukseen ja valtakunnalliseen oppaaseen lääkehoidon toteuttamisesta sosiaalija terveydenhuollossa (opas 2005:32) sekä ERVA-alueella yhteisesti sovittuihin käytäntöihin. Vuonna 2007 otettiin käyttöön sähköinen koulutuksen hallinta- ja seurantajärjestelmä, johon sisällytettiin lääkehoidon täydennyskoulutusten toteutumisen ja iv-lupien seuranta. Koska lääkehoidon osaamisen tarpeet vaihtelevat eri yksiköissä, jokainen lääkehoitoa toteuttava yksikkö laati lisäksi yksikkökohtaisen lääkehoidon suunnitelman. Toukokuussa 2008 pääsääntöisesti kaikilla toimintayksiköillä oli lääkehoitosuunnitelmat valmiina. Lääkepoikkeama -lomake sekä yhtenäinen toimintamalli poikkeamien käsittelemiselle otettiin käyttöön vuonna 2007 ja sähköinen Haipro keväällä Organisaatiotason lääkehoitosuunnitelman tavoitteena on linjata ja yhtenäistää erikoissairaanhoidon lääkehoidon kokonaisuutta sekä välittää hyväksi koettuja malleja eri yksiköihin. Yksikkökohtaiset lääkehoitosuunnitelmat toimivat käytännön työvälineinä turvallisen lääkehoidon määrittämisessä, hallinnassa sekä perehdyttämisessä. Organisaatiotasolla lääkehoitosuunnitelman päivittämisestä, arvioinnista ja toiminnan koordinoinnista vastaa lääkehoidon työryhmä. Lääkehoitotyöryhmä osallistuu lisäksi lääkehoidon koulutuksen suunnitteluun ja toteutukseen sekä seuraa lääkehoidon turvallisuutta ja arvioi lääkehoitoon liittyviä riskejä. Yksiköiden lääkehoitosuunnitelmista vastaa lääketieteen osalta yksikön tai osaston vastaava lääkäri sekä lääkehoidon osaamisen varmistamisen ja lääkehoidon toteuttamisen osalta hoitotyön esimies. Lisäksi yksiköihin on nimetty käytännön lääkehoidon vastuuhenkilöt, jotka kehittävät oman yksikkönsä lääkehoitoa valtakunnallisten linjausten ja organisaation lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. He päivittävät yksikön lääkehoitosuunnitelmaa yhdessä osaston toiminnasta vastaavan lääkärin ja osastonhoitajan kanssa. Lääkehoitovastaavat laativat lääkehoidon prosessikuvauksen ja analysoivat lääkehoidon prosessiin liittyviä riskejä. Heidän tehtävänään on myös kannustaa henkilöstöä raportoimaan lääkehoitoon liittyviä haittatapahtumia ja läheltä piti tilanteita. Sekä organisaation että yksiköiden lääkehoidon suunnitelmat päivitetään vuosittain. Lääkehoitosuunnitelmassa on kuvattu mm. lääkehoidon perehdytys, näyttö sekä toimintamalli iv-verkkokurssin ja tentin suorittamiseen. Jokainen suonensisäisen lääkehoidon toteuttamiseen osallistuva hoitotyöntekijä uusii iv-luvan viiden vuoden välein. Lääkehoidon toteuttamisessa tarvittavat luvat perustuvat yksikön lääkehoidon vaativuustasoon. Lääkehoidon työnjaosta hoitotyön ammattiryhmien välillä päättää osaston/tulosyksikön ylilääkäri hoitotyön esimiehen esityksen pohjalta. Yksikön esimies vastaa siitä, että lääkehoitoa toteuttavilla työntekijöillä on toimintayksikön lääkehoidon vaativuuden näkökulmasta vaadittava osaamisen taso ja voimassa olevat lääkehoidon toteuttamisen edellyttämät luvat. Jokaiselta työtä hakevalta sijaiselta, määräaikaiselta työntekijältä ja vakinaista tointa tai virkaa hakevalta tarkistetaan tutkintotodistus. Terveydenhuollon opiskelijoilla tulee voimaan tulleen Valtioneuvoston asetusmuutoksen mukaan olla hyväksytysti suoritettuina vähintään kaksi kolmasosaa opinnoistaan ennen kuin he voivat tilapäisesti työskennellä laillistetun ammattihenkilön tehtävässä. Riittävät opinnot varmistetaan työsopimusta kirjoitettaessa esimiehen toimesta siten, että opiskelija osoittaa kirjallisesti esim. opintokortin avulla suorittaneensa sijaisuuteen vaadittavan opintopistemäärän. Mikäli opiskelija tulee palvelussuhteessa osallistumaan lääkehoidon toteuttamiseen, varmistetaan opintokortista ja lääkehoidon passista, että hänellä on tähän riittävät teoreettiset opinnot. Lääketieteen opiskelija esittää ja toimittaa hyväksyttävän todistuksen opinnoistaan johdon sihteerille. Lähtökohtaisesti hoitoalan laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö) koulutus antaa työntekijälle valmiudet toteuttaa lääkehoitoa ilman erillistä lupaa, lukuun ottamatta suonensisäistä lääkkeiden antoa sekä sairaanhoitajien ja kätilöiden lupaa rokottaa. Nimikesuojattujen

30 terveydenhuollon ammattihenkilöiden (perus-, lähi- ja mielenterveyshoitajat) koulutus antaa valmiudet jakaa lääkkeitä potilaskohtaisiin annoksiin. Nimikesuojatulle työntekijälle voidaan tarvittaessa myöntää laajempi, yksikkökohtainen lupa lääkehoidon toteuttamiseen. Luvan myöntäminen perustuu yksikön toimintaan liittyvään tarpeeseen, työntekijän työkokemukseen ja lääke-hoidon osaamiseen sekä riittävään lisäkoulutukseen ja osaamisen varmistamiseen. Sairaala-apteekki koordinoi lääkehuoltoa ja toimittaa yksiköiden tilaamat lääkkeet sovitun aikataulun mukaisesti. Lääkkeiden varastoinnissa ja velvoitevarastoinnissa (velvoitevarastointilaki 979/2008) huomioidaan toimintapisteiden lääkekäyttö. Lääkehoidon turvallisuutta seurataan verkkopohjaisella HaiPro seuranta ja palautejärjestelmällä. HaiPro järjestelmään kuuluu lääkehoidon poikkeamista ilmoittaminen ja niiden kirjaaminen, poikkeamasta ilmoittaminen potilaalle, poikkeamien raportointijärjestelmä, poikkeamien seuranta- ja käsittely, palautteen hyödyntäminen sekä poikkeamista oppiminen ja toimintatapojen muuttaminen. Lääkehoidon turvallisen toteutumisen kokonaisuutta arvioi lääkehoidon työryhmä, joka raportoi tarvittaessa johtoryhmälle. Yksiköittäin esimiehet ja vastuulääkärit ovat velvollisia seuraamaan lääkehoidon toteutumista sekä puuttumaan tarvittaessa epäkohtiin. Lääkehoitopoikkeamien ja vaaratilanteiden käsittelyssä keskitytään tapahtumaan myötävaikuttaneisiin tekijöihin sekä organisaation toiminnan ja ohjeistuksen kehittämiseen. Tavoitteena on avoimen potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuurin kehittyminen ja rakenteissa piilevien potilasturvallisuusriskien poistaminen sekä vastaavien tapahtumien uusiutumisen ehkäiseminen. HaiPro-ilmoitus tehdään nimettömänä ja ilmoitukset käsitellään luottamuksellisessa ilmapiirissä ketään syyllistämättä. Vakavien haittatapahtumien käsittelyssä huomioidaan myös asianosaisten tukeminen tapahtuman jälkeen. Lääkehoitopoikkeaman sattuessa siitä kerrotaan avoimesti potilaalle ja mahdolliset seuraukset käydään läpi hänen kanssaan. Anteeksipyyntö tukee avoimuutta ja sen tavoitteena on palauttaa potilaan luottamus sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään. Lääkitysturvallisuutta seurataan lääkehoidon haittavaikutusten ilmoittamismenettelyllä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ylläpitää valtakunnallista lääkkeiden haittavaikutusrekisteriä. Lääkkeiden määräämiseen oikeutetut ammattilaiset (lääkärit ja hammaslääkärit) ilmoittavat odottamattomat ja uusien lääkkeiden haittavaikutukset tai niiden epäilyt Fimealle. Rokotuksia koskevat haittavaikutukset ja niiden epäilyt ilmoitetaan terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle. Laaditut lääkehoidon suunnitelmat löytyvät KPSHP Intra/Asiakirjat ja ohjeet/lääkehoidon suunnitelma HaiPro Vaaratapahtumien raportointi Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän tarkoituksena on kerätä tietoa läheltä piti- ja haittatapahtumista, tallentaa tieto luokitellusti ja mahdollistaa tapahtumien tarkemman analyysin. Raportoinnin tavoitteena on oppia vaaratapahtumista ja hyödyntää raportoinnista saatua tietoa toiminnan kehittämisessä. Järjestelmään tallennettava tieto on luottamuksellista, eikä sitä käytetä muuhun kuin potilasturvallisuuden seurantaan ja kehittämiseen. Raportointi on vapaaehtoista ja ilmoitukset käsitellään syyllistämättömyyden periaatetta noudattaen.

31 KPSHP:n vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään. Järjestelmään ilmoitetaan kaikki hoitoon liittyvät vaaratapahtumat, jotka aiheuttivat tai olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle. Huomattavaa on, että järjestelmään tallennetaan myös ne vaaratapahtumat, joista täytetään lakisääteiset ilmoitukset. Vaaratapahtumien raportoinnin periaatteet on ohjeistettu sairaanhoitopiirin intranet-sivuilla kohdassa HaiPro ilmoittajan ohje. Ilmoitusten käsittely Vaaratapahtumailmoitukset käsitellään luottamuksellisesti yksikön nimeämien käsittelijöiden toimesta. Ilmoitukset käsitellään yksikössä määriteltyjen menettelytapojen mukaisesti, kuitenkin viimeistään kuukauden kuluttua ilmoituksen jättämisestä. Ilmoitus käsitellään aina siinä yksikössä, missä vaaratapahtuma on tapahtunut. Tarvittaessa ilmoitus siirretään käsiteltäväksi toiseen yksikköön tai ylemmälle tasolle. Yksittäisen ilmoituksen käsittelyn ohje löytyy sairaanhoitopiirin intranet-sivuilta kohdasta HaiPro-käsittelijän ohje Vaaratapahtumien tutkinta Ilmoitettujen vaaratapahtumien tutkinnan tavoitteena on tunnistaa tekijöitä, jotka vaikuttivat vaaratapahtuman syntyyn, arvioida tapahtumaan liittyviä riskejä ja niihin varautumista sekä arvioida tapahtumaan liittyvien organisatoristen tekijöiden vaikutusta. Tutkinnan toteutustavan valinta perustuu tapahtumatyyppiin ja tapahtumaan liittyneeseen riskiin. Tapahtumaan liittyvän riskin perusteella valittava käsittelytaso vaihtelee yksikön paikallisesta käsittelystä aina erillisen tutkintaryhmän suorittamaan vaaratapahtuman käsittelyyn. Tämä jako on esitetty seuraavassa taulukossa Vakavien haittatapahtumien käsittely Vakava vaaratapahtuma on tapahtuma, joka Johti tai olisi voinut johtaa potilaan kuolemaan tai hengenvaaraan

32 Johti tai olisi voinut johtaa sairaalahoidon aloittamiseen tai jatkamiseen sekä aiheuttanut huomattavia terveysvaikutuksia Aiheutti tai olisi voinut aiheuttaa merkittävän tilapäisen tai pysyvän vamman, haitan tai toimintakyvyn heikkenemisen Potilaalle suoritettu virheellinen toimenpide Väärä toimenpidekohde Hoito annettu väärälle potilaalle Määrätty hoito on jäänyt merkittäviltä osin antamatta Henkilökunnalla on velvollisuus ilmoittaa välittömästi vakavasta vaaratapahtumasta potilaan hoidosta vastaavalle lääkärille ja omalle lähiesimiehelleen. Vakava vaaratapahtuma tutkitaan aina erikseen nimettävän tutkintaryhmän toimesta. Tutkintaryhmän kokoonpanosta, muodostamisesta ja tutkinnan toteutustavasta päättää sairaalan johtajaylilääkäri. Ryhmälle nimetään puheenjohtaja, joka vastaa tutkinnan asianmukaisesta etenemisestä. Tapahtuman tutkinta suoritetaan luottamuksellisesti ja tutkinnan aikana huolehditaan siitä, ettei tapahtumaan osallisten henkilöllisyys paljastu tutkinnan ulkopuolisille henkilöille. Tutkinnan perusteella laaditaan tutkintaraportti, jossa kuvataan tapahtumien kulku, vaaratapahtumaan liittyneet myötävaikuttavat tekijät sekä tutkinnan johtopäätökset ja toimenpidesuositukset. Suositukset kohdistetaan toimintaan liittyvien turvallisuuden hallintakeinojen kehittämiseen ja organisaation toimintatavoissa tunnistettujen puutteiden korjaamiseen. Yksittäisten henkilöiden toimintaan liittyviä suosituksia ei anneta. Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan tavoite on potilasturvallisuuden kehittäminen. Tutkinnan aikana pyritään selvittämään tapahtumien kulku, mitä tapahtui, mitkä tekijät olivat myötävaikuttamassa tapahtumaan, miten yksikön tai koko organisaation toimintaa tulisi kehittää, jotta vastaavilta vaaratapahtumilta jatkossa vältyttäisiin. Tutkinta suoritetaan systeemiajattelun mukaisesti, koko organisaation toimintaa arvioiden ja syyllistämättömyyden periaatetta noudattaen. Tavoitteena on oppia tapahtuneesta ja avoimen turvallisuus-kulttuurin avulla jakaa tietoa koko organisaatioon toiminnan turvallisuuden kehittämiseksi. Vaaratapahtumien selvitysprosessi Vaaratapahtumien selvitysprosessin tavoitteena on potilasturvallisuuden kehittäminen ja vastaavanlaisten vaaratapahtumien välttäminen tulevaisuudessa. Selvitysprosessissa selvitetään sekä yksittäisiä vaaratapahtumia, että laajempia läheltä piti- ja haittatapahtumien kokonaisuuksia. Selvitykseen otettava asia voi tulla esille henkilökunnan tekemän aloitteen perusteella, kanteluiden ja muistutusten perusteella tai HaiPro-ilmoituksista esille nousseena asiana. Selvitettäväksi haluttu vaaratapahtuma ilmoitetaan omalle lähiesimiehelle, joka informoi asiasta johtajaylilääkäriä tai potilasturvallisuuskoordinaattoria. Ilmoituksen voi tehdä suullisesti, puhelimitse tai sähköpostilla. Esitetyn asian käsittelystä päättää johtajaylilääkäri. Selvitykseen otettavasta vaaratapahtumasta informoidaan niitä yksiköitä, joita vaaratapahtuma koskee. Johtajaylilääkäri nimeää selvitykseen osallistuvat henkilöt ja nimeää työryhmälle puheenjohtajan. Vaaratapahtumien selvitysryhmä kokoontuu säännöllisesti joka toinen kuukausi ja tarvittaessa useamminkin. Selvitystyöryhmä laatii puheenjohtajan johdolla loppulausunnon, jonka työryhmä hyväksyy. Hyväksytyn loppulausunnon sisältämät suositukset esitetään selvitysprosessissa mukana oleville yksiköille, tulosalueen johtoryhmälle ja organisaation johtoryhmälle. Suositusten pohjalta tulosalueen johto ja organisaation johto päättävät mahdollisista toimenpiteistä potilasturvallisuuden kehittämiseksi.

33 Vaaratapahtumien selvitysprosessin aikana laadittujen dokumenttien käyttäminen muuhun tarkoitukseen (kanteluiden ja potilasvahinkoilmoitusten käsittelyyn, lausuntojen antamiseen yms.) on sallittua ainoastaan silloin, jos haastatelluilta henkilöiltä on saatu siihen lupa. Muussa tapauksessa selvitysprosessin aikana laadittuja dokumentteja ei saa käyttää. Kerätyn tiedon avulla pyritään ensisijaisesti kehittämään potilasturvallisuutta ja organisaation toimintaa. Kuva: Vaaratapahtuman selvitysprosessi. Mukaillen LSHP potilasturvallisuussuunnitelma Riskien arviointi ja hallinta Keskeinen osa systemaattista potilasturvallisuuden kehittämistä on riskien arviointi ja hallinta. Riskienhallinta perustuu aktiiviseen tiedon keräämiseen ja potilasturvallisuuteen vaikuttavien uhkatekijöiden tunnistamiseen. Uhkatekijöihin liittyvät riskit analysoidaan ja riskien hallitsemiseksi määritellään toimet, joiden avulla mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ennaltaehkäistä. Riskien arviointia voidaan suorittaa sekä ennakoivasti, että jo tapahtuneeseen vaaratapahtumaan liittyen (reaktiivisesti). Ennakoivaa riskien arviointia suoritetaan osana toimintaan kohdistuvien muutosten suunnittelua. Ennakoivasti arvioidaan myös tiettyjen toiminnan osa-alueiden kehittämiseen liittyviä riskejä. Reaktiivista riskien arviointia suoritetaan osana vaaratapahtuman tai vaaratapahtumajoukon käsittelyä.

34 Riskien arviointi sisältää seuraavat kokonaisuudet: Uhkatekijöiden tunnistaminen Uhkatekijöihin liittyvän riskien analysointi Riskin suuruuden määrittäminen Riskien hallinnan vaatimien toimien suunnittelu Riskienhallinnan toteuttaminen Onnistuneen riskianalyysin edellytyksenä on hyvä yhteistyö organisaation eri toimijoiden välillä. Eri prosessien edustajat ovat parhaita asiantuntijoita omassa tehtävässään ja heidän tietoaan tulee aktiivisesti käyttää osana riskien arviointia. Riskien analysoinnissa tulee keskittyä syy-seuraussuhteiden etsimiseen, ei syyllisten etsimiseen. Kuva: Riskien arvioinnin periaatteet. Mukaillen VSHP potilasturvallisuussuunnitelma Proaktiivinen Ennakoivan riskien arvioinnin avulla pyritään tunnistamaan uhkatekijöitä ja varautumaan tunnistettuihin uhkiin niin, ettei vaaratapahtumia pääse syntymään. Riskien tunnistaminen on edellytys laadukkaalle riskienhallinnalle, tunnistamattomia riskejä ei voi hallita. Riskien tunnistaminen ja niiden arviointi on oleellinen osa toiminnan kehittämistä. Ennakoivan riskienhallinnan työkaluna käytetään Lääkelaitoksen ja VTT:n kehittämää Turvallinen hoitoyksikkö riskienhallintamallia ja siihen liittyviä menettelytapoja Turvallinen hoitoyksikkö -malli Valviran verkkopalvelussa Turvallinen hoitoyksikkö menettelytavan ensimmäisessä vaiheessa tehdään päätös riskienhallinnan kehittämisestä ja asetetaan työlle selkeät tavoitteet. Tämän jälkeen kootaan työryhmä ja nimetään riskien arvioinnin päävastuussa oleva henkilö. Koko tarkasteltavan yksikön henkilökunta osallistuu riskin arviointiin

35 potentiaalisia ongelmia arvioimalla. Yksikön toiminnan taustatiedot kerätään ja toiminta nykymuodossaan mallinnetaan tarvittavilta osin. Taustatietojen ja toiminnan mallintamisen perusteella valitaan keskeisimmät potilasturvallisuuteen vaikuttavat osa-alueet, joista laaditaan varsinaiset riskianalyysit. Riskien arvioinnissa huomioidaan mallin mukaisesti potilas, henkilöstö, laitteet ja organisaatio. Riskianalyysien toteutuksen jälkeen arvioidaan riskien merkitys ja suunnitellaan tarvittavat kehittämistoimenpiteet riskien hallitsemiseksi. Kehittämistoimenpiteiden vaikuttavuutta seurataan ja samalla huomioidaan toiminnassa ja toimintaympäristössä tapahtuvia muutoksia. Tarvittaessa valitaan uusia kohteita ja käynnistetään prosessi uudelleen. Kuva: Turvallinen hoitoyksikkö-malli. Lähde: Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004.

36

37

38 Kuva: Turvallinen hoitoyksikkö riskienhallintaprosessin vaiheet. Lähde: Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004 Yksikön toimintaan liittyvät riskianalyysit toteutetaan yksikön toiminnasta vastaavien esimiesten päätöksellä. Laajempia kokonaisuuksia koskevat riskienhallintapäätökset käsitellään riskienhallinta-työryhmässä ja johtoryhmässä. Potilasturvallisuusriskeihin liittyvissä kysymyksissä hyödynnetään potilasturvallisuustyö-ryhmän asiantuntemusta Reaktiivinen Yksittäisen vaaratapahtuman käsittelyyn liittyy oleellisesti vaaratapahtuman riskin analysointi. Vaaratapahtumaan liittyvän riskin suuruus arvioidaan osana tapauksen käsittelyä. Riskin suuruus määritellään tapahtuman todennäköisyyden ja tapahtuman seurausten perusteella. Riskin suuruuden määrittelyssä käytetään 3x3 riskimatriisia, joka on integroitu osaksi HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmää. Riskin toden-näköisyyttä arvioitaessa huomioidaan jo olemassa olevat riskin hallintaan liittyvät käytännöt ja turvallisuuden hallinnan keinot. Kuva: HaiPro-järjestelmän riskimatriisi

39 Vaaratapahtumajoukon tarkasteluun perustuvan riskianalyysin tavoitteena on tunnistaa potilasturvallisuuteen liittyviä riskejä ja määritellä tarvittavia toimenpiteitä riskien hallitsemiseksi. Vaaratapahtumajoukosta etsitään tiettyjä tyyppitapahtumia, trendejä, myötävaikuttavia tekijöitä ja tapahtumien seurauksia. Vaaratapahtumajoukosta esiin nousseiden tietojen perusteella arvioidaan keskeisimpiä toiminnan turvallisuuteen vaikuttavia uhkatekijöitä ja tyypillisiä vaaran paikkoja. Riskin arvioinnin jälkeen kartoitetaan mahdollisuuksia uhkien poistamiseksi, vähentämiseksi tai tapahtuman estämiseksi. Huomiota kiinnitetään myös tapahtuman mahdollisten seurausten välttämiseksi ja haittojen minimoimiseksi. Kuva: Vaaratapahtumajoukkoon perustuva riskien analysointi. Mukaillen: VSHP potilasturvallisuussuunnitelma. Riskien arvioinnin tulee olla jatkuvaa ja sitä tulee aktiivisesti toteuttaa organisaation kaikilla tasoilla. Linja-organisaation vastuuhenkilöiden velvollisuutena on seurata vaaratapahtumien kehitystä ja arvioida aktiivisesti vaaratapahtumiin liittyviä riskejä. Yksikkötasolla riskien arviointia toteutetaan esimiesten ja potilasturvallisuuskoordinaattoreiden toimesta säännöllisesti. Tulosalueella riskien arvioinnin toteutumisesta vastaavat ylihoitajat, jotka raportoivat edelleen tulosalueen johtajalle esiin tulleista potilasturvallisuusriskeistä. Tulosalueen johto päättää tarvittavista riskien hallinnan toimenpiteistä. Sairaanhoitopiirin riskienhallintatyöryhmä ja potilasturvallisuustyöryhmä seuraavat potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien kehitystä organisaation tasolla.

40 Riskien arvioinnin tulokset kirjataan organisaatiossa tehtäviin potilasturvallisuusraportteihin. Potilasturvallisuusraporteissa kuvataan toiminnassa tunnistetut potilasturvallisuusriskit ja suunnitellut kehittämistoimet näiden riskien hallitsemiseksi. Jo toteutettujen kehittämistoimien vaikuttavuutta seurataan aktiivisesti ja tiedot kirjataan potilasturvallisuusraporttiin. Potilasturvallisuusraportti annetaan tiedoksi kerran vuodessa johtoryhmälle Toiminnan muutos Nykyaikainen organisaatio elää jatkuvassa muutosten kentässä. Merkittävästi toimintaan vaikuttavia muutoksia tapahtuu jatkuvasti erilaisten rakenteellisten muutosten, hankintakausien vaihdon ja toiminnan uudelleen organisoinnin seurauksena. Potilasturvallisuus tulee huomioida kaikissa muutostilanteissa keskeisenä osana muutoksen suunnittelua. Merkittävästi toimintaan vaikuttavissa muutoshankkeissa suositellaan tehtäväksi erillinen riskianalyysi, jonka tavoitteena on tunnistaa mahdolliset uhkatekijät, arvioida näihin uhkatekijöihin liittyvät riskit ja varmistaa riittävä varautuminen tunnistettuihin uhkiin. Riskianalyysiä edellyttäviä muutoksia toiminnassa ovat esimerkiksi: Organisaatiorakennetta koskevat muutokset Keskeisiä vastuuhenkilöitä koskevat muutokset Tietojärjestelmiin liittyvät muutokset Tilajärjestelyt/väistötilat Laitteisiin ja työvälineisiin liittyvät merkittävät muutokset Lääkehoitoon liittyvät muutokset (hankintakauden aiheuttamat vaihtelut valmisteissa) Hoitokäytäntöjen muutokset Hoitoketjuihin ja prosesseihin liittyvät muutokset Yksiköiden väliseen yhteistoimintaan vaikuttavat muutokset Riskianalyysin toteutumisesta osana muutoksen suunnittelua vastaa muutosprosessia hallinnoiva esimies. Tarvittaessa hän käyttää apunaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuustyöryhmää. Laajoissa, koko organisaatiota koskettavissa muutoshankkeissa riskianalyysi toteutetaan erikseen nimettävän työryhmän toimesta. Työryhmän nimeämisestä vastaa organisaation johto Potilasturvallisuuden varmistaminen Potilasturvallisuuden varmistaminen edellyttää organisaatiolta toimintatapoja, joilla kaikissa tilanteissa varmistetaan hoidon turvallisuus ja laatu. Tämä edellyttää potilasturvallisuuden huomioimista organisaation päivittäistoiminnassa, toiminnan kehittämisessä, päätöksenteossa sekä muutostilanteiden hallinnassa. Potilasturvallisuuden varmistamisen tulee olla kaikkien organisaatiossa toimivien yhteinen asia, joka priorisoidaan kaikilla organisaation tasoilla Päätöksenteossa ja toiminnan kehittämisessä Potilasturvallisuuden varmistaminen päätöksenteossa ja toiminnan kehittämisessä huomioidaan noudattamalla seuraavia periaatteita:

41 Organisaation johto ja esimiehet seuraavat potilasturvallisuuden kehitystä säännöllisesti Säännöllinen potilasturvallisuusraportointi organisaation eri tasoilla Potilasturvallisuusriskien arviointi osana päätösten valmistelua Riskianalyysit Päätöksenteon yhteydessä päätetään riskien hallinnan toimista Vastuunotto hyväksyttävästä riskitasosta Päätöksenteossa huomioidaan potilasturvallisuuden asiantuntijoiden suositukset ja kannanotot Muutosten hallinnassa Toimintaan liittyvien muutosten suunnittelussa arvioidaan muutokseen liittyvät potilasturvallisuusriskit ja varmistetaan riittävä varautuminen riskien hallintaan. Alla olevassa taulukossa esitetään periaatteet potilas-turvallisuuden varmistamiseksi muutosten yhteydessä organisaation eri tasoilla Henkilöstön perehdyttämisessä Jokaisessa työyksikössä tulee olla kirjallinen perehdytyssuunnitelma, jossa määritellään työtehtäviin liittyvät osaamisvaatimukset ja suunnitelma siitä, miten työtehtävien vaatima osaaminen varmistetaan. Keskeinen osa perehdytyssuunnitelmaa on toimintaan liittyvien potilasturvallisuusnäkökohtien huomioiminen. Perehtyvälle

42 työntekijälle (uusi työntekijä, työkiertoon tulevat, töihin palaavat) nimetään perehdyttäjä, joka yhdessä yksikön esimiehen kanssa vastaa perehdytyksen toteutumisesta suunnitelman mukaisesti. Kuva: Potilasturvallisuuden huomioiminen henkilöstön perehdytyksessä

43 Opiskelijan toimiessa ammattihenkilön tehtävässä: Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu asetus (104/2008) säätelee opiskelijoiden toimintaa terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä. Asetukseen perustuvassa Valviran vuonna 2010 julkaisemassa ohjeessa opiskelijoiden tilapäisestä toiminnasta laillistetun ammattihenkilön tehtävissä määritellään lääketieteen, hammaslääketieteen, farmasian ja muiden terveysalojen opiskelijoilta vaadittava vähimmäismäärä suoritetuista opinnoista sijaisena toimimiseen. Työnantaja varmistaa, että sijaisena toimivalla on riittävät edellytykset tehtävien hoitamiseen. Sijaisen tehtävissä opiskelija toimii aina johdon ja valvonnan alaisena. Hänellä on oltava ohjaaja, joka on oikeutettu itsenäisesti harjoittamaan kyseistä ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Lisäksi opiskelija saa toimia vain sen ammattihenkilön tehtävässä, johon hän opiskelee. Lisätietoja osoitteesta Riittävät opinnot varmistetaan työsopimusta kirjoitettaessa esimiehen toimesta siten, että opiskelija osoittaa varmistetun kirjallisen opintokortin avulla suorittaneensa sijaisuuteen vaadittavan opintopistemäärän. Lääketieteen opiskelija esittää ja toimittaa hyväksyttävän todistuksen opinnoistaan johdon sihteerille. Opiskelijan perehdytykseen kuuluu KPSHP:n perehdytyksen verkkokurssin suorittaminen ja työpistekohtainen työtehtäviin opastus. Esimies toimittaa verkkokurssin suorittamisen ohjeet sijaiseksi tulevalle ennen työsuhteen alkamista. Lisätietoja Intranet/etusivu. Työpistekohtainen opastus toteutetaan kunkin yksikön kirjallisen perehdytyssuunnitelman mukaisesti. Perehdytyksessä huomioidaan erityisesti opastus hoidossa käytettävien laitteiden käyttöön, aseptiseen työskentelyyn ja infektioiden torjuntaan. Sijaisena toimivan opiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen: Lääkäri määrää aina lääkehoidon ja vastaa lääkehoidon kokonaisuudesta. Terveydenhuollon ammattihenkilöt toteuttavat lääkehoitoa lääkärin määräysten mukaisesti ja vastaavat omasta toiminnastaan. Potilaan hoidon tarpeen arvioinnista, lääkehoidon ohjauksesta, neuvonnasta ja vaikuttavuuden arvioinnista vastaavat lääkärit ja lääkehoitoa toteuttavat terveydenhuollon ammattihenkilöt yhdessä. Esimiehet ohjaavat ja valvovat lääkehoidon toteuttamista lääkehoitosuunnitelman mukaisesti sekä päättävät eri henkilöstöryhmien työnjaosta ja yhteistyöstä. Esimiehet varmistavat, että yksikön lääkehoidon toteuttamiseen osallistuvalla henkilöstöllä on tarvittava osaaminen ja että olosuhteet ovat oikeanlaiset lääkehoidon toteuttamiseen. Mikäli opiskelija tulee palvelussuhteessa osallistumaan lääkehoidon toteuttamiseen, tulee opintokortista ja lääkehoidon passista varmistaa että hänellä on siihen riittävät teoreettiset opinnot. ( Viite: KPKS Lääkehoidon suunnitelma intra/asiakirjat ja ohjeet/lääkehoidon suunnitelma). Sijaisena toimiva opiskelija perehdytetään lääkehoidon toteuttamiseen etenemällä soveltuvin osin liitteenä perehdytyskaavakkeen mukaisesti. Kaavakkeeseen merkitään toteutunut perehdytys ja myös ne kohdat, jotka eivät sijaisuuden aikana kuulu opiskelijan vastuualueeseen ja tehtäväkuvaan. Viimeisen lukukauden sairaanhoitaja-opiskelijalle voi työnantaja harkinnanvaraisesti antaa rajatun oikeuden suonsisäisen lääke- ja nestehoidon toteuttamiseen. Lähtökohtana ovat opiskelijan valmiudet ja työyksikön lääkehoidon vaativuustaso. Opiskelija toimii nimetyn laillistetun sairaanhoitajan ohjauksen ja valvonnan alaisena. Ylihoitajatiimi arvioi vuosittain toukokuun loppuun mennessä menettelytapaohjeet opiskelijan lääkehoitoon liittyvistä vastuista ja velvollisuuksista hänen toimiessa terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä. Oikeudet ja vastuut määritellään kirjallisesti ja ne ovat työyksikkökohtaiset ja määräaikaiset.

44 Toimintaan oikeuttavaan lupaan on selkeästi kirjallisesti määritelty ne lääke- ja iv. nestehoidon osiot, joita opiskelija voi osaamistasonsa ja perehdyttämisensä perusteella antaa/tai eivät voi antaa. Yksikön ylilääkäri ja osastonhoitaja allekirjoittavat luvan. Lääkkeen- ja iv. nesteiden antolupa on yksikkökohtainen ja voimassa vain työsopimuksen mittaisen ajan. Lisätietoa intra/asiakirjat ja ohjeet/lääkehoidon suunnitelma/ohje lääkehoidon ohjauksesta Sh,Th opiskelijat. Lääkärintointa hoitava lääketieteen opiskelija toimii laillistetun lääkärin ohjauksen ja valvonnan alaisena tehtäväänsä suorittaessaan. (Viite: Lääketieteen opiskelijoiden tilapäinen toimiminen laillistetun lääkärin tehtävissä ja päivystys K:/Info/Hallinnon käsikirja II) 2.6. Tiedottaminen Potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon jakaminen on keskeinen osa hyvää potilasturvallisuustyötä. Tiedon jakaminen lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edesauttaa avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymistä ja edistää organisaation oppimista potilasturvallisuuteen liittyvissä asioissa. Avoin ja aktiivinen tiedottaminen lisää myös potilasturvallisuustyön uskottavuutta. Tiedottamisessa tulee huomioida sekä henkilöstö, että potilaat ja heidän omaisensa. Jaettavan tiedon tulee olla ajantasaista ja helposti omaksuttavaa Henkilöstölle Potilasturvallisuudesta tiedotetaan henkilöstöä säännöllisesti erilaisin menettelyin. Tiedottaminen ylläpitää henkilöstön tietoisuutta ajankohtaisista potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista sekä varmistaa tunnistetuista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä ohjeista tietoisuuden. Tiedottaminen lisää hoidon läpinäkyvyyttä ja lisää potilasturvallisuustyön uskottavuutta. Tiedottamisessa tulee huomioida henkilöstön lisäksi myös potilaat ja heidän omaisensa. Tiedottamismenettelyillä pyritään varmistamaan että jaettava tieto on riittävää, ajantasaista ja helposti saatavilla. Tiedottamiseen liittyvät vastuut on sovittu tiedonkulun varmistamiseksi. Tiedottamismenettelyt Kuvaus / vastuut Potilasturvallisuustiedote: Koko organisaatiota koskevissa potilasturvallisuuteen liittyvissä asioissa henkilöstöä informoidaan potilasturvallisuustiedotteella. Potilasturvallisuustiedote ilmestyy kolme kertaa vuodessa Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ja se nostaa esiin tärkeitä, ajankohtaisia asioita potilasturvallisuuden hallinnasta. Tiedotteissa esitetyt tapahtumat ja teemat käydään jokaisessa työyksikössä henkilöstön kanssa läpi yksiköiden esimiesten toimesta tarkastellen oman toiminnan turvallisuutta. Vastuut: Potilasturvallisuusvastaava laatii tiedotteen ja vastaa jakelusta. Tiedotteen sisällön valmistelee ja hyväksyy potilasturvallisuustyöryhmä.

45 Keski-Pohjanmaan keskussairaalan www sivut: Ammattilaisille ja opiskelijoille on potilasturvallisuusosio www-sivuilla. Sivuilla on kaikki tärkeät tiedot liittyen potilasturvallisuussuunnitelmaan, turvalliseen lääkehoitoon ja HaiPro-järjestelmään, potilasturvallisuustiedotteet ja erilaiset ohjeet. Vastuut: Sivujen päivittämisestä vastaa potilasturvallisuusvastaava yhdessä potilasturvallisuustyöryhmän kanssa. Ekstranet sivut: Sivustolla on oma potilasturvallisuus osio, josta löytyy asiantuntijaryhmien tiedot ja materiaalit, työryhmien pöytäkirjat sekä kaikki ohjeet sekä yksikkökohtaiset lääkehoitosuunnitelmat. Vastuut: Sivujen päivittämisestä vastaa potilasturvallisuusvastaava yhdessä potilasturvallisuus-koordinaattoreiden?? kanssa. Sairaalahygienialla on omat sivut, joista löytyy infektioiden torjunnan keskeiset toimintaohjeet. Vastuut: Sivujen päivittämisestä vastaa hygieniahoitaja. Päivitetyt ohjeet tarkistetaan hygieniatyöryhmässä tai yhteistyössä infektiolääkärin tai muun asiantuntijan kanssa. Intranet-sivut: Sivustoilla on turvallisuussivut, joissa on koottu kokonaisturvallisuuden näkökulmasta kaikki tärkeät dokumentit esim. potilasturvallisuusmanuaali. Potilasturvallisuudesta löytyy kaikki tärkeät dokumentit linkitettynä. Vastuut: Sivujen päivittämisestä vastaa potilasturvallisuusvastaava yhdessä potilasturvallisuuskoordinaattoreiden kanssa. Henkilöstölle suunnatun tiedottamisen tavoitteena on ylläpitää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuuden tilanteesta, ajankohtaisista asioista, tunnistetuista potilasturvallisuusriskeistä ja potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvistä ohjeista. Systemaattisella ja dokumentoidulla tiedotusmenettelyllä pyritään varmistamaan, että henkilöstölle jaetaan riittävästi ajan tasalla olevaa tietoa niin, että se on kaikkien helposti saatavilla Potilaille Potilaille suunnatun tiedottamisen tavoitteena on lisätä potilaiden ja omaisten mahdollisuuksia potilasturvallisuuden varmistamiseen eri tavoin. Tiedottamisen avulla potilaille tarjotaan ajankohtaista ja helposti ymmärrettävää tietoa potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä ja tuetaan potilaiden osallistumista omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Potilaille suunnatun tiedottamisen menetelmät: KPSHP:n www-sivut 2.7. Potilasturvallisuuteen liittyvät toimintasuunnitelmat KPSHP:ssä on käytössä erillisiä toimintasuunnitelmia, jotka liittyvät osaltaan potilasturvallisuuden varmistamiseen. Näitä toimintasuunnitelmia ovat mm: Toimintasuunnitelma Suunnitelman vastuut Suunnitelman kuvaus

46 Lääkehoitosuunnitelma Lääkehoitotyöryhmä Lääkehoitosuunnitelma sisältää menettelytavat ja periaatteet turvallisen lääkehoidon toteuttamiseksi ERVA-alueen yhteiset osiot SHP:n lääkehoitosuunnitelma Yksiköiden lääkehoitosuunnitelmat Turvallisuussuunnitelma Sairaalainsinööri Tulosaluejohtajat Vastuuyksikköjohtajat Organisaatio-, tulosalue- ja yksikkökohtaisesti laaditut turvallisuussuunnitelmat Perehdytyssuunnitelma Yksiköiden esimiehet Yksikkökohtaisesti laaditut suunnitelmat henkilöstön perehdytykseen ja osaamisen varmistamiseen Koulutussuunnitelma Koulutuspäällikkö H a i P r o - k o u l u t u s. Potilasturvallisuusverkkokurssi 3. Potilasturvallisuutta edistävät menetelmät ja käytännöt 3.1 Potilaan tunnistaminen Potilaan luotettava tunnistaminen on turvallisen hoidon edellytys. Potilaan tunnistamisen varmistamiseksi tarvitaan yhteisesti hyväksytyt, vakioidut menetelmät, joiden avulla potilas tunnistetaan ja hänelle asetetaan tunnisteranneke. Potilaan tunnistaminen tehdään aina kun potilasta hoidetaan. Hoitotilanteissa tapahtuva potilaan identifiointi on jokaisen työntekijän vastuulla. Erityistä huomiota potilaan tunnistamiseen tulee kiinnittää eri yksiköiden välisissä siirtotilanteissa, toimenpiteissä, lääkehoidon toteuttamisessa ja verensiirtoja toteutettaessa. Yksikön esimiesten vastuulla on varmistua siitä, että yksikössä noudatetaan potilaiden tunnistamiseksi määriteltyjä menettelytapoja. Kaikilla sairaalahoidossa olevilla potilailla tulee olla kädessään tunnisteranneke, jossa on ilmoitettu potilaan nimi ja henkilötunnus. Mikäli potilas ei jostain syystä voi pitää tunnisteranneketta, tulee tunnistamisen tapahtua muulla luotettavalla menetelmällä. Mahdolliset potilaan tunnistamiseen liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan organisaation vaaratapahtumien raportointijärjestelmään. Jokainen potilasta hoitava ammattihenkilö on itse velvollinen varmistamaan potilaan henkilöllisyyden. Potilaan tunnistaminen perustuu sekä nimen, että henkilötunnuksen varmistamiseen KELA-kortti tai kuvallinen henkilökortti Potilasta pyydetään itse kertomaan henkilötunnus suullisesti Mikä on henkilötunnuksenne? Kommunikointiin kykenemättömien potilaiden tunnistamisessa käytetään apuna kuvallista henkilökorttia tai potilaan saattajaa.

47 Välittömästi potilaan tunnistamisen jälkeen hänelle asetetaan tunnisteranneke Tunnisteranneke tulee olla kaikilla sairaalassa sisällä olevilla sekä toimenpiteeseen tulevilla potilailla Ranneketta tulee pitää koko sairaalahoitojakson ajan Mikäli henkilökuntaan kuuluva ammattihenkilö poistaa rannekkeen annettava hoidon tai toimenpiteen vuoksi, tulee hänen huolehtia siitä, että tunnisteranneke laitetaan takaisin heti kun se on mahdollista Selkeä tilapäisjärjestely potilaan tunnistamiseksi tulee järjestää tunnisterannekkeen poiston ajaksi Yksiköissä tulee olla selkeä, kuvattu toimintatapa tunnisterannekkeiden käytön varmistamiseksi Potilasta vastaanotettaessa ja jatkohoitoon siirrettäessä tulee varmistua siitä, että potilaalla on tunnisteranneke Mikäli havaitaan, että potilaalta puuttuu ranneke, tulee sellainen välittömästi potilaalle laittaa 3.2. Potilaan tunnistaminen eri yksiköissä Yhteispäivystys Potilaan tunnistaminen ilmoittautumisen yhteydessä Potilas tunnistetaan ensisijaisesti kuvallisesta henkilökortista tai KELA-kortista Mikäli em. kortteja ei ole, kysytään potilaalta hänen nimi ja henkilötunnus Mikäli potilas ei kykene tätä tietoa esittämään, kysytään asiaa toissijaisesti potilaan saattajalta Tunnisterannekkeen laittaminen Tunnistamisen jälkeen kaikille potilaille laitetaan tunnisteranneke Mikäli ranneke joudutaan poistamaan annettavan hoidon tai tehtävän tutkimuksen vuoksi, rannekkeen poistajan velvollisuutena on laittaa uusi ranneke mahdollisimman pian Potilaan tunnistaminen hoidon aikana Ennen tutkimuksiin tai toimenpiteisiin vientiä potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä potilaan nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan kertomia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Ilman ranneketta potilasta ei saa viedä tutkimuksiin tai toimenpiteisiin Ennen toimenpidettä potilaan henkilöllisyys varmistetaan sekä kysymällä että tunnisterannekkeesta tarkistamalla Lääkehoitoa annettaessa potilas tunnistetaan lääkehoidon vakiotoimintamallin mukaisesti kysymällä nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan ilmoittamia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Potilaan kotiuttaminen Tunnisteranneke poistetaan, kun potilas poistuu sairaalasta Potilaan kotiuttamisesta vastaava ammattihenkilö poistaa potilaalta tunnisterannekkeen Potilaan siirtäminen osastolle Potilaan siirrosta vastaava henkilö tarkistaa potilaan henkilöllisyyden ja huolehtii siitä, että osastolle siirtyvällä potilaalla on tunnisteranneke asianmukaisine tietoineen

48 Poliklinikat Potilaan tunnistaminen ilmoittautumisen yhteydessä Potilas tunnistetaan ensisijaisesti kuvallisesta henkilökortista tai KELA-kortista Mikäli em. kortteja ei ole, kysytään potilaalta hänen nimi ja henkilötunnus Mikäli potilas ei kykene tätä tietoa esittämään, kysytään asiaa toissijaisesti potilaan saattajalta Potilasta pyydetään tarkistamaan henkilö- ja yhteystietolomakkeen tiedot ja tarvittaessa päivittämään vanhentuneet tiedot Tunnisterannekkeen laittaminen Mikäli potilas saapuu poliklinikalle lyhyttä vastaanottoa varten, tunnisteranneketta ei tarvitse laittaa Mikäli potilaalle on suunniteltu tehtäväksi toimenpide, tunnisteranneke laitetaan potilaalle välittömästi potilaan asianmukaisen tunnistamisen jälkeen Jos potilas siirretään poliklinikalta osastolle, leikkaussaliin tai teho-osastolle, tunnisteranneke laitetaan potilaalle jo poliklinikalla Mikäli henkilökuntaan kuuluva ammattihenkilö poistaa rannekkeen annettava hoidon tai toimenpiteen vuoksi, tulee hänen huolehtia siitä, että tunnisteranneke laitetaan takaisin heti kun se on mahdollista Selkeä tilapäisjärjestely potilaan tunnistamiseksi tulee järjestää tunnisterannekkeen poiston ajaksi Potilaan tunnistaminen tutkimusten ja hoidon aikana Ennen tutkimuksiin tai toimenpiteisiin vientiä potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä potilaan nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan kertomia tietoja tunniste-rannekkeen tietoihin Ilman ranneketta potilasta ei saa viedä tutkimuksiin tai toimenpiteisiin Ennen toimenpidettä potilaan henkilöllisyys varmistetaan sekä kysymällä, että tunniste-rannekkeesta tarkistamalla Lääkehoitoa annettaessa potilas tunnistetaan lääkehoidon vakiotoimintamallin mukaisesti kysymällä nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan ilmoittamia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Potilaan kotiuttaminen Tunnisteranneke poistetaan, kun potilas poistuu sairaalasta Potilaan kotiuttamisesta vastaava ammattihenkilö poistaa potilaalta tunniste-rannekkeen Osastot Osastolle saapuvan potilaan tunnistaminen ja tunnisterannekkeen käyttö Mikäli potilas saapuu suoraan osastolle, hänet tunnistetaan ensisijaisesti kuvallisesta henkilökortista tai KELA-kortista Mikäli em. kortteja ei ole, kysytään potilaan nimi ja henkilötunnus ensisijaisesti potilaalta itseltään Tunnistamisen jälkeen kaikille potilaille laitetaan tunnisteranneke Potilaan saapuessa osastolle päivystyspoliklinikan tai toisen yksikön kautta, vastaanottava henkilöstö kysyy potilaan nimen ja henkilötunnuksen ja tarkistaa, että potilaalla on tunnisteranneke

49 Tunnisterannekkeen tiedot tarkistetaan samalla kun potilas tai häntä tuova hoitaja ilmoittaa potilaan nimen ja henkilötunnuksen Mikäli potilaalla ei ole tunnisteranneketta, tulee potilas tunnistaa yleisten periaatteiden mukaisesti ja hänelle tulee välittömästi laittaa tunnisteranneke Potilaan tunnistaminen hoidon aikana Ennen tutkimuksiin tai toimenpiteisiin vientiä potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä potilaan nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan kertomia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Ilman ranneketta potilasta ei saa viedä tutkimuksiin tai toimenpiteisiin Lääkehoitoa annettaessa potilas tunnistetaan lääkehoidon vakiotoimintamallin mukaisesti kysymällä nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan ilmoittamia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Potilaan kotiuttaminen Tunnisteranneke poistetaan, kun potilas poistuu sairaalasta Potilaan kotiuttamisesta vastaava ammattihenkilö poistaa potilaalta tunnisterannekkeen Teho-osasto Potilaan tunnistaminen Potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä nimi ja henkilötunnus, ensisijaisesti potilaalta itseltään Potilasta tuova hoitaja raportoi teho-osaston henkilökunnalle potilaan nimen ja henkilötunnuksen Potilasta vastaanottava henkilöstö tarkistaa, että potilaalla on tunnisteranneke Tunnisterannekkeen tiedot tarkistetaan samalla kun potilas tai häntä tuova hoitaja ilmoittaa potilaan nimen ja henkilötunnuksen Mikäli potilaalla ei ole tunnisteranneketta, tulee potilas tunnistaa yleisten periaatteiden mukaisesti ja hänelle tulee välittömästi laittaa tunnisteranneke Potilaan siirtyminen osastolle Potilaan hoidosta vastaava hoitaja varmistaa, että potilaalla on tunnisteranneke Päiväkirurgian yksikkö Potilaan tunnistaminen ilmoittautumisen yhteydessä Potilas tunnistetaan ensisijaisesti kuvallisesta henkilökortista tai KELA-kortista Mikäli em. kortteja ei ole, kysytään potilaalta hänen nimi ja henkilötunnus o Mikäli potilas ei kykene tätä tietoa esittämään, kysytään asiaa toissijaisesti potilaan saattajalta Potilasta pyydetään tarkistamaan henkilö- ja yhteystietolomakkeen tiedot ja tarvittaessa päivittämään vanhentuneet tiedot Tunnisterannekkeen käyttö Mikäli potilaalle tehdään toimenpide, hänelle laitetaan tunnisteranneke Mikäli potilas käy ainoastaan lääkärin kontrollissa, tunnisteranneketta ei tarvitse laittaa Mikäli henkilökuntaan kuuluva ammattihenkilö poistaa rannekkeen annettavan hoidon tai toimenpiteen vuoksi, tulee hänen huolehtia siitä, että tunnisteranneke laitetaan takaisin heti kun se on mahdollista

50 Selkeä tilapäisjärjestely potilaan tunnistamiseksi tulee järjestää tunnisterannekkeen poiston ajaksi Potilaan tunnistaminen toimenpiteen tai annettavan hoidon yhteydessä Ennen tutkimuksiin tai toimenpiteisiin vientiä potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä potilaan nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan kertomia tietoja tunniste-rannekkeen tietoihin Ilman ranneketta potilasta ei saa viedä tutkimuksiin tai toimenpiteisiin Ennen toimenpidettä potilaan henkilöllisyys varmistetaan sekä kysymällä, että tunnisterannekkeesta tarkistamalla Lääkehoitoa annettaessa potilas tunnistetaan lääkehoidon vakiotoimintamallin mukaisesti kysymällä nimi ja henkilötunnus ja vertaamalla potilaan ilmoittamia tietoja tunnisterannekkeen tietoihin Potilaan kotiuttaminen Tunnisteranneke poistetaan, kun potilas poistuu sairaalasta Potilaan kotiuttamisesta vastaava ammattihenkilö poistaa potilaalta tunnisterannekkeen Leikkausosasto Potilaan tunnistaminen Potilaan henkilöllisyys varmistetaan kysymällä nimi ja henkilötunnus, ensisijaisesti potilaalta itseltään Potilasta tuova hoitaja raportoi leikkausosaston henkilökunnalle: Potilaan nimi ja henkilötunnus Suunniteltu toimenpide ja leikkauspuoli Muut potilaan hoidon kannalta keskeiset asiat Toimenpide Ennen toimenpidettä potilaan henkilöllisyys varmistetaan leikkaustiimin tarkistuslistan mukaisesti Potilaan siirtäminen heräämöön/osastolle Toimenpiteen jälkeen tarkistetaan, että potilaalla on tunnisteranneke Tutkimuksia suorittavat yksiköt Yksikköön saapuvan potilaan tunnistaminen Mikäli potilas saapuu suoraan yksikköön, hänet tunnistetaan ensisijaisesti kuvallisesta henkilökortista tai KELA-kortista Mikäli em. kortteja ei ole, kysytään potilaan nimi ja henkilötunnus ensisijaisesti potilaalta itseltään Potilaan saapuessa yksikköön päivystyspoliklinikan tai toisen yksikön kautta, vastaanottava henkilöstö kysyy potilaan nimen ja henkilötunnuksen ja tarkistaa, että potilaalla on tunnisteranneke Tunnisterannekkeen tiedot tarkistetaan samalla kun potilas tai häntä tuova hoitaja ilmoittaa potilaan nimen ja henkilötunnuksen Mikäli potilaalla ei ole tunnisteranneketta, tulee potilas tunnistaa yleisten periaatteiden mukaisesti Potilaan tunnistaminen ennen tutkimusta tai toimenpidettä

51 Potilaan henkilöllisyys tulee varmistaa aina ennen tutkimuksen aloitusta kysymällä potilaalta nimi ja henkilötunnus Sairaalahoidossa olevilta tarkistetaan lisäksi tunnisterannekkeessa olevat tiedot Mikäli henkilökuntaan kuuluva ammattihenkilö poistaa rannekkeen annettava hoidon tai toimenpiteen vuoksi, tulee hänen huolehtia siitä, että tunnisteranneke laitetaan takaisin heti kun se on mahdollista Selkeä tilapäisjärjestely potilaan tunnistamiseksi tulee järjestää tunnisterannekkeen poiston ajaksi 3.3. Lääkkeen antaminen potilaalle Lääkkeen antaminen potilaalle on yksi lääkehoitoprosessin kriittisistä vaiheista. Tähän vaiheeseen liittyy oleellisesti inhimillisen virheen mahdollisuus. Henkilöstön toiminnan tasolla sovellettavat vakiotoimintamenetelmät lisäävät potilasturvallisuutta merkittävästi ja siksi potilasturvallisuuden kannalta kriittisissä työvaiheissa tulee pyrkiä yhdenmukaiseen menettelytapaan koko organisaatiossa. Yhdenmukaisten menettelytapojen eli nk. vakiotoimintamenetelmien merkitys korostuu tilanteissa, joissa työtä tekevän ryhmän kokoonpano muuttuu. Potilasturvallisuutta varmistavien menettelytapojen soveltaminen ei saa olla riippuvainen työryhmästä, vaan kaikkien organisaatiossa toimivien tulee noudattaa vakioituja ja ennalta määriteltyjä menettelytapoja. Seuraavassa lääkkeen annon vakiotoimintamenetelmä: 3.4. Toiminta lääkitysvirheen sattuessa Potilaan lääkehoitoon liittyvissä haittatapahtumissa ensimmäinen, kiireellisin tehtävä on huolehtia potilaasta. Peruselintoimintoja tukevat toimet aloitetaan välittömästi, jos tarvetta on. Potilasta hoitavalle lääkärille ilmoitetaan heti tapahtuneesta. Potilasta hoitava lääkäri määrittelee tarvittavat jatkotutkimukset / -toimet ja potilaan seurannan tarpeen. Henkilökunta hoitaa potilasta saatujen ohjeiden mukaisesti. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta edellyttää, että haittatapahtuman sattuessa, tapahtumatiedot kirjataan kattavasti ylös potilasasiakirjoihin (STM asetus 99/ ). Kattava tapahtumakuvaus

52 edesauttaa potilaan jatkohoidon suunnittelua ja lisäksi riittävän tarkat merkinnät ovat tarpeen myös toimintaan osallistuneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta. Tapahtunut haittatapahtuma kirjataan myös vaaratapahtumien raportointijärjestelmään HaiProon. Poikkeamailmoituksen avulla organisaation on mahdollista oppia tapahtuneesta ja näin kehittää potilasturvallisuutta. Poikkeamailmoitus tuleekin nähdä positiivisena asiana, keinona oppia yhdessä erehdyksistä. Haittatapahtuman kokeneella potilaalla on oikeus tietää, mitä tapahtui. Henkilökunnan velvollisuus on kertoa vahingosta potilaalle reilusti, vaikka se tuntuukin epämiellyttävältä ja vaikealta. Tapahtuma tulee kuvata riittävän tarkasti ja potilaan esittämiin tarkentaviin kysymyksiin vastataan rehellisesti. Keskeinen osa potilaan informointia on anteeksi pyytäminen Vakiomuotoinen viestintä Potilasturvallisuuden varmistamisen yksi keskeisiä tekijöitä on onnistunut kommunikaatio potilaan hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden välillä. Kommunikaatio on inhimillisten virheiden hallinnan perustyökalu; lähestulkoon kaikki inhimillisten virheiden hallintakeinot sisältävät kommunikaatiota eri muodoissaan. Tyypillisiä kommunikaatioon liittyviä ongelmia ovat erilaiset väärin kuulemiset ja väärin ymmärtämiset. Etenkin suullista tietoa välitettäessä osa viestistä saattaa jäädä kuulematta tai kuulija tulkitsee viestin väärin omien odotustensa perusteella.

53 Vakiomuotoinen viestintä pyrkii poistamaan olettamukset ja väärinkuulemiset viestinnästä. Tätä varten on kehitetty nk. suljetun ympyrän viestintä. Suljetun ympyrän viestinnän periaate on, että viestin lähettäjä saa kuittauksen lähettämälleen viestille; viesti on mennyt perille ja se on ymmärretty oikein. Viestin vastaanottaja toistaa keskeiset, turvallisuuteen vaikuttavat tiedot täsmälleen samanlaisina viestin lähettäjälle. Tärkeitä toistettavia tietoja ovat esimerkiksi lääkkeiden nimet, annokset jne. Kuvatun kaltaista viestintämenetelmää tulee käyttää etenkin tilanteissa, joissa välitetään turvallisuuden kannalta kriittistä tietoa henkilöltä toiselle. Tällaisia tilanteita ovat muun muassa suulliset lääkemääräykset, puhelinmääräykset, kommunikaatio leikkauksen aikana jne.