Raskaus ja psyyke Kaija Eerola Psykoottisia häiriöitä esiintyy synnytyksen jälkeen enemmän kuin muulloin. Enemmistö niistä on mielialahäiriöitä, eivätkä ne luonteeltaan poikkea olennaisesti muiden ajankohtien psykooseista. Synnytyksen jälkeiset psykoosit ovat usein rajuoireisia häiriöitä, jotka kuitenkin paranevat hyvin. Niiden hoito on vaativaa: sairaalahoito- ja lääkitysratkaisuilla ei saisi vahingoittaa äidin ja lapsen välistä vuorovaikutusta., myös lapsivuode- tai puerperaalipsykoosiksi kutsuttu, on vakava mielenterveyden häiriö, joka ilmenee todellisuudentajun, tietoisuuden, havainnoinnin, ajattelun ja tunne-elämän häiriintymisenä. Siihen sairastuu pari naista tuhannesta ensimmäisinä synnytyksen jälkeisinä viikkoina. Synnytykseen liittyvien psykiatristen häiriöitten tutkimus keskittyi pitkään pelkästään lapsivuodepsykoosiin. Synnytyksen ja mielisairauden välinen yhteys on ollut hyvin varhainen, Hippokrateenkin kuvailema lääketieteellinen havainto. Lapsivuodepsykoosin systemaattinen tutkiminen alkoi 19. vuosisadan puolivälissä. Ranskalainen Marcé kirjoitti ensimmäisen tutkielman, joka keskittyi pelkästään synnytyksen jälkeiseen mielisairauteen (Brockington ym. 1982). Marcén ajoista asti psykiatriassa on kiistelty siitä, onko lapsivuodepsykoosi itsenäinen häiriökokonaisuus vai ei. 1900-luvun alussa psykiatriaan omaksuttiin Kraepelinin tautiluokitus, joka korosti mielisairauksien jakoa kahteen pääryhmään, skitsofreniaan ja maanis-depressiiviseen mielisairauteen. Lapsivuodepsykoosi vaihtelevine masennus-, mania-, harhaluulo- ja deliriumoireineen ei tuntunut sopivan kumpaankaan pääluokkaan ja unohtui tutkimuskohtee- na, kunnes siitä kraepeliniläisen kahtiajaon heikennyttyä taas muutama vuosikymmen sitten kiinnostuttiin. Määrittely ja luokittelu Psykoottisia häiriöitä esiintyy lapsivuodeaikana enemmän kuin muulloin (Paffenbarger 1964, Kendell ym. 1981 ja 1987). Psykiatrinen sairaalahoito on synnyttäneillä naisilla yleisempää kuin synnytystä edeltäneenä aikana kahdesta neljään kuukautta (Paffenbarger 1964), Kendellin ym. (1987) mukaan jopa kaksi vuotta synnytyksen jälkeen. Lapsivuodepsykoosin ajallinen määrittely perustuu havaintoon, että psykiatrisen sairaalahoidon tarve keskittyy ensimmäiseen synnytystä seuraavaan kuukauteen (Paffenbarger 1964) ja että häiriöt alkavat kahtena ensimmäisenä viikkona tästä neljän viikon jaksosta (Dean ja Kendell 1981, Brockington ym. 1982, Meltzer ja Kumar 1985, Agrawal ym. 1997). DSM-IV-tautiluokituksen kriteereissä sairastumisaika rajoitetaan neljään ja ICD-10-luokituksessa kuuteen ensimmäiseen synnytyksen jälkeiseen viikkoon. Lapsivuodepsykoosien diagnostinen luokittelu on saanut kirjallisuudessa paljon huomiota, Duodecim 2000; 116: 1499 505 1499
ja mielipiteet siitä ovat pysyneet ristiriitaisina meidän päiviimme asti. Useimmat lapsivuodepsykoosit voidaan diagnosoida perinteisellä kahtiajaolla skitsofreenisiin ja affektiivisiin häiriöihin. Useimmat tutkimukset osoittavat, että sairaalahoitoa vaatineista synnytyksen jälkeisistä psykiatrisista häiriöistä 75 80 % on luonteeltaan mielialahäiriöitä (Meltzer ja Kumar 1985). Näistä häiriöistä noin 60 % on masennustiloja ja 40 % manioita (Brockington ym. 1981, Katona 1982, Schöpf ym. 1984, Davidson ja Robertson 1985, Kendell ym. 1987). Synnytyksen jälkeisten mielialahäiriöitten kirjosta on synnytyksen jälkeistä herkkyyttä ja masennustiloja kuvattu toisaalla tässä lehdessä (Hertzberg). Herkkyyttä ilmenee 7 10 päivän kuluessa synnytyksestä, ja lapsivuodepsykoosin esiintyvyys ajoittuu sen jälkeiseen aikaan. Synnytyksen jälkeisissä psykoottisissa mielialahäiriöissä korostuvat sekavuus ja skitsofreenistyyppiset oireet, kuten kuuloharhat, ajatushäiriöt ja harhaluulot (Brockington ym. 1981, Katona 1982) sekä väkivaltaan ja tappamiseen liittyvät ajatukset ja käyttäytyminen (Wisner ym. 1994). Synnytyksen jälkeiset masennustilat, jotka voivat ilmaantua myöhäänkin ja olla pitkäkestoisia, asettuvat vakavuudeltaan mielialan herkistymisen ja psykoosin väliin. Myös raskauden aikana esiintyy masennustiloja. On epäselvää, ovatko ne osa samaa jatkumoa kuin eriasteiset synnytyksen jälkeiset mielialahäiriöt ja voidaanko nämä kaikki häiriöt erottaa toisistaan vain vaikeutensa, kestonsa ja ajoittumisensa perusteella. Monet tutkijat kannattavat nykyisin jatkumoajattelua (Riley 1995). Tutkijoiden enemmistö on nykyään sitä mieltä, että useimmat vakavat synnytyksen jälkeiset psykiatriset häiriöt ovat samanlaisia kuin muina ajankohtina esiintyvät. Kansainvälisen tautiluokituksen ICD-10:n mukaan lapsivuodeajan mielenterveys- ja käytöshäiriöt tulisi luokittaa erilliseen ryhmään (F53) vain, mikäli ne eivät täytä minkään muun psyykkisen häiriön ehtoja. Amerikan psykiatriyhdistyksen DSM-IV-tautiluokituksessa lapsivuodepsykoosiksi voidaan nimetä muutoin määrittämätön vakavan masennustilan tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea masennusjakso, maaninen jakso tai sekamuotoinen jakso, jos häiriöllä on selvä ajallinen yhteys synnytykseen. Syyt ja riskitekijät Tiedot lapsivuodepsykoosin syistä ja riskitekijöistä ovat ristiriitaisia. Ainoat obstetriset tekijät, joiden merkitsevä yhteys lapsivuodepsykoosiin on toistuvasti osoitettu, ovat ensisynnyttäjyys ja keisarileikkaus (Kendell ym. 1981, Kendell 1985, McNeil 1988b, Agrawal ym. 1997). Ensisynnyttäjyyden riski voi liittyä lapsen saamisen psyykkiseen merkitykseen ja sen aiheuttamaan elämänmuutokseen etenkin nuorella iällä. Ensisynnyttäjien ylimäärä sairausaineistoissa voi johtua myös siitä, että sairastuneet naiset välttävät uusia raskauksia. Ensisynnyttäjyyden riskimerkitystä vastaan puhuu kuitenkin selvitys 1800-luvun lopulla rekisteröidyistä puerperaalipsykooseista, joista enemmistö esiintyi uudelleensynnyttäjillä (Anis-ur-Rehman ym. 1990). Estrogeenit vaikuttavat keskushermoston dopaminergiseen impulssinvälitykseen, ja estrogeenipitoisuuden pieneneminen synnytyksen jälkeen voi altistaa psyykkisille häiriöille (Wieck ym. 1991). On jonkin verran näyttöä siitä, että estrogeeniprofylaksian ja -hoidon avulla voitaisiin estää puerperaalipsykoosin uusiutuminen riskiäideillä ja hoitaa vakavaa synnytyksen jälkeistä masennusta (Sichel ym. 1995, Gregoire ym. 1996). Estrogeeniteoria ei kuitenkaan riitä selittämään, miksi psykoosi joillakin potilailla alkaa jo vähän ennen synnytystä (Brockington ym. 1990). Lisäksi on epäselvää, onko estrogeenilla spesifinen vaikutus synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsiviin naisiin vai toimiiko se yleisenä depressiolääkkeenä (Glover 1992). Hormoni- ja välittäjäainemuutokset ovat jatkuvasti mielenkiinnon kohteena, mutta toistaiseksi ei ole saatu vakuuttavaa ja yhdenmukaista näyttöä mistään spesifisestä riskitekijästä puerperaalipsykoosin taustalla. Joskus lapsivuodepsykoosi liittyy ruumiilliseen sairauteen tai häiriöön, kuten raskausmyrkytykseen, verenvuotoon, infektioon, kilpirauhasen vajaatoimintaan, Cushingin oireyhtymään tai kasvaintautiin. Jotkin raskausaikana tai syn- 1500 K. Eerola
nytyksessä käytetyt lääkkeet esimerkiksi verenpaine- ja kipulääkkeet saattavat laukaista psykoosin. On myös arveltu, että suurin osa puhtaista puerperaalipsykooseista johtuisi bromokriptiinin ja yleensä torajyväalkaloidien käytöstä synnytyksen yhteydessä (Iffy ym. 1989). Lapsivuodepsykoosin perinnöllisyyden mahdollisuutta on selvitetty sukututkimuksin. Useimmissa varhaisissa perinnöllisyystutkimuksissa löydettiin noin 30 %:n periytyvyys, mutta näissä tutkimuksissa oli useita puutteita (Ramsay 1994). Useat tutkijat ovat vertailleet lapsivuodepotilaiden ja muiden psykoosipotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisten sekä normaaliväestön psykoosiriskiä (Protheroe 1969, Platz ja Kendell 1988, Dean ym. 1989). Ei ole saatu todisteita siitä, että lapsivuodepsykoosi olisi itsenäinen, spesifisesti periytyvä sairaus. Lapsivuodepsykoosiin sairastuvan naisen ensioireita ovat tyypillisesti uupumus, unettomuus, levottomuus, itkuisuus ja tunneelämän epävakaus. Deanin ja Kendellin (1981) tutkimista synnytyksen jälkeen sairaalahoitoon joutuneista naisista 82 % oli kokenut pitkäaikaisia vaikeuksia tai rasittavia elämäntapahtumia. On näyttöä siitä, että merkittävät elämäntapahtumat ovat tärkeitä laukaisevia tekijöitä yksisuuntaiselle synnytyksen jälkeiselle masennukselle mutta eivät häiriöille, jotka luokitellaan lapsivuodepsykooseiksi (Dowlatshahi ja Paykel 1990, Marks ym. 1992, Kumar ym. 1993). Naimattomuus on eri tutkimuksissa toistuvasti osoitettu puerperaalipsykoosin riskitekijäksi (Kendell ym. 1981, Kendell 1985). Parisuhteen puute saattaa kasvattaa riskiä lisäämällä sosiaalisia ongelmia ja vähentämällä mahdollisuutta psyykkisen tuen saantiin. Synnytyksen jälkeisten häiriöitten psykodynaaminen tutkimus on kiinnittänyt huomiota sairastuneitten naisten vaikeuteen käsitellä äitiy- teen liittyviä ristiriitaisia tunteita. Sellaiset puerperaalipsykoosin keskeiset oireet kuin sekavuus, hämmennys, avuttomuus ja häpeä on tulkittu merkiksi identiteettidiffuusiosta, joka kärjistyy vaikeuteen omaksua äidin roolia (Melges 1968). Tällainen rooliristiriita voi johtua siitä, että vastasynnyttänyt nainen, jonka oma äiti on ollut liian kontrolloiva tai torjuva, ei ole pystynyt samaistumaan äitiinsä. Vastasyntyneen avuttomuus toisaalta saa naisen yrittämään neuvottomana samaistumista entistä kiihkeämmin, mutta lopulta identifikaatioristiriita johtaa hänet hylkäämään äidinroolinsa, varsinkin jos hän ei saa ympäristöstään, nimenomaan puolisoltaan, riittävää tukea (Hayman 1962). Aiempi psykiatrinen sairaushistoria on tutkimuksissa selvimmin todennettu lapsivuodepsykoosin riskitekijäksi (Bratfos ja Haug 1966, Meltzer ja Kumar 1985, Kendell ym. 1987). Naisista, joilla ei ole tällaista sairaushistoriaa, lapsivuodepsykoosiin sairastuu noin kaksi promillea. Aiemmin sairastettu psykoosi tai vakava mielialahäiriö suurentaa vaaraa huomattavasti, ja riskin suuruus riippuu aiemman häiriön luonteesta. Varsinkin aiempien kaksisuuntaisen mielialahäiriön jaksojen on todettu aiheuttavan 20 30 %:n todennäköisyyden sairastua myös synnytyksen jälkeen (Bratfos ja Haug 1966, Reich ja Winokur 1970). Jopa noin 50 %:n uusiutumislukuja synnytyksen jälkeen on kuvattu naisilla, jotka ovat aiemmin sairastaneet psykoosin tai vakavan masennustilan (McNeil 1988a, Marks ym. 1992). Yksisuuntaisissa häiriöissä lapsivuodehäiriöjaksojen vaara ei ole yhtä suuri kuin kaksisuuntaisissa (Kendell ym. 1987). Oireet, kulku ja ennuste Lapsivuodepsykoosiin sairastuvan naisen ensioireita ovat tyypillisesti uupumus, unettomuus, levottomuus, itkuisuus ja tunne-elämän epävakaus. Oirekuva pahenee epäluuloisuudeksi, sekavuudeksi, hajanaisuudeksi ja pakkomielteiseksi huoleksi vauvan hyvinvoinnista. Harhaluulot ja harha-aistimukset ovat melko yleisiä. Harhojen keskiössä on usein juuri vauva. Lapsivuodepsykoosi on siis todennäköisimmin mielialahäiriön jakso ja noudattaa mielialahäiriöiden kul- 1501
kua, johon luonteenomaisesti kuuluu toistuvia häiriöjaksoja. Lapsivuodepsykoosipotilaan mielialahäiriö uusiutuu usein vuoden tai parin päästä. Kliinisesti lapsivuodepsykoosin lyhyen ja keskipitkän ajan ennuste on erinomainen, ja suuri enemmistö potilaista paranee täysin. Luvut synnytyksen jälkeisen psykoosin uusiutuvuudesta seuraavien synnytysten jälkeen ovat vaihdelleet 15 %:sta 38 %:iin (Arentsen 1968, Protheroe 1969, Brockington ym. 1982, Schöpf ym. 1984, Davidson ja Robertson 1985, McNeil 1988a). Synnytykseen liittymättömän uuden psykoosin riskiksi aiemmilla lapsivuodepsykoosipotilailla on toisaalta saatu jopa 50 65 % (Davidson ja Robertson 1985, Müller 1985). Platzin ja Kendellin (1988) aineistossa puerperaalipsykoosipotilailla esiintyi yhdeksän vuoden seuranta-aikana kuitenkin merkitsevästi vähemmän uusia psykooseja ja itsemurhia kuin muilla psykoosipotilailla. Huonoin ennuste on liitetty synnytyksen jälkeisiin skitsofreenisiin psykooseihin, joista puolet on kroonistunut (Davidson ja Robertson 1985). Uudelleensynnyttäjien lapsivuodeaikaisten psykoottisten uusiutumien diagnoosit ovat olleet vaihtelevia (McNeil 1986). Müllerin (1985) katamnestisen tutkimuksen mukaan lapsivuodepsykoosin jälkeiset synnytykseen liittymättömät sairausjaksot olivat huomattavan heterogeenisia siten, että mielialahäiriöitä oli 43 %, skitsoaffektiivisia häiriöitä 38 % ja skitsofreenisia 29 %. Pelkän synnytyksenjälkeisen psykoosijakson kokeneiden potilaiden ennuste on todettu muita paremmaksi ja vuotuinen sairaalahoitoon joutumisen riski sekä synnytyksen jälkeen että muulloin muita pienemmäksi (McNeil 1988a, Dean ym. 1989). Pelkän lapsivuodepsykoosin kokeneen uusiutumisriski on suurin ensimmäisen raskauden jälkeen ja pienenee seuraavissa raskauksissa (Dean ym. 1989). Ennuste on havaittu paremmaksi useilla osa-alueilla, kuten taudinkulussa sekä työkyvyn ja sosiaalisen toimintakyvyn säilymisessä (Dean ym. 1989), ja sen on havaittu säilyvän parempana vuosikymmeniä ja riippumatta diagnoosista, joka sairaalahoitoa vaatineelle puerperaalihäiriölle on annettu (Bell ym. 1994). Lapsivuodepsykoosipotilaiden kuolleisuus oli suuri 1900-luvun puoliväliin asti (Brockington ym. 1982). Potilaat lienevät menehtyneet huonoon ravitsemukseen ja sairaalainfektioihin, jotka olivat vaikeasti hallittavissa ennen antibiootteja ja muita nykyaikaisen lääketieteen hoitokeinoja. Applebyn ym. (1998) tanskalaisaineistossa itsemurhariski niillä äskettäin synnyttäneillä naisilla, jotka joutuivat psykiatriseen sairaalahoitoon, oli 70-kertainen ensimmäisen synnytyksenjälkeisen vuoden aikana. Ruotsissa itsemurha oli vuosina 1980 88 syöpätautien jälkeen toiseksi yleisin kuolinsyy naisilla, jotka olivat kuolleet vuoden kuluessa synnytyksestä (Högberg ym. 1994). Puerperaalipsykoosia sairastava äiti hyökkää vastasyntyneensä kimppuun vain harvoin, mutta on kuvattu lapsen kuolemaankin johtaneita pahoinpitelytapauksia ja niille jopa 4 %:n esiintyvyyslukuja (Davidson ja Robertson 1985). Hoito Kliinisesti lapsivuodepsykoosin lyhyen ja keskipitkän ajan ennuste on erinomainen, ja suuri enemmistö potilaista paranee täysin. on psykiatrinen hätätilanne. Äidin ja lapsen hyvä hoito vaatii usein sairaalassa oloa tai ainakin hyvin tiivistä avohoitoa, jossa tukihenkilön jatkuva läsnäolo tai tavoitettavuus on mahdollista. Lapsivuodepsykoosi on tyypillisesti nopea-alkuinen ja oireiltaan raju, ja usein tarvitaan hoitoa suljetulla osastolla. Äidin ja lapsen varhainen vuorovaikutus on erittäin herkkä. Vauvan erottaminen äidistään vaatii aina hyvin tarkkaa harkintaa. Äidin psyykkisen toipumisen ja lapsen psyykkisen kehityksen kannalta on tärkeää, ettei ero kestä 1502 K. Eerola
yhtään kauempaa kuin on välttämätöntä, koska eron jatkuessa äidin tuntuma lapsensa rytmiin ja reaktioihin heikentyy nopeasti. Lapsivuodepsykoosin keskeisiä taustatekijöitähän ovat usein naisen identiteettihämmennys, vaikeudet äitiyden roolin omaksumisessa ja itseluottamuksen puute lapsen hoitamisessa. Tuore äiti saattaa tarvita hyvin käytännönläheistä opastusta vauvan hoidossa sekä äidin ja lapsen vuorovaikutuksessa. Naisen itseluottamusta äitinä ja käytännön hoitotoimissa olisi tuettava. Mikäli äiti on ennen sairastumistaan ehtinyt luoda vauvaan kontaktin ja tunnesuhteen, on psykoosin väistyttyä olemassa jo perusta, jolle suhdetta voi rakentaa. Selväpiirteinen psykoosi alkaa useimmiten vasta sitten, kun äiti on jo kotiutettu lapsivuodeosastolta. Edullisinta olisi, että psykoosin takia sairaalahoitoon joutuva äiti voisi mahdollisuuksiensa ja toiveidensa mukaan hoitaa lastaan samalla osastolla hoitohenkilökunnan tukemana. Henkilökunnan niukkuuden ja hoitotilojen epäsopivuuden takia on usein kuitenkin jouduttu tyytymään siihen, että äitiä hoidetaan yleissairaalan psykiatrisella osastolla tai psykiatrisessa sairaalassa ja lasta yleissairaalan lastenosastolla tai lastenkodissa. Mahdollisuus havainnoida toisten äitien vauvanhoitotoimia voi olla hyödyllistä ja olisi helpommin toteutettavissa, mikäli hoito annettaisiin yleissairaalan lapsivuodeosastolla psykiatrisen yhteistyön tuen turvin. Psykiatrinen päiväosasto voi toimia siltana sairaala- ja kotihoidon välillä. Avohoidossa perheen tulisi saada tiivistä kodinhoitoapua, ja psykiatrinen hoito voidaan toteuttaa myös kotikäynnein. Äitiysneuvolan terveydenhoitaja tapaa synnyttäneet äidit juuri sinä keskeisenä ajankohtana, jolloin psykoosiin sairastumisen riski on suurimmillaan. Äitiysneuvoloiden ja lapsivuodeosastojen henkilökunnan säännöllinen psykiatrinen työnohjaus- ja yhteistyökontakti edistää henkilöstön valmiuksia tunnistaa alkavat psykoosit varhain ja tekee hoitoonohjauksen luontevaksi. Jo se, että mielenterveysavun tarvetta tiedustellaan yksinkertaisella kysymyksellä raskaana olevilta ja synnyttäneiltä naisilta, voi paljastaa huomattavan ryhmän naisia, joilla on selvä psykiatrinen häiriö (Eerola 1999). On muistettava, että akuutissa vaiheessa riski naisen aggressiivisesta, ylistimuloivasta tai laiminlyövästä käyttäytymisestä vauvaa kohtaan on todellinen, joten hoito edellyttää paitsi opastusta myös valvontaa. Saattaa myös olla, ettei äiti ainakaan alkuvaiheessa halua tai uskalla nähdä lainkaan lastaan. Toisinaan äiti toipuu nopeammin, jos hän saa olla vapaana lapsenhoitovastuusta. Hänhän saattaa olla synnytyksen jälkeen pitkään myös fyysisesti hyvin uupunut. Somaattinen perushoito on tärkeää. Ääritapauksessa lapsen vanhemmat eivät tuettuinakaan pysty ottamaan lasta hoitoonsa, jolloin lapsi joudutaan sijoittamaan muualle ja ehkä adoptoimaan. Isän merkitystä ei pidä unohtaa. Isä pystyy parhaiten turvaamaan äidille ja vauvalle kahdenkeskisyyden rauhan. Joissakin sairaaloissa isä voi hoidon aikana asua ja yöpyä samassa huoneessa äidin ja lapsen kanssa. Isä tai muut sukulaiset ehkä hoitavat lasta kotona, jos äiti ei pysty hoitamaan tätä sairaalassa. Joka tapauksessa isä on tärkeä tukihenkilö äidin jälleen kotiuduttua. Äidin psykoosi on koko perheen kriisi, joka koskettaa yhtä lailla perheen vanhempia lapsia. Perheen tukeminen ja parisuhteen selvittely on usein tarpeen akuutin tilanteen väistyttyä, ja siitä hoito voi yksilöityä perhe-, pari- tai yksilöpsykoterapiaksi. Raskaus ja synnytys saattavat normaalistikin aktivoida naisessa varhaisempien kehitysvaiheitten ratkaisemattomia ristiriitoja, aiheuttaa regressiota kehityksellisesti varhaisiin käyttäytymismalleihin sekä häiritä persoonallisuuden tasapainoa, mikä synnyttää väliaikaisesti persoonallisuuden vakavammankin hajoamisen vaikutelman (Kestenberg 1976). Psykoterapia raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen, jolloin pääsy syviin mielensisältöihin on helpompaa kuin muulloin, saattaa siksi olla erityisen hedelmällistä (Raphael-Leff 1990). Lapsivuodepsykoosin akuutissa vaiheessa tarvitaan usein psykoosilääkitystä. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkitykseen (ks. Hertzberg, tässä numerossa) liitetään jokin psykoosilääke. Psykoottinen mania hoidetaan joko mielialantasaajalla (litium tai valproaatti) tai sen ja 1503
psykoosilääkkeen yhdistelmällä. Jos kyseessä on skitsofreenistyyppinen lapsivuodepsykoosi, käytetään psykoosilääkkeitä. Mikäli äiti haluaa imettää lastaan ja hänen psykoottinen tilansa sallii sen, imetyksen ja lääkehoidon edut pitäisi punnita huolella. Ratkaisu imetyksen lopettamisesta lääkehoidon toteuttamiseksi on merkittävä ja vaikuttaa paitsi lapsen ravitsemukseen, myös erityisesti äidin ja lapsen välisen vuorovaikutuksen kehittymiseen. Kaikki psyykenlääkkeet erittyvät äidinmaitoon, mutta niiden pitoisuus äidinmaidossa on varsin pieni. Pitkään käytössä olleita psykoosilääkkeitä, kuten klooripromatsiinia, perfenatsiinia ja haloperidolia, on käytetty imetyksen aikana ilman todettuja haittoja, mutta niiden mahdollisista pitkäaikaisvaikutuksista on niu- kasti tietoa (Austin ja Mitchell 1998). Näiden neuroleptien käyttö ei nykytiedon valossa ole ehdoton este imetykselle. Uudempien nk. epätyypillisten psykoosilääkkeiden käyttöön imetyksen aikana tulee tiedon puuttuessa suhtautua vielä erityisen varovasti. Dopamiinisalpauksen vuoksi psykoosilääkkeet lisäävät prolaktiinin ja maidon eritystä. Litiumlääkitystä ei vauvan munuaisten heikon toiminnan vuoksi suositella imetyksen aikana, mutta valproaatin käyttöä ei pidetä esteenä imetykselle (Vähäkangas ja Pelkonen 2000). Sähköhoito ei lääkkeiden tavoin vaaranna imetystä. Sen teho saattaa lapsivuodepsykooseissa olla jopa parempi kuin muissa psykooseissa, mikä tosin voi johtua myös lapsivuodepsykoosien yleisesti hyvästä ennusteesta (Reed ym. 1999). Kirjallisuutta Agrawal P, Bhatia MS, Malik SC. Post partum psychosis: a clinical study. Int J Soc Psychiatry 1997;43:217 22. Anis-ur-Rehman, St Clair D, Platz C. Puerperal insanity in the 19th and 20th centuries. Br J Psychiatry 1990;156:861 5. Appleby L, Mortensen PB, Faragher EB. Suicide and other causes of mortality after post-partum psychiatric admission. Br J Psychiatry 1998;173:209 11. Arentsen K. Postpartum psychoses. Dan Med Bull 1968;15:97 100. Austin MP, Mitchell PB. Use of psychotropic medication in breast-feeding women: acute and prophylactic treatment. Austr N Z J Psychiatry 1998;32:778 84. Bell AJ, Land NM, Milne S, Hassanyeh F. Long-term outcome of postpartum psychiatric illness requiring admission. J Affect Disord 1994;31:67 70. Bratfos O, Haug JO. Puerperal mental disorders in manic depressive females. Acta Psychiatr Scand 1966;42:285 94. Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR, Francis AF, Keelan C. Puerperal psychosis: phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981;38:829 33. Brockington IF, Oates M, Rose G. Prepartum psychosis. J Affect Disord 1990;19:31 5. Brockington IF, Winokur G, Dean C. Puerperal psychosis. Kirjassa: Brockington IF, Kumar R, toim. Motherhood and mental illness. Lontoo: Academic Press, 1982, s. 37 69. Davidson J, Robertson E. A follow-up study of postpartum illness, 1946 1978. Acta Psychiatr Scand 1985;71:451 7. Dean C, Kendell RE. The symptomatology of puerperal illnesses. Br J Psychiatry 1981;139:128 33. Dean C, Williams RJ, Brockington IF. Is puerperal psychosis the same as bipolar manic-depressive disorder? A family study. Psychol Med 1989;19:637 47. Dowlatshahi D, Paykel ES. Life events and social stress in puerperal psychoses: absence of effect. Psychol Med 1990;20:655 62. Eerola K. Mielenterveyden häiriöt ensisynnyttäjillä. Turku: Turun yliopisto, 1999. Glover V. Do biochemical factors play a part in postnatal depression? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1992;16:605 15. Gregoire AJ, Kumar R, Everitt B, Henderson AF, Studd JW. Transdermal oestrogen for treatment of severe postnatal depression. Lancet 1996;347:930 3. Hayman A. Some aspects of regression in non-psychotic puerperal breakdown. Br J Med Psychol 1962;35:135 45. Högberg U, Innala E, Sandström A. Maternal mortality in Sweden, 1980 1988. Obstet Gynecol 1994;84:240 4. Iffy L, Lindenthal JJ, McArdle JJ, McNamara RE, Ganesh V. Ergotism: a possible etiology for puerperal psychosis. Obstet Gynecol 1989;73:475 7. Katona CLE. Puerperal mental illness: Comparisons with nonpuerperal controls. Br J Psychiatry 1982;141:447 52. Kendell RE. Emotional and physical factors in the genesis of puerperal mental disorders. J Psychosom Res 1985;29:3 11. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychosis. Br J Psychiatry 1987;150:662 73. Kendell RE, Rennie D, Clarke JA, Dean C. The social and obstetric correlates of pscyhiatric admission in the puerperium. Psychol Med 1981;11:341 50. 1504 K. Eerola
Kestenberg J. Regression and reintegration in pregnancy. J Am Psychoanal Assoc 1976; 24 Suppl 5:213 50. Kumar R, Marks M, Wieck A, Hirst D, Campbell I, Checkley S. Neuroendocrine and psychosocial mechanisms in post-partum psychosis. Prog Neuro-Psychopharmacol & Biol Psychiat 1993;17:571 9. Marks MN, Wieck A, Checkley SA, Kumar R. Contribution of psychological and social factors to psychotic and non-psychotic relapse after childbirth in women with previous histories of affective disorder. J Affect Disord 1992;29:253 64. McNeil TF. A prospective study of postpartum psychoses in a high-risk group. 1. Clinical characterictics of the current postpartum episodes. Acta Psychiatr Scand 1986;74:205 16. McNeil TF. Women with nonorganic psychosis: psychiatric and demographic characteristics of cases with versus without postpartum psychotic episodes. Acta Psychiatr Scand 1988(a);78:603 9. McNeil TF. A prospective study of postpartum psychoses in a high-risk group. 6. Relationship to birth complications and neonatal abnormality. Acta Psychiatr Scand 1988(b);78:478 84. Melges FT. Postpartum psychiatric syndromes. Psychosom Med 1968;30:95 100. Meltzer ES, Kumar R. Puerperal mental illness, clinical features and classification: a study of 142 mother-and-baby admissions. Br J Psychiatry 1985:147:647 54. Müller C. On the nosology of postpartum psychoses. Psychopathology 1985;18:181 4. Paffenbarger RS Jr. Epidemiological aspects of postpartum mental illness. Br J Prev Soc Med 1964;18:189 95. Platz C, Kendell RE. A matched-control follow-up and family study of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1988;153:90 4. Protheroe C. Puerperal psychoses: a long term study 1927 1961. Br J Psychiatry 1969;115:9 30. Ramsay R. The genetics of puerperal psychosis. Psychiatr genetics 1994;4:5 12. Raphael-Leff J. Psychotherapy and pregnancy. J Reprod Infant Psychology 1990;8:119 35. Reed P, Sermin N, Appleby L, Faragher B. A comparison of clinical response to electroconvulsive therapy in puerperal and non-puerperal psychoses. J Affect Disord 1999;54(3):255 60. Reich T, Winokur G. Postpartum psychoses in patients with manic depressive disease. J Nerv Ment Dis 1970;151:60 8. Riley D. What causes postnatal depression? Kirjassa: Riley D. Perinatal mental health. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1995, s. 74 105. Schöpf J, Bryois C, Jonquie re M, Le PK. On the nosology of severe psychiatric postpartum disorders: results of a catamnestic investigation. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1984;234:54 63. Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A, Rosenbaum JF. Prophylactic estrogen in recurrent postpartum affective disorder. Biol Psychiatry 1995;38:814 8. Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, van Hulst AM. Prophylactic lithium in puerperal psychosis. The experience of three centres. Br J Psychiatry 1991;158:393 7. Vähäkangas K, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana.»skylla ja Kharybdis». Lääkelaitos, Helsinki, 2000 Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC, Checkley SA. Increased sensitivity of dopamine receptors and recurrence of affective psychosis after childbirth. BMJ 1991;303:613 6. Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses related to childbearing. J Affect Disord 1994;30:77 87. KAIJA EEROLA, LT, erikoislääkäri Norjankatu 25 20740 TURKU Mitä opin 1. Synnytyksen jälkeiset psykoosit diagnosoidaan ICD-10-tautiluokituksen mukaan yleensä a) ryhmään»lapsivuodeajan vaikeat mielenterveys- ja käytöshäiriöt» b) oirekuvansa perusteella samoihin ryhmiin kuin muutkin psykoosit c) maanisiksi psykooseiksi 2. Synnytyksen jälkeisen psykoosin tunnetuin riskitekijä on a) lapsen kuolema perinataalikaudella b) estrogeenierityksen poikkeuksellinen vähäisyys c) aiemmat psykiatriset häiriöt 3. Äidinmaitoa saavalle vauvalle potentiaalisesti haitallisin seuraavista äidin käyttämistä lääkkeistä on a) tavanomainen neurolepti b) litium c) valproaatti Oikeat vastaukset sivulla 1471. 1505