Mikkelin seudun palveluseteliselvitys 2008

Mikkelin seudun palveluseteliselvitys 2008 Mikkelin seudun palvelusetelihanke Päivi Karhunen Noora Sievänen Mikkelin seudun elinkeinoyhtiö Miset Oy Syksy 2008

SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO... 3 I PALVELUSETELI SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA... 5 1.1 Mikä on palveluseteli?... 5 1.2 Palveluseteli ja lainsäädäntö... 6 1.2.1 Palvelusetelin määritelmä... 6 1.2.2 Palveluseteli kotihoidon ja omaishoidon järjestämiseen... 7 1.2.3 Palveluseteli ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut... 7 1.2.4. Arvonlisäverotus... 8 1.2.5 Piilevä arvonlisävero... 9 1.2.6 Palveluseteli ei oikeuta kotitalousvähennykseen... 9 1.2.7 Kesällä 2008 annettu ehdotus uudeksi palvelusetelilaiksi...10 1.3 Palvelusetelin käyttö valtakunnallisesti...10 1.4. Palvelusetelin käyttöönoton edellytykset kunnissa...11 1.5 Palvelusetelin käyttöönottoa tukevat tekijät...12 1.6 Palvelusetelin luomat mahdollisuudet elinkeinoelämälle...14 II MIKKELIN SEUDUN KUNTIEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUTUOTANNON NYKYTILANNE...16 2.1 Mikkelin seutu ja ikääntyvä väestö...16 2.2 Seudun kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotannon kuvaus...17 2.2.1 Mikkelin kaupunki...17 2.2.4 Mäntyharju...18 2.2.2 Kangasniemi...18 2.2.7 Ristiina...18 2.2.6 Puumala...19 2.2.2 Hirvensalmi...19 2.2.5 Pertunmaa...19 2.3 Kuntien kotipalvelun, kotisairaanhoidon, tukipalveluiden sekä omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen varatut resurssit...20 2.4 Kunnallisen kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja tukipalveluiden asiakasmäärä kunnissa...21 2.4 Omaishoitajien määrä kunnissa...22 III PALVELUSETELIKÄYTÄNNÖT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA MIKKELIN SEUDULLA...23 3.1 Kangasniemi...23 3.2 Mäntyharju...24 3.3 Mikkelin kaupunki...24 3.3.1 Palveluseteli omaishoidontukeen (vammaispalvelut)...25 3.3.2 Palveluseteli omaishoidontukeen (kotihoito)...25 3.4 Puumala...26 3.5 Mikkelin seudun kuntien strategiset linjaukset palvelusetelikäytäntöjen osalta...26 IV KOTIHOIDON, OMAISHOIDON JA TUKIPALVELUIDEN SEUDULLINEN PALVELUSETELI...28 4.1 Palveluseteli tilapäiseen avun tarpeeseen kotipalvelu, kotisairaanhoito, omaishoidontuki ja tukipalvelut...28 4.2 Seudullinen palveluseteli Jyväskylän seudulla...29 V KUNTIEN NÄKEMYKSIÄ SEUDULLISESTA PALVELUSETELISTÄ...31 5.1 Seudullisen palvelusetelin käyttöönottoon kannustavat tekijät Mikkelin seudulla...31 5.1.1 Seudullisuus...31 5.1.2 Palveluiden saatavuuden turvaaminen...31 5.1.3 Mahdollisuudet vastata tilapäiseen avuntarpeeseen paranevat...32 5.1.4 Lisää asiakkaiden valinnan vapautta ja itsenäisyyttä...32 5.2 Seudullisen palvelusetelin käyttöönottoa estävät tekijät Mikkelin seudulla...33 5.3 Arvio seudullisen palvelusetelin käyttäjämäärästä Mikkelin seudulla...34 5.4 Haastatteluissa esille tulleet kehittämisehdotukset seudulliseen palvelusetelijärjestelmään liittyen...34 5.4.1 Yksi kunta vetovastuussa ja seudullinen palvelusetelikoordinaattori...34 5.4.4 Palvelusetelin käyttöalaan liittyvät ehdotukset...36 1

VI EHDOTUS: SEUDULLLINEN PALVELUSETELI MIKKELIN SEUDULLE...37 6.1 Mikkelin seudun palveluseteli...37 6.2 Mikkelin seudun palvelusetelijärjestelmän osapuolet ja tehtävänjako...38 6.2.1 Kuntien tehtävät...38 6.2.2 Sosiaalitoimen työntekijän tehtävät...39 6.2.3 Seutuyhteyshenkilön tehtävät...39 6.2.4 Mikkelin seudun elinkeinoyhtiö Miset Oy:n tehtävät...40 6.2.5 Smartumin tehtävät...40 6.2.6 Palveluntuottajan tehtävät...40 6.2.7 Asiakkaan tehtävät...41 6.3 Palvelusetelikokeilun aikataulu...41 6.4 Hyvinvointiyrittäjyys Mikkelin seudulla ja palvelutuottajien määrä...41 VII JOHTOPÄÄTÖKSET...43 LIITE 1...47 LIITE 2...49 LIITE 3...51 LIITE 3...51 LIITE 4...52 LIITE 5...53 LIITE 6...54 2

JOHDANTO Palveluseteli on varsin uusi tapa järjestää kunnallisia sosiaali- ja terveyspalveluita. Erilaisia kokeiluja tällä saralla on tehty paljon, mutta yhtä tiettyä ja vakiintunutta mallia palvelusetelin käytölle ei valtakunnallisesti ole. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelillä tarkoitetaan kunnan palvelunkäyttäjälle antamaa sitoumusta maksaa kunnan hyväksymältä yksityiseltä palveluntuottajalta palvelunkäyttäjän hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. Palveluseteliselvitys Mikkelin seudulla käynnistyi huhtikuun alussa 2008 aluekeskusohjelman rahoittamana. Selvityksessä ovat mukana Mikkeli, Kangasniemi, Mäntyharju, Hirvensalmi, Ristiina, Puumala ja Pertunmaa. Selvityksen tekijä on Mikkelin seudun elinkeinoyhtiö Miset Oy. Miset Oy:n rooli palveluseteliselvityksen toteuttajana pohjautuu yhtiön pitkän ajan strategiseen päätökseen kehittää hyvinvointiyrittäjyyttä Mikkelin seudulla. Palveluseteliselvityksen tavoitteena on selvittää Mikkelin seudun kuntien kokeilemat ja parhaillaan käytössä olevat palvelusetelikäytännöt. Työssä pyritään tunnistamaan kuntien nykyisen palvelutuotannon kehittämistarpeet ja selvittämään kuntien halukkuus lähteä mukaan kehittämään kotipalvelua, kotisairaanhoitoa, tukipalveluita ja omaishoitoa koskevaa seudullista palvelusetelikokeilua. Selvityksen tarkoituksena on lisäksi kartoittaa mahdolliset esteet palvelusetelin käyttöönotolle. Palveluseteliselvityksessä on haastateltu Mikkelin, Hirvensalmen, Kangasniemen, Pertunmaan, Puumalan, Ristiinan ja Mäntyharjun kunnan henkilöstöä. Haastateltavat henkilöt toimivat sosiaalitoimen johtotehtävissä tai ovat muuten soveltuvia vastaamaan kyselyyn kunnan puolesta. Haastattelut on suoritettu elo-syyskuussa 2008. Palveluseteliselvityksen laadinta on aloitettu keväällä tutustumalla tarkemmin palvelusetelikäytäntöihin mm. Jyväskylän ja Lahden seuduilla. Palveluseteliselvityksessä näkyy seudullisten kehittämisyhtiöiden yhteistyö. Miset Oy ja Jyväskylän seudun kehittämisyhtiö Jykes Oy ovat tehneet yhteistyötä hyvinvointialanyrittäjyyden saralla vuodesta 2006 lähtien. Jyväskylässä kehitetty, hyvinvointialan yrittäjille kohdistettu Klemmari-palvelu on otettu käyttöön Mikkelissä heinäkuussa 2007. Palvelusetelijärjestelmässä Klemmari-palvelu toimisi palveluntuottajien yhteisenä rekisterinä. Miset Oy sitoutuu täten kuntien ja palvelutuottajien ohella mahdollisesti seudulla myöhemmin käyttöönotettavan palvelusetelirekisterin ylläpitämiseen. Selvitystyön aikana, kuntahaastatteluissa, haastatelluille on esitelty Jyväskylässä parhaillaan kokeiltava palvelusetelijärjestelmä sekä kysytty kuntien halukkuutta lähteä rakentamaan seudullista palvelusetelijärjestelmää Mikkelin seudulle samankaltaisella mallilla. Selvitystyössä on koottu palaute kyseisestä palvelusetelijärjestelmästä. Selvitystyön jälkeen seuraava askel on toteuttaa seudullinen palvelusetelikokeilu vuoden 2009 aikana. 3

Palvelusetelikokeilun tarkoituksena on luoda palveluseteliin perustuva malli, josta voidaan tehdä vakiintunut tapa tuottaa kotihoidon ja omaishoidon palveluja. Seudullisen palvelusetelin käyttöönotolla lisätään kuntalaisten yllättäen ilmenneisiin palvelutarpeisiin vastaavuutta ja kohdennetaan palvelusetelin avulla kunnallisen kotihoidon resurssit eniten apua tarvitseville asiakkaille. Ottamalla käyttöön seudullinen palveluseteli ja yksinkertaistamalla perinteistä palveluseteliprosessia säästetään sekä kunnan että yksityisen palvelutuottajan työaikaa ja ohjataan palveluiden kysyntää entistä enemmän yksityisten palveluntuottajien suuntaan. 4

I PALVELUSETELI SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA 1.1 Mikä on palveluseteli? Palveluseteli on tapa järjestää kunnallisia sosiaali- ja terveyspalveluja. Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja omana toimintana, ostopalveluna ja palvelusetelin avulla (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 733/1992) 4 ). Palvelusetelin käyttöönotto on kunnalle vapaaehtoista, eikä menetelmällä voida korvata kokonaan kunnallista palvelutuotantoa (Sosiaalihuoltolaki 3 a 29 a ; Hansson ym. 2008). Kyse on siten ennen kaikkea vaihtoehtoisesta menetelmästä tuottaa kunnallisia palveluja. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli ei ole tarkoitettu kattamaan kaikkia asiakkaalle kertyviä kuluja, vaan se on tietyn palvelun ostoon tarkoitettu avustus (Hansson ym. 2008, 18). Omavastuuosuutta, joka jää palveluseteliä käyttävän asiakkaan maksettavaksi, voidaan verrata sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin (Volk & Laukkanen, 2007a, 14). Palveluseteli on henkilökohtainen eikä sitä voida muuttaa rahaksi. Kunnan ottaessa palvelusetelin käyttöön, palvelutarpeen arviointi ja päätösvalta palvelutuotannon tavasta säilyvät edelleen kunnalla (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 4 ; Hansson ym. 2008). Palvelusetelin käyttö sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkoittaa, että kunta tarjoaa hoitoa tarvitsevalle asiakkaalle oman palvelutuotannon rinnalla myös palveluseteliä. Asiakas voi käyttää palveluseteliä sovitun, etukäteen määritetyn hoidon ostamiseen yksityiseltä palveluntuottajalta. Asiakas voi näin ollen halutessaan saada yksityisen palveluntuottajan antamaa hoitoa kunnan tuottaman palvelun sijaan. Käytännössä asiakas voi valita, haluaako hän käyttää kunnan omaa palvelua vai yksityistä palveluntuottajaa, oman mieltymyksensä mukaan (Hansson ym. 2008, 18; Volk & Laukkanen, 2007a). Kunta voi käyttää palveluseteliä sekä jatkuvan että tilapäisen hoidon antamiseen (Sosiaalihuoltolaki 3 a 29 b ). Tutkimusten mukaan palveluseteli soveltuu parhaiten kuitenkin sellaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen hankkimiseen, jotka pystytään mahdollisimman tarkkarajaisesti tuotteistamaan ja joiden hinta-laatu-suhteesta sekä kunnilla että asiakkailla on tarpeeksi tietoa (Hansson ym. 2008, 3). Palvelusetelien käyttö on edelleen jokseenkin vähäistä, vaikka palveluseteli ideana on vanha (Volk & Laukkanen, 2007a, 15; Volk & Laukkanen, 2007b). Vuonna 2007 tehdyn tutkimuksen mukaan palvelusetelin käyttöönotto on lisääntynyt vuoden 2004 jälkeen, jolloin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä koskeva uusi laki astui voimaan. Tutkimuksen mukaan kunnissa on käytetty palveluseteliä sekä jatkuvaan että tilapäiseen hoitoon (Volk & Laukkanen, 2007b). Palvelusetelin käyttöönottoa tuetaan vahvasti ministeriötasolla asti (STM oppaita 2005:1, 11). Palvelusetelijärjestelmän kehittämisen taustalla on kuntatalous, joka on ollut vuosien ajan muutoksien edessä. Tällä hetkellä kunnissa etsitään kiivaasti kuntapalvelujen, erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen tehostamiskeinoja (Jykes Oy, 2008). Kunnat ovat joutuneet sosiaali- ja terveydenhuollossa karsimaan 5

palvelujaan menojen vähentämiseksi, kun samaan aikaan avun tarve väestön keskuudessa on lisääntynyt. Vanhusväestön määrä on kasvanut tasaisesti ja tulevaisuudessa ikäihmisten määrän kasvu vain kiihtyy (Helne ym. 2003, 173). Kuntien haasteena on palvelutarpeiden kasvu, johon on pyritty vastaamaan uusilla ratkaisumalleilla. Palveluseteli on osoittautunut yhdeksi varteen otetavaksi sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvaihtoehdoksi (Volk & Laukkanen, 2007a, 68-70; Löfgren, haastattelu; mielipidekirjoitukset ks. liite 3). Palveluseteli ja järjestelmän toimijat Kunnan käyttäessä palveluseteliä palveluiden tuottamiseen asiakassuhteessa eivät ole pelkästään asiakas ja kunta, vaan myös kolmas osapuoli, yksityinen palveluntuottaja (ns. palvelusetelituottaja). Lain mukaan palvelusetelituottajaksi voidaan hyväksyä vain sellainen yksityinen palvelujentuottaja, joka on merkitty ennakkoperintärekisteriin (Sosiaalihuoltolaki (710/1982) 29 a ). Palvelusetelituottajana voivat toimia näin ollen yrittäjä tai yhteisö eli henkilö- tai osakeyhtiö, osuuskunta, säätiö tai yhdistys, jonka kunta on hyväksynyt palveluntuottajaksi (Volk & Laukkanen, 2007a, 14). Kunta on keskeisin toimija palvelusetelijärjestelmässä ja kunnalla on lopullinen vastuu sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden tuottamisesta. Yrittäjä, yhteisö tai säätiö on soveltuva tuottamaan palvelusetelillä tuotettavia palveluita, kun se luovuttaa kunnalle tiedot, joita kunta yksityisiä sosiaalipalveluja valvoessaan edellyttää. Palveluntuottaja velvoitetaan lisäksi luovuttamaan toimintaansa koskevaa tietoa asiakkaille jaettavaksi ja kirjaamaan palveluseteliasiakkailleen tuottamat palvelut, laskuttamaan kunnalta palvelusetelin arvo ja asiakkaalta omavastuuosuus. Asiakas on palvelusetelin saaja ja hän on osittain vastuussa palvelun kustannuksista (STM oppaat 2005:1, 12; Volk & Laukkanen, 2007a). 1.2 Palveluseteli ja lainsäädäntö 1.2.1 Palvelusetelin määritelmä Palveluseteli määritellään laissa seuraavasti: Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli on esimerkiksi painettu seteli, sähköinen kortti tai viranomaispäätös, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 4 :n 1 momentin 5 kohta, Volk & Laukkanen, 2007a). Palveluseteliä koskeva laki tuli voimaan vuonna 2004, mikä mahdollistaa sosiaali ja terveyspalvelut järjestettäväksi palvelusetelin avulla kunnan oman tuotannon ja ostopalveluiden rinnalla. Ensimmäiset palveluseteliä koskevat säännökset lisättiin lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (4 ), sosiaalihuoltolakiin (29 a - 29 g ) sekä sosiaali- ja terveydenhuollon 6

asiakasmaksulakiin (12 ). Tuolloin otettiin käyttöön palveluseteli sosiaalihuoltolain mukaiseen kotipalveluun (Volk & Laukkanen, 2007a, 14). 1.2.2 Palveluseteli kotihoidon ja omaishoidon järjestämiseen Lainsäädännöllä on luotu kunnille mahdollisuus käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä erityisesti kotipalvelun ja kotisairaanhoidon järjestämiseksi sekä selkeytetty palveluseteliin liittyviä toimintakäytäntöjä myös muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Asiakkaan tarvitsemat palvelut määritellään asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Osa tai kaikki näistä palveluista voidaan järjestää palvelusetelin avulla (Hansson ym., 2008, 17). Jatkuvan ja säännöllisen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palvelusetelin käyttö määritellään nykylaissa tarkasti. Säännöllisen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluseteli on riippuvainen asiakkaan tuloista (Kuntaliiton yleiskirje 24/80/2008). Tilapäisen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon tulee olla kohtuullinen (Sosiaalihuoltolaki (710/1982) 29 b, ks. palveluseteli ja sosiaalija terveydenhuollon asiakasmaksut). Kotipalvelua on asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista (Sosiaalihuoltolaki (710/1982) 20 ). Kotipalveluja annetaan alentuneen toimintakyvyn, perhetilanteen, rasittuneisuuden, sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen syyn perusteella niille, jotka tarvitsevat apua suoriutuakseen 20 :ssä tarkoitetuista tehtävistä ja toiminnoista (Sosiaalihuoltolaki (710/1982) 21 ). Kotisairaanhoidolla taas tarkoitetaan kotona tapahtuvaa sairaanhoitoa, johon luetaan lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus (Kansanterveyslaki (1972/66) 14 ). Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon sisältöä ja rajanvetoa ei ole lainsäädännössä yksityiskohtaisesti määritelty (Kuntaliiton yleiskirje 18/80/2004). Laki velvoittaa kuntia järjestämään palveluja vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön huolenpidosta vastaavalle omaishoitajalle. Palveluseteliä voidaan käyttää omaishoitajan lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseen (STM oppaita 2005:1, 16). Kunta on velvollinen järjestämään omaishoitajalle vapaapäiviä sekä alle vuorokauden pituisia virkistysvapaita. Omaishoitajalla on oikeus pitää vapaata vähintään kolme vuorokautta sellaista kalenterikuukautta kohti, jonka aikana hän on yhtäjaksoisesti tai vähäisin keskeytyksin sidottu hoitoon ympärivuorokautisesti tai jatkuvasti päivittäin (Laki omaishoidon tuesta (937/2005) 4 ; STM oppaita 2005:30, 4). 1.2.3 Palveluseteli ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut Palvelusetelistä asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuuosuus saa olla enintään palvelusta säädetyn asiakasmaksun suuruinen. Elokuussa 2008 sosiaalihuollon asiakasmaksuja päivitettiin ja muutettiin. Sosiaalihuoltolakiin tehdyt muutokset vaikuttavat palvelusetelin arvoon ja arvon määräytymiseen: 7

Sosiaalihuoltolain 29 b muutoksella on muutettu jatkuvan ja säännöllisesti annettavan kotipalvelun sekä yhdessä sen kanssa tai erikseen annettavan kotisairaanhoidon hankkimiseksi annettavaa palvelusetelin myöntämisen tulorajoja sekä palvelusetelin vähimmäisarvoa (Kuntaliiton yleiskirje 24/80/2008). Palvelusetelin uudet vähimmäisarvot ovat 22 euroa tunnilta kun tulorajat eivät ylity ja 6 euroa tunnilta kun tulorajat ylittyvät (Sosiaalihuoltolaki (388/2008) 29 b ). Säädös alentaa palvelunkäyttäjältä veloitettavaa asiakasmaksua (Kuntaliiton yleiskirje 24/80/2008). Tilapäisen kotihoidon ja kotisairaanhoidon palvelusetelin ei tarvitse olla tulosidonnainen, jolloin edellä mainitut tulorajojen korotukset ja palvelusetelin ohjearvot eivät koske tilapäistä hoitoa. Tilapäisen kotipalvelun tai kotisairaanhoidon hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon tulee olla kohtuullinen (Sosiaalihuoltolaki (388/2008) 29 b ). Tilapäiseen kotipalveluun annettavan palvelusetelin arvon päättää kunta. Seteli voi olla joko tasasuuri tai tulosidonnainen (STM oppaat 2005:30, 24). On kuitenkin tärkeää huomioida asiakasmaksumuutokset koskien kuntien kotona annettavia palveluja. Säädösten mukaan tilapäisestä kotipalvelusta voidaan periä kunnan päättämä kohtuullinen maksu. Tilapäisestä kotisairaanhoidosta voidaan periä enintään 12,80 euroa lääkärin tai hammaslääkärin suorittamasta kotikäynnistä ja enintään 8,10 euroa muun henkilön suorittamasta kotikäynnistä. Tilapäisestä kotisairaanhoidosta ei saa kuitenkaan peri erikseen maksua sellaiselta henkilöltä, joka saa 1 momentissa tarkoitettua jatkuvaa kotisairaanhoitoa (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992) 3 3 ja 5 ; Kuntaliiton yleiskirje 24/80/2008). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut vaikuttavat myös omaishoitajan vapaapäivien järjestämiseen palvelusetelillä. 1.8.2008 alkaen voidaan niistä palveluista, joita kunta järjestää hoidettavalle omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 4 :n 1 momentissa tarkoitetun omaishoitajan vapaapäivän ajaksi ja jotka korvaavat omaishoitajan antamaa hoitoa ja huolenpitoa, voi hoidettavan maksettavaksi tulla enintään 9,90 euroa päivältä sen estämättä, mitä muualla laissa tai asetuksessa säädetään (Asiakasmaksulaki (387/2008) 6 b ; Kuntaliiton yleiskirje 24/80/2008). 1.2.4. Arvonlisäverotus Arvonlisäverolain 37 :n mukaan arvonlisäveroa ei suoriteta sosiaalihuoltona tapahtuvasta palvelujen ja tavaroiden myynnistä. Yksityisten palveluntuottajien tuottamat palvelut ovat arvonlisäverosta vapaita, mikäli kyse on sellaisista palveluista, jotka kunta tai kuntayhtymä maksaa kokonaan tai osaksi. Täten palvelusetelillä tuotetut palvelut ovat arvonlisäverottomia. Palvelusetelillä järjestettävien sosiaalihuollon palvelujen arvonlisäverottomuuden edellytyksenä on, että palveluntuottaja on merkitty yksityisten sosiaalipalvelujen tuottajien rekisteriin (yksityisten sosiaalipalveluiden valvonnasta annettu laki 603/1996 7 ; Hansson ym., 2008, 19). 8

Palveluiden arvonlisäverottomuuden osalta on hyvä huomioida, että samat palvelut, joita asiakas ostaa yksityiseltä omalla kustannuksellaan, eivät kuulu enää kunnallisen sosiaalihuollon piiriin eivätkä näin ollen ole myöskään arvonlisäverottomia (Palveluseteliopas, 2008). 1.2.5 Piilevä arvonlisävero Palvelut ovat kunnallisena sosiaalihuoltona järjestettynä arvonlisäverottomia. Monen palvelun tuottamiseen kuitenkin käytetään välituotteita ja -palveluja, jotka ovat arvonlisäverollisia. Tällaisia välipalveluita voivat olla esimerkiksi taloushallintoon tai tietohallintoon liittyvät palvelut. Palvelut eivät siten ole täysin arvonlisäverottomia. Puhutaankin, että välituotteita tai -palveluja sisältävään lopputuotteeseen sisältyy näin ollen ns. piilevää arvonlisäveroa (Hansson ym., 2008). Piilevä arvonlisävero terveyden- ja sairaanhoitopalveluissa palautetaan takaisin kunnille, kuntayhtymille ja kuntien liikelaitoksille arvonlisäverolain 130 a :n mukaan ja sen suuruus on 5 prosenttia kunnan maksamasta palvelun ostohinnasta (STM oppaat 2005:30, 24). Tuottaessaan arvonlisäverottomia palveluja yksityiset palveluntuottajat eivät saa palautuksia hankkimiensa välituotteiden arvonlisäverosta. Näin yksityisen palveluntuottajan palvelujen hintoihin jää piilevää arvonlisäveroa, mikä tarkoittaa käytännössä sitä, että palveluiden tuottamiskustannukset ovat korkeammat yksityiselle palveluntuottajalle, kuin mitä ne ovat kunnille, joille laskennallinen arvonlisävero palautetaan. Näin ollen piilevä arvonlisävero on yksityisten palveluntuottajien kilpailuedellytyksiä merkittävästi heikentävä tekijä (Hansson ym., 2008, 34). On esitetty, että tasavertaisen kilpailumahdollisuuksien varmistamiseksi ylimääräinen arvonlisäverovähennys tulisi antaa myös yksityisille tuottajille (Suominen & Valpola, 2002, 46). Palvelusetelin käyttöönoton kannalta on tärkeää, että kunnissa ymmärretään piilevän arvonlisäveron merkitys sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotannossa. Palvelusetelijärjestelmässä kunta tuottaa palveluita yksityisen palveluntuottajan kautta, eikä palveluihin sisältyvään piilevään arvonlisäveroon saada huojennusta, jos palvelusetelin arvoa ei makseta suoraan palvelun tuottajalle (STM oppaat 2005:30, 25). Piilevän arvolisäveron palautukset voivat olla merkittävä tuloerä kunnalle. Palvelusetelin käyttöönotto merkitsee ylimääräisen arvonlisäverovähennyksen (5%) menettämistä, jos palvelusetelijärjestelmässä on ulkopuolinen maksuliikennetuottaja (ks. seudullinen palvelusetelimalli). 1.2.6 Palveluseteli ei oikeuta kotitalousvähennykseen Palvelusetelillä maksettu palvelu ei oikeuta kotitalousvähennykseen. Palvelusetelin omavastuuosuuteen ei näin ollen myöskään voi hyödyntää kotitalousvähennystä. Sen sijaan kotitalousvähennystä voidaan myöntää palveluista, jotka asiakas ostaa kokonaan omalla kustannuksellaan ilman palveluseteliä (STM oppaat 2005:30, 27). Tuloverolaissa (tuloverolaki 127 a ) säädetään, ettei terveyden ja sairaudenhoitopalvelut, joiden myynti on arvonlisäverolain mukaan verovapaata ole vähennykseen oikeuttavaa palvelua. Sosiaalihuoltona tapahtuva palveluiden ja tavaroiden myynti on arvonlisäverolain 34-35 :n mukaan arvonlisäverotonta. 9

Kun kotitaloustyö ja hoiva- ja hoitotyö eivät ole kunnan tai kuntayhtymän sosiaalihuoltopalvelua, asiakas voi ostaessaan ko. palveluja yksityiseltä hyödyntää kotitalousvähennyksen verotuksessaan. Kotitalousvähennykseen oikeuttaa tavanomainen kotitalous-, hoiva-, tai hoitotyö sekä asunnon ja vapaaajan asunnon kunnossapito ja perusparannustyö (www.vero.fi). Tavanomaista kotitaloustyötä on esimerkiksi ruuanlaitto, siivous, pyykkien pesu, siivous, vaatehuolto, kaupassa käynti ja asiointi. Kotitalousvähennykseen oikeuttavaa tavanomaista hoiva- ja hoitotyötä ovat muun muassa vanhukselle kotona annettava hoito (syöttäminen, pukeutuminen ja peseminen). 1.2.7 Kesällä 2008 annettu ehdotus uudeksi palvelusetelilaiksi Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 11.6.2007 työryhmän suunnittelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilakia (Hansson ym., 2008). Palvelusetelityöryhmä ehdottaa, että lainsäädäntöön lisätään oma palvelusetelin käyttöä koskeva palvelusetelilaki, minkä toivotaan astuvan voimaan vuoden 2009 aikana (liite 1). Palvelusetelilaissa tarkennetaan palvelusetelin määritelmää ja kirjataan uutena palvelusetelin käyttöönoton tavoitteet. Työryhmä esittää kirjattavaksi lakiin, että lain tarkoituksena olisi palvelusetelin avulla lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia, parantaa palvelujen saatavuutta, monipuolistaa palvelurakennetta sekä edistää kuntien sosiaali- ja terveystoimen, elinkeinotoimen ja yksityisten palveluntuottajien yhteistyötä (liite 1; Hansson, 2008). Palvelusetelilaki velvoittaisi kuntia ylläpitämään julkista rekisteriä palvelusetelituottajista ja palvelusetelituottajien hinnoista sekä määrittelemään asiakkaan omavastuuosuuden mahdollisimman tarkasti. Palveluntuottajarekisteri täytyisi olla saatavilla kirjallisen asiakirjan lisäksi myös sähköisessä muodossa. Lakiluonnoksen lopuksi työryhmä esittää, että palvelusetelillä kotona annettavat palvelut jätettäisiin ilman suurempia muutoksia ja niiden osalta nykyisessä lainsäädännössä (sosiaalihuoltolaki (710/1982) 29 a - 29 g ja kansanterveyslaki (66/1972) 20 ) säädetyt asetukset pysyisivät ennallaan. 1.3 Palvelusetelin käyttö valtakunnallisesti Ensimmäiset palvelusetelikokeilut sosiaali- ja terveydenhuollossa Suomessa on tehty 1980-luvulla. 1990- luvulla toteutettiin valtakunnalliset palvelusetelikokeilut, joissa selvitettiin palvelusetelin soveltuvuutta omaishoidon vapaapäivien järjestämiseen ja lasten päivähoitoon. 1990-luvulla tehtiin myös paikallisia palvelusetelikokeiluja (mm. Liperin kunnan kokeilu kotihoitoalueella ja Kokkolan palvelusetelikokeilu lumenluontipalveluihin). Vuosituhannen alussa palvelusetelikokeiluja toteutettiin mm. Lahden seudulla (Suominen & Valpola, 2002, 62-63). 2000-luvulla palvelusetelin käyttöönotto on lisääntynyt ja tutkimusten mukaan vuonna 2004 käyttöön otettu laki palveluseteleitä koskien on kasvattanut palvelusetelin käyttöönottaneiden kuntien määrää. Uuden 10

lainsäädännön mukainen palveluseteli oli vuonna 2007 käytössä noin 130 kunnassa (Hansson ym., 2008). Palveluseteleiden käyttö on kuitenkin tutkijoiden mukaan vielä vähäistä (Volk & Laukkanen, 2007; Hansson ym., 2008). Yleisimmät palvelusetelillä ostetut palvelut vuonna 2006 olivat omaishoidontuki (26 kuntaa) ja kotipalvelu (21 kuntaa) (Volk & Laukkanen, 2007). Vuonna 2006 valtakunnalliseen tutkimukseen osallistuneiden kuntien yhteenlaskettu budjetti palvelusetelillä annettaviin palveluihin oli n. 7 miljoonaa (taulukko 1). Samaisen tutkimuksen mukaan vuonna 2006 palveluseteliasiakkaita oli n. 4000 (Volk & Laukkanen, 2007b). Taulukko 1. Palveluseteliin varatut määrärahat kuntien budjeteissa vuonna 2006 (Volk & Laukkanen, 2007, 30) Määrärahat, euroa Kuntien lukumäärä % Alle 20 000 35 51 20 000 50 000 11 16 100 000 200 000 9 13 200 000 500 000 4 6 500 000 1 milj. 1 1 Yli 1 milj. 2 3 Yhteensä 68 100 Esimerkiksi vuosina 2006-2007 Helsingissä toteutettiin palvelusetelikokeilu kotihoidossa ja palveluasumisessa. Keväällä 2008 Jyväskylän seudulla otettiin käyttöön seudullinen palveluseteli tilapäisessä kotipalvelussa, kotisairaanhoidossa ja tukipalveluissa (ks. seudullinen palveluseteli Mikkelin seudulla s. 29). Vuonna 2007 Helsingin terveyskeskus aloitti palvelusetelikokeilun hammashuollossa. Palvelusetelituottajina toimii n. 200 yksityistä hammaslääkäriä Helsingissä, Espoossa, Vantaalla ja Kauniaisissa (Hansson ym. 2008, 39; liite 3). Palveluseteliä on käytetty myös muutamassa kunnassa palveluasuntoon tuotettuihin kotipalveluihin, palveluasumisen ja asumispalveluiden ostamiseen (Volk & Laukkanen, 2007a, 26). 1.4. Palvelusetelin käyttöönoton edellytykset kunnissa Palvelusetelin käytölle ei ole luotu yhtä valtakunnallisesti käytettyä mallia, vaan palvelusetelikäytännöt ja palvelusetelijärjestelmät vaihtelevat paljon kunnittain. Lainsäädännön voidaan sanoa antavan kunnalle suhteellisen laajat mahdollisuudet päättää itse millä tavalla palvelusetelijärjestelmä kunnassa rakennetaan ja miten toimintaa ylläpidetään (STM selvityksiä 2008:32). Tuoreeseen sosiaali- ja terveysministeriön selvitykseen (Hansson ym. 2008) on koottu kunnissa hyväksi koettuja käytäntöjä palvelusetelijärjestelmän valmisteluun liittyen. Palvelusetelin käyttöönoton edellytyksenä 11

pidetään sitä, että kunta tietää tuottamiensa sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantokustannukset. Ilman tietoutta kustannusten muodostumisesta kunnassa, ei pystytä arvioimaan palvelusetelillä saatavaa taloudellista hyötyä. Toisaalta palveluseteliä koskevien palveluiden on oltava tuotteistettu (ts. palvelun sisältö ja hinta määritelty), jotta yksityisen palvelutuottajan palveluja ja kunnan omaa palvelutuotantoa pystytään vertailemaan keskenään. Palveluiden tuotteistamista vaaditaan molemmilta osapuolilta sekä yritykseltä että kunnalta. Palvelusetelin soveltuvuus sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluihin riippuu palvelun ominaisuuksista. Palveluseteliä suositellaan käytettäväksi palveluihin, joiden hinnasta ja laadusta on sekä kunnilla että asiakkailla tarpeeksi tietoutta jo ennestään (esim. siivous). Vastakohtaisesti palvelusetelin ei nähdä sopivan palveluihin, jotka sisältävät viranomaistehtäviä tai palveluihin, jotka voidaan luokitella kiireelliseksi hoidoksi (Hansson ym. 2008). Kunnan on syytä kiinnittää huomiota soveltuvien palveluntuottajien määrään palvelusetelin käyttöalaa mietittäessä (Hansson ym. 2008, Volk & Laukkanen, 2007b). Jos palveluiden tuottajia ei ole alueella tarpeeksi, palvelusetelin käyttö ei luo kilpailua yritysten kesken eikä lisää painetta kehittää liiketoimintaa. Tällöin ei myöskään toteudu asiakkaan mahdollisuus valita palveluntuottaja itse. Palvelusetelin käyttöönotto vaatii kunnalta sitoutumista ja resursseja. Kuntien on tiedettävä, miksi palveluseteli otetaan käyttöön ja mitkä ovat palvelusetelin käyttöönoton tavoitteet. Kunnat, joissa on ymmärretty palvelusetelin tarkoitus, ovat myös hyötyneet palvelusetelistä (Löfgrén, haastattelu). Monissa tutkimuksissa (Volk & Laukkanen, 2007a; Volk & Laukkanen, 2007b; Hansson ym., 2008) korostettiin riittävien resurssien tärkeyttä (esim. työpanos, tiedottamiseen liittyvät kulut). Palveluntuottajille ja asiakkaille kohdistettu palvelusetelikysely osoitti, että monissa kunnissa sidosryhmät olisivat toivoneet lisätietoja kuntansa palvelusetelikäytännöistä (Volk & Laukkanen, 2007b). Asiakkaiden ja palveluntuottajien on saatava riittävästi tietoa uudesta palvelusta ja myös tämä vaatii kunnilta resursseja. Asiakkaan kannalta on tärkeää saada keskitettyä tietoa alueella toimivista yrittäjistä ja heidän palvelutarjonnastaan. Tämä edellyttää ajan tasalla olevan ja luotettavan rekisterijärjestelmän olemassaoloa (Hansson ym. 2008). Jotta palvelusetelin käyttöönotto onnistuisi, korostetaan käytännön ilmaisemista kunnan strategioissa. Palvelusetelin käyttöönoton täytyy olla strateginen päätös, johon sekä sosiaali- että elinkeinotoimi ovat sitoutuneet (Löfgren, haastattelu). 1.5 Palvelusetelin käyttöönottoa tukevat tekijät Palvelusetelin kehittämisen ja käyttöönoton kannustamisen taustalla on väestörakenteen muutos. Vanhusten osuus väestöstä kasvaa ja siihen liittyvä avuntarve lisääntyy nopeasti. Yleisesti uskotaan, etteivät kunnat tulevaisuudessa pysty enää pelkällä omalla tuotannollaan vastaamaan palvelujen kasvavaan kysyntään (Suominen & Valpola, 2002; STM selvityksiä 2008:32). Yksi tärkeistä vanhuspalveluista on kunnallinen 12

kotipalvelu. On arvioitu, että kotipalvelun kysyntä on riippuvaista vanhusten lukumäärästä kunnassa. Kotipalveluiden tarve tulee näin ollen lisääntymään tulevaisuudessa samassa suhteessa kuin väestö ikääntyy (Suominen & Valpola, 2002, 48). Vuonna 2003 tehdyssä hallituksen esityksessä (HE 74/2003,4; Volk & Laukkanen, 2007b) palvelusetelin käyttöä koskevien pykälien lisäämistä lainsäädäntöön perusteltiin juuri kasvavalla palveluiden tarpeella. Yhtenä perusteluna nähtiin, että palvelusetelillä voidaan tukea ikäihmisten kotona asumista, sillä palvelusetelin käyttö soveltuu hyvin sellaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, jotka tuotetaan asiakkaan kotona. Tukemalla kotona asumista pyritään estämään ikääntyneiden henkilöiden ennenaikainen siirtyminen pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Muina palvelusetelin käyttöä tukevina tekijöinä hallituksen esityksessä mainittiin omaishoitajan työn tukeminen, palveluiden saatavuuden parantaminen, kunnan palvelutarjonnan monipuolistaminen ja asiakkaan valinnan mahdollisuuksien lisääminen. Lakiehdotuksessa otettiin myös huomioon palvelusetelin hyöty yritystoiminnalle, kun palvelusetelin myötä voidaan luoda kokonaan uusia markkinoita. Palvelusetelin käyttö ei olisi perusteltua, ellei siitä olisi kunnille myös taloudellista hyötyä. Palvelusetelin kustannustehokkuus nousee esiin siinä kohtaa, kun palveluseteliasiakkaat voivat entistä pitempään asua kotona eikä heitä tarvitse sijoittaa laitoshoitoon. On arvioitu, että laitoshoito on yhtä yksikköä kohti kustannuksiltaan 3-4-kertainen kotipalveluun verrattuna (Suominen & Valpola, 2002, 49). Laitoshoidon ylläpito tulee kunnalle kalliiksi eikä se aina potilaankaan kannalta ole paras vaihtoehto (liite 5). Palvelusetelin käyttö on sosiaali- ja terveyspolitiikan mukaista, kun sen keskeinen tavoite on lisätä avopalveluita ja supistaa laitoshoitoa vanhuspalveluiden osalta (STM oppaita 2005:1, 11; Suominen & Valpola, 2002). Palveluiden ulkoistamisella voidaan hillitä kunnan oman palvelutuotannon kasvua, kun palvelusetelillä ostettavan palvelun tuottamisesta vastaa yksityinen palveluntuottaja eikä kunnan oma työntekijä (Volk & Laukkanen, 2007b). Yksi tärkeä palvelusetelin käyttöönoton hyöty taloudellisesta näkökulmasta on, että kunta ulkoistaessaan palveluita joutuu väkisinkin kiinnittämään huomiota oman palvelutuotantonsa kustannuksiin. Sekä palveluyrittäjän että kunnan näkökulmasta on tärkeää, että palvelusetelin hallinnointi tapahtuu mahdollisimman yksinkertaisesti ja pienin kustannuksin. Palvelusetelijärjestelmän tavoitteena tulee olla, että palvelusetelin käyttö ei lisää hallinnollisia kustannuksia kunnille eikä yrityksille (Hansson ym. 2008). Palveluseteliä voidaan pitää myös keinona taata tarvittavat palvelut kuntalaisille (Volk & Laukkanen, 2007b; Hansson ym. 2008). Nykylaissa korostetaan, että kuntien täytyy noudattaa hoitoon pääsyn enimmäisaikoja. Jollei asiakkaalle voida tuottaa palvelua omana tuotantona, kunnan on velvollisuus hankkia palvelu säädetyssä määräajassa oman yksikön ulkopuolelta (Hansson ym, 2008). Esimerkiksi Helsingissä on kokeiltu palveluseteliä terveyskeskuksen hammashuollossa ja tulokset palvelusetelin toimivuudesta hoitojonojen purkamisessa ovat hyvät. Tohtori Seppo K.J. Helminen kirjoittaa mielipidepalstalla (HS 1.9.2008) seuraavasti: palveluseteli on ollut tärkeässä osassa hammashoitojonomme lyhentämisessä 20 kuukaudesta noin kuuteen kuukauteen (ks. liite 3). 13

Palvelusetelin käyttöönotosta on tehty seurantatutkimuksia (Volk & Laukkanen, 2007; Volk & Laukkanen, 2007b; Hansson 2008). Haastatteluihin ja kyselyihin perustuvat selvitykset tukevat edellä mainittuja palvelusetelin käyttöönoton hyötyjä. Yleisimmät syyt ottaa palveluseteli käyttöön kunnissa on kasvava palvelujen tarve, palveluiden monipuolistamisen ja yrittäjyyden edistäminen (Volk & Laukkanen, 2007b) Kunnat näkivät, että palvelusetelin käyttöönotto ei välttämättä ole helppoa, mutta palvelusetelistä saatavat hyödyt kannustavat jatkamaan palvelusetelin käyttöä tulevaisuudessa. Asiakkaat kokevat yleisesti palvelusetelin hyväksi tavaksi saada palveluita kotiin ja ovat kokeneet sen käytön helpoksi. Saatu palaute palvelusetelituottajilta on yhtä lailla positiivista, vaikkakaan asiakasmäärät eivät vielä ole kovinkaan suuria (Volk & laukkanen, 2007, 71-72). 1.6 Palvelusetelin luomat mahdollisuudet elinkeinoelämälle Kunta on keskeisessä asemassa luomassa hyvinvointialan palveluyrittäjyyttä (Välikangas & Saarinen, 2008, 33-34). Kunnat voivat vastata sosiaali- ja terveysmenojen kasvupaineeseen hankkimalla ulkopuolisilta palveluntuottajilta edullisempia palveluja ja lisätä tulojaan hankkimalla paikkakunnalle verotuloja tuottavia työpaikkoja. Yleisesti nähdään, että lisääntyvä kilpailu ja tuotannon siirtäminen kunnilta yksityisille palveluntarjoajille voisi tarjota sekä lisää säästöjä että lisää joustavuutta ja tehokkuutta. (Helne ym., 2003, 172; Vasiljeff ym., 2006). Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli avaa entisestään pitkään suljettuna pidettyjä sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoita (Välikangas & Saarinen, 2008, 33-34). Väestön ikääntymisen seurauksena julkisten palveluiden kysyntä kasvaa ja toisaalta se synnyttää myös uutta palvelukysyntää yksityisille hyvinvointipalveluille. Palvelurakenteen muutosta pidetäänkin haasteena kuntatalouden näkökulmasta, mutta myös mahdollisuutena uusien palveluinnovaatioiden ja palveluyrittäjyyden kehittämiselle (Itä-Suomi ohjelma, 2005). Nykyisin palveluiden tuottamisessa korostetaan asiakkaiden eriytyviä tarpeita ja asiakaslähtöisyyttä (Volk & Laukkanen, 2007b). Palvelusetelin avulla kunta voi tarjota entistä asiakaslähtöisempää palvelua, koska palveluseteli tarjoaa kuntalaisille enemmän vaihtoehtoja. Palveluseteli antaa asiakkaalle mahdollisuuden valita kunnan oman palvelun ja yksityisen palveluntuottajan suorittaman palvelun välillä. Palveluseteli lisää yritysten asiakasmäärää, mikä kasvattaa yritysten mahdollisuutta menestyä markkinoilla. Potentiaalinen kasvu lisää palveluntuottajia ja kilpailu asiakkaista lisääntyy. Kilpailutilanne luo yrityksiin paineita nostaa palveluiden laatua, parantaa tehokkuutta ja lisätä osaamistaan erottuakseen edukseen massasta. Laajentuneet markkinat ja lisääntynyt kilpailu luovat painetta yritysten kokonaisvaltaiselle kehittymiselle (Palvelusetelin väliraportti, 2008; Hansson ym.2008). Suomen yrittäjät kirjoittaa jäsenlehdessään Suomen Yrittäjäsanomat, että palveluseteli on hyvä väline erityisesti palveluiden asiakas- ja markkinalähtöisyyden parantamiseksi (liite 4). Uhkana on, että palveluntuottajia on liian vähän, eivätkä palvelusetelistä saatavat hyödyt toteudu. Tuottajien vähäinen määrä vähentää palvelusetelin käyttöä (Hansson ym. 2008, 35; Volk & Laukkanen, 2007) ja 14

saattaa edesauttaa yksittäisen yrityksen monopoliaseman syntymisen markkinoille (Löfgren, haastattelu). Yhtä lailla kuin palvelusetelin tuottajia tarvitaan toimivaan prosessiin, myös kuntien täytyy olla sitoutuneita käyttämään palveluseteliä oikein ja kaikki tuottajat huomioon ottaen. Hyvinvointiyrittäjyyden hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa on haasteellista, sillä huomioon täytyy ottaa palveluiden lakisääteisyys ja kunnan rooli vastuunkantajana (Välikangas & Saarinen, 2008). Palvelusetelin vaikutusta yrityksen liiketoimintaan ja sen merkitystä uutta yrittäjyyttä synnyttävänä tekijänä on tutkittu vain hieman. Sen sijaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelin vaikutuksesta olemassa olevien yritysten asiakasmäärään kasvuun on saatu positiivisia tuloksia (Volk & Laukkanen, 2007b). Tutkimuksen mukaan yli puolet yrityksistä oli huomannut asiakasmääränsä kasvaneen joko selvästi tai jonkin verran. Palveluntuottajien mukaan asiakkaat olivat ostaneet palveluita palvelusetelituottajilta myös omalla kustannuksellaan. 15

II MIKKELIN SEUDUN KUNTIEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUTUOTANNON NYKYTILANNE Kuvaukset Mikkelin seudun kuntien nykyisestä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta perustuvat syys-lokakuussa 2008 tehtyihin kuntahaastatteluihin. Palveluseteliselvityksessä haastateltiin Mikkelin kaupungin, Mäntyharjun, Kangasniemen, Ristiinan, Puumalan, Hirvensalmen ja Pertunmaan kunnan henkilöstöä. Haastatellut henkilöt toimivat sosiaalitoimen johtotehtävissä tai olivat muuten soveltuvia vastaamaan kyselyyn kunnan puolesta. Haastatteluissa keskityttiin kuntien järjestämiin vanhuspalveluihin (kotipalvelu, kotisairaanhoito, tukipalvelut, omaishoidontuki). 2.1 Mikkelin seutu ja ikääntyvä väestö Väestörakenteen ajatellaan olevan keskeinen tekijä, joka vaikuttaa kunnan vastuulla olevien palvelujen tarpeeseen (Helne ym., 2003, 172). Väestö ikääntyy Itä-Suomessa nopeasti. Tämä väestörakenteen muutos näkyy erityisesti vanhusväestön palveluntarpeen kasvuna (Itä-Suomi ohjelma, 2005, 24). Taulukko 2. Mikkelin seudun väkiluku ja yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä 2007 (Tilastokeskus) kunta asukasluku yli 65-vuotiaat Mikkelin kaupunki 48720 18,2 % Mäntyharju 6647 25,4 % Kangasniemi 6131 26,9 % Ristiina 4984 22,1 % Puumala 2723 28,3 % Hirvensalmi 2515 27,7 % Pertunmaa 2019 27,3 % Yhteensä 73 739 20,8 % Vuonna 2007 Mikkelin seudulla asui 73 739 henkeä (taulukko 2). Seudun väestöstä viidesosa on yli 65- vuotiaita. Tarkasteltaessa seudun kuntien väestörakennetta voidaan huomata että vanhusväestön osuus väkiluvuiltaan pienimmissä kunnissa Puumalassa, Hirvensalmella ja Pertunmaalla on yli 27 prosenttiyksikköä. Mikkelissä on määrällisesti eniten yli 65-vuotiaita, 8 847 henkeä (diagrammi 1), mutta vanhusten osuus kaupungin väestöstä on pienin seudun muihin kuntiin verrattuna. Vuonna 2007 yli 65- vuotiaita oli Mikkelin seudulla yhteensä 15 300 henkeä (Tilastokeskus). 16

Diagrammi 1. Yli 65-vuotiaat henkilöt Mikkelin seudulla 2007 (Tilastokeskus) Yli 65-vuotiaat henkilöt Mikkelin seudulla 2007 770 697 552 1 647 1 099 8 847 Mikkeli - S:t Michel Mäntyharju Kangasniemi Ristiina Puumala Hirvensalmi Pertunmaa 1 691 2.2 Seudun kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotannon kuvaus 2.2.1 Mikkelin kaupunki Mikkelin kaupungin taloudellinen tilanne on tiukka ja kaupungin henkilökuntaa lomautetaan määräajaksi kustannusten säästämiseksi. Mikkelin kaupungin säästötoimiin liittyvät henkilöstön lomautukset ja palkattomat työlomat toteutetaan sosiaali- ja terveystoimen osalta 1.9.- 31.12.2008, mikä supistaa palvelun tarjontaa mm. vanhus- ja vammaispalveluissa kotihoidon osalta (Mikkelin kaupungin tiedote, 2008). Kaupungissa nähdään, että suurin haaste sosiaali- ja terveydenhuollossa on palvelutuotannon sopeuttaminen kysyntään. Tarpeiden kasvaessa tuotantokustannukset lisääntyvät, mutta resurssit eivät lisäänny samassa suhteessa. Mikkelissä henkilökuntaresurssit ovat alimitoitetut. Nykyisessä taloudellisessa tilanteessa uutta hoitohenkilökuntaa ei kuitenkaan voida rekrytoida. Vanhuspalvelut ovat suuri osa sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluita. Kaupungissa ajetaan parhaillaan alas laitosmuotoista hoitoa, jolloin avohoidon tarve vanhuspalveluissa kasvaa ja resursseja siihen pitäisi lisätä. Vanhuksille tarkoitetuttu päivätoiminta ei tällä hetkellä ole riittävää vaan palveluiden piiriin on jatkuvasti jonoa. Kotipalvelu tuotetaan siten, että kotipalveluhoitaja suorittaa käynnillä monia eri toimenpiteitä ja siivous on pienimuotoista. Pelkkää siivousapua asiakkaille ei tarjota. Vuonna 2008 työntekijöitä Mikkelin kaupungin 17

kotihoidon yksikössä on yhteensä 117. Tällä hetkellä kunnalla on vain yksi hoitaja kotipalvelussa hoitamassa tapauksia joissa asiakas ei ole muiden palveluiden piirissä (esim. intervallihoito). Vaikeavammaisten sosiaalija terveyspalvelut on määritelty hyvin tarkkaan lainsäädännössä. Kaupungin vammaispalvelua koskevan haastattelun mukaan vaikeavammaisille voidaan taata tällä hetkellä riittävät palvelut. 2.2.4 Mäntyharju Kunnan taloudellista tilannetta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden osalta pidetään kohtuullisena. Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelu hoitotyön osalta tuotetaan vain lain määräämät vähimmäispalvelut. Käytännössä tämä tarkoittaa, ettei pelkkää siivouspalvelua tai asiointiapua tuoteta lainkaan. Resurssit palveluiden ylläpitoon ovat tällä hetkellä riittävät. Kunnassa uskotaan, että tulevaisuudessa kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluja on tehostettava ja lisättävä entisestään. Mäntyharjulla, kuten seudun muissakin kunnissa, väestö ikääntyy nopeaa tahtia. Työvoiman saatavuus ja työuupumus ovat ongelma, joka vaikuttaa tällä hetkellä palveluiden järjestämiseen kunnassa. Kunnassa ollaan huolissaan, kuinka löydetään osaavaa työvoimaa hoitotyöhön. Ongelmia on jo esiintynyt tilapäistyövoiman löytämisessä. Kotihoidon työntekijöiden keski-ikä on tällä hetkellä 47- vuotta, jota pidetään liian korkeana. 2.2.2 Kangasniemi Kunnan toiminnan idea on, ettei kunta tuota kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluita yksin. Yhteistyötä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa tehdään ostopalveluiden ja palvelusetelin avulla. Kangasniemi on ikääntyvä kunta, jossa palvelutarve kasvaa, mutta kunnan henkilökuntaa ja resursseja ei voida samassa suhteessa lisätä. Kangasniemellä on lähdetty aktiivisesti suunnittelemaan uusia palveluratkaisuja, sillä kunnan resurssit ja henkilöstö ovat tiukilla. Kotipalveluissa henkilöstöä on vielä riittävästi, mutta palvelutarpeen lisääntyessä kunnan työntekijöitä ei riitä täyttämään uusia aukkoja ja palveluiden kysyntäpiikkejä. Kunnalla on halukkuutta ostaa palveluita yksityisiltä palveluntuottajilta, mutta ongelmana on, ettei kunnassa ole tarpeeksi tehtäviin soveltuvia yrittäjiä. Parhaillaan selvitetään voidaanko turvapuhelimella tehtävät yöhälytykset ulkoistaa yksityiselle. Kunnassa on yksi yksityinen hoiva- ja huolenpitoa tarjoava yrittäjä ja hänen palvelujaan tarjotaan omaishoidon tueksi keskimmäistä ja korkeinta omaishoidontukea saaville. 2.2.7 Ristiina Ristiinan sosiaali- ja terveydenhuollon tilaa kuvaillaan hyväksi. Muutama vuosi sitten näin ei ollut. Kunnassa käytiin läpi rankka sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden karsinta, jolloin turhat rönsyt otettiin pois. Nyt kunnassa tuotetaan vain pakolliset palvelut, joihin on pystytty kohdentamaan riittävät resurssit. 18

Palveluita karsittaessa muutama vuosi sitten, kunnan kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden työsuhteet vakinaistettiin. Työntekijöiden vakituiset työsuhteet ovat tuoneet työntekoon lisää joustavuutta (sitoutuminen ja varmuus). Kunta pitää nykyistä työntekijämääräänsä riittävänä. Ainoastaan muutaman kerran on tullut tilanteita, jolloin työtä on ollut omalla väellä liikaa ja hoitoa tarvitsevaa potilasta varten on ostettu palvelua yksityiseltä palveluntuottajalta. Neljään vuoteen sosiaalitoimen henkilöstöä ei ole lisätty, mutta ei myöskään vähennetty. 2.2.6 Puumala Sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotanto on jaettu Puumalassa kahtia. Akuutti terveydenhuoltopalvelu ostetaan Mikkelistä ja sosiaalipalvelut tuotetaan itse. Sosiaalipalvelut on kohdistettu vanhustyöhön (hoivaasunto, palveluasunnot, kotipalvelu), mutta kotisairaanhoito ostetaan Mikkelistä. Tällä hetkellä kunnassa pystytään suoriutumaan tehtävistä omin voimin, mutta tiedossa on, että tulevaisuudessa palvelun tarve kasvaa eikä oma palvelutuotanto riitä. Osaavan ja ammattitaitoisen työvoiman saanti sosiaali- ja terveysalalla on vaikeaa eikä kunnassa ole monta hoiva-alan yrittäjää. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon kuuluvat myös perhetyö ja kehitysvammaisten palvelut. Haastatteluissa nousi esille lapsiperheiden avun tarve. Lastensuojeluilmoitukset kunnassa ovat lisääntyneet ja kunnassa haluttaisiin järjestää enemmän tukea perheille. Erilaisilla projekteilla on pystytty tarjoamaan palvelua lapsiperheille satunnaisesti. Kunnassa nähdään, että perheille pitäisi pystyä järjestämään ennen kaikkea ennaltaehkäisevää apua (tilannekartoitus ja psykiatrista apua vanhemmille). 2.2.2 Hirvensalmi Kunnassa nähdään, ettei taloudellinen tilanne ole tällä hetkellä paras mahdollinen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa lähdetään siitä, että kunta tuottaa vain ne palvelut, jotka laki velvoittaa. Toisaalta kunnan pitäisi taata asukkailleen riittävät palvelut. Tästä näkökulmasta katsottuna palvelutarjontaa olisi hyvä laajentaa. Ilman yksityistä puolta se on Hirvensalmella kuitenkin mahdotonta, sillä omaa palvelutuotantoa ei tulla tulevaisuudessa laajentamaan. Kunta ulkoistaisi mielellään sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita yksityiselle sektorille, jos sopivia palveluntuottajia löytyisi oman kunnan sisältä. Esimerkiksi kotipalvelua tarjottaisiin mielellään vanhuksien lisäksi muille asiakasryhmille, kuten lapsiperheille. Tällä hetkellä kunnassa tuotetaan kotipalvelu itse, mutta kotisairaanhoito ostetaan Mikkelin kaupungilta. 2.2.5 Pertunmaa Pertunmaalla kuvataan tämän hetkistä sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutuotannon tilaa hyväksi. Palveluihin varatut resurssit ovat riittävät ja tarvittavat palvelut kuntalaisille pystytään tuottamaan. Kunnassa on muutettu tapaa tuottaa kotipalvelu ja kotisairaanhoitopalvelut perustumalla lisää palveluasumisen 19

yksiköitä ja räätälöimällä yksiköt erilaisia asiakasryhmiä varten. Pääsääntöisesti vanhuksille tarkoitettu palveluasuminen on koettu hyväksi käytännöksi tuottaa palveluita kotiin. Tulevaisuuden palvelutuotannon kannalta pidetään kriittisenä ammattitaitoisen henkilökunnan saatavuutta. Kunnassa toivotaan myös, että yksityisiä palvelutuottajia saataisiin lisää kuntaan. Yritykset ja yhdistykset nähdään kullan arvoisena apuna, joiden kanssa kunta voisi entistä enemmän tehdä yhteistyötä. Kunta voisi ostaa palveluja yksityiseltä puolelta täydentääkseen omaa palvelukokonaisuuttaan ja tarjota asiakkaille enemmän valinnan mahdollisuuksia. Tällä hetkellä asiakkailla ei juuri ole valinnanmahdollisuuksia. 2.3 Kuntien kotipalvelun, kotisairaanhoidon, tukipalveluiden sekä omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen varatut resurssit Kuntahaastatteluissa kysyttiin, kuinka paljon määrärahoja kunnan kotipalveluihin, kotisairaanhoitoon ja tukipalveluiden järjestämiseen ja omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen on varattu kunnan budjetissa vuonna 2008. Taulukko 3. Kotipalvelun, kotisairaanhoidon, tukipalveluiden sekä omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen varatut resurssit 2008 Kunta Kotipalvelun, kotisairaanhoidon, tukipalveluiden sekä omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen varatut resurssit 2008 (euroa) Mikkeli 12 670 000 Mäntyharju 2 018 700 Kangasniemi 2 014 900 Ristiina 989 000 Puumala tieto puuttuu Hirvensalmi 650 000 Pertunmaa 609 000 Taulukosta 3 nähdään, että kuntien kotipalveluun, kotisairaanhoitoon, tukipalveluihin ja omaishoidontukeen varatut määrärahat vaihtelevat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmäärään mukaan (taulukko 2). Kuntien ilmoittamat tiedot käytössä olevista resursseista eivät ole keskenään vertailukelpoisia, koska kuntien tapa laatia sosiaali- ja terveyspalveluiden talousarvio vaihtelee. Ongelmia tuottaa se, miten kunnassa määritellään palvelun luonne ja mistä palveluista eri palvelukokonaisuudet muodostuvat. Esimerkiksi kunnissa ei ole yhtenäistä tapaa määritellä, mikä on tilapäistä ja mikä säännöllistä kotipalvelua tai merkitäänkö budjettiin omaishoitoon varatut resurssit omana osionaan vai sisällytetäänkö omaishoitajan vapaapäivien aiheuttamat kustannukset sen mukaan, mitä palvelua asiakas käyttää. 20

Mikkelin kaupungin ilmoitettu loppusumma sisältää koko kotihoitoyksikön toimintaan varatut resurssit vuodelle 2008 (11 milj. euroa) ja mukana on mm. päiväkeskustoiminta. Mikkelin osalta tilastossa näkyy myös vaikeavammaisille asiakkaille tarjottavat kotipalvelu, kotisairaanhoito, tukipalvelut ja omaishoito (1 670 000 euroa). Mäntyharjun osalta tiedot sisältävät myös kotihoitoon ja omaishoitajan vapaapäiviin varatut resurssit kokonaisuudessaan (1 725 850 euroa ja 292 860 euroa). Kangasniemen tiedot sisältävät kotipalvelun, kotisairaanhoidon, tukipalvelut (turvapuhelimet) ja omaishoitajien vapaapäiviin (palvelusetelit) varatut määrärahat. Ilmoitetut tiedot Ristiinan osalta sisältävät budjetissa kotipalveluun ja tukipalveluihin (ateriapalvelun osalta) varatut määrärahat vuonna 2008. Kunta ostaa kotisairaanhoidon Mikkelin kaupungilta. Kotisairaanhoidosta syntyvät kustannukset eivät ole mukana ilmoitetussa loppusummassa (989 000 euroa). Ristiinan kunnassa omaishoitajien vapaapäivien järjestämiseen varattuja määrärahoja ei ole eroteltu talousarviossa erikseen. Tällöin kaikki omaishoitajan vapaapäivien järjestämisestä koituvat kustannukset eivät näy tilastossa, koska omaishoidon kustannuksia kertyy myös kotipalveluyksikön ulkopuolelle. Omaishoitajan vapaiden järjestämisen synnyttämät kustannukset riippuvat siitä, mitä palvelua asiakas käyttää. Potilas voidaan sijoittaa lyhyt aikaiselle vuodepaikalle, hänen luonaan voi käydä kotipalvelun työntekijä tai hänelle voidaan järjestää päivätoimintaa päiväkeskuksessa omaishoitajan ollessa vapaalla. Tämän seurauksena omaishoidon kustannuspaikka vaihtelee. Pertunmaalla vanhuspalvelut tuotetaan pitkälti palveluasumisen muodossa. Pertunmaata koskevat tiedot sisältävät yhdistetyn kotipalvelun ja kotisairaanhoidon käytössä olevat määrärahat, tukipalvelut, päiväkeskustoiminnan ja omaishoitoon varatut resurssit. Tietoa kotipalvelun, kotisairaanhoidon tukipalveluiden ja omaishoitoon varattujen resurssien määrästä Puumalasta ei ole. 2.4 Kunnallisen kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja tukipalveluiden asiakasmäärä kunnissa Kuntahaastatteluissa kysyttiin arviota kotipalveluiden, kotisairaanhoidon ja tukipalveluiden asiakasmääristä vuonna 2008. Kaiken kaikkiaan kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja tukipalveluiden asiakasmäärä Mikkelin seudulla on arviolta 3 660 asiakasta. kunta: Kunnallisen kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja tukipalveluiden asiakasmäärä 2008: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mikkelin kaupunki 2000 Mäntyharju 459 Kangasniemi 430 Ristiina 171 Puumala 220 Hirvensalmi 310 21