Service Science -raportti: Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut, CASE Sastamala

Tampereen yliopisto Johtamiskorkeakoulu Hallintotiede Service Science -raportti: Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut, CASE Sastamala Harjoitustyö, HAS110+210 Kevät 2012 Merja Enlund-Nousiainen Marja Hynninen Stella Nieminen Satu Riihinen Minna Teittinen Tiina Vuori

Sisältö Sisältö... 2 1 Johdanto... 3 2 Projektityön kuvaus, tavoite ja toteutus... 4 3 Case-kohde empiirisestä näkökulmasta... 5 3.1 Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut Sastamalassa... 5 3.2 Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut Imatralla... 7 3.3 Kehittämisehdotukset kuntavertailun pohjalta... 8 3.4 Erikoislääkäreiden haastattelu - tavoite ja sisältö... 9 3.5 Haastattelun vastaukset... 10 4 Case-kohde teoreettisesta näkökulmasta... 14 4.1 Asiakaslähtöisyys ja palveluiden arvontuotanto... 14 4.2 Arviointi Sastamalan lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman arvontuotannon tavoista... 18 4.3 Innovatiivisuus palvelutuotannossa... 22 4.3.1 Makrohyvinvointi-malli... 22 4.3.2 Palveluseteli-malli... 25 4.3.3 Sastamalan hyvinvointikeskus... 26 5 Yhteenveto ja johtopäätökset... 30 Lähteet... 35 2

1 JOHDANTO Lasten ja nuorten mielenterveys ja siihen liittyvät ongelmat ovat olleet näkyvästi esillä julkisessa keskustelussa viime aikoina. Ongelmat ilmenevät sekä yhteiskunnan että yksilön tasoilla. Yhteiskunnan tasolla ongelmat näkyvät mm. lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden kasvavana tarpeena, huostaanottojen määrän kasvuna sekä nuorten syrjäytymisenä koulutuksesta ja työelämästä. Karua kieltään ongelmista puhuvat myös lasten ja nuorten tekemien rikosten määrän kasvu. Yksilön tasolla puolestaan ongelmat voivat merkitä jopa yksilön koko elämän läpi vaikuttavaa taakkaa. Sellaiset ilmiöt kuten koulukiusaaminen, yksinäisyys, syrjäytyminen, masennus ja itsetuhoinen käytös ovat arkipäivää monelle lapselle ja nuorelle ja ne vaikuttavat väistämättä heidän lähipiirissäänkin olevien elämään. Sekä mielenterveysongelmien hoitamattomuus että niiden hoitaminen ongelmien jo ilmennyttyä tulevat molemmat kalliiksi yhteiskunnalle. Julkisissa keskusteluissa mielenterveysongelmien ennaltaehkäisy ja etenkin mahdollisimman varhainen puuttuminen ongelmiin nähdään parempana vaihtoehtona kuin jo olemassa olevien ongelmien korjaaminen. Käytännössä mahdollisimman varhaisesta puuttumisesta Suomessa vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastuussa olevat kunnat, joiden välillä tosin on huomattavia eroja lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden järjestämisessä. Eroavaisuudet eivät välttämättä johdu automaattisesti kuntien taloustilanteesta, vaan kuntien kontekstiin sopimattomista palvelukonsepteista. Sopivan palvelukonseptin löytämiseen ei ole olemassa oikotietä, mutta konseptin löytämiseksi on hyvä kartoittaa laajasti erilaisia palveluiden järjestämisen vaihtoehtoja. Tämä tarkoittaa paitsi palveluissa jo olemassa olevien puutteiden korjaamista kosmeettisella tasolla, myös palvelukonseptin rakenteen syvällisempää uudistamista erilaisten innovatiivisten lähestymistapojen kautta. 3

2 PROJEKTITYÖN KUVAUS, TAVOITE JA TOTEUTUS Tampereen yliopiston hallintotieteiden oppiaineen järjestämällä Julkisten palveluiden tuotanto ja organisointi -kurssilla ryhmämme sai projektityön aiheeksi kehitysehdotusten laatimisen Sastamalan kaupungin lasten- ja nuortenpsykiatrian palveluihin liittyen. Casekohteen kontekstiin sovelletut kehitysehdotukset toivottiin laadittavan kurssin luentojen pohjalta ja tuomalla ehdotuksiin mukaan ne innovatiivisten ajatukset, joita luennot ovat ryhmäläisissä herättäneet. Ryhmätyömme tavoitteena onkin lähestyä Sastamalan lasten ja nuorten psyykkisiä ongelmia uudesta, enemmän hallintotieteellisestä näkökulmasta peilaamalla ongelmien syitä kurssin luennolla esitettyihin pääteemoihin. Pääpaino työssä on ryhmäläisten omalla pohdinnalla palveluiden kehittämiseksi. Projektityö voidaan jakaa karkeasti kahteen osioon: olemme ensin arvioineet Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatrisia palveluita empiirisestä näkökulmasta saadaksemme selville case-kohteen palveluiden kontekstin, sitten olemme tulkinneet kaupungissa käytettävää palvelumallia luennolla esitettyjen, palvelutieteellisten teorioiden näkökulmasta. Kehityskohteemme Sastamalan lasten ja nuorten psykiatristen ongelmien ihmisläheisyys edellyttää empiirisen osuuden lisäämistä muutoin melko teoreettiseen kehitysraporttiin. Käytännön osiossa olemme esimerkiksi tehneet vertailua Sastamalan kaupungin lasten- ja nuortenpsykiatristen palveluiden ja Imatran kaupungin vastaavien palveluiden välillä. Ryhmätyön vaikuttavuuden tehostamiseksi olemme toteuttaneet pienimuotoisen haastattelun Taru Valtamolle ja Kristiina Hyttiselle, jotka toimivat Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatristen palveluiden rajapinnassa. Sähköpostitse toteutetun haastattelun sekä teoriaosassa esitetyn palvelumallivertailun pohjalta esitämme tämän raportin loppuosassa ehdotuksia uudenlaisen palvelukonseptin kehittämiseksi Sastamalassa. Raportin kehitysehdotukset halutaan esittää realistisesta näkökulmasta, minkä vuoksi esimerkiksi innovatiivisuutta käsittelevässä osiossa on tuotu esille myös erilaisiin palvelumalleihin liittyvät rajoitukset. 4

3 CASE-KOHDE EMPIIRISESTÄ NÄKÖKULMASTA 3.1 Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut Sastamalassa Sastamalan kaupungin perusterveydenhuollon palvelut ja sosiaalipalvelut tuottaa Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut (Sotesi), joka aloitti toimintansa 1.1.2012. Erikoissairaanhoidon palvelut kaupunki ostaa Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä, pääasiassa Vammalan aluesairaalalta sekä Tampereen yliopistolliselta keskussairaalalta. Kaupungin kotisivujen mukaan -- Perusterveydenhuollon pääasialliset palvelumuodot ovat kuntalaisten käynnit eriasteisten hoitajien ja lääkärien vastaanotoilla ja ympärivuorokautinen sairaanhoito terveyskeskuksessa siihen lasketaan kuuluvaksi kaikki ne terveydenhuollon palvelut, joita ei ole tarkoituksenmukaista toteuttaa erikoissairaanhoidon yksiköissä. Perusterveydenhuollon palvelut tuotetaan lähellä asiakkaan asuinpaikkaa ja kotia verkostomaisessa yhteistyössä alueen muiden toimijoiden kanssa. -- (Sastamalan kaupunki Terveydenhuoltopalvelut). Mielenterveyspalvelut Sastamalassa on järjestetty siten, että Sotesi tarjoaa perusterveydenhuoltona Mielipisteen palveluita, jotka on tarkoitettu mielenterveyshäiriöiden tunnistamiseen sekä hoidon toteuttamiseen. Mielipisteessä toimii psykiatrinen sairaanhoitaja ja psykiatri. Lastenpsykiatrian erikoissairaanhoidon palvelut 0-13-vuotiaille lapsille tuottaa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Lastenpsykiatrian aluepoliklinikka Vammalan aluesairaalassa. Psykiatristen palveluiden lähetekäytäntöön kuuluu, että lapsi tai nuori ohjataan aluepoliklinikalle tutkimuksiin, hoidon arviointiin tai konsultaatioon lääkärin, terveydenhoitajan (lastenneuvolan terveydenhoitaja tai kouluterveydenhoitaja), psykologin tai sosiaalityöntekijän lähetteellä. Lähettämiseen tarvitaan lapsen huoltajien lupa. (PSHP -Lastenpsykiatrian aluepoliklinikka Vammalan aluesairaala esite). Sastamalan kaupungissa tarve lasten ja nuorten psykiatrisille palveluille on lisääntynyt voimakkaasti viime vuosien aikana. Esimerkiksi Isotalo (2012) kirjoittaa Alueviesti- 5

lehden artikkelissa, että vuonna 2009 yhteensä 24 lasta ohjattiin lähetteellä Vammalan aluesairaalan lastenpsykiatriselle aluepoliklinikalle, kun taas vuonna 2011 lähetteiden määrä oli 67. Lisäksi asiakaskäyntien määrä on noussut Sastamalassa vuoden aikana yli 500:llä (Isotalo 2012). Muihin Pirkanmaan kuntiin verrattuna Sastamalan lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden käyntimääriä voidaan luonnehtia hälyttävän korkeiksi. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määrä on kasvanut koko 2000-luvun lopun ajan: Kuva 1 Lastenpsykiatrian avohoitokäynnit Sastamalassa ja Pirkanmaalla (Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet) Avun tarpeen kasvuun on aiemmin pyritty vastaamaan lastenpsykiatristen palveluiden laajennuksella, mitä on toteutettu mm. siirtämällä Vammalan aluesairaalan lastenpsykiatrian poliklinikka terveyskeskuksen viereen sairaala-alueelle. Siirron lisäksi poliklinikalle on palkattu toinen erikoislääkäri sekä sairaanhoitaja, ja kehitystä on yritetty vauhdittaa myös neuropsykiatrian työryhmän perusteella. (Isotalo 2012). 6

Ryhmämme saama tehtävä lasten- ja nuortenpsykiatrian palvelumallin ideoimiseksi kertoo kuitenkin melko selkeästi siitä, että aiemmat kehityshankkeet eivät ole onnistuneet riittävästi parantamaan lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden tilaa Sastamalassa. 3.2 Lasten ja nuorten psykiatriset palvelut Imatralla Sastamalan kaupungin lasten- ja nuorten psykiatristen palveluiden piirteiden kartoittamiseksi olemme laatineet pienimuotoisen kuntavertailun. Vertailun pohjalta syntyneet johtopäätökset ja kehittämisehdotukset Sastamalan kaupungille esitetään seuraavassa luvussa. Valitsimme Imatran kaupungin vertailukohteeksi, koska kaupunki on 28 540 asukkaan väkiluvullaan samankokoinen Sastamalan kaupungin kanssa. Lapsiperheitä Imatran kaupungissa on 2735 perhettä. Imatran kaupunkia johtaa Imatrakonserni, jonka johdossa on kaupunginjohtaja, ja hänen alaisenaan toimivat konsernin esikunta ja yhteiset palvelut. Palvelujärjestelmän toiminnot on jaettu sosiaali- ja terveystoimeen, sivistystoimeen ja tekniseen toimeen. Mielenterveyspalvelut ovat sosiaali- ja terveystoimen vastuulla. (Imatran kaupunki). Imatran kaupungin nettisivuilta mielenterveys- ja päihdepalvelut löytyvät kahden klikkauksen takaa, ja lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut löytyvät loogisesti seuraavalta sivulta. Sen jälkeen on saatavilla runsaasti tietoa erilaisista palveluista, kuten Nuorten Asemasta, nuorten työryhmästä sekä perheneuvolasta. Yhteystiedot ovat selkeästi näkyvillä. Nuorten Asema on tarkoitettu imatralaisille alle 18-vuotiaille nuorille ja heidän vanhemmilleen ja läheisilleen. Apua voi hakea esimerkiksi päihteiden käyttöön tai pelaamiseen liittyviin ongelmiin. Asemalle voi mennä suoraan ilman ajanvarausta ja käynnit ovat maksuttomia. Nuorten työryhmä on tarkoitettu 12-18-vuotiaille nuorille ja heidän vanhemmilleen ja läheisilleen. Apua voi hakea mielenterveysongelmiin, koulunkäyntivaikeuksiin tai muihin elämänhallinnan ongelmiin. (Imatran kaupunki). Imatralla toimii perheneuvola, jonka palvelut on tarkoitettu alle 13-vuotiaille imatralaisille lapsille ja heidän perheilleen. Palvelut ovat maksuttomia, eikä lähetettä tarvita. Perheneuvolan henkilökuntaan kuuluu psykologeja, perheneuvoja, sairaanhoitaja/perheterapeutti sekä konsultoiva lastenpsykiatri. Koulupsykologeja ja 7

koulukuraattoreja on molempia kaksi. Kouluterveydenhoitajia on seitsemän. Perheneuvolan ja koulupsykologien yhteystiedot ovat helposti löydettävissä kaupungin nettisivuilta (Imatran kaupunki). Lasten ja nuorten erikoissairaanhoitoa vaativat psykiatriset palvelut Imatran kaupunki ostaa Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriltä, jossa on lasten- ja nuortenpsykiatrian osastot. Lastenpsykiatrian toiminnot ovat poliklinikka, varhaisen vuorovaikutuksen yksikkö sekä kotihoito. Varhaisen vuorovaikutuksen yksikön palvelut on tarkoitettu odottaville äideille ja ensisijaisesti alle 2-vuotiaille lapsille perheineen. Nuorisopsykiatrian palveluita ovat Sihti, poliklinikka, osastopalvelut sekä päiväyksikköpalvelut. Sihti on paikka, jonne 13-22-vuotiaat nuoret voivat mennä puhumaan mieltä painavista asioista ilman lähetettä. Imatran kaupungille on laadittu lapsipoliittinen ohjelma, varhaiskasvatuksen vuosisuunnitelma 2011-2012 sekä seudullinen varhaiskasvatussuunnitelma. (Imatran kaupunki, Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri). 3.3 Kehittämisehdotukset kuntavertailun pohjalta Seuraavaksi esitetään Sastamalan kaupungille pari yksinkertaista ja käytännöllistä kehittämisehdotusta, jotka syntyivät laatimamme kuntavertailun pohjalta: 1) Sastamalan kaupungin kannattaisi kehittää kaupunkinsa www-sivuja asiakasystävällisemmiksi niin, että tieto löytyy helpommin. Vertailukohteena kannattaa käydä tutustumassa Imatran kaupungin kotisivuihin, jotka ovat erittäin selkeät ja loogisesti etenevät, ja joista lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut sekä palveluista vastaavien henkilöiden yhteystiedot löytyvät nopeasti ja helposti. 2) Huomiota tulisi kiinnittää tilastojen taustalla oleviin tekijöihin, eli siihen, mitä tilastot oikeasti kertovat. Onko mahdollista, että esimerkiksi korkeat tilastot erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määristä lasten- ja nuorisopsykiatrian osalta kertovat itse asiassa kuntien reagointiherkkyydestä nuorten ongelmiin, eli toisin sanoen siitä, että asioille tehdään jotakin? Tällöin kuntien palvelujärjestelmien vertailu keskenään tai maan keskiarvoon vertaaminen ei välttämättä ole hyödyllistä. 8

Hedelmällisempää voi olla seurata kunnan omaa vuosittaista kehitystä ja yrittää analysoida kehitykseen vaikuttavia tekijöitä, tai etsiä lisäksi sellaisia kuntia, joissa tilastot osoittavat laskevaa suuntaa, ja verrata niiden palvelurakenteita ja toimintamalleja Sastamalaan. Esimerkiksi Sastamalan lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon avohoidon käynnit ovat olleet kasvusuunnassa viiden viime vuoden ajan, paitsi lasten avohoidon käyntien osalta vuonna 2010, jolloin käyntejä on ollut vähemmän edelliseen vuoteen verrattuna. Imatralla sen sijaan lasten ja nuorten avohoidon käyntimäärät ovat paitsi alle maan keskitasoa, ne ovat olleet 2000-luvulla laskusuunnassa (paitsi vuonna 2007 lasten käynnit ja vuonna 2010 nuorten käynnit ovat lisääntyneet edellisiin vuosiin verrattuna). Huomattava tosin on, että koko maan tilastot näyttävät kasvusuuntaa samalta ajanjaksolta sekä lasten että nuorten osalta. Avohoidon käyntimäärien taustalla olevia syitä pyritään selvittämään vielä syvällisemmin seuraavassa luvussa erikoislääkäreiden haastattelun avulla. 3.4 Erikoislääkäreiden haastattelu - tavoite ja sisältö Saadaksemme selkeämmän kokonaiskuvan Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatrian palveluiden tilasta, toteutimme keväällä 2012 lyhyehkön haastattelun Sastamalan lastenpsykiatrisen työryhmän erikoislääkäri Taru Valtamolle sekä lasten neuropsykiatrian työryhmän erikoislääkäri Kristiina Hyttiselle. Yhteenveto haastatteluista sekä kehittämisehdotukset esitetään myöhemmin raportin loppuosiossa. Haastattelu sisälsi sähköpostitse lähetetyt, psykiatristen palveluiden yksityiskohtaisempaa tilaa käsittelevät kysymykset, jotka ryhmämme näki relevanttina informaationa kehitysehdotusten muodostamiseksi. Vaikka haastattelu toteutettiinkin lyhyenä sähköpostikyselynä, siitä saatu informaatio vaikutti oleellisesti ryhmämme kokonaiskäsitykseen siitä, miten Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatristen palveluiden tila on viime vuosien aikana muuttunut. Haastattelun liittäminen osaksi Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatriaa koskevaa ryhmätyötämme on tärkeää, vaikka työn päähuomio keskittyykin Julkisten palveluiden tuotanto ja organisointi kurssin luennoilla käytyjen teorioiden avaamiseen. 9

Haastattelussa kysyttiin seuraavat kysymykset: 1. Mitkä näette syiksi siihen, että lasten ja nuorten psykiatrian avohoitokäynnit ovat lisääntyneet radikaalisti vuodesta 2006? 2. Kuinka kauan kestää psykiatristen ongelmien havaitsemisesta siihen, että ongelmille tehdään jotain? Miten prosessi käytännössä etenee? 3. Mitkä ovat yleiset määritysperusteet avohoidon tarpeelle? Ovatko perusteet valtakunnallisia? 4. Sastamala on toteuttanut useita lasten- ja nuortenpsykiatrian palveluiden parantamistoimia, mutta haluttuihin tuloksiin ei tästä huolimatta ole päästy. Miksi? Haastattelukysymykset osoitettiin Sastamalan Taru Valtamolle ja Kristiina Hyttiselle, koska uskoimme heidän yhteisen osaamispohjansa riittävän parhaiten lastenpsykiatristen palveluiden nykytilan analysointiin. Vaikka Valtamo onkin työskennellyt Sastamalan kunnan palveluksessa vasta lokakuusta 2011 lähtien, on hänellä yli 15 vuoden kokemus lastenpsykiatriasta Pirkanmaan ja Satakunnan alueelta. Hyttinen puolestaan on toiminut nykyisen Sastamalan lastenpsykiatrian parissa nykyisessä virassaan jo vuodesta 1998 lähtien, joten hänellä on yli kymmenen vuoden kokemus juuri kyseisen alueen psykiatrisesta kehityksestä. Erikoislääkärit Valtamo ja Hyttinen tuottivat projektiryhmällemme kiitettävän täsmälliset vastaukset, jotka tiivistimme seuraavassa alaluvussa esitettäviksi vastauskokonaisuuksiksi. 3.5 Haastattelun vastaukset Ensimmäisessä kysymyksessä halusimme saada selvityksen niihin syihin, jotka ovat erikoislääkäreiden mielestä vaikuttaneet lastenpsykiatrian avohoitokäyntien kasvuun. Sekä Taru Valtamon että Kristiina Hyttisen mielestä lasten neuropsykiatristen häiriöiden tunnistaminen on alkanut tapahtua varhaisemmin kuin ennen, ja tämä yhdessä perheitä kuormittavien valtakunnallisten suhdanteiden kanssa on johtanut lähetteiden lisääntymiseen. Kumpikin erikoislääkäri näkee avohoitokäyntien kasvamisen syyksi niin 10

ikään peruspalvelutason palveluiden vajeen, joka johtaa herkästi ongelmien pitkittymiseen ja vaikeutumiseen. Peruspalveluiden heikentymiseen on Hyttisen mukaan vaikuttanut muun muassa perheneuvolan viimeisen kahden vuoden aikana vaihtunut henkilöstö, mikä on lisännyt katkoja perustason toimintaan. Tämän lisäksi perusterveydenhuollossa on kärsitty yleisestä työntekijävajeesta esimerkiksi koulupsykologiresurssien ollessa valtakunnallisestikin liian pieni. Valtamo puolestaan perustelee avohoitokäyntien lisääntymistä neuropsykiatristen häiriöiden hoidon kehittymisellä ja erikoislääkäriarvioinnin tarpeen kasvulla tilanteessa, jossa erikoislääkärin arviota ei ole saatavissa peruspalvelutasolla. Valtamo mainitsee vastauksessaan myös kasvaneen ymmärryksen siitä, että lapsuusajan kokemuksilla on suuri vaikutus ihmisen myöhempään hyvinvointiin, minkä vuoksi ongelmat on välttämätöntä tunnistaa jo lapsuusiässä. Toisessa kysymyksessä halusimme kuulla erikoislääkäreiden tiivistetyn näkemyksen siitä, mikä on kulkukaavio lastenpsykiatristen ongelmien havaitsemisen ja toimenpiteiden aloittamisen välillä. Olimme jo aiemmin tutustuneet lastenpsykiatrian aluepoliklinikan Vammalan aluesairaalan lähetekäytäntöön, joka sisältää kattavan kuvauksen eri psykiatristen hoitoketjujen lähetetoiminnasta. Lähetekäytäntö on esitetty tämän raportin luvussa 3.1. Erikoislääkäri Taru Valtamon vastaus sisälsi lähetekäytäntökuvauksen lisäksi erinomaisen informatiivista kuvausta siitä, miten lapsen oireilun laatu käytännössä vaikuttaa hoitotoimien käynnistämiseen. Valtamon mukaan sisäänpäin oireilevat lapset eivät vaadi välitöntä hoitotarvetta varsinkaan tilanteessa, jossa vanhempien valmius ongelmiin puuttumiseen ei ole tarvittavalla tasolla. Ulospäin oireilevat lapset tulevat usein kiireellisellä lähetteellä psykiatrisen hoidon piiriin, koska he purkavat oireensa muun muassa aggressiivisella käytöksellä. Yleisellä tasolla ajan kuluminen ongelmien havaitsemisesta toimenpiteiden käynnistykseen riippuu Valtamon mukaan oleellisesti myös psykiatrisen hoidon saatavuudesta, jota myös Kristiina Hyttinen kommentoi lyhyesti omassa vastauksessaan. 11

Kolmas kysymyksemme käsitteli avohoidon tarpeen yleisiä määritysperusteita. Sekä Valtamo että Hyttinen vastasivat kysymykseen melko tiivistetysti, minkä vuoksi haluamme avohoidon tarpeen määritysperusteiden yhteydessä avata myös Hyttisen esiin tuomaa linkkiä ADHD-hoitoketjusta ja sen tavoitteista. Valtamon vastauksesta selviää avohoidon tarpeen määrityksen kannalta olennaisin tieto eli se, että hoidon tarve määräytyy psykososiaalisen arvion LAPS-lomakkeen pisteytyksen mukaan. Lomakkeen pisteytyksessä otetaan huomioon myös alueelliset vaihtelut siten, että tietyillä paikkakunnilla myös vähemmän pisteitä saaneet lapset on otettava avohoidon piiriin. Tietyillä alueilla peruspalvelutason verkosto on huomattavan suppea ja puutteellinen, jolloin esim. perheneuvoloista saattaa puuttua kokonaan lastenpsykiatrian asiantuntijuus. Tällöin lapsen lähete on Valtamon mukaan otettava vastaan siinäkin tapauksessa, että LAPS- lomakkeen pisteet eivät saavuttaisi valtakunnallista kokonaismäärää. Myös Hyttinen toteaa vastauksessaan perustason terveyspalveluverkoston puutteellisuuden ja näiden puutteiden vaikutuksen mm. ADHD-lasten avohoidon tarpeen määritysperusteisiin. Hyttisen mukaan hoitosuositus on ADHD-lasten tapauksessa valtakunnallinen, ja mikäli perustason psykiatristen palveluiden verkosto toimisi, lapset saisivat hoitoa jo perustasolla. Hyttinen toteaa vastauksessaan, että ongelmaan ollaan hakemassa ratkaisua Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisö Sotesin sekä itse kunnan välisillä neuvotteluilla huhtikuussa. Hyttinen viittaa avohoidon tarpeen yleisten määritysperusteiden yhteydessä ADHDhoitoketjuun, jonka mukaan Sastamalan lastenpsykiatrian aluepoliklinikka pyrkii toimimaan. Kyseinen hoitoketju on tehty TAYSissa, ja sen lisäksi sekä ADHDtapauksissa että muissa psykiatrisissa tapauksissa on pyritty saavuttamaan alueellista työnjakoa perusterveydenhuollon sekä koulupsykologien kesken. ADHD-hoitoketju on vain esimerkki monien hoitoketjujen joukossa, ja sen kuvaus erikoislääkäri Hyttisen viittaaman linkin mukaan kertoo kokoavasti hoitoketjun etenemisen ideaalitilanteessa. ADHD-hoitoketjun keskeisimmiksi tavoitteiksi määritellään tukitoimien mahdollisimman varhainen aloittaminen sekä erikoissairaanhoidon oikea-aikainen lähetetoiminta, joka viittaa myös kolmannessa kysymyksessä selvittämiimme avohoidon määritysperusteisiin. 12

Neljännessä kysymyksessä halusimme melko provosoivalla kysymyksenasettelulla selvittää, miksi haluttuja lasten- ja nuortenpsykiatrian palveluiden parantamistuloksia ei ole useista erilaisista toimenpiteistä huolimatta saavutettu Sastamalassa. Hyttisen mukaan kehittämisessä suunta on oikea, ja toimenpiteet ovat olleet relevantteja. Tulokset eivät kuitenkaan ole nähtävissä vielä, koska esimerkiksi hoidonporrastuksen kehittämisen vaikutukset tulevat näkyviin vasta myöhemmin. Kuten edellisissäkin kysymyksissä, myös neljännessä kysymyksessämme Hyttinen vetoaa perusterveydenhuollon resurssien riittämättömyyteen, jonka hän näkee oikeasuuntaisista toimenpiteistä huolimatta ratkaisevana syynä lasten- ja nuortenpsykiatrian tarvittavien kehittämistulosten saavuttamattomuuteen. Hyttinen näkeekin tulevaisuuden kehitystyön päätavoitteeksi juuri perusterveydenhuollon kehittämisen, jotta perustasolla pystyttäisiin hoitamaan mahdollisimman paljon asiakkaita, ja erikoissairaanhoidon konsultaatiota tarvittaisiin näin ollen vähemmän. Erikoislääkäri Valtamo ei vastaa neljänteen kysymykseen millään lailla ja perustelee vastaamattomuutensa lyhyellä työskentelyjaksollaan. Valtamo toivoo Sastamalan lasten- ja nuortenpsykiatrisen tilanteen helpottuvan omallaan eli toisen lastenpsykiatrin tuomalla työpanoksella. 13

4 CASE-KOHDE TEOREETTISESTA NÄKÖKULMASTA 4.1 Asiakaslähtöisyys ja palveluiden arvontuotanto Palvelutieteellinen näkökulma tarkastelee palveluprosessia laajana kokonaisuutena ja jatkumona eikä vain yksittäisenä palvelutapahtumana. Sen keskeinen ajatus on arvon tuottaminen asiakkaalle hänen omista lähtökohdistaan ja tarpeistaan käsin. Palvelujärjestelmän näkeminen arvon tuottamisen näkökulmasta tarkoittaa sitä, että organisaation sijasta asiakas määrittää arvon sen perusteella, miten hän kokee saavansa hyötyä tarvitsemassaan asiassa. Organisaation tehtävä on miettiä, millaisia hyötyjä se voi asiakkaalle luoda, ja miten niitä luodaan. Itsensä näkeminen palvelutieteen näkökulmasta antaa organisaatiolle etulyöntiaseman ja joustokykyä muuttuvissa olosuhteissa sekä ympäristöissä, joissa rakenteellisia uudistuksia tehdään jatkuvasti. ARVON TUOTTAMISESTA Palvelun tarjoaja voi kehittää palvelujaan asiakasarvoa pohtimalla. Arvo on asiakkaalle sitä, että hänen saamansa hyöty ylittää hänen maksamansa kustannukset. On huomattava, että kustannus ei välttämättä ole vain rahallista, vaan se on myös erilaisia uhrauksia, jotka voivat olla mm. ajallisia tai henkiseen epävarmuuteen liittyviä. Julkisissa palveluissa tyypillisesti palvelun asiakas voi olla joku muu kuin palvelun varsinainen käyttäjä. Sastamalan tapauksessa käyttäjä on kuntalainen tai perhe, joka etsiytyy palvelun pariin. Kunnassa voitaisiin miettiä, mikä on kunnan rooli. Onko kunta palvelujen tarjoaja vai itse asiakas vaiko molempia? Kunnassa voitaisiin myös pohtia onko asiakasarvon tuottaminen kunnan tehtävä vai Vammalan aluesairaalaan tehtävä, vai molempien? Lisäksi voitaisiin miettiä kenelle asiakasarvoa tuotetaan, onko se käyttäjälle vai kunnalle? 14

Onko myös kunnan asukkaiden yhteisö asiakas? Mitä asiakasarvo voisi olla? Näiden pohdintojen tarkoituksena olisi selkiyttää sitä, miten asiakasarvon rakentuminen voidaan koordinoida, kuka toivoo ja mitä toivoo, ja millaisilla rakenteilla se toteutetaan. EHDOTUKSIA ASIAKASARVOKSI Käyttäjä Hyödyt: Käyttäjälle suurin hyöty on lapsen toipuminen tai se, ettei hän sairastuisi lainkaan. Lisäksi hyötyä tuottavat nopea pääsy hoitoon, sillä se estää tilanteen pahemman kriisiytymisen, mahdollisesti nopeuttaa toipumista ja vähentää epätietoisuutta tilanteesta. Toisin sanoen tärkeää ylipäätään on käyttäjän mahdollisimman hyvä tilaisuus saada tietoa ja ymmärrystä omaan tilanteeseen sekä osallistuminen lapsen hoitoon. Hyötynä voi olla voimaantuminen ja keinojen löytyminen toipumisen tueksi. Lisäksi hyötynä voi olla turvallisuuden tunne siitä, että perhe saa ammattitaitoista ja tehokasta apua juuri heidän tilanteessaan. Uhraukset: Käyttäjän uhrauksia ovat epätietoisuus sekä pitkä odotus hoitoonpääsyssä, jonka seurauksena saattaa syntyä monenlaisia vaikeuksia. Tällaisia vaikeuksia ovat esim. aikataulujen peruminen ja siirtely, kulkemisvaikeudet, poissaolo työstä, lapsen hoidon tai koulunkäynnin järjestely sekä kulut hoitomaksuista, lääkkeistä ja matkoista. Lisäksi haasteena on käyttäjän mahdollinen tyytymättömyys siihen, ettei tule kohdatuksi tai ymmärretyksi, tai että joutuu selittämään samat asiat moneen kertaan. Tyytymättömyyttä lisää, mikäli organisaatiossa työntekijät vaihtuvat usein, jolloin kokonaiskuvaa perheen tilanteesta ei ole kenenkään hallussa, ja perhe joutuu kulkemaan työntekijältä ja luukulta toiselle. Vanhempien ja muun perheen oma jaksaminen joutuu ylimääräiselle koetukselle, mikä ei johdu vain sairaudesta, vaan myös toimimattomasta järjestelmästä. Asiakasarvo: Löytyykö palvelujärjestelmästä asioita, jotka lisäävät kustannuksia/uhrauksia käyttäjän kannalta? Ovatko hyödyt suuremmat kuin uhraukset? 15

Kunta Hyödyt: Asukkaiden tyytyväisyys saamiinsa palveluihin ja näin ollen legitimiteetti kunnallisille palveluille, asukkaiden turvallisuus, vähäinen syrjäytyminen, kunnan lakisääteisten velvoitteiden hoitaminen. Kustannukset: Hoitokustannukset, työvoimakustannukset ynnä muut rahalliset kustannukset, syrjäytyneisyyden ja pahoinvoinnin lisääntyminen, niiden kustannukset ja niiden vuoksi tulevaisuudessa menetetyt verotulot, tyytymättömyys, turvattomuus. Asiakasarvo: Ovatko hyödyt suuremmat kuin kustannukset? MITEN LUODA ARVOA ASIAKKAALLE? Kuvassa 2 on esitetty kaksi arvon luomisen tapaa: Kuva 2 Arvon luomisen kaksi tapaa Modulaarisuus Palvelun arvon määrittämisen perustana voi olla hinta, itse tuote tai palvelu, modulaarisuus tai räätälöity palvelun tuottaminen. Modulaarisuudella tarkoitetaan toimintatapaa, joka tuottaa palvelun asiakkaalle monesta eri osasta, ja jonka strategisina painopisteinä on sitoutuminen asiakkaaseen sekä hänen tarpeisiinsa vastaaminen. Sastamalan lasten ja nuorten psykiatrinen palvelutuotanto voidaan nähdä modulaarisena 16

sen perusteella, että kaupungin prosessimainen toimintamalli, palvelustrategia sekä lapsija nuorisopoliittisessa ohjelmassa määritellyt tavoitteet ja toimintamallit korostavat asiakaslähtöisyyttä ja organisaatiorajoja ylittäviä yhteistyömalleja. Modulaarisen palvelutuotannon toteuttamista estävät tai vaikeuttavat tekijät aiheuttavat sen, että toimintaa arvottaa käytännössä enemmän vain itse palvelun tuottaminen tavoitteenaan asiakkaan sitoutuminen palveluun kuin palvelun tuottajan sitoutuminen asiakkaaseensa. Näiden tekijöiden tunnistaminen ja mahdollinen poistaminen luovat edellytyksiä aidolle modulaariselle palvelutuotannolle, jolla luodaan parhaat mahdollisuudet vastata asiakkaan tarpeisiin oikealla tavalla ja oikeaan aikaan. Lasten ja nuorten palveluiden tuottamista ei voi arvottaa vain hinnan perusteella. Syrjäytymiselle voidaan laskea hinta monella eri tavalla, mutta sen ehkäisemiselle ei ole olemassa kaavaa, koska tietyn toimenpiteen vaikutuksia tiettyyn asiaan ei voi varmasti tietää, jolloin niiden arviointi jälkikäteen luotettavalla tavalla on vaikeaa. Luennolla esitetyn Kaizen-periaatteen mukaan organisaation uudistaminen on alhaalta ylöspäin etenevää pienin askelin tehtävää uudistamis- ja kehittämistyötä, jossa lähtökohtana on asiakas ja hänen tarpeensa. Tämä ajattelumalli sopii erityisen hyvin ennaltaehkäisevän mielenterveystyön kehittämiseen, koska sen tulokset näkyvät vasta vuosien päästä. Ennaltaehkäisevä työ tarkoittaa kustannusnäkökulmasta riskin ottamista, mutta arvon tuottamisen näkökulmasta suurin arvo tuotetaan silloin, kun lapsi tai nuori kokee saavansa apua ja välttää syrjäytymisen. Tällöin arvon tuottamisen määrittää asiakas eikä organisaatio. Tämä puolestaan edellyttää organisaatiolta kykyä määrittää palvelut oikein, jolloin toivotut vaikutukset tuottavat arvoa palvelun tuottajalle ja järjestäjälle takaisin moninkertaisesti. Arvontuotantoon liittyy keskeisesti asiakastyytyväisyyden teema. Se ymmärretään yleensä asiakkaan tyytyväisyydeksi palvelun tai tuotteen hinta-laatu suhteeseen, mikä pätee etenkin yksityisen sektorin palveluiden kohdalla. Sen sijaan kuntien palveluissa asiakastyytyväisyys merkitsee ennen kaikkea sitä, että palvelun asiakas kokee tulleensa kohdelluksi oikein. Tämä korostuu erityisesti juuri sosiaali- ja terveysalan palveluissa, joiden palvelutapahtumat ovat usein luonteeltaan hyvin henkilökohtaisia, potilaan ja 17

hoitohenkilökuntaan kuuluvien välisiä keskusteluja. Asiakkaille, erityisesti lapsille ja nuorille, nämä ovat arkoja ja herkkiä tilanteita. Sastamalan lasten ja nuorten psykiatrisia palveluita käyttävien odotusarvona on se, että palvelutapahtumassa asiakkaat huomioidaan yksilönä, ja yksittäisen palvelutilanteen perusteella asiakkaat luovat herkästi käsityksensä koko Sastamalan kaupungin toiminnasta. Kysymykseen siitä, miten kuntien palveluiden asiakkaat voidaan saada tuntemaan olonsa huomioiduksi ja oikein kohdelluiksi, voidaan yhtenä vastauksena nähdä vuorovaikutuksen parantaminen asiakasorganisaatio suhteessa. Vuorovaikutuksen parantaminen sisältää sekä vaikutustapojen lisäämisen että monipuolistamisen. 4.2 Arviointi Sastamalan lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman arvontuotannon tavoista Sastamalan lapsi- ja nuorisopoliittinen ohjelma on laadittu niiden kaupungin ydinprosessien mukaisesti, jotka koskettavat lapsia ja nuoria eniten. Ohjelmassa korostetaan lasten ja nuorten asiakkuutta sekä prosessien yhteistyömuotojen kehittämistä. Ohjelman konkreettiseksi ja tarkemmaksi tavoitteeksi on kirjattu yhteistyön kehittäminen eri toimijatahojen ja kaupungin välillä, mutta kaupungin omien ydinprosessien välistä yhteistyötä ei ole ohjelmassa erikseen määritelty tavoitteeksi. Lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman mukaan kaupunki käyttää johtamismallinaan prosessijohtamista. Kaupungin toimintamallin kuvauksessa tai strategiassa johtamismallia ei ole erikseen määritelty. Prosessimainen toimintamalli mahdollistaa kokonaisvaltaisen ja asiakaslähtöisen palvelutoiminnan, mutta se edellyttää sitä tukevaa, selkeästi määriteltyä ja koko organisaatioon vietyä johtamisjärjestelmää, joka on yhteneväinen organisaation strategian ja arvojen kanssa. Palvelutieteellinen lähestymistapa korostaa vuorovaikutusta strategisena arvon tuottamisen välineenä. Vuorovaikutus korostuu asiakkaan kohtaamistilanteissa, jotka ovat lähtökohtia asiakkaan palvelutarpeen tunnistamisessa ja oikeaan toimenpiteeseen ohjaamisessa. Sastamalan lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman yhdeksi tavoitteeksi on kirjattu, että peruspalveluissa toimivat tahot tuntevat toistensa palvelut ja osaavat ohjata 18

asiakkaan oikeaan paikkaan, mikä edellyttää verkostoitunutta toimintamallia. Toisaalta vuorovaikutus mainitaan erikseen ainoastaan varhaiskasvatuksen osalta päivähoidon konkreettisena keinona lisätä lasten osallisuutta. Asiakkaan tarpeisiin vastaaminen oikea-aikaisesti edellyttää monipuolista ja laajaa palvelupakettia. Palvelupaketin laajentaminen on mahdollista ydinprosessien kautta tapahtuvalla ydinpalvelujen ja liitännäispalvelujen määrittämisellä ja vastaavasti ydinhyötyjen ja lisähyötyjen määrittämisellä. Eri prosessien resurssien yhdistämisellä ja/tai mahdollisesti toisella tavalla käyttämisellä voidaan saavuttaa lisähyötyä sekä asiakkaalle että palvelun tuottajalle. Esimerkiksi Sastamalan kaupungin sosiaalinen hyvinvointi ja toimintakyky ydinprosessin liitännäishyödyn pitkän ajan tavoitteena voisi olla esimerkiksi syrjäytymisen välttäminen. Tällöin liitännäispalvelu voisi puolestaan olla sitä, että nuori saa opiskelupaikan, työllistyy ja kykenee hoitamaan osansa yhteiskunnallisista velvoitteista kustannustaakan kasvattamisen sijaan, jolloin hyöty on molemminpuolinen. Hyötyjen tuottamiseen palvelupaketti tarvitsee sekä henkilöstön, asiakkaat että tekniset resurssit. Toimiva palvelupaketti edellyttää puolestaan aitoa vuorovaikutusta ja dialogia kaikkien osa-alueiden välillä. Konkreettisena toimenpiteenä resurssien ja palvelujen järjestämisestä uudella tavalla voisi olla perhesosiaalityön mahdollisuuksien kehittäminen lapsen odotuksesta lähtien, esimerkiksi kotipalvelun ja lapsen kasvatukseen ja hoitoon liittyvän neuvontatyön kehittäminen. Lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman yhdeksi perhetyön tavoitteeksi on asetettu intensiiviperhetyön kehittäminen, mistä voidaan lähinnä tehdä oletus pyrkimyksistä ehkäistä huostaanottoja. Toisena esimerkkinä resurssien uudelleen järjestämisestä voisi olla koulun sosiaalityöntekijän toimiminen myös koulunkäyntiavustajana tarpeen mukaan. Tämän toimenpiteen pitkän ajan tavoitteena voisi olla sosiaalityön ja lapsi- ja nuorisopalveluiden sekä kouluterveydenhuollon lähentäminen, mikä mahdollistaisi synergiaetujen luomisen näiden osa-alueiden välille. Tällä toimenpiteellä voidaan myös vähentää sosiaalityön lastensuojelullista leimaa, mikä usein nostaa kynnystä ottaa yhteyttä sosiaalityöntekijään 19

ja kertoa ongelmista. Osa-alueiden lähentämisellä ja synergiaetujen luomisella on mahdollista luoda edellytyksiä lapsen ja nuoren ongelmien varhaiselle tunnistamiselle. Ongelman tunnistaminen ja määrittäminen ovat strategisesti tärkeitä asioita, koska eri tavat nähdä ongelmia tuottavat erilaisia ratkaisuja. Sastamalan kaupungin yhtenä strategisena menestystekijänä mainitaan varhaisen tukemisen mallit (Sastamalan kaupunki). Ongelman oikea-aikainen tunnistaminen edellyttää strategista johtamista. Strategisella johtamisella luodaan edellytykset sille, että ongelma tunnistetaan. Arvon maksimaalinen tuottaminen asiakkaalle alkaa täältä. Sastamalan lapsi- ja nuorisopoliittisessa ohjelmassa on lastensuojelutyön tavoitteeksi asetettu osaamisen lisääminen lapsen kuulemisen osalta. Muilla osa-alueilla lapsen kuulemista ei ole korostettu, ja nuoren kuulemista ei ole korostettu erikseen millään osaalueella. Varhainen puuttuminen edellyttää sitä, että lasta ja nuorta pitää kuunnella aikaisemmin kuin lastensuojelutyön piirissä. Lapsen ja nuoren kuulemisen lisäksi vanhemman/vanhempien kuuleminen on tärkeää, koska he tuntevat lapsensa ja nuorensa parhaiten. Nuorisopalveluiden kehittämisen konkreettisiksi mittareiksi on määritelty varhaisen puuttumisen mallit, mutta malleja ei ole tarkemmin määritelty. Lapsi- ja nuorisopoliittisen ohjelman mukaan ohjelman laatimiseen ovat osallistuneet kaikki kaupungin ydinprosessit sekä halukkaat yhteistyötahot. Ohjelman erityisteemana mainitaan olevan laaja lasten ja nuorten aito osallistuminen, jolla tarkoitetaan mahdollisuutta vaikuttaa arjen valintoihin sekä ennen kaikkea kuulluksi ja huomatuksi tulemista lapsen ja nuoren omista lähtökohdista. Palvelutieteellisen ajattelu- ja toimintatavan lähtökohtana on asiakkaan huomioiminen ja hänen tarpeisiinsa vastaaminen, mikä konkreettisimmillaan tarkoittaa sitä, että asiakkaalta kysytään, mitä hän haluaa. Tässä kontekstissa lasten ja nuorten osallistuminen jo ohjelman suunnitteluun sekä sen tavoitteiden ja keinojen laadintaan on perusteltua. Kokonaisvaltaisen palveluajattelun näkökulmasta esimerkiksi lastensuojeluasiakkaiden sekä lasten ja nuorten psykiatristen avohoitokäyntien määrien vähentäminen pitkän ajan 20