Kuntoutussuunnitelma -Kohtaako teoria ja todellisuus? Vaikeavammaisten 5 8 vuotiaiden lasten kuntoutussuunnitelmien sisällön tarkastelua Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Minna Huru, kuntoutusohjaaja Oys/Lapset ja nuoret Heli Virkkunen-Ylijoki, kuntoutusohjaaja Tervaväylän koulu/lohipadon yksikkö
Kehittämistyön raportti kokonaisuudessaan saatavissa vlkunto.fisivulta, jossa lisätietoa myös koko valtakunnallisesta projektista ja tehdyistä kehittämistöistä Kehittämistehtävästä artikkeli Lapsen hyvä kuntoutus käytännössä kirjassa 2
Kehittämistyön lähtökohtia Kehittämistyö on toteutettu Oys:n lasten neurologian yksikön ja Tervaväylän koulun, Lohipadon yksikön (Lpy) yhteistyönä. Kehittämistyön ohjaus VLK:n projektikoulutukselta sekä Oulun osaprojektin ohjausryhmältä 3
Kuntoutusvastuutaholla (Oys, Lpy) tehdään kuntoutussuunnitelmia (yhdistelmäepikriisi) ja suosituksia Kuntoutukseen liittyvät päätökset tehdään eri organisaatiossa (Kela, vakuutusyhtiö, kunta) Lapsen kuntoutus toteutetaan kotipaikkakunnalla 4
Alueellisista erityispiirteistä pitkät välimatkat hankaloittavat kuntoutuksen -suunnittelua -toteutumista -seurantaa -yhteistyötä paikallisten toimijoiden kanssa Kuntoutussuunnitelman merkitys tiedon välittäjänä korostuu 5
Alueellamme useita toimijoita ja tahoja, joiden erityisosaaminen, kokemus, toimintatavat, kuntoutuspalvelujen saatavuus ja muut resurssit vaihtelevat suuresti Kuntoutusvastuutaholla ei aina ole riittävästi tietoa toteuttajatahon mahdollisuuksista ja voimavaroista 6
Suunnitelmat ja perheen arkitodellisuus eivät aina kohtaa, eikä tieto perheen kokonaiselämäntilanteesta välity suunnitelmien tekijöille Vanhempien rooli suunnitelmien laadinnassa jää varsin usein hyväksyjän rooliksi 7
Kuntoutussuunnitelmat eivät aina toteudu suunnitellusti, mihin vaikuttavat myös paikalliset resurssit (kuntoutuspalvelut, kunnan talous jne.) Suunnitelman toteutumisen seuranta puutteellista Tiedonkulku kuntoutuspalvelujärjestelmässä vaihtelevaa 8
Kehittämistyön tavoitteena Tuottaa tietoa kuntoutussuunnittelusta Kehittää toimiva kuntoutussuunnitelmamalli työyhteisöjemme käyttöön Edistää suunnitelmien toimivuutta arjessa -lisätä lapsen ja vanhempien osallisuutta lapsen kuntoutussuunnittelussa Tehostaa kuntoutussuunnitelmien toteutumisen seurantaa. 9
Kuntoutussuunnitelma Kuntoutussuunnittelun väline Lapsen kuntoutusprosessiin liittyvän tiedon välittämisen keskeinen väline - lapsi ja perhe saa tarvitsemansa palvelut - toimii työkaluna ammattilaisten keskinäisessä tiedonvälityksessä - ohjeistaa lapsen kuntoutusta arjessa 10
Terveydenhuollon laatimisvelvollisuus Suunnitelman laatimista ja sisältöä määrittävät monet lait Kuntoutussuunnitelma on potilasasiakirja - samat määräykset ja ohjeet - tulee huomioida valtakunnalliset kirjaamiseen liittyvät ohjeistukset Kuntoutussuunnitelmat valtakunnallisesti paljon esillä ja erilaisia tutkimushankkeita meneillään mm. Kelan Vake-hanke 11
Lapsille tehdään myös muita suunnitelmia käyttötarkoituksesta riippuen ja eri lakeihin perustuen Lapselle ja perheelle riittää lapsen kuntoutuksen kokoava suunnitelma Erilaisten suunnitelmien tulee olla toisiaan tukevia ja sisällöt tulee sovittaa yhteen 12
Tulee ymmärtää lasta saattavaksi työvälineeksi ja kokonaisuutta kuvaavaksi muistiinpanoksi Tulee olla yksilölliset kuntoutustarpeet huomioiva, lapsen omaan elinympäristön laadittu, kohdata arjen tilanteet, tukea lapsen kasvua, toimintaa ja osallistumista sekä perustua elämänkaariajatteluun 13
Kuntoutussuunnitelman laatiminen Lääkinnällisen kuntoutuksen asetuksen mukaan kuntoutussuunnitelma tulee laatia yhdessä kuntoutujan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa Osallistumalla vanhemmat antavat tietoa lapsen toimintakyvystä omassa toimintaympäristössä, perheen arjesta ja lapsen kuntoutukseen liittyvistä toiveista Tärkeää on kartoittaa lapsen omat toiveet arjessa 14
Oys:n ja Lpy:n suunnitelmien laadintatavassa on elementtejä ryhmätyöhön perustavasta mallista (Nikkanen 2010) Molemmissa yksiköissä suunnitelmat tehdään moniammattillisesti 15
Kuntoutustarpeiden määrittelyä varten tietoa kerätään vanhemmilta ja lähityöntekijöiltä Lääkäri kokoaa asiat kuntoutussuunnitelmaksi Lpy:ssä vanhemmat osallistuvat suunnitelman laadintaan ja Oys:ssä vanhemmat ovat mukana tarvittaessa 16
Kehittämistehtävän toteutus Kehittämistehtävä toteutettiin kahdessa osassa: suunnitelmien analysointi ja vanhempien haastattelut Vanhempien haastatteluiden aineisto on hyödynnetty Pirkko Leppävuoren ja Arja Korrensalon työssä Analysoimme kuuden 5-8 vuotiaan Kelan vaikeavammaisuuden kriteerit täyttävän lapsen kuntoutussuunnitelmat seuraavan analyysirungon avulla 17
Analyysirunko 1. teema :Yleisilme 2. teema: Alueelliset erityispiirteet 3. teema Kuntoutussuunnitelman laatijat 4. teema Asiakastiedot 5. teema Kuntoutustarpeen arviointi 6. teema Kuntoutuksen tavoitteet 7. teema Suositellut toimenpiteet 8. teema: Seuranta 18
Analyysin tulokset Suunnitelmien laatijat oli kirjattu puutteellisesti, suunnitelmapalaveriin vanhemmista osallistui (3/6) Suunnitelmien luettavuus oli vaihtelevaa, mitä konkreettisempaa ja kuvaavampaa teksti oli ymmärrettävyys helpottui Suunnitelmissa oli päällekkäisyyksiä, toistoja, epätarkkuutta, epäloogisuutta, vaikeaselkoisuutta ja kirjoitustyyli oli epäyhtenäinen 19
Lapsen toimintakykyä oli kuvattu ja arvioitu erilaisilla testeillä ja tutkimuksilla, havainnoimalla ja vanhempia haastattelemalla Suunnitelmissa korostuu lääkinnällisen kuntoutuksen näkökulmat, kasvatuksellisen ja sosiaalisen kuntoutuksen osuuden jäädessä vähäisemmäksi 20
Vanhempien näkemyksiä ja toiveita lapsen kuntoutukseen liittyvissä asioissa oli kirjattu niukasti suunnitelmiin Lapsen lähityöntekijöiden palautteita, näkemyksiä ja toiveita oli kirjattu suunnitelmiin vaihtelevasti Suositeltujen terapioiden tavoitteet löytyivät suunnitelmista, ne oli kirjattu lyhyesti, ympäripyöreästi ja ammattikielellä 21
Terapeuttien toteuttamaa ohjausta ja yhteistyötä lähiverkostojen kanssa oli suositeltu lähes jokaisessa suunnitelmassa Suunnitelmiin ei ollut kirjattu väliajan seurantaa eikä nimetty yhdyshenkilöä Suunnitelmissa ei ollut lapsen omaan vammaan suhtautumiseen liittyviä arviointeja, tavoitteita eikä suosituksia 22
Yhteenvetoa Suunnitelman sisällöstä ja rakenteesta ja kirjaamisen työnjaoista on sovittava yhteisesti Suunnitelmien laatijoiden tulee huolehtia, että suunnitelma on luettava, ymmärrettävä, monipuolinen, realistinen ja kuntoutusta ja kuntoutusyhteistyötä tukeva Pyrittävä yhtenäiseen ja valtakunnalliset suositukset huomioivaan malliin Kelan kehitteillä olevan KU207 interaktiivisen lomakkeen soveltuvuutta käyttöömme arvioidaan työryhmissä 23
Suunnitelmissa tulee kiinnittää enemmän huomioita: Perheen kokonaiselämäntilanteeseen, toiveisiin, voimavaroihin, jaksamiseen, elämänsuunnitelmiin ja osallistumisen mahdollistamiseen Lapsen tunne-elämän ja persoonallisuuden kasvun tukemiseen, iänmukaiseen toimintaan osallistumiseen, lapsen sosiaalisiin suhteisiin sekä lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyviin herkkyyskausiin 24
Lapsi tuntevana ja kokevana lapsena unohtuu helposti. Myös vammainen lapsi tarvitsee tukea tunne-elämän ja persoonallisuutensa kasvuun Lapsi tarvitsee tietoa omasta vammastaan tai sairaudestaan Uusia keinoja ja toimintatapoja tulee ammattilaisten miettiä (esim. tiedolla ohjaus, erilaiset luovat menetelmät, vertaistuki, sova) 25
Kuntoutusvastuutahon tehtävänä on nostaa nämä kysymykset ja asiat esille ja tukea lapsen kanssa arjessa toimivia aikuisia, jotka kohtaavat lapsen kysymykset ja havainnoivat lapsen käytöstä arkisissa tilanteissa On tärkeää, että he ovat tietoisia ja valmistautuneita vastaanottamaan näitä kysymyksiä ja tilanteita 26
Paikkakunnan olosuhteet ja palvelujärjestelmä tulee ottaa huomioon suunnittelussa ja lapsen kuntoutuksen tavoitteiden asettelussa Optimaalisen kuntoutuksen suosittaminen ja alueellisista erityispiirteistä johtuvan suunnitelman epärealistisuus voi olla vanhempien kannalta hämmentävää ja herättää ristiriitaisa tunteita 27
Vanhemmat toivovat lapselleen parasta ja luottavat kuntoutusvastuutahon ammattitaitoon suosituksissa Usein jää sopimatta miten toimitaan, kuka tai ketkä huolehtivat asioiden selvittelyn ja järjestelemisen, mikäli suunnitelmaa ei ole mahdollista toteuttaa ja miten kuntoutuksen tavoitteisiin päästään muilla keinoin näissä tilanteissa 28
Tavoitteet määriteltävä riittävän konkreettisesti (GAS) Kuntoutuksen eri osa-alueiden tavoitteet tulee yhteen sovittaa, jotta niitä voidaan arjessa sujuvasti toteuttaa 29
Tiedon siirtäminen pelkästään kuntoutussuunnitelman välityksellä ei ole riittävää (kuntoutussuunnitelmapalaverit, videoneuvottelut, ohjauskäynnit) Suunnitelmien toteutumisen seurantaa on syytä järjestää tai tehostaa tutkimusjaksojen välillä Yhteydenpidon helpottamiseksi tulee nimetä ja kirjata yhteyshenkilö yhteystietoineen 30
Kuntoutussuunnitelma runko 1)Lapsen henkilötiedot ja diagnoosit, huoltajien yhteystiedot ja huoltajuus, lapsen kotikunta, äidinkieli/asiointikieli, muut tarvittavat tiedot kuten esim. vakuutusyhtiö/vahinkonumero, lähityöntekijöiden yhteystiedot 2) Kuntoutussuunnitelman laatimisen osallistujat 31
3) Kuntoutustarpeen arviointi: -sairaustiedot, hoidollinen vastuunjako -saadut palvelut (erilaiset yhteenvedot, palautteet) -lapsen toimintakyvyn kuvaus ja selviytyminen arjessa (koti/päiväkoti/koulu): perustoiminnot, liikkuminen, kommunikointi, apuvälineet, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky (harrastukset, sosiaaliset suhteet), lapsen oma näkemys, käytetyt toimintakykymittarit -toiminnallinen haitta, ympäristötekijät (esim. paikallinen palvelujärjestelmä, kuntoutumisen esteet; fyysiset/asenteelliset) - perheen kokonaiselämäntilanne ja osallistumisen mahdollisuudet 32
4) Kuntoutuksen tavoitteet - lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteet (GAS) - sisältäen lapsen ja perheen omat tavoitteet - sisältäen kuntoutuksen eri osa-alueiden tavoitteiden yhteensovituksen 5) Suositellut toimenpiteet tavoitteiden suuntaan -terapioiden, ohjauksen, neuvonnan ja yhteistyön toteuttajat, toteutustapa ja ajoitus -tilanteen mukainen kuntoutus: kuntoutusohjaus, sopeutumisvalmennus, apuvälinepalvelut, avo- ja laitoskuntoutus -sosiaaliturva ja palvelut Tehtävänjako 33
Vuoropuhelu KUNTOUTUS- SUUNNITTELU KUNTOUTUS- SUUNNITTELU- PALAVERI KUNTOUTUS-SUUNNITELMA PÄÄTÖKSET/ MAKSAJA Osallistuminen Vuoropuhelu Seuranta Osallistuminen KUNTOUTTAVA ARKI PERHE KUNTOUTUS- YHTEISTYÖ LÄHITYÖNTEKIJÄT Ohjauskäynnit, videoneuvottelut, kuntoutusohjaus Palautteet, Vuoropuhelu Ohjauskäynnit, kuntoutusyhteistyöhön osallistumisen salliminen Vuoropuhelu 34