Vaikeavammaisen kuntoutus ja Kela

Transkriptio

1 Heikki Hemmilä, asiantuntijalääkäri Kela Länsi-Suomen aluekeskus Vaikeavammaisen kuntoutus ja Kela Seinäjoki

2 KUNTOUTUPÄÄTÖSTEN VALVONTA Kohde: Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvat vaikeavammaisten kuntoutusratkaisut Ajankohta: syksyllä 2006 Aineisto: tutkittiin 600 tapausta Havaintoja: 1/3 kuntoutussuunnitelmista puutteellisesti laadittu lääketieteellisen / toiminnallisen haitan kuvaus kuntoutustoimien tavoitteiden määrittely >>Vaikeuksia vaikeavammaisuuden sekä toimenpiteiden tarpeellisuuden arvioinnissa

3 KUNTOUTUPÄÄTÖSTEN VALVONTA Johtopäätös: ratkaisujen oikeellisuutta edistää: 1. Kuntoutuksen hakemis- ja ratkaisuprosessin hyvä hoitaminen Kelassa riittävät selvitykset asiantuntijalääkärien työpanos asiakkaan haastattelu tarvittaessa 2. Kuntoutussuunnitelmien laatu vaikuttaa keskeisesti ratkaisujen oikeellisuuteen

4 KELAN KUNTOUTUKSEN LAKIPOHJA KKRL 566/ Vajaakuntoisen ammatillinen kuntoutus 6 2. Vaikeavammaisen lääkinnällinen kuntoutus 9 3. Harkinnanvarainen kuntoutus 12 Laki vammaisetuuksista 570/ Alle 16-vuotiaan vammaistuki v täyttäneen vammaistuki 8

5 MUUT SÄÄDÖKSET KELAN JÄRJESTÄMÄN VAIKEAVAMMAISTEN LÄÄKINNÄLLISEN AVOKUNTOUTUKSEN STANDARDI KELAN KUNTOUTUSLAIN 9 JA 10 :N MUKAISENA VAIKEA-VAMMAISTEN KUNTOUTUKSENA JÄRJESTÄMÄT TERAPIAT KELAN LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI Versio KELAN LASTEN JA NUORTEN KUNTOUTTAVAN HOIDON STANDARDI KELAN LÄÄKINNÄLLISEN KUNTOUTUKSEN ETUUSOHJE 11/2007

6 VAIKEAVAMMAISTEN AVOTERAPIAT PSYKOTERAPIA Yksilö- ja ryhmäpsykoterapia Perheterapia Kuvataideterapia NEUROPSYKOLOGINEN KUNTOUTUS Neuropsykologinen ryhmäkuntoutus TOIMINTATERAPIA Ryhmätoimintaterapia MUSIIKKITERAPIA PUHETERAPIA Ryhmäpuheterapia FYSIOTERAPIA Ryhmäfysioterapia Lymfaterapia Ratsastusterapia MUUT TERAPIAT

7 VAIKEAVAMMAISTEN LAITOSJAKSOT Lasten ja nuorten yksilöllinen sopeutumisvalmennusjakso Vaikeavammaisten lasten ja nuorten yksilöllinen kuntoutusjakso Kuntouttava hoito (perhekuntoutus)

8 HARKINNANVARAINEN KUNTOUTUS Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille Sopeutumisvalmennuskurssit Kuntouttava hoito (perhekuntoutus) Psykoterapia Lyhytkestoinen psykoterapia Neuropsykologinen kuntoutus

9 KELAN VAIKEAVAMMAISEN KUNTOUTUKSEN EDELLYTYKSET 1. Saa vähintään korotetun vammaistuen 2. Ei ole julkisessa laitoshoidossa 3. Lain määrittelemä vaikeavammainen

10 VAIKEAVAMMAINEN henkilö, jolle sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuu yleinen lääketieteellinen ja toiminnallinen haitta, josta aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve haitta on niin suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia tai rasituksia selviytyä jokapäiväisistä toimistaan kotona, koulussa, työelämässä ja muissa elämäntilanteissa julkisen laitoshoidon ulkopuolella

11 LÄÄKETIETEELLINEN JA TOIMINNALLINEN HAITTA SAIRAUS - VIKA VAMMA ja siitä aiheutuva haitta kuvataan kuntoutussuunnitelmassa arvioidaan jokapäiväisen elämän toimintojen ja kuntoutustavoitteen kannalta (syyyhteys) verrataan samanikäiseen terveeseen henkilöön (mikä viive tai kehitystaso?)

12 TOIMINTAKYKY Keskeisin kuntoutuksen kohde ja sen tarpeen määrääjä! Yllättävän vaikea arvioitava ja kirjattava ADL: - liikkuminen - pukeutuminen - ruokailu - sairaanhoidolliset toimenpiteet - henkilökohtainen hygienia - muut toimet -- kommunikaatio, akateemiset taidot, keskittymiskyky, toiminnanohjaus

13 KELAN KUNTOUTUKSEN YLEISET EDELLYTYKSET Tavoitteena työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen Ei liity välittömästi sairaanhoitoon Kuntoutus on tarpeellista Hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja Perustuu erityisasiantuntemukseen ja -osaamiseen Julkisen terveydenhuollon tekemä KUNTOUTUSSUUNNITELMA (1-3 vuodeksi) Edellytysten täyttyessä vaikeavammaisella on OIKEUS Kelan järjestämään kuntoutukseen

14 KUNTOUTUKSEN YLEISET EDELLYTYKSET Kuntoutuksen tulee lain mukaan olla vaikuttavaa ja tuloksellista Tulee käyttää lain (KKRL 10 ) mukaisia kuntoutustoimia

15 KUNTOUTUSSUUNNITELMA Hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä yhdessä kuntoutujan taikka hänen omaisensa tai muun läheisen kanssa lääkäri tai moniammatillinen työryhmä -- lääkärin allekirjoitus Kuntoutussuunnitelma tehdään 1 3 vuodeksi päätös (yleensä) vuodeksi jatko palautteiden ja kuntoutussuunnitelman perusteella tarkistus, jos kuntoutustarve muuttuu tarvittaessa täydennys Ensijaisesti lomakkeelle KU 207 (B-lausunto)

16 KUNTOUTUSSUUNNITELMAN SISÄLTÖ Diagnoosit (ICD-10), anamneesi Kliininen status, lab ja konetutkimukset Lääketieteellinen hoitosuunnitelma Aiempi kuntoutus ja sen tulokset, vaikutukset Toimintakyvyn kuvaus (ADL, toimintatestit) ja rajoitteet Sosiaalinen tilanne (asuminen, kotitilanne, kotona, koulussa selviytyminen jne.) Liitteet: terapeuttien lausunnot ja palautteet

17 KUNTOUTUSTAVOITTEET Yhdessä kuntoutujan kanssa huomioon ottaen kuntoutujan/ perheen kokonaistilanne Arkiselviytymisen kannalta yksilöllisissä olosuhteissa (selkeitä, saavutettavissa olevia, toiminnan tasolla!) Osatavoitteet, pitkän ajan tavoitteet? Kuntoutujan itselleen asettamat tavoitteet? Mitattava lopputulos/välitavoite

18 KUNTOUTUSTAVOITTEET Yksilöllinen perustelu EI: toimintakyvyn ylläpitämiseksi; vamma edellyttää kuntoutusta; vaikeavammaisuuden vuoksi KYLLÄ: fysioterapian tavoite: parantaa vartalon hallintaa ja tasapainoa, mikä parantaa itsenäistä liikkumista puheterapian tavoite: oraalimotoriikan parantaminen, niin, että vieraskin saa kuntoutujan puheesta selvän

19 KUNTOUTUSTOIMENPITEET Toimenpide, ajoitus, kerrat yhteensä, yksittäisen kerran kesto, toteuttaja (puhe-, fysio- tai toimintaterapia) Terapiakerran kesto (30, 45, 60min), lukumäärä, jaksotus Eri terapioiden yhteensovittaminen (kuntoutujan jaksaminen) Laitoskuntoutuksen/ kurssin selkeät tavoitteet, kesto, sisältöpainotus, ajoitus ja peruste Kuntoutujan ja omaisten ohjaus (koti-, ja ohjauskäynnit) Muu kuntoutustarve (apuvälineet, sopeutumisvalmennus) Erityistarpeet, omaisen osallistuminen perusteluineen

20

21 LAITOSJAKSOT Oikea-aikaisuus suhteessa sairauden/vamman vaiheeseen Ajankohtainen tarve tuore tilannekatsaus Uuden jakson tarpeellisuutta ei voida arvioida edellisen yhteydessä Tarpeen arvioi hoidosta vastaava yksikkö EI toteuttajataho (jääviys) Laitosjakso ei automaattista

22 KELAN TULEE KYETÄ Toteamaan vaikeavammaisuus Arvioimaan, voidaanko työ- tai toimintakykyä turvata tai parantaa lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteillä Päättämään, millä toimenpiteillä (= toimenpiteet, määrä ja kesto) ja millä tavoiteasettelulla edelliseen päästään Arvioimaan, liittyvätkö toimenpiteet välittömästi sairaanhoitoon

23 KELAN TULEE KYETÄ Arvioimaan, onko tavoitteita mahdollista saavuttaa Arvioimaan, onko kustannukset järkevässä suhteessa odotettavaan vaikutukseen Arvioimaan, ovatko suunnitellut toimenpiteet tehostettuja ja perustuvatko ne erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen

24 KELAN TULEE KYETÄ Arvioimaan, ovatko toimenpiteet hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia Päättämään, mitä toimenpiteitä toteutetaan, miten ja missä ja mitä erityistarpeita tulee ottaa huomioon Selvittämään, missä ja kuka suunnitelman on laatinut sekä kuka vastaa kuntoutuksen seurannasta (milloin ja miten) Pyytämään edelliseltä tarvittaessa lisätietoja (myös puh./s-postiosoite)

25 KIPUPISTEITÄ Vaikeavammaisuuden rajat Vaikuttavuuden arviointi Terapiamäärien ja -muotojen tarpeellisuus Terapiapaikan määrittely Laitosjaksojen tarpeellisuus/kohtuullisuus Standardin ulkopuoliset terapiat Kannustinloukut Tilapäisten lisäterapioiden tarve Toimintakyvyn>< hoidettavuuden turvaaminen

26