9 Musiikilliset häiriöt Teppo Särkämö Musiikki terveissä aivoissa 144 Amusia 146 Musiikki aivojen kuntoutuksessa 148 Puhekielen ohella musiikki on yksi monimutkaisimmista ja ihmisille ominaisimmista kognitiivisista ja sensomotorisista toiminnoista, joiden avulla koetaan ja välitetään emootioita. Musiikkia on usein kuvattu tunteiden kieleksi, mikä on hyvin osuvaa, sillä musiikkia käytetään arjessa useimmiten juuri oman tunne- ja vireystilan säätelyyn, luovuuden ja esteettisen nautinnon kokemiseen sekä sosiaaliseen vuorovaikutukseen muiden kanssa. Vaikka musiikki ja puhe eroavat toisistaan rakenteellisesti erityisesti äänenkorkeuksien hierarkkisen rakenteen, periodisen rytmin sekä syntaktisen ja semanttisen monimerkityksisyyden suhteen, on niiden oppimisessa ja neuroanatomiassa myös paljon mielenkiintoisia yhtymäkohtia. Musiikin käsittely aivoissa on erittäin laaja-alaista. Se tapahtuu monella aivoalueella ja siihen liittyy useita rinnakkaisia auditiivisia, lingvistisiä, kognitiivisia, motorisia ja emotionaalisia prosesseja. Tämä tekee musiikista myös mielenkiintoisen ja monipuolisen vaihtoehtoisen kuntoutusmuodon. Seuraavassa esitellään musiikin kognitiivista ja neuraalista perustaa, musiikkiin liittyviä neurologisia häiriöitä, kuten amusiaa, sekä musiikin käyttöä aivojen kuntoutuksessa. Musiikki terveissä aivoissa Musiikin aivoperustasta on viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana saatu paljon uutta tietoa terveille henkilöille tehdyistä aivojen rakenteen ja toiminnan kuvantamistutkimuksista. Musiikki koostuu perättäisistä äänistä, joiden akustisia peruspiirteitä (muun muassa taajuus, sointi, voimakkuus, kesto) analysoidaan sisäkorvasta aivorungon ja talamuksen kautta ohimolohkon kuuloaivokuorelle kulkevalla kuuloradalla. Vasemmalla kuuloaivokuorella on herkempi ajan erottelukyky ja oikealla kuuloaivokuorella puolestaan herkempi taajuuden erottelukyky, mikä osaltaan muodostaa perustan puheen ja musiikin myöhemmälle lateralisaatiolle: puhetta käsitellään enemmän vasemmalla aivopuoliskolla ja musiikkia enemmän oikealla aivopuoliskolla (tai molemmilla aivopuoliskoilla). Kuuloaivo- 144
9 Musiikilliset häiriöt Särkämö kuorelta musiikin käsittely etenee ventraali- ja dorsaalisuuntaan useille aivokuoren alueille (kuva 1). Korkeamman tason musiikillisten piirteiden, kuten sointujen, melodian ja rytmin, käsittely edellyttää monimutkaisten äänenkorkeus- ja rytmikuvioiden sääntöihin perustuvaa eli syntaktista analysointia, joka tapahtuu useilla etuotsalohkon, ohimolohkon yläosan ja päälakilohkon alaosan alueilla. Nykyään tiedetään, että Brocan alue, jonka aiemmin ajateltiin liittyvän lähinnä kielen käsittelyyn ja tuottamiseen, osallistuu myös musiikin syntaksin analysointiin eli puheen ja musiikin rakenteen prosessointi aivoissa voi ainakin osittain perustua samoihin hermoverkkoihin. Musiikin seuraaminen ajassa ja musiikin tunnistaminen aktivoivat lisäksi tarkkaavuus- ja työmuistijärjestelmää alemmassa otsalohkopoimussa, dorsolateraalisella etuotsalohkon aivokuorella, päälakilohkon alaosassa ja pihtipoimussa sekä episodista ja semanttista muistijärjestelmää hippokampuksessa sekä useilla ohimo-, otsa- ja päälakilohkon alueilla. Musiikin tahtiin liikkuminen (tanssi) ja musiikkiinstrumentin soittaminen aktivoivat myös liike- ja tuntoaivokuorta, tyvitumakkeita ja pikkuaivoja. Laulaminen aktivoi puheen tuottamiseen liittyvien vasemman aivopuoliskon alueiden lisäksi useita oikean aivopuoliskon alueita otsalohkolla (alempi otsalohkopoimu, premotorinen aivokuori), päälakilohkolla (intraparietaaliuurre), ohimolohkolla (ylempi ja keskimmäinen ohimolohkopoimu) ja subkortikaalisilla alueilla (pihtipoimun ja insulan etuosat). Yksi musiikin leimallisimmista piirteistä auditiivisen, kognitiivisen ja motorisen prosessoinnin ohella on musiikin emotionaalinen vaikutus, joka ilmenee subjektiivisella tasolla (koetut tunteet, esimerkiksi ilo ja suru), käyttäytymisen tasolla (esimerkiksi musiikin käyttö mainonnassa), fysiologisella tasolla (muutokset autonomisen hermoston toiminnassa, esimerkiksi syke ja hengitys, sekä hormonierityksessä, esimerkiksi kortisoli ja oksitosiini) ja aivotoiminnan tasolla. Aivoissa musiikin herättämien emootioiden käsittelyyn osallistuu otsa- ja ohimolohkoalueiden lisäksi useita syviä limbisiä ja paralimbisiä aivoalueita, kuten mantelitumake, tyvitumakkeet (etenkin accumbenstumake), hippokampus, pihtipoimu ja orbitofrontaalinen aivokuori (kuva 2). Tämä erityisesti liikeaivokuori tuntoaivokuori premotorinen aivokuori päälakilohkon alaosa dorsolateraalinen etuotsalohkon aivokuori kulmapoimu planum temporale kuuloaivokuori (Heschlin poimu) keskimmäinen ohimolohkopoimu alempi otsalohkopoimu ylempi ohimolohkopoimu Kuva 1. Musiikin auditiiviseen, kognitiiviseen ja motoriseen prosessointiin osallistuvat aivoalueet. Prosessointi etenee primaarilta kuuloaivokuorelta sitä ympäröiville ohimolohkoalueille (värilliset alueet) ja siitä ventraalisuuntaan ohimolohkon etu- ja alaosiin sekä dorsaalisuuntaan päälakilohkolle ja otsalohkon motorisille alueille ja päätyy etuotsalohkon sivu- ja alaosiin. Lähde: Zatorre R J, Salimpoor V N, 2013. 145
II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt mantelitumake hippocampus tyvitumakkeet (caudate) tyvitumakkeet (accumbens) pre-supplementaarinen liikeaivokuori pihtipoimu orbitofrontaalinen aivokuori talamus Heschlin poimu ylemmän ohimolohkopoimun etuosa Kuva 2. Meta-analyysi (21 tutkimusta, 319 koehenkilöä) musiikin emotionaaliseen prosessointiin osallistuvista aivoalueista fmri- ja PET-tutkimuksissa. Lähde: Koelsch S, 2014. dopamiiniin liittyvä ns. mesolimbinen järjestelmä vastaa laajemmin emootioiden, mielihyvän ja palkitsevuuden kokemisesta sekä säätelee myös autonomisen hermoston ja hormonijärjestelmän toimintaa. Talamuksesta on suorat vastavuoroiset yhteydet myös limbisille alueille (mantelitumake, pihtipoimu ja orbitofrontaalinen aivokuori), joten musiikin emotionaalinen vaikutus ei periaatteessa edellytä saapuvan ääni-informaation tietoista käsittelyä aivokuorella. Etenkin lapsena ja nuorena tapahtuva musiikin aktiivinen ja pitkäkestoinen harrastaminen kehittää motorisia taitoja, kielellisiä taitoja (muun muassa puheen akustisten piirteiden havaitseminen, emootioiden tunnistaminen puheesta, fonologiset kyvyt ja sanavarasto) ja kognitiivisia taitoja (muun muassa tarkkaavuus, toiminnanohjaus, päättely, muisti). Musiikin harrastamisen on myös osoitettu saavan aivojen toiminnassa ja hienorakenteessa aikaan neuroplastisia muutoksia, jotka korreloivat kehittyneisiin taitoihin. Musiikin harrastaminen tehostaa kuuloinformaation käsittelyä ja motorista prosessointia erityisesti useilla ohimo- ja otsalohkoalueilla sekä lisää näiden alueiden ja niitä yhdistävien valkean aineen ratojen (muun muassa aivokurkiainen ja fasciculus arcuatus) tilavuutta. Esimerkiksi laulajilla etenkin vasemman fasciculus arcuatus -radan tilavuus on suurempi kuin soittajilla tai musiikkia harrastamattomilla henkilöillä. Musiikin harrastamisella on positiivisia ja suojaavia vaikutuksia kognitiivisiin toimintoihin myös ikääntymisessä. Sekä aiempi että nykyinen musiikkiharrastus, kuten tanssi tai instrumentin soittaminen, voivat ylläpitää tai parantaa iäkkäiden tarkkaavuutta, toiminnanohjausta ja muistia sekä mahdollisesti myös ehkäistä muistisairauksia. Amusia Neurologiset sairaudet voivat johtaa musiikin havaitsemisen ja prosessoinnin häiriöihin. Tutkituin näistä on amusia eli sävelkuurous (tone 146
9 Musiikilliset häiriöt Särkämö deafness), jolla tarkoitetaan joko synnynnäistä (congenital amusia) tai aivovaurion aiheuttamaa (acquired amusia) vakavaa häiriötä musiikin havaitsemisessa tai tuottamisessa. Häiriö ei ole suoraan seurausta kuulovammasta, motorisesta häiriöstä tai yleisten kognitiivisten toimintojen (esimerkiksi muisti, tarkkaavuus) häiriöstä. Amusian diagnosointiin ja kliiniseen arviointiin on Kanadassa kehitetty MBEA-testi (Montreal battery of evaluation of amusia), jota on tutkimuksessa käytetty laajalti kansainvälisesti ja myös Suomessa. MBEA koostuu kuudesta osatestistä, joissa arvioidaan musiikin akustisten piirteiden (äänenkorkeus, melodinen muoto, intervallit, rytmi ja tahtilaji) havaitsemista sekä melodioiden tunnistusmuistia. Vaurion sijainnin mukaan amusia voi ilmetä useissa musiikin piirteissä tai rajoittua vain tiettyihin piirteisiin, kuten taajuuspiirteisiin (äänenkorkeus, sointiväri, tonaalinen rakenne), aikapiirteisiin (rytmi, aikaintervallit), musiikin muistamiseen ja tunnistamiseen tai musiikin aikaansaamiin emotionaalisiin reaktioihin (kuva 3). Amusiasta kärsivällä henkilöllä on tyypillisesti vaikeuksia havaita tai painaa mieleensä perättäisissä äänissä ilmeneviä pieniä, alle sävelaskeleen suuruisia äänenkorkeuden muutoksia, minkä seurauksena hän ei kykene erottelemaan tai tunnistamaan melodioita. Sen sijaan muiden akustisten piirteiden, kuten tempon ja äänenvoimakkuuden, havaitseminen on yleensä normaalia. Amusiassa myös kyky laulaa tai hyräillä melodiaa tai jaksottaa liikkeitä musiikin tahtiin (tanssia) voi olla heikentynyt ja usein musiikkia ei koeta nautinnollisena tai sitä ei käytetä arkielämässä. Laajassa kanadalaistutkimuksessa 17 % terveistä henkilöistä arvioi kärsivänsä sävelkuuroudesta, mutta varsinaisen synnynnäisen amusian esiintyvyys väestössä on 2 4 % eli huomattavasti pienempi. Vaikka synnynnäisestä amusiasta vastaavat geenit ovat vielä kartoittamatta, on tällä häiriöllä selvä taipumus periytyä: amusian riski on sisaruksilla noin kymmenkertainen muiden riskiin nähden, ja myös identtisten kaksosten suoriutuminen amusia testissä on yhtenevämpää kuin alempi otsalohkopoimu ylemmän ohimolohkopoimun etuosa keskimmäinen / ylempi ohimolohkopoimu insula Heschlin poimu (kuuloaivokuori) planum temporale päälakilohko musiikin taajuuspiirteet (äänenkorkeus, sointiväri, tonaalinen rakenne) musiikin aikapiirteet (rytmi, aikaintervallit) musiikin muistaminen ja tunnistaminen musiikin herättämät emotionaaliset reaktiot Kuva 3. Aivoalueet, joiden vaurioitumisen seurauksena amusiaa tyypillisesti ilmenee. Häiriöt musiikin eri piirteiden havaitsemisessa on esitetty eri väreillä. Lähde: Stewart L, von Kriegstein K, Warren J D, Griffiths T D, 2006. 147
II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt ei-identtisten kaksosten. Aivovaurion aiheuttama amusia puolestaan on yleinen oire. Keskimmäisen aivovaltimon aivoverenkiertohäiriön (AVH) jälkeen amusian esiintyvyys on tutkimusten mukaan akuutissa vaiheessa 60 79 % ja myöhemmässä vaiheessa 35 42 %. Amusian tyyppioire, äänen hienovaraisten taajuuserojen havaitseminen, mahdollistaa usein puheen havaitsemisen, sillä puheessa taajuusvaihtelut ovat suurempia ja myös muut akustiset vihjeet (muun muassa kesto ja voimakkuus) auttavat tunnistamista. AVH:n jälkeen amusia voi ilmetä joko erillisenä häiriönä tai yhdessä kielellisen häiriön (afasian) kanssa. Amusian ja afasian välillä on tapaustutkimuksissa dokumentoitu kaksoisdissosiaatioita, mikä viittaa siihen, että häiriöistä vastaavat ainakin osittain erilliset aivomekanismit. On kuitenkin havaittu, että noin puolella amusiasta kärsivistä AVH-potilaista on myös vähintään lievä afasia ja heillä on myös vakavampia häiriöitä toiminnanohjauksessa, työmuistissa ja kielellisessä muistissa kuin AVH-potilailla, joilla ei ole amusiaa. Afasiapotilaiden musiikillisia häiriöitä on tutkittu vähemmän, mutta ainakin Brocan afasiaan voi liittyä vaikeuksia musiikin rakenteen eli syntaksin käsittelyssä, mikä ei selity häiriöllä alemman tason kuulohavainnossa tai -muistissa. Synnynnäisessä amusiassa on vähemmän kielellisiä ja kognitiivisia liitännäisoireita, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että myös tässä amusian muodossa ilmenee vaikeuksia havaita muutoksia puheen lingvistisessä prosodiassa (esimerkiksi väitteiden ja kysymysten erottelu lauseen lopun taajuusmuutosten perusteella) ja emotionaalisessa prosodiassa (eri tunnetiloilla puhuttujen lauseiden erottaminen ja tunnistaminen). Nämä häiriöt vaikeuttavat myös arkielämässä puheen hienovaraisten nyanssien tulkintaa. Vaikka amusia on neurologian piirissä tunnettu jo 1800-luvun lopulta asti, tarkempaa tietoa sen aivomekanismeista on saatu vasta viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana. Tapaus- ja ryhmätutkimusten meta-analyysin mukaan on aivovaurion jälkeisen amusian taustalla useimmiten vaurio oikean aivopuoliskon kuuloaivokuorella, ylemmässä ohimolohkopoimussa, planum temporalessa, insulassa, otsalohkon alaosassa tai ohimo- ja päälakilohkojen risteysalueella (kuva 3). Näiden alueiden vaurio vasemmalla aivopuoliskolla todennäköisesti aiheuttaa myös amusiaa, mutta samanaikaisen afasian takia tätä ei useinkaan tutkita. Synnynnäisen amusian neuroanatomiaa on kartoitettu moderneilla aivojen magneettikuvausmenetelmillä (MRI), kuten vokselipohjaisella morfometrialla (VBM) ja diffuusiotensorikuvauksella (DTI). On havaittu, että synnynnäiseen amusiaan liittyy rakenteellisia poikkeamia etenkin oikean ylemmän ohimolohkopoimun sekä oikean alemman otsalohkopoimun aivokuoren tilavuudessa ja paksuudessa sekä näitä alueita yhdistävän fasciculus arcuatus -radan laajuudessa. Toiminnallisilla aivokuvantamismenetelmillä (EEG, fmri) on puolestaan osoitettu, että synnynnäisessä amusiassa oikea kuuloaivokuori kykenee prosessoimaan saapuvaa ääni-informaatiota verrattain normaalisti, mutta tämän tarkempi analysointi oikeassa alemmassa otsalohkopoimussa ei onnistu. Tämä aivoalue on tärkeä musiikin syntaksin käsittelyssä sekä tarkkaavuuden ja työmuistin säätelyssä, ja sen häiriön seurauksena melodioiden havaitseminen häiriytyy. Vaikka amusia ei yleisesti ottaen ole yhtä vammauttava ja arkiselviytymisen kannalta vakava oire kuin afasia, sillä voi kuitenkin olla merkittävä vaikutus AVH-potilaan harrastusten, hyvinvoinnin ja elämänlaadun kannalta sekä luonnollisesti myös työkyvyn kannalta, mikäli potilaan ammatti liittyy läheisesti musiikkiin. Myös afasiapotilaiden mahdollisen amusian kliininen arviointi olisi tärkeää, sillä se kertoo oirekuvan laajuudesta ja voi ohjata viriketoimintojen ja kuntoutuksen suunnittelua. Musiikki aivojen kuntoutuksessa Musiikin kognitiivisen neurotieteen edistysten myötä myös kiinnostus musiikin hyödyntämiseen kuntoutuksessa on kasvanut viime vuosina. Musiikkiterapialla tarkoitetaan koulutetun terapeutin antamaa kuntoutusta, jossa musiikkia käytetään eri muodoissaan (muun muassa kuuntelu, laulaminen, soittaminen ja laulujen tekeminen) 148
9 Musiikilliset häiriöt Särkämö terapeuttisessa vuorovaikutuksessa yksilöllisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Myös muun hoitohenkilökunnan järjestämiä musiikkitoimintoja, kuten musiikin kuuntelua, voidaan käyttää osana hoitoa ja kuntoutusta (music medicine). Monipuolisuutensa ja laajan aivoperustansa ansiosta musiikki on kuntoutuksen kannalta hyödyllinen ja monipuolinen virike ja vuorovaikutuksen muoto, jonka avulla voidaan lievittää useisiin sairauksiin liittyviä emotionaalisia, kognitiivisia, kommunikatiivisia ja motorisia oireita. Musiikki psykiatristen, kehityksellisten ja somaattisten sairauksien hoidossa Musiikkiin olennaisesti liittyvä tunteiden eikielellinen ilmaisu ja sosiaalinen vuorovaikutus sekä musiikin voimakas vaikutus vireystilaan, tarkkaavuuteen ja emootioihin tekevät musiikista mielenkiintoisen vaihtoehtoisen hoito- ja kuntoutusmuodon useissa psykiatrisissa, kehityksellisissä ja somaattisissa sairauksissa, joihin liittyy vaikeuksia tunteiden ja ajatusten verbalisoinnissa ja kommunikoinnissa sekä stressiä, ahdistusta ja kipua. Kliinisistä vaikuttavuustutkimuksista tehtyjen meta-analyysien mukaan musiikkiterapia voi 1) lievittää masennuspotilaiden oireita ja parantaa mielialaa, 2) vähentää skitsofre nia- ja psykoosipotilaiden negatiivisia oireita, kuten ahdistusta ja masennusta, sekä kohentaa heidän henkistä tilaa ja sosiaa lista toimintakykyä, 3) lieventää ahdistuneisuutta ja kipua, kohentaa mielialaa ja elämänlaatua sekä parantaa kehon fysiologisia toimintoja (syke, hengitys, verenpaine) vakavissa somaattisissa sairauksissa (esimerkiksi sydän- ja syöpäsairaudet) sekä 4) vähentää koettua kipua ja opioidilääkityksen tarvetta kipusairauksissa sekä kipua aiheuttavissa lääketieteellisissä toimenpiteissä. Muutamissa tutkimuksissa on musiikkiterapian, jossa esimerkiksi harjoitetaan puhetta laulumaisen puheintonaation ja rummuttamisen avulla, osoitettu myös kehittävän autististen lasten kielellistä ja ei-kielellistä kommunikointia. Myös lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriössä (ADHD) musiikki voi hetkellisesti parantaa keskittymistä ja vähentää häiriöalttiutta, mutta näyttöä musiikkikuntoutuksen pitkäkestoisista vaikutuksista ei toistaiseksi ole. Musiikki aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksessa Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksessa voidaan hyödyntää etenkin musiikin rytmiä ja melodiaa, soittamiseen ja laulamiseen liittyvää motoriikkaa sekä laajemmin musiikkiin liittyviä kognitiivisia, affektiivisia ja sosiaalisia toimintoja. Rytmipohjaisessa kuntoutuksessa (Rhythmic auditory stimulation, RAS) ja soittopohjaisessa kuntoutuksessa (Music-supported therapy, MST) hyödynnetään ihmisten luontaista ja spontaania taipumusta jaksottaa liikkeitään musiikin rytmiin. Tämä perustuu motorisen ja premotorisen aivokuoren sekä kuuloaivokuoren välisiin vastavuoroisiin kytkentöihin ja rinnakkaiseen aktivoitumiseen kuultaessa musiikkia ja liikuttaessa sen tahtiin. RAS-kuntoutuksessa käytetään joko metronomia tai tiettyyn tahtiin säädettyä musiikkia ja harjoitetaan ylä- ja alaraajojen motoriikkaa. RAS voi parantaa hemipareettisten AVH-potilaiden kävelyn nopeutta, rytmisyyttä, symmetrisyyttä ja askelpituutta sekä yläraajaliikkeiden laajuutta, ajoitusta ja nopeutta. MST-kuntoutuksessa käytetään kaksikätisesti soitettavia musiikki-instrumentteja, kuten kosketinsoittimia ja rumpuja, joiden avulla harjoitetaan yläraajojen motoriikkaa. MST voi parantaa hemipareettisen yläraajan liikkeiden ajallista koordinaatiota, tarkkuutta ja sulavuutta sekä tehostaa ohimolohkon kuuloalueiden ja otsalohkon motoristen alueiden aktivaatiota ja konnektiivisuutta. Aktiivisella musiikkiterapialla, jossa soitetaan tai lauletaan, voidaan myös vähentää masennusta ja ahdistuneisuutta sekä lisätä sosiaalista vuorovaikutusta ja osallistumista kuntoutukseen. Afasiasta toipuminen ja sen neuraaliset mekanismit riippuvat vaurion sijainnista ja laajuudesta. Pienemmissä vaurioissa toipuminen perustuu pääosin vasemman aivopuoliskon säilyneiden ohimo- ja otsalohkoalueiden uudelleen organisoitumiseen, joskin ainakin subakuutissa vaiheessa myös oikean aivopuoliskon vastaavat alueet osallistuvat toipumiseen. Laajemmissa vaurioissa, joissa koko vasemman aivopuoliskon kieliverkosto on tuhoutunut, ainoa reitti puheen kuntoutumiseen on oikean aivopuoliskon homologisten alueiden muovautuvuus. Näiden potilaiden kun- 149
II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt toutuksessa menetelmät, jotka kohdistuvat oikean aivopuoliskon aktivoimiseen, ovat hyvin tärkeitä. Laulaminen aktivoi etenkin oikean aivopuoliskon otsa-, ohimo- ja päälakilohkon alueita ja subkortikaalisia alueita, minkä ansiosta afasiapotilaat pystyvät usein laulamalla tuottamaan sanoja, joita he eivät kykene sanomaan. 1970-luvulla kehitetty melodinen intonaatioterapia (Melodic intonation therapy, MIT) on strukturoitu ja intensiivinen afasiapotilaan kuntoutusmuoto, jossa puheen tuottamista harjoitetaan käyttämällä laulamisen melodiaa ja rytmiä. MIT koostuu 1) yksittäisten sanojen ja lyhyiden fraasien hitaasta toistamisesta puheen luonnollista prosodiaa seuraavalla melodisella korostuksella (esimerkiksi painolliset korkeammalla äänellä ja painottomat matalammalla äänellä) ja 2) samanaikaisesta tahdin taputtamisesta vasemmalla kädellä. Kun puheen ulkoinen tuottaminen onnistuu lauluintonaation avulla, opetetaan potilasta käyttämään tätä mallia sisäisenä mielikuvana ja harjoitetaan tuottoa enemmän normaalilla puheprosodialla (ns. puhelaulu). MIT ja muut laulupohjaiset menetelmät voivat kohentaa terapiassa harjoitettujen sanojen ja fraasien tuottamista sekä laajemmin puheen tuottamista (spontaani puhe, ääntäminen, sanojen löytäminen). Myös ohimo- ja otsalohkoalueiden aktivaation ja konnektiivisuuden lisääntyminen, varsinkin oikealla aivopuoliskolla, on mahdollista. Musiikin säännöllinen kuuntelu voi olla hyödyllistä AVH:sta toipumisen alkuvaiheessa. Suoma laistutkimuksessa aivoinfarktipotilaat satunnais tettiin saamaan pelkästään perinteistä kuntoutusta tai perinteistä kuntoutusta yhdistettynä päivittäiseen oman mielimusiikin tai äänikirjojen kuunteluun. Potilaiden toipumista seurattiin kuuden kuukau den ajan. Musiikkiryhmän potilaiden kielellinen muisti ja tarkkaavuuden suuntaaminen toipuivat enemmän kuin äänikirja- tai verrokkiryhmän potilaiden, ja he myös kokivat vähemmän masennusta ja sekavuutta. Musiikin kuuntelun aikaan saama parempi kognitiivinen ja emotionaalinen toipuminen oli yhteydessä aivojen kuulomuistia mittaavien vasteiden (mismatch negativity, MMN) voimistumiseen ja harmaan aineen tilavuuden kasvuun etuotsalohkoalueilla ja limbisillä aivoalueilla (pihtipoimu, tyvitumakkeet). Mieluisan musiikin kuuntelun on myös havaittu hetkellisesti parantavan tarkkaavuuden suuntaamista vasemmalle puolelle, jos AVHpotilailla on huomiotta jääminen eli neglect-oire. Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että musiikki kohentaa vireystilaa eli vigilanssia. Musiikki neurodegeneratiivisten sairauksien kuntoutuksessa Väestön ikääntyessä yleistyvät nopeasti AVH:n ohella myös rappeuttavat aivosairaudet, kuten Alzheimerin tauti ja Parkinsonin tauti, ja tarvitaan yhä lisää uusia kuntoutusmuotoja. Pitkällekin edennyttä Alzheimerin tautia sairastavat vanhukset, joilla on vaikea muistihäiriö ja muita kognitiivisia häiriöitä sekä laajaa kortikaalista atrofiaa, kykenevät usein havaitsemaan ja tunnistamaan tuttua musiikkia. He reagoivat musiikkiin emotionaalisesti, muistavat laulujen sanoja sekä kykenevät laulamaan. Tämä voi johtua siitä, että musiikkiin liittyviä emootioita ja muistoja käsittelevät aivoalueet, etenkin etuotsalohkon sisäosa ja limbiset alueet, tyypillisesti säilyvät aina taudin loppuvaiheisiin asti. Tutun, mieluisan musiikin kuuntelulla on hetkellinen positiivinen vaikutus muistisairaiden mielialaan ja kognitiivisiin toimintoihin, kuten autobiografiseen ja kielelliseen muistiin, puheen tuottamiseen ja visuaaliseen hahmotuskykyyn. Musiikin melodia voi toimia myös muistivihjeenä: Alzheimerin tautia sairastavat oppivat ja tunnistavat entuudestaan tuntemattomien lastenlaulujen sanat helpommin silloin kun sanat esitetään lauluna. Musiikkiterapian avulla voidaan ainakin lyhyt kestoisesti lieventää muistisairaiden neuropsykiatrisia oireita, kuten ahdistuneisuutta, masen tuneisuutta ja levottomuutta, sekä vähentää käytöshäiriöitä. Myös muista musiikkitoiminnoista, kuten laulamisesta, musiikin kuuntelusta ja tanssimisesta, voi olla hyötyä muistisairaille ja heidän omaisilleen. Suomalaistutkimuksessa lievää tai keskivaikeaa muistisairautta sairastavat vanhukset saivat satunnaistetusti pelkästään tavallista hoitoa tai sen lisäksi musiikkivalmennusta, jossa opastettiin muistisairaiden omaishoitajia tai hoitajia joko laulamaan tuttuja lauluja tai kuuntelemaan niitä säännöllisesti yhdessä muistisairaan kanssa osana arkihoitoa. Yhdeksän kuukauden 150
9 Musiikilliset häiriöt Särkämö seurannassa sekä laulamisella että musiikin kuuntelulla oli lyhytkestoinen positiivinen vaikutus muistisairaiden kognitiiviseen statukseen, tarkkaavuuteen, toiminnanohjaukseen ja mielialaan sekä pitkäkestoinen vaikutus orientaatioon ja autobiografiseen muistiin. Toisin kuin tavallinen hoito ja musiikin kuuntelu, laulaminen myös paransi kielellistä työmuistia ja vähensi omaisten psyykkistä kuormittuneisuutta. Toisessa suomalaistutkimuksessa tanssi- ja liiketerapian havaittiin parantavan muistisairaiden kognitiivista statusta, visuospatiaalista suoriutumista ja spontaania puheen tuottoa. Parkinsonin taudissa tyvitumakkeiden etenevä kudoskato eli atrofia ja dopamiinituotannon vähentyminen saavat aikaan motorisia oireita, kuten liikkeiden hitautta, vapinaa, lihasjäykkyyttä ja tasapainovaikeuksia, jotka vaikeuttavat liikkeiden koordinointia etenkin kävelyssä. Myös masennus ja kognitiiviset häiriöt ovat yleisiä. Parkinson-potilaiden motorisessa kuntoutuksessa yleisesti käytetty menetelmä on antaa liikkeiden rytmiin jaksotettuja ulkoisia kuulovihjeitä, joiden avulla liikkeiden ajallinen koordinointi helpottuu. Musiikki on tässä erityisen hyödyllinen väline, sillä sen sekä rytmin prosessointi että emotionaalinen, palkitseva vaikutus perustuvat osittain tyvitumakkeiden dopaminergiseen toimintaan. RAS-kuntoutusta ja muita musiikkipohjaisia menetelmiä, joissa kävellään tai tanssitaan musiikin tahtiin, onkin käytetty menestyksekkäästi Parkinson-potilaiden kuntoutuksessa. Tutkimusten mukaan niillä voidaan parantaa tasapainoa, kävelyliikkeiden aloittamista, nopeutta, sujuvuutta ja askelpituutta, yläraajojen liikkeiden koordinaatiota ja mielialaa. Parkinson-potilaille on jo kehitetty lupaavia mobiilisovelluksia (esimerkiksi WalkMate), jotka mittaavat liikeparametreja kengänpohjiin kiinnitettävillä antureilla ja antavat reaaliajassa kuulokkeiden kautta potilaan kävelyrytmiin tahdistettuja äänivihjeitä. Kirjallisuutta Herholz S C, Zatorre R J. Musical training as a framework for brain plasticity: behavior, function, and structure. Neuron 2012; 76 (3): 486 502. Hokkanen L, Rantala L, Remes A M ym. Dance and movement therapeutic methods in management of dementia: a randomized, controlled study. J Am Geriatr Soc 2008; 56 (4): 771 2. Koelsch S. Brain correlates of music-evoked emotions. Nat Rev Neurosci 2014; 15: 170 80. Patel A D. Music, language, and the brain. Oxford: Oxford University Press, 2008. Peretz I, Champod A S, Hyde K. Varieties of musical disorders. The Montreal Battery of Evaluation of Amusia. Ann N Y Acad Sci 2003; 999: 58 75. Stewart L, von Kriegstein K, Warren J D, Griffiths T D. Music and the brain: disorders of musical listening. Brain 2006; 129 (Pt 10): 2533 53. Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S ym. Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke. Brain 2008; 131 (Pt3): 866 76. Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S ym. Cognitive, emotional and social benefits of regular musical activities in early dementia: randomized controlled study. Gerontologist 2014; 54 (4): 634 50. Zatorre R J, Salimpoor V N. From perception to pleasure: music and it s neural substrates. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110 Suppl 2: 10430 7. 151