Labquality-päivät 2008 Virtsan punasolujen dysmorfia Timo Kouri, LKT, dosentti Hall apulaisylilääkäri OYS, Laboratorio 8.2.2008 1
Sisällys Määritelmä Kliininen merkitys Menetelmä Tulkinta 8.2.2008 2
Määritelmä: Virtsan punasolujen dysmorfialla tarkoitetaan punasolujen koon tai muodon selvää poikkeavuutta (tuoreessa virtsanäytteessä) normaali koko: halkaisija 4-7 µm pelkkä turpoaminen ei ole dysmorfiaa muoto: pyöreä, kaksoiskovera nimitykset: normaali = isomorfinen punasolu poikkeava = dysmorfinen punasolu 8.2.2008 3
Esimerkkejä dysmorfisista soluista (JCCLS) Sysmex J Int 2006 Dysmorfiaa eivät ole - Ekinosyytit - Satunnaiset saostumat solun pinnalla -Makrosyytit -Varjosolut - Fragmentit vaikeita 8.2.2008 4
Kliininen merkitys silloin, kun virtsassa on vain punasoluja = isoloitu hematuria Punasoluvirtsaisuus voi olla dysmorfista: johtuu munuaisista isomorfista: johtuu alemmista virtsateistä Merkitys potilaan diagnostiikassa dysmorfinen hematuria sisätauti- tai lastenlääkärille isomorfinen hematuria urologille 8.2.2008 5
Hematurian esiintyvyys Hematuriaa esiintyy 2-16 % potilaista (liuska posit) 1-5 % potilaista (sakan mikroskopia) Hengenvaarallinen tauti on 2-9 %:lla kaikista hematuriapotilaista usein viaton 12-34%:lla yli 50-vuotiaista potilaista Virtsaelinsyöpiä vasta yli 40-vuotiailla Hyvänlaatuinen munuaisperäinen hematuria: vain 2/132 potilasta kehitti taudin 2-5 v seurannassa, kun munuaisfunktio oli normaali (Schramek ym, 1989) 8.2.2008 6
Hematuria: terveiden 95% viitevälin yläraja on 8 Eryt x 10 6 /l (n = 1007, Fairley & Birch, 1993) N Viitevälin yläraja Oireettomia hematuriapotilaita, usein hyvä ennuste 5 10 20 100 Eryt x 10 6 /l 8.2.2008 7
Hematurian toteaminen Hematurian raja? 50 Eryt x 10 6 /l / = 6 Eryt / nk (riippuu näkökentästä) jos näkökenttäluku = 18, niin 1 nk = 0,12 µl Hävikit visuaalimikroskopiassa sentrifugaatio noin 50% 3 Eryt/nk näytteen seisominen: 0 100% solun näkeminen (vaaleakenttä vs faasimikroskopia) Hävikit/väärät positiiviset automaattilaskennassa sekoittuminen bakteereihin / hiivasoluihin 8.2.2008 8
Verivirtsaisuuden munuaisperäiset syyt Primaariset munuaiskeräsen sairaudet Glomerulonefriitit IgA-nefropatia (Bergerin tauti) Sekundaariset munuaiskerässairaudet (liittyneenä systeemisairauksiin) Henoch Schönleinin oireyhtymä Systeemisen lupus erythematosuksen munuaistauti Antityvikalvoglomerulonefriitti (sisältää Goodpasturen oireyhtymän) Systeeminen vaskuliitti Wegenerin granulomatoosi Perinnölliset munuaiskerässairaudet Hereditaarinen nefriitti (Alportin oireyhtymä) Fabryn tauti Tubulaariset sairaudet Tubulointerstitiaaliset nefropatiat Pyelonefriitit Papillanekroosi (useita syitä) Vaskulaariset sairaudet Munuaisinfarkti Munuaislaskimotukos Pahanlaatuinen hypertensio Arteriovenoosinen epämuodostuma Kylkikipu-verivirtsaisuusoireyhtymä Kasvaimet Adenokarsinooma Wilmsin tuumori Kystat Angiomyolipooma Multippeli myelooma Metaboliset syyt Hyperkalsiuria Hyperoksaluria Hyperurikosuria Kystinuria Periytyvät rakkulamunuaistaudit Polykystinen munuaistauti Medullaarinen kystinen munuaistauti Medullaarinen sienimunuainen Kivet Vesimunuainen Vammat 8.2.2008 9
Punasolujen dysmorfiatutkimus (U-ErytDys) on tärkeä isoloidun hematurian esiselvitys (O Lindell, Duodecim 2000) Ei alle 40-v 8.2.2008 10
Punasolujen dysmorfian preanalytiikka Laboratorion valmistautuminen: tutkimuksessa ajanvaraus. NÄYTE: 10 ml laadukasta keskisuihkunäytettä. Näytteeksi otetaan aamuvirtsan jälkeinen toinen näyte enintään kahden tunnin rakkoinkubaation jälkeen. Erityisesti lapsilla on vältettävä liikaa pesua, ettei aiheutettaisi hematuriaa. LÄHETYS: Näyte on toimitettava laboratorioon tutkittavaksi tunnin sisällä sen saamisesta. Näyte lähetetään huoneenlämmössä. Näyte on mikroskopoitava 2 tunnin kuluessa näytteenannosta. Fiksatiivin käyttö ei ole yleistynyt. 8.2.2008 11
Visuaalimikroskopian menetelmä (U-ErytDys) Kammiolaskenta, ei sentrifugointia, lasketaan vähintään 200 punasolua tai koko kammiollinen statistiikan takia (SD = n) Fuchs-Rosenthal -kammio: 0.2 µm syvä 2x 3.2 µl tilavuus Havaitseminen: faasikontrastioptiikka, ei värjäystä 8.2.2008 12
Mikroskopian tekniikat Vaaleakenttä Faasikontrasti 8.2.2008 13
Fuchs-Rosenthalin kammio, 16 x 0,2 µl = 3,2 µl A-ruutu 1 mm 2 = 0,2 µl Fuchs - Rosenthalin kammio, syvyys 0.2 mm B-ruutu B-ruutu = ohut, kaksinkertainen viiva, 1/16 mm 2 A-ruutu = paksu, kolminkertainen viiva, 1 mm 2 x 0.2 mm = 0.2 µl 4 x 4 A-ruutua = 3.2 µl 8.2.2008 14
Menetelmä Mikroskoopissa lasketaan dysmorfiset ja normaalin näköiset (isomorfiset) punasolut. Riittävän tarkkuuden saavuttamiseksi soluja tulee laskea yhteensä yli 200 kpl (laskennan CV < 7%). Kun tähän määrään on päästy, tarkistetaan, mitä tilavuutta laskettu tulos vastaa. Enintään lasketaan kuitenkin yksi kammiollinen (3.2 µl). Jos punasoluja on alle 20/µL, ei dysmorfisia punasoluja eritellä. Erikseen lasketaan solukalvojen pullistumia sisältävät akantosyytit (dysmorfisten solujen alaryhmä). VAATII opastettua harjoittelua: yo-sairaaloissa 8.2.2008 15
Tuloslomake 8.2.2008 16
Tulokset U-Eryt (punasolujen kokonaispitoisuus, kpl/nk). Laskettu punasolujen pitoisuus (kpl/µl) ) kerrotaan luvulla 0.12, jotta saadaan kpl/nk (jos mikroskoopin näkökenttäluku = 18) E-Dysmorf (dysmorfisten solujen prosenttiosuus kaikista punasoluista). Tähän lasketaan mukaan myös akantosyytit. E-Akantos (akantosyyttien prosenttiosuus kaikista punasoluista). Näytelaatu: EDUST tai EI EDUST (edustava tai epäedustava näyte). Näytteen epäedustavuus voi johtua virtsatieinfektiosta, huonosta näytepesusta, näytteen sakkaisuudesta, alkalisuudesta (ph 8-9) tai laimeudesta. Jos U-SUHTI-O 1.010 tai matalampi eikä näytteessä ole muita puutteita, vastataan Näytelaatu-kohtaan LAIMEA. 8.2.2008 17
Vastausformaatti U-ERYT 13 kpl/nk Dysmorf 75 % Akantos 7 % Näyte EDUST 8.2.2008 18
Terveiden viiteväli Normaalisti punasoluja on sakassa enintään 2/nk, kammiossa laskettuna enintään noin 10 Eryt/µL eli 10 x E6/L. Automaattilaskurilla voidaan päästä ad 20 x E6/L viiterajaan, osittain taustaongelmien takia. Terveiden virtsassa olevat harvat punasolut saattavat olla dysmorfisia. 8.2.2008 19
U-ErytDys -tulkinta Terveiden henkilöiden satunnaiset virtsan punasolut ovat usein dysmorfisia. Näytteessä tulee esiintyä selvä hematuria (100 x E6/l tai enemmän). Dysmorfisia 80 % 20-80% 20% cut-off (Fassett et al 1982) Lisäksi glomerulaarisessa hematuriassa akantosyyttejä on yli 5% kaikista punasoluista (normaalisti alle 1% punasoluista) 8.2.2008 20
Kirjallisuus Fassett RG, Horgan BA, Mathew TH: Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy. Lancet 1982, i: 1432-1434. Honkanen E, Tallgren LG: Faasikontrastimikroskopia hematurian tasodiagnostiikassa. Suomen Lääkäril 1984; 39(30): 2519-2522. Schramek P et al. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet 1989; ii: 1316-9. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia. A characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991; 40: 115-20. Fairley KF, Birch DF: Microscopic urinalysis in glomerulonephritis. Kidney Int 1993; 44 (suppl 42): S9-S12. Kitamoto Y et al. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell. Nephron 1993; 64: 32-36. Lindell O: Verta virtsassa. Duodecim 2000; 116: 818-825. ECLM. European Urinalysis Guidelines (toim. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WG.) Scand J Clin Lab Invest 2000; 60 Suppl 231: 1-96. 8.2.2008 21