Sosiaali- ja terveyspalvelut muutoksessa - mitä tapahtuu ehkäiseville palveluille? Liisa Heinämäki, KT, YTT Neuvotteleva virkamies, STM
Näkökulmat ja taustat Tässä tarkastelussa näkökulmana Sosiaali- ja terveyspalveluiden muutos kuntatasolla: mitä on tapahtunut, millaisia kehityssuuntia näkyvissä? Miten ehkäisevät palvelut asettuvat muutoksissa? Taustana Paras- uudistuksen seuranta ja tutkimukset siihen liittyen (Paras-sote/ Kokko ym. 2009, Yhteistoiminta-alueiden sotepalvelut / Heinämäki 2011, ParasSos 2008-2011 / Virkki ym. 2011, Palveluiden muutostutkimus/julkaisematon, Kuntalaisen palvelufoorumi -aineistot) 2
Aivan aluksi: Palvelut osana yhteiskuntaa Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistustarvetta ei voida arvioida muusta yhteiskunnasta irrallisena kehityskulkuna. Monien peruspalveluiden toteuttamiseen on aikaisemmin liittynyt yleisiä, palvelun ensisijaisen tavoitteen ohella toteutuvia yhteiskunnallisia ns. meriittihyötyjä. Esim. kyläkauppojen ja -koulujen, paikallisten postitoimistojen ja paikallisliikenteen tuomat sosiaalisen verkostoitumisen ja turvan mahdollisuudet Meriittihyödyt ovat karsiutuneet palveluiden vähentyessä ja tehostaessa ydintoimintojaan. Sosiaali- ja terveyspalveluilta odotetaan usein vastauksia näiden muutosten tuottamaan hyvinvointi- ja turvallisuusvajeeseen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden irtautuminen eri organisaatioihin kuntien muista sektoreista ei tue kokonaisvaltaista hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. 3
Palveluiden muutos - mitä tapahtuu Sosiaali- ja terveyspalveluiden muutosten taustalla Kuntaliitokset Yhteistoiminta Palveluiden kehitys- ja muutoslinjaukset 4
Palvelut ja kuntaliitokset Kunnilla uusia haasteita Kaupunkikeskustan ja maaseudun yhdistäminen; uudet kysymykset välimatkoista ja tasaveroisuudesta Asukkaiden erilaiset tarpeet Palveluiden tuottamisen tavat erilaisilla asuinalueilla; yhtenäiset vai alueelliset tuottamis- ja johtamismallit? ja mahdollisuuksia Laajempi väestöpohja nostaa pieniä palvelujen tarvitsijaryhmiä ja tarvittavaa asiantuntemusta esiin Mahdollisuus tarkastella palveluprosessien osia ja vaiheita vahvistuu 5
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta Kuntarajojen ylittämisen haasteet vs. yhteistoiminta palveluiden järjestämisessä yleinen piirre; korostuu lasten palveluissa, joissa osa jää peruskuntaan, osa siirtyy yhteistoimintaan Palveluiden järjestämisen ja tuottamisen vastuiden selkeyttäminen tarpeen hyötyjen saamiseksi Hyötyjä saatavissa palveluiden kehittämisessä ja ammattilaisten yhteistyön lisäämisen kautta hallinnon tulisi tukea tätä, ei lisätä kuntakohtaista eriytymistä Laajemmat palvelukokonaisuudet korostavat palveluiden ja hallinnonalojen rajojen ylittämistä 6
Lasten ja perheiden palvelut yhteistoiminnassa Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueilla lasten ja perheiden palveluiden kokonaisuus hajautui (2010) muita useammin peruskunnan ja yhteistoiminta-alueen kesken Varhaiskasvatuksen voimakas siirtymä opetustoimeen näkyi tässä vaiheessa selvästi Aiemmin on pyritty tuomaan lasten ja lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluita yhteen, nyt haasteena on kasvatus-, nuoriso- ja liikuntapalveluiden yhteys sosiaali- ja terveydenhuoltoon Myös sote-palveluiden sisäinen hajautuminen on näkyvissä Lastensuojelu erityisosaamista edellyttävänä on usein aiempaa keskitetympää; perhetyö ja aikuisten sosiaalityö eriytyneinä kunnissa; varhaiskasvatus opetustoimessa ja lastenneuvoloiden hallinto terveydenhuollon rakenteissa Lapsivaikutusten arviointiosaaminen nousemassa ajankohtaiseksi kysymykseksi päätöksenteossa 7
Palveluiden yleiset kehitys- ja muutoslinjaukset Useimmissa sosiaali- ja terveyspalveluissa on meneillään palveluiden sisäisiä rakenne- ja toimintatapamuutoksia Painotus avopalveluihin laitoshoidon sijaan Siirtymä korjaavasta ehkäisevään toimintaan Palveluiden kokonaisuuksien rakentaminen Asiakaslähtöisyyden korostaminen Asiakasnäkemyksen muutos Kustannustietoisuuden kasvu 8
Laitoksista avopalveluihin Kaikissa palveluissa voimakas painotus avohuoltoon Lastenkoti vs. perhehoito; vanhainkoti vs. kotihoito; osastohoito vs. kuntoutus, laitos vs. asumispalvelu.. kokonaisten osastojen ja laitosten lopettaminen on palvelurakenteessa suuri muutos Avohuollon kehittäminen on edellytys laitospaikkojen purkamiselle asumisen ja sen tukitoimien järjestäminen ammatillisen osaamisen turvaaminen hajautetussa mallissa riittävä varautuminen kaikilla yhteiskunnan alueilla (asuminen, liikenne, tukipalvelut.. ) Uusien palveluiden muotoutumista tapahtuu uudenlaisessa palvelutarpeen tarkastelussa on mahdollisuus löytää täysin uusia ratkaisuja ja palvelumuotoilua kuntakentällä on liikkeellä paljon uudistumista 9
Siirtymä korjaavasta ehkäisevään toimintaan Palveluiden tarkastelu palveluketjuina ja - prosesseina on lisääntynyt palveluiden tarkastelu toiminta / tuottamisketjuina korostaa toimintojen suunnittelua ja arviointia ehkäiseviä palveluita pidetään ns. kevyinä ja korjaavia raskaina palveluina - kuvaa sekä intensiteettiä, kestoa että kustannuksia Asiakkaan tarpeesta lähtevä tarkastelu korostaa varhaisen vaiheen palveluita Varhain puuttuminen pysäyttää negatiivisen kierteen ja ehkäisee syrjäytymistä asiakkaan elämänhallinnan ja aktiivisuuden tukeminen ovat myös itsenäisiä tavoitteita palveluissa 10
Asiakaslähtöisyyden korostaminen Asiakaslähtöisyys voidaan nähdä monella tapaa, esim.: asiakkaan osallisuuden vahvistaminen; yhä enemmän kiinnostusta kuntalaisten omiin kokemuksiin ja arvioihin palveluista, palvelutarpeista ja palveluiden laadusta kansalainen / kuntalainen / asiakas palveluiden tuottajana asiakas palveluiden valitsijana palveluiden muotoilu kohdennetulle asiakasryhmälle Palvelumuotoilu voi tuottaa uusia rajapintoja ja palveluista putoamisia - asiantuntemusta tarvitaan 11
Asiakasnäkemyksen muutos One size fit for all ajattelusta räätälöintiin Samaan aikaan palveluprosessit korostuvat - yhteensovitus? Asiakkaan oma-aloitteisuus ja toimijuus tavoitteena Palveluiden lisääntyvä moninaisuus ja palveluiden valinnan vapaus perustuvat tietoiseen ja valintaan kykenevään asiakkaaseen entä ne jotka eivät kykene? Ulkopuolelle jääminen nähdään valintana? (esim. Hämeenaho 2012) Palvelumuotoilu oletus asiakkuudesta Kenen kuva asiakkaasta muotoilee palveluta? Asiakkaan mahdollisuus vaikuttaa palveluihin? Asiakaslähtöisyys palvelurakenteen uudistamisessa Palvelukokonaisuuksien muotoilu Palvelumuotoilu ~ asiakkaan muotoilu? 12
Palveluiden kokonaisuuksien rakentaminen Palveluiden muutoksessa voimakkaasti näkyvissä pyrkimys yhdistää toisiinsa liittyvät palvelut kokonaisuudeksi sosiaali- ja terveydenhuollon rajojen häivyttäminen (sote - integraatio) perus- ja erikoistason palveluiden yhteen nivominen (vertikaalinen integraatio) Palveluiden keskinäinen yhtenäisyys yli [perinteisten] sektorirajojen (horisontaalinen integraatio) Laajemmat palvelukokonaisuudet korostavat palveluiden ja hallinnonalojen rajojen ylittämistä Aiempaa suuremmassa väestöpohjassa voi toteutua myös vastakkainen ilmiö: yhä pienemmät palvelut eriytyvät omiksi vastuualueikseen jolloin asiakkaan palvelut sirpaloituvat vaikka hallinto yhtenäistyy 13
Palveluiden rakenteen muutossuuntia Keskittäminen / keskittyminen yksiköitä vähennetään ja/tai osaamista keskitetään esim. yksiköiden profilointi, alueellinen tiimiyttäminen ja keskittämällä hajauttaminen Etääntyminen keskittyminen vie palveluita fyysisesti etäämmälle asiakkaasta ja johtoa työntekijästä Palveluiden prosessointi voi johtaa asiakkaiden etääntymiseen (depersonalisaatio) Erikoistuminen /eriytyminen palveluissa yhä enemmän erikoistunutta osaamista, mikä vahvistaa ammatillisuutta mutta voi pirstoa asiakkaan palveluita Muutos on ristiriitaista ja dikotomista toisaalta - toisaalta; näkökulman valinta on merkitsevä 14
Kustannustietoisuuden kasvu Yhä enemmän odotetaan ja osataan toteuttaa arviointia palveluiden kustannuksista ja vaikutuksista / vaikuttavuudesta esim. lastensuojelun kustannusten muodostuminen (THL & LSKL) Kuntien uudenlaiset tuottamisratkaisut ovat lisänneet kustannustietoisuuden kasvua Palveluiden tuottavuus ja tuloksellisuus on suuri haaste palveluissa erityisesti ehkäisevien palveluiden mittaamisperusteet haasteellisia tärkeää liittää taloudellinen osaaminen sekä palveluiden asiantuntijuus yhteen, ettei kustannussäästöjä tavoitella ilman käsitystä vaikutuksista Huomiota ja kehittämistoimia paljon juuri nyt; esim. Enemmän ongelmien ehkäisyä, vähemmän korjailua? Selvitys lapsia ja perheitä tukevien palvelujen tuloksellisuudesta ja vaikuttavuudesta. VM 22/2013. esim. Ismo Linnosmaan esitys TerveSos 2013 ehkäisevien perheinterventioiden vaikuttavuudesta 15
Miten ehkäisevät palvelut asettuvat muutoksissa? Tarkastelussa: Arvostus Työn muodot Palveluiden rakenteet 16
Ehkäisevää työtä arvostetaan Yhä useammin palveluissa tavoitteena Preventio intervention sijasta, Yhteisöpatologinen lähestyminen yksilöpatologian sijaan Arvostus perustuu sekä inhimillisiin että taloudellisiin arvoihin kumpi painottuu? kummalla perustelemme? haasteena vaikutusten ja vaikuttavuuden todentaminen Minkä ehkäisyä arvostamme eniten: kehitykselliset vai sosiaaliset vaikeudet? Yksilön tilanteessa tunnistettu riski tai esim. ikäluokkaan /elämänvaiheeseen liittyvä riski; tunnettu riskitekijä vai perheen tuntemukseen perustuva arvio? Haasteena on arvostuksen realisoituminen uusina palvelurakenteina, henkilöstönä ja työn muotoina varhainen puuttuminen ja tuki ovat usein ns. juhlapuhetta Työn tuottavuuden, tehokkuuden ja ydintoimintojen korostaminen voi kaikissa palveluissa karsia tuntemuksen, huomaamisen, ihmisen kohtaamisen ja sitä kautta varhaisen tuen 17
Ehkäisevän työn muodot Ehkäisevän työn määrittely on moninaista Perinteisesti neuvontaa ja ohjausta (valistus, opetus) Usein ehkäisevä palvelu nähdään dikotomisesti korjaavan vastakohtana Ehkäisevän työn määrittely voidaan nähdä myös esim. avopalvelu laitoshoito tai perus - erityistason palveluiden välillä Palveluissa tavoitellaan ehkäisevää työtä Mm. neuvola- ja koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa vahvistettu asetuksella (380/2009) ; terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyö; ehkäisevät päihde- ja mielenterveyspalvelut; Varhaiskasvatuksessa varhainen ja erityinen tuki ja perusopetuksessa yleinen, tehostettu ja erityinen tuki eriytetty jne. Lastensuojelulaissa määritelty myös ehkäisevä työ; lastensuojelun näkökulmasta muut palvelut voivat olla ehkäisevää työtä Ns. korjaava palvelu voi olla myös ehkäisevää Ongelmien kasautuminen ja monimutkaistuminen ehkäistään; perheenjäsenten sairastuminen ehkäistään; syrjäytymisprosessi pysäytetään 18
Ehkäisevä työ palvelurakenteissa Palveluiden volyymistä suuri osa suuntautuu korjaavaan työhön painopisteen muutos vaatii jonkin aikaa lisäresursointia (onko sitä?) Ehkäisevän työn saaminen esiin rakenteissa on vaikeaa usein kyse on perhelähtöisyydestä, moniammatillisuudesta ym. lähestymistapana -ei erillisiä palveluita tukitoimet nivoutuvat perustyöhön ja niitä on vaikea nimetä suomalainen universaalisen palveluiden malli mahdollistaa kaikki lapset ja perheet tavoittavan ehkäisevän työn mutta sitä on vaikea määritellä Ehkäisevän työn työskentelymuodot määrittymättömiä niitä on myös vaikea hallinnoida, kiinnittää prosesseihin ja määritellä esim. yhteistyö on usein käytäntö- ja henkilötasoista; puuttuu rakenteellinen perusta ja struktuuri, joka tukisi sen jatkuvuutta ja mahdollistaisi sen erilaisissa työtilanteissa 19
Palveluiden johtaminen Lasten ja perheiden palveluissa osaoptimoinnin torjuminen ja palveluiden yhteinen suunnittelu on yksi keskeinen kehittämisen kohde Eri sektoreille ja toimijoille jakautuvat palvelut jäävät heposti hajanaisiksi Huomiota palveluiden johtamiseen erilaisissa hallinnollisissa rakenteissa, esim. Yhteensovittavan johtamisen malli auttaa kuntia tehostamaan lasten, nuorten ja perheiden palvelujen johtamista (Yhteensovittava johtaminen: Perälä, Marja-Leena ym. 2012, THL) 20
Nyt - ehkä enemmän kuin koskaan ennen - on aika korostaa ehkäisevää ja varhaista työtä palveluiden ketjuissa ja rakenteissa. Palveluiden uudelleen rakentaminen on mittava työ ja vasta monin osin alussa Innovaatioille, täysin uusille avauksille ja perustelluille muutoksille on nyt tilaa. Nyt tarvitaan osaavia, asiantuntevia vaikuttajia jotka voivat konkretisoida ehkäisevän työn eri palveluiden rakenteisiin. 21
Jokainen meistä voi muistaa: Tarvitaan rakkautta ja myös jotain muuta, jotta näkymätön lapsi muuttuu jälleen näkyväksi. Kiitos! 22
Kirjallisuutta 1/2 Heinämäki, Liisa (2011) Yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2010. Järjestämisen, tuottamisen ja hallinnon kysymyksiä uusissa palvelurakenteissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 41/2011. Hämeenaho, Pilvi (2012). Palvelujen saavutettavuus harvaan asutulla maaseudulla. Esimerkkinä lasten päivähoitopalvelut. Janus 20/ 1:2012. Kaskisaari, Marja, Tammelin, Mia, Hirvonen, Johanna, Hämeenaho, Pilvi, Ilmarinen, Katja & Vartiainen, Anssi (2010) Kuntalaisten arvioita sosiaalipalveluista. ParasSos-tutkimus Keski-Suomen yhdeksän kunnan alueella. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 6/2010. Yliopistopaino. Helsinki. Kokko, Simo, Heinämäki, Liisa, Tynkkynen, Liina-Kaisa, Haverinen, Riitta, Kaskisaari, Marja, Muuri, Anu, Pekurinen, Markku & Tammelin, Mia (2009) Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteutuminen. Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista 2009 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 36 /2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. Virkki, Tuija, Vartiainen, Anssi, Kettunen, Pekka & Heinämäki, Liisa. Sosiaalipalvelut muutoksessa.kuntalaisten ja henkilöstön näkemyksiä sosiaalipalveluista. THL, raportti 56 /2011. Julk. 29.11.2011 Zitting, Joakim & Ilmarinen, Katja (2010) Missä on lähipalvelu? Lähipalvelukäsitteen määrittely ja käyttö julkisissa asiakirjoissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 43/2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki 23
Kirjallisuutta 2/2 Aalto, Emma ym.2012: Suojeltu lapsuus? raportti Lapsuudentutkimuksen päiviltä 2011. THL Aaltonen Jussi 2012. Turvataitoja nuorille. Opas sukupuolisen häirinnän ja seksuaalisen väkivallan ehkäisyyn. THL Anttila Anu-Hanna (toim) ym. 2010: Ohipuhuttu nuoruus? Nuorten elinolot -vuosikirja 2010. THL Bardy, Marjatta ym. 2011.Lastensuojelun ytimissä. THL Hakulinen-Viitanen, Tuovi ym.2012: Laaja terveystarkastus: ohjeistus äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan sekä kouluterveydenhuoltoon. THL Heino, Tarja 2008. Lastensuojelun avohuolto ja perhetyö: kehitys, nykytila, haasteet ja kehittämisehdotukset. THL Kaikkonen, Risto (toim) ym.2012 : Lasten ja lapsiperheiden terveys- ja hyvinvointierot. THL Luopa, Pauliina ym.2010: Nuorten hyvinvointi Suomessa 2000-luvulla: kouluterveyskysely 2000-2009. THL Mäki, Päivi (toim) ym. 2010: Lasten terveys. LATE-tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä Palola Elina ym. 2012: Nuoret koulutuspudokkaat sosiaalityön asiakkaina. Tapaustutkimus Helsingistä. THL Perälä Marja-Leena ym.2011 : Miten lasten ja perheiden palvelut vastaavat tarpeita? : vanhempien näkökulma. THL Perälä Marja-Leena ym.2011 : Hajanaisia palveluja vai toimiva kokonaisuus? : lasten ja perheiden palvelut toimialajohtajien näkökulmasta. THL Rotko, Tuulia ym. 2011. Kuilun kaventajat: kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011 -loppuraportti 24