Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapia

Katsaus Sari Lindeman Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapia»jos ahdistus tulee, niin sitten se tulee» Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa pyritään ymmärtämään psyykkisen häiriön syntyminen lähtien varhaisesta kiintymyssuhteesta, jonka ajatellaan säätelevän yksilön myöhempää vuorovaikutusta ympäristönsä kanssa. Ihminen toimii tässä vuorovaikutuksessa tietoisten ja tiedostamattomien ennakointien mukaisesti ja ottaa vastaan niihin sopivaa tietoa. Näin tiedon prosessointitavat vahvistuvat ja kokemuksille annetut merkitykset vakiintuvat. Koska ihmisellä on tarve ylläpitää kokemusta minuutensa jatkuvuudesta ja sisäisen maailmansa johdonmukaisuudesta, hän pitää kiinni myös haitallisista kokemuksista. Tämän vuoksi erityisesti pitkäaikaisissa häiriöissä muutos vie aikaa. Paniikkihäiriöstä kärsivä potilas jäsentää maailmaa turvallisuuden ja turvattomuuden tunteen kautta, ja tätä tunnetta säätelee erityisesti kokemus hallinnasta. Kirjoituksessa kuvataan paniikkihäiriöstä kärsineen potilaan psykoterapiaprosessia ja tervehtyminen selitetään kognitiiviskonstruktiivisesta viitekehyksestä. P aniikkihäiriössä on kysymys toistuvien, spontaanien paniikkikohtausten esiintymisestä, josta seuraa eriasteisia käyttäytymisen muutoksia. Potilas välttää paikkoja, joissa paniikkikohtaus voi tulla tai varautuu niihin varmistelemalla tilanteista poispääsyn. Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa. Niiden tehokkuus perustuu ensisijaisesti altistukseen (Roth ja Fonagy 2005). Psykoterapiaote määrittyy kuitenkin toisin, jos potilaalla on samanaikaisesti persoonallisuushäiriö, koska sen ajatellaan ylläpitävän oireita eli paniikkikohtauksia ja niiden pelkoa. Kliinisessä työssä tavallinen tilanne on kuitenkin sellainen, että paniikkioireilu on kestänyt vuosia mutta potilaalla ei ole persoonallisuushäiriötä. Sen sijaan voidaan puhua»panikoijan identiteetistä» (Toskala ja Hartikainen 2005). Tällöin on perusteet psykoterapialle, jossa pyritään ymmärtämään oireilun rakentuminen kehityksellisesti ja ylläpito osana minuutta. Duodecim 2008;124:177 83 Ahdistuneisuushäiriöt ja kognitiiviset psykoterapiat Ahdistuneisuushäiriöiden joihin siis paniikkihäiriökin luetaan hoidossa perinteiset kognitiiviset psykoterapiat pohjautuvat kognitiiviseen malliin emotionaalisista häiriöistä. Sen mukaan väärintulkinnat ruumiillisista tuntemuksista lisäävät ahdistuneisuutta, mikä taas voimistaa ruumiillisia tuntemuksia tuottaen paniikin noidankehän (Clark 1986). Siinä vaaraa tyypillisesti yliarvioidaan ja omaa selviytymistä aliarvioidaan (Greenberg 1989). Beck (1985) nimittää tätä haavoittuvuudeksi, joka on hänen mukaansa keskeistä kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä: kokiessaan sisäistä tai ulkoista uhkaa henkilö ei luota selviytymiseensä. Sisällöllisesti uhka voi olla erilainen eri ahdistuneisuushäiriöissä, kuten uhka häpäistymisestä muiden silmissä sosiaalisten tilanteiden pelossa tai hallinnan menettämisestä paniikkihäiriössä 177

(Toskala 2001). Pelko hallinnan menettämisestä voi ilmaantua ahtaudessa (lentokone, väentungos) tai avoimilla paikoilla (sillat, aukeat paikat) (Guidano 1991). Kognitiivisten psykoterapioiden»toinen polvi» tuli käyttöön, kun italialaiset psykoterapeutit Vittorio Guidano ja Giovanni Liotti (1983) kehittivät kognitiivis-konstruktiivisen persoonallisuusteorian minuuden rakentumisesta. Sen mukaan tietäminen on Kognitiiviskonstruktiivisessa psykoterapiassa tärkeintä on menetelmien oikea ajoitus adaptiivinen prosessi, jossa mieli konstruoi sisäisesti johdonmukaisen maailman kokemusten virrasta. Siihen asti psykopatologioiden ymmärtämisessä korostettiin kokemusten»näkyviä» merkityksiä, joita ilmaistaan sanallisesti, ja nyt kiinnostuttiin siitä, miten tietoa käsitellään ja rakennetaan mielessä eli»kieliopista». Guidano (1987, 1991) yhdisti kognitiivis-konstruktiiviseen persoonallisuusteoriaan Bowlbyn (1977, 1993) kiintymyssuhdeteorian, ja näin syntyi merkitysorganisaatioiden teoria (Guidano 1991). Foobinen merkitysorganisaatio Merkitysorganisaatioiden teorian keskeinen käsite on persoonallinen merkitysorganisaatio (personal meaning organization) (Guidano 1991). Tiivistetysti ilmaisten sillä tarkoitetaan kullekin ihmiselle tyypillistä tapaa selittää ja jäsentää kokemuksiaan ja antaa niille merkityksiä. Merkitysorganisaatio rakentuu varhaisessa vuorovaikutuksessa syntyneen ydinkokemuksen ohjailemana. Psyykkisissä häiriöissä varhaisessa vuorovaikutuksessa syntynyt ydinkokemus voi olla esimerkiksi turvattomuus tai vaille jääminen. Kasvu- ja kehitysolosuhteiden mukaan tämä ydinkokemus alkaa vaihtelevasti määrätä sitä, millaisia merkityksiä henkilö antaa kokemuksilleen ja miten hän on suhteessa itseensä ja muihin. Tarve kokea psyykkistä jatkuvuutta tekee ymmärrettäväksi sen, että kokemuksia selitetään tavalla, joka on sopusoinnussa ydinkokemuksen kanssa. Paniikkihäiriöön liitetään foobinen merkitysorganisaatio, jota Toskala ja Taulukko 1. Foobisen (turvattomuuden vs turvallisuuden) merkitysorganisaation keskeisiä dysfunktionaalisia ilmentymiä (Alho ym. 2003). Korostunut turvahakuisuus ja pyrkimys suojautua vaaroilta sekä välttää riskejä, mikä voi näyttäytyä kaikilla elämänalueilla. Koska turvattomuuden sisällyttäminen omaan minuuteen on itsetunnolle uhkaavaa, henkilölle voi olla huomattavan tärkeää esiintyä ulospäin rohkeana ja selviytyvänä. Tällainen»valerohkeus» voi pettää turvattomuuden käydessä ylivoimaiseksi. Erilaisissa yhteyksissä korostunut turvattomuus, joka saa paniikin tai muunlaisen ahdistuksen piirteitä ja johon liittyy uhka hajoamisesta tai tuhoutumisesta. Korostunut pyrkimys tunteiden ja tilanteiden hallintaan erityisesti kehon avulla. Korostunut pyrkimys olla pakonomaisesti vahva ja selviytyvä ja antaa tämä vaikutelma muille. Ulkopuolisen maailman kokeminen vaaralliseksi ja tunne omasta haavoittuvuudesta. Pyrkimys tukeutua johonkin vahvempaan ja tunne siitä, ettei selviä yksin. Tämä näyttäytyy usein erityisenä riippuvuutena suhteessa niihin ihmisiin, joihin liitetään turvan merkitys. Vaikeus sietää rajoittaviksi koettuja tilanteita, koska ne herättävät tukahtuneisuuden tunteen ja laukaisevat halun erillisyyteen, joka puolestaan herättää turvattomuutta ja taas halun läheisyyteen. Henkilön on vaikea rakentaa läheisissä ihmissuhteissa vakaata ja optimaalista läheisyyttä. Kliinisenä ilmentymänä foobiset tilat, paniikin kokemukset ja muut ahdistusoireet, jotka heijastavat eriasteisia turvattomuuden kokemuksia. Niihin liittyy usein korostunut tunnekontrolli ja tunteiden tulkitseminen ruumiillisen katastrofin uhkaksi. Hartikainen (2005) nimittävät turvattomuuden merkitysorganisaatioksi (taulukko 1). Paniikkihäiriöstä kärsivällä aktivoituu herkästi turvattomuuden kokemus, joka saa aikaan turvahakuista käyttäytymistä ja tarvetta suojautua vaaroilta. Ulospäin hän kuitenkin haluaa näyttää vahvalta ja selviytyvältä, ja tähän hän myös pakonomaisesti pyrkii. Mäntymaan (2000) mukaan tämä ylikorostunut hallinnan tarve johtuu pelosta omia sisäisiä tuntemuksia ja tapahtumia kohtaan toisin kuin esimerkiksi syömishäiriöisessä merkitysorganisaatiossa (Guidano 1991), jossa pelätään muiden kritiikkiä tai ymmärtämättömyyttä. Merkitysorganisaatioita ei voida nimistään huolimatta suoraviivaisesti yhdistää tiettyyn diagnoosiin. Oiretasolla ihminen voi kärsiä masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kaikissa merkitysorganisaatioissa (Mäntymaa 2000). Vaikka kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa 178 S. Lindeman

keskitytäänkin diagnosoinnin ja häiriökeskeisyyden sijasta ymmärtämään yksilöä (Neimeyer 1993), se mahdollistaa tasodiagnostisenkin (neuroosi rajatila psykoosi) arvioinnin, koska psykopatologiaa tarkastellaan prosessiulottuvuuksilla. Nämä ovat minäintegraatio, abstrahointikyky ja psyykkinen joustavuus (Guidano 1987, 1991). Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa muutoksen ajatellaan tapahtuvan näillä ulottuvuuksilla siten, että potilas kykenee aikaisempaa joustavampaan merkityksenantoon ja vaikeilta tuntuvien kokemusten sallimiseen (integraatioon). Merkitysorganisaatio ei muutu toiseksi psykoterapiassa. Kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapia Kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia on menetelmiltään joustavaa; tärkeintä on menetelmien oikea ajoitus (Guidano ja Liotti 1983). Koska psyyke on rakentunut hierarkkisesti, niin muutoskin voi tapahtua asteittain pintatasolta syvätasolle. Altistus»kohdistuu» psyyken pintarakenteisiin, kuten asenteisiin itseä ja maailmaa kohtaan (Guidano ja Liotti 1983), mutta siitä seuraa usein muutos syvätasolla, siis kokemuksellisella, sanattomalla tasolla. Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapiassa lähtökohta on se, että hädän ja turvattomuuden tunteet ovat uhkaavia, ja siksi potilas pyrkii torjumaan tai pakenemaan niitä. Tällaisesta reagoinnista Toskala (esim. Toskala ja Hartikainen 2005) käyttää käsitettä reaktiivinen positio. Se tarkoittaa, että paniikkiin liittyvät ruumiilliset tuntemukset ja niistä seuraavat katastrofiajatukset saavat vallan ja potilaan on paettava turvalliseen paikkaan. Reaktiivisessa positiossa potilaalla ei ole»keskusteluyhteyttä» omaan kokemukseensa. Ensimmäinen terapeuttinen strategia tähtääkin siihen, että potilas hahmottaa ja jäsentää sen, miten paniikkiolotila hänen mielessään tilannekohtaisesti rakentuu. Tähän vaiheeseen kuuluu tunteiden, ajatusten ja ruumiillisten tuntemusten nimeäminen ja sen tutkiminen, millaisia merkityksiä potilas kokemuksilleen antaa. Merkitysorganisaatioiden teorian mukaan minäjärjestelmä muodostuu välittömästä, kokevasta puolesta (englannin kielen»i») ja kokemuksia tietoisesti arvioivasta puolesta (englannin kielen»me»), joiden dialogissa merkitykset syntyvät ja merkitysorganisaatiolle tyypilliset piirteet näyttäytyvät. Terapian toinen vaihe kohdistuukin tämän dialogin tunnistamiseen. Se tuottaa tietoa potilaan uskomuksista ja lisää ymmärrystä paniikkioireilun todellisesta luonteesta. Paniikkihäiriöstä kärsivällä aktivoituu herkästi turvattomuuden kokemus Foobinen oireilu voi sisältää pelkoja siitä, että kukaan ei voi auttaa, tai se voi heijastaa syviä turvattomuuden tai häpeän kokemuksia. Se, että potilas pystyy määrittelemään paniikin sisäiseksi prosessiksi ja tunnistaa kokemisen ja selittämisen välisen suhteen, mahdollistaa niiden tarkastelemisen»etäältä». Tällaisesta itseen kääntymisestä ja omien sisäisten tilojen ja prosessien havainnoimisesta käytetään käsitettä refleksiivisyys (Toskala ja Hartikainen 2005). Refleksiivisyyden perusta rakentuu lapsuuden varhaisissa kiintymyssuhteissa, kun vanhempi ymmärtää lapsen tunnetiloja sekä peilaa ja selittää niitä. Tällöin lapsi kykenee luomaan mieleensä malleja (representaatioita) omista kokemuksistaan ja sisällyttämään niitä itseensä. Parhaiten tämä toteutuu turvallisessa kiintymyssuhteessa, jota luonnehtii vanhemman sensitiivisyys ja johdonmukaisuus suhteessa lapsen tunteisiin (Fonagy ym. 1991, Guidano 1991, Fonagy ja Target 1997). Paniikkihäiriössä refleksiivisyyttä pyritään kehittämään suhteessa pelkoon ja turvattomuuteen, jolloin nämä alun perin uhkaavuuden vuoksi torjutut tunteet saattavat saada vaihtoehtoisen, vähemmän uhkaavan merkityksen, ja potilas voi»turvallisesti pelätä». Psykoterapian edetessä näkökulmaa voidaan laajentaa siihen, miten paniikkikohtausten taustalla olevat uskomukset ja pelot näyttäytyvät interpersonaalisella tasolla eli ihmissuhteissa. Guidanon (1991) mukaan tunteita on mahdollista muuttaa ainoastaan tuntemalla; ajatusten muuttaminen ei riitä. Siksi kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa pyritään varhaiseen kehitykseen kuuluvien primaaritunteiden (suru, viha, pelko) (Greenberg ja Paivio 1997) tavoittamiseen ja niiden empaattiseen reflektoimiseen. 179

Psykoterapiassa tulisi saavuttaa ymmärrys siitä, miten paniikki on rakentunut lähtien varhaisesta kiintymyssuhteesta ja miten potilaan elämänhistoria on ohjannut ja vahvistanut minuutta foobiseen suuntaan. Tavoitteena on lisätä tiedonkäsittelyn toimivuutta ja adaptiivisuutta yksilölle luontaisen merkitysorganisaation sisällä. Kuvaan paniikkihäiriöstä kärsineen potilaan kognitiivis-konstruktiivista psykoterapiaprosessia. Psykoterapia kesti kolme vuotta, ja istuntoja oli 1 2 kertaa viikossa. Istunnot nauhoitettiin. Tämä kirjoitus julkaistaan potilaan luvalla. Oma potilas Potilas on noin 30-vuotias, akateemisesti kouluttautunut mies, joka tuli yksityislääkärin ohjaamana psykoterapiaan. Hän oli hakeutunut yksityislääkärin vastaanotolle paniikkikohtausten vuoksi ja halusi päästä niistä»vihdoinkin kokonaan eroon». Ensimmäisen pakenemiseen johtaneen paniikkikohtauksen potilas oli saanut opiskeluaikana noin kymmenen vuotta sitten. Seurustelun ja perheen perustamisen alkuvaiheessa sekä myöhemmin avioeron yhteydessä paniikkioireilu oli merkittävästi lisääntynyt. Psykoterapia aloitettiin tilanteessa, jossa potilaalle oli kehittynyt kohtalaisen laaja-alainen välttämiskäyttäytyminen. Hänelle oli hankalaa erityisesti kaupungilla oleminen, siltojen ylittäminen, hammaslääkärissä käynnit (ei ollut käynyt vuosiin), parturissa käynnit, matkustaminen erityisesti lentokoneella, jolla potilas ei ollut uskaltanut matkustaa enää vuosiin. Työyhteisössä tilanteet, joista pois pääseminen oli hankalaa, aiheuttivat voimakasta ennakoivaa ahdistusta ja ajoittain välttelyä. Potilas kuvasi tärkeimmäksi ongelmakseen paniikkiolotilat erinäisissä tilanteissa ja ahdistuneisuuden ajatellessa tulevia kohtauksia. Paniikkikohtaus noudatti kaavaa, jossa potilas aluksi tunsi kiristystä niskassa ja päässä ja häntä huimasi, ja tämän jälkeen katastrofiajatukset aktivoituivat (»tulen hulluksi»,»menetän työkykyni»). Diagnostisesti kysymyksessä oli paniikkihäiriö, johon liittyy julkisten paikkojen pelko (F41.00). Potilas ei täyttänyt minkään persoonallisuushäiriön diagnostisia kriteereitä. Persoonallisuuden merkitysorganisaatioita arvioitiin psykoterapian eri vaiheissa kyselylomakkeella (Picardi 2003), joiden väittämiin potilas otti kantaa, ja vastaukset pisteitettiin. Merkitysorganisaatio ja tiedonprosessoinnin laatu alussa ja lopussa. Potilas sai eniten pisteitä foobista merkitysoganisaatiota kuvaavista osioista kaikilla mittauskerroilla, mutta psykoterapian aikana pistemäärä pieneni. Potilaalla oli siis koko ajan foobinen merkitysorganisaatio, mutta siinä tapahtui siirtymä vähemmän foobiseen suuntaan eli oiretaso lieveni. Taulukossa 2 on esitetty psykoterapian aikana tapahtuneet tiedon prosessoinnin keskeiset laadulliset muutokset. Psykoterapian aikana potilaan minäintegraatio kehittyi, toisin sanoen hän koki vaihtelevasti erilaisia tunteita ilman, että se olisi muuttanut hänen perustunnettaan siitä, millainen hän on. Potilas myös havaitsi hallinnan tunteen yhteyden itsearvostukseen. Tämä heijasti tiedonprosessoinnin laadullista muutosta, joka määritellään abstrahointikyvyksi (Toskala ja Hartikainen 2005). TAULUKKO 2. Tiedon prosessoinnin keskeiset laadulliset muutokset paniikkihäiriöpotilaalla. Psykoterapian alussa Psykoterapian lopussa Prosessiulottuvuus, jolla muutos on tapahtunut»vahvan ihmisen ei pitäisi olla peloissaan, kun hän on kaukana läheisistään.»»on äärimmäisen tärkeää hallita tunteensa.»»minun tarvitsee tuntea, että voin milloin tahansa päästä tilanteesta pois tai siihen takaisin.»»minun on tärkeää tietää jatkuvasti, missä kumppanini on.»»osaan tunnistaa vaaran sekä ihmiset, joihin voin luottaa.»»vahva ihminen uskaltaa myös mennä ja pelätä samanaikaisesti.»»on tärkeää hallita ahdistus sillä tasolla, että se ei rajoita elämää.»»haluan kokea, että milloin tahansa selviän ahdistuksen kanssa.»»mukavahan se on tietää mutta ei tärkeää jatkuvasti.»»ainahan toisista ihmisistä ei voi tietää, suurimmaksi osaksi kyllä.» Minäintegraatio (kyky ylläpitää minäkokemuksen koherenssia tunteiden dynaamisessa vaihtelussa lisääntyi) Joustavuus (suhde tunteiden hallintaan muuttui ehdottomasta suhteelliseksi) Minäintegraatio Joustavuus (ahdistuksen hallinta muuttui ulkoisesta intrapsyykkiseksi eli kokemukselliseksi) Joustavuus (suhde tietämiseen muuttui ehdottomasta suhteelliseksi) Minäintegraatio (epävarmuuden sieto lisääntyi) 180 S. Lindeman

Psykoterapian alku: reaktiivinen positio. Psykoterapian alussa potilas oli reaktiivisessa positiossa suhteessa ahdistukseen. Hän koki, että hänen oli pakko toimia somaattisten tuntemusten ja niiden herättämien merkitysten pohjalta välittömästi, ja hän turvautui herkästi rauhoittavaan lääkitykseen:»sitten alkoi tulla levoton olo ja piti ottaa rauhoittavaa lisää. Kävin pyöräileen kaupungilla ja tuli niin huono olo että tuntu että kontrolli lähtee ja lähdin kotiin.» (Potilaan kirjoittamaa tekstiä) Potilaan oma tavoite psykoterapian suhteen oli alusta asti»päästä ahdistuksesta eroon»: P(otilas):»Mä olen monta vuotta tän kanssa venkoillut. Päätin että nyt haetaan psykiatrilta apua ja me saadaan se pois, niskat nurin ahdistukselta.» T(erapeutti):»Niskat nurin ahdistukselta, joo-o. Mitä ajattelet, onko me väännetty ne niskat nurin?» (psykoterapia oli kestänyt jo jonkin aikaa) P:»No eipä voi sanoa.» Alussa terapeutti pyrki realisoimaan potilaalle terapiaprosessin oletettavaa lopputulosta. Tämä»rehellisyys» todennäköisesti herätti luottamusta ja pohjusti hyvää yhteistyösuhdetta. Paniikkikohtaus noudatti tietynlaista kaavaa: P:»Ensimmäisenä tulee se, että kiristää päänahkaa, ja niska-hartiaseutua. Pitää koko ajan venytellä, että se paranis. Sitä kautta alkaa tulla painava olo ja semmoinen, että lähteeköhän tässä taju. Sitten alkaa huimata ja ahdistaa eikä pysty olemaan paikallaan. Sitte alkaa ajatus siitä, että missä on pakoreitti, mistä pääsisi pakenemaan. Ja sitte miettii, että onnistuuko se lähteminen, että jos olo menee niin huonoksi, että jalat lähtee alta, että uskaltaako lähteä kävelemään vai rojahtaako kesken matkan. Ja sama esimerkiksi hiihtolenkillä. Sitä miettii, että uskaltaako lähteä, jos siellä sitten rojahtaa ja hankeen tipahtaa ja jos kukaan ei huomaa.» T:»Joo-o, joo-o. Sä siis tavallaan pelkäät sitä, että jos sä saat sen kohtauksen, että kukaan ei huomaa ja sä jäät avutta.» P:»No vähän niinku, se on yksi. Ja sitten siinä on se häpeä.» Häpeä ja avuttomuus olivat tunteita, joita potilas ei voinut sisällyttää hyväksyttävään minuuteensa. Koska turvattomuuden kokemukset olivat potilaalle uhkaavia, ulkoistavan suhteen luominen paniikkiin loi kokemusta hallinnasta ja turvallisuudesta. Psykoterapian alkuvaiheessa potilas kertoi pystyvänsä provosoimaan oireita: T:»Välillä ikään kuin haastoit sitä [paniikinomaista oloa] tulemaan?» P:»Joo silloin kun oli parempi olo. Sitä vähän kokeilee, että tuleeko se. Mutta nyt kun on koko ajan kireä olo, niin silloin se ahdistus tuntuu ylivoimaiselta. Sitä yrittää vaan päästä sellaiseen parempaan olotilaan, että sitä pystyis taas haastamaan.» T:»Yhym-m, yhym-m. Se kuulostaa sellaiselta, että se ahdistus on jossakin tuolla, ulkopuolella.» Ruumiillisten tuntemusten tietoinen tuottaminen merkitsi myös kokemusta siitä, että oireilu on omassa hallinnassa ja voitettavissa. Vähitellen reaktiivisesta positiosta kohti refleksiivistä positiota. Vähitellen psykoterapian edetessä potilas alkoi hahmottaa ja tarkastella itsensä eri puolia ja suhdetta omaan ahdistukseensa. Hänen reaktiivinen tapansa toimia ja ajatella muuttui ahdistusta tarkastelevaksi ja sen merkitystä pohtivaksi. Psykoterapian alussa potilas puhui:»aina jos saa vähäksi aikaa ajatuksen käänettyä pois niin sitten pitääkin ajatella että paraniko se olo ja sitten taas mennään, huimaa, oksettaa ja kuumottaa ja sitten pelottaa että taju lähtee.» Myöhemmin potilas kertoi tilanteesta kuntosalissa, jossa tuli huimaava ja huono olo:»sitten ajattelin, että älä ala tässä ahdistaan, ei tässä ole oikeasti mitään pelottavaa.» Sisäinen dialogi muuttui siis sävyltään kontrolloivasta rauhoittavaksi. Potilaan kirjoittama teksti kuvaa refleksiivistä positiota, jossa hän tarkastelee myös laajemmin ahdistuksen merkitystä ihmissuhteissaan:»ajattelin omaa oloani ja syitä siihen. Ajattelen melkein kaikki pakoksi ja se ahdistaa ja pelottaa ja tuntuu ettei selviä, kun kaikki on pakkoja. Sitten mietin tätä omaa vaativuustasoa ja se on varmaan avain. Pidän itseäni huonompana kuin muut koska en voi tehdä mitä haluan koska ahdistuneisuus sen estää.» Ymmärrys paniikin rakentumisesta loi luottamusta selviytymiseen ja rohkaisi potilasta kohti ahdistavia tilanteita epäilystä huolimatta. Kun hän alkoi työstää kokemuksiaan, se myös generoi oivalluksia: P:»Mä oon itse huomannut, että mä heijastan näitä omia ajatuksiani toisen päähän.» T:»Yhymm-m.» P:»Mä oon varmaan itse hirveän kriittinen ja laitan sen sitten toisen päähän.» T:»Toihan on tärkeä oivallus.» Tämä muutos ilmensi siitä, että potilas alkoi tarkastella ja ilmaista itseään erillisyyden näkökulmasta. Integraatio: salliva suhde kiellettyihin tunteisiin. Psykoterapian alussa pelko ja turvattomuus olivat täysin pois suljettuja, mutta myöhemmin potilas pystyi sietämään niitä. Tämän integraation teki mahdolliseksi ensisijaisesti reflektointikyvyn kehittyminen. Potilas kykeni myös joustavasti löytämään vaihtoehtoisia tulkintoja fyysisille tuntemuksille ja ilmaisemaan niitä. Joustavuudesta kertoo potilaan antama esimerkki vuorovaikutustilanteesta, jossa ilmaantui huimausta, hengityksen tihentymistä ja ahdistuksen tunnetta:»ajattelin, että elimistö tässä antaa vääriä signaaleja että eipä tässä». Potilas oivalsi, että paniikkioireilu liittyy totuttuun minuuteen ja jatkuvuuden kokemiseen ja siksi siitä oli vaikea»luopua»:»sitten kun välillä alkaa olo parantua, niin alkaa käyttää nuuskaa, josta tulee huono olo. On käynyt mielessä, että onko siinä joku että ei halua päästää siitä ahdistuksesta irti?» Psykoterapian aikana tapahtuneen muutoksen voi tiivistää toteamukseen, että potilaan suhde ahdistukseen muuttui Paniikkihäiriöpotilaan psykoterapia 181

torjuvasta sallivaksi ja hän uskalsi myös pelätä: T:»Entäs jos nyt tulee ahdistusta, mitäs sitten?» P:»No, sitten se tulee, ei siinä mitään. Nytkin on semmoinen kiristävä olo mutta se on normaalia.» T:»Joo-o, sä et enää sano, että sä pelkäät, että sulle tulee ahdistus.» P:»No kyllä mä varmaan vähän pelkäänkin.» Pohdinta Käsitteellistämisellä (case formulation) tarkoitetaan tiivistettyä arviota siitä, mikä on aiheuttanut ja ylläpitää potilaan interpersonaalisia tai intrapsyykkisiä ongelmia, ja se perustuu teoriaan psyykkisistä toiminnoista. Kognitiivis-konstruktiivisessa käsitteellistämisessä ongelmallinen kokeminen rekonstruoidaan suhteessa sisäisiin prosesseihin sekä siihen, miten se ilmentyy läheisissä ihmissuhteissa ja miten se on rakentunut varhaisissa vuorovaikutussuhteissa (Karila ym. 2001). Esimerkkipotilaalla oli kolme uhkaavaksi koettua, integroitumatonta kokemusta: avuttomuus, häpeä ja pelko avutta jäämisestä. Suojaksi näitä kokemuksia vastaan hän oli rakentanut kontrafobisesti pakottavan selviytyvyyden ja läheisten suhteiden välttelyn. Potilaan elämänhistoriassa merkityksellisiä olivat vanhempien avioero ja sitä edeltävät vaiheet lapsuusvuosina. Potilas koki äidin ylisuojelevaksi, joka ei luottanut hänen selviytymiseensä. Varhaisista vaiheistaan hän muisti yksittäisiä tilanteita, joissa oli samanaikaisesti pelännyt ja jäänyt avutta. Isä oli poissaoleva ja äiti ahdistunut. Empaattisen reflektoivan suhteen puuttuessa hädän ja turvattomuuden kokemukset oli täytynyt sulkea pois ja myöhemmin aikuisuudessa suojautua tunteita ylikontrolloimalla. Guidanon (1991) mukaan foobinen merkitysorganisaatio kehittyy ahdistuneen kiintymyssuhteen (Bowlby 1988) seurauksena. Henkilöllä on ambivalentti suhde autonomiaansa eli samanaikainen tarve takertua ja olla autonominen ihmissuhteissaan. Potilas ei ollut koskaan ilmaissut negatiivisia tunteitaan ja omia tarpeitaan vanhemmilleen. Jämäkkyyden (assertiivisuuden) puute ihmissuhteissa oli ymmärrettävissä siten, että se oli ristiriidassa ambivalenssin kanssa. Psykoterapian myötä potilas alkoi reflektoida suhdettaan muihin ja opetella aikuisen tapoja ilmaista mielipiteitään. Liottin (1991) mukaan suhde terapeuttiinkin on ambivalentti: terapeutti on auttaja mutta samalla henkilö, josta on pysyttävä etäällä ennakoimattomuuden tai hallintapyrkimyksen takia. Myös tämä otettiin psykoterapiassa avoimeen tarkasteluun. Psykoterapiassa käytettiin joustavasti erilaisia menetelmiä. Potilas altisti itseään tilanteille, joissa ahdistusoireita saattoi esiintyä. Psykoterapeutti kuitenkin arveli, että altistamisesta tuli suoritus, joka tuki dysfunktionaalista pyrkimystä olla pakonomaisesti vahva ja selviytyvä. Altistusta pidettiin kuitenkin tärkeänä, ja sitä oli vaihtelevasti terapeuttisen yhteyden mukaan. y d i n a s i a t Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa muutoksen ajatellaan tapahtuvan tiedon prosessoinnin ulottuvuuksilla, joita ovat minäintegraatio, abstrahointikyky ja psyykkinen joustavuus. Refleksiivisyys (omien sisäisten tilojen ja prosessien havainnoiminen) ei ole välttämättä edellytys psykoterapeuttisen työskentelyn aloittamiselle; se voi olla myös psykoterapian tulos. Psykoterapiassa tärkein vaikuttava elementti on potilaan ja terapeutin välinen suhde. Hyvä suhde ei automaattisesti takaa muutosta parempaan usein potilaan täytyy myös tehdä jotakin toisin. 182 S. Lindeman

Oiretasolla tapahtui paljon muutoksia: välttämiskäyttäytyminen väheni merkittävästi, samoin tarve käyttää rauhoittavia lääkkeitä. Terapiaprosessin aikana tapahtuneen muutoksen ydin oli potilaalle kehittynyt itsereflektointikyky. Tämä loi yhteyden omiin kokemuksiin ja mahdollisuuden vaikuttaa niihin sisältyviin merkityksiin. Kirjallisuutta Alho L, Ruuska P, Toskala A. Työuupumus merkitysorganisaatioiden näkökulmasta. Psykologia 2003;28:416 25. Beck AT. Vulnerability: the core of anxiety disorders. Kirjassa: Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books 1985, s. 67 81. Bolwby J. A secure base. Clinical applications of attachment theory (reprinted). London: Routledge 1993. Bowlby J. Developmental psychiatry comes of age. Am J Psychiatry 1988;145:1 10. Bolwby J. The making and breaking affectional bonds I. Aetilogy and psychopathology in the light of attachment theory. Br J Psychiatry 1977;130:201 9. Clark DM. A cognitive model of panic. Beh Res Ther 1986;24:461 70. Fonagy P, Steele M, Steele H, Moran GS, Higgitt AC. The capacity for understanding mental states: the reflective self/parent in mother and child and its significance for security of attachment. Infant Ment Health J 1991;12:201 18. Fonagy P, Target M. Attachment and reflective function: their role in self-organization. Dev Psychopathol 1997;9:679 700. Greenberg RL. Panic disorder and agoraphobia. Kirjassa: Scott J, Williams JMG, Beck AT, toim. Cognitive therapy in clinical practice. An illustrative casebook. New York: Routledge 1989, s. 25 49. Greenberg LS, Paivio SC. Working with emotions in psychotherapy. New York: The Guilford Press 1997. Guidano VF. Complexity of the self: A developmental approach to psychopathology and therapy. New York: The Guilford Press 1987. Guidano VF. The self in process: toward a post-rationalist cognitive therapy. New York: The Guilford Press 1991. Guidano V, Liotti G. Cognitive processes and emotional disorders. New York: The Guilford Press 1983. Karila I, Holmberg N, Laaksonen R. Käsitteellistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s. 37 56. Liotti G. Patterns of attachment and the assessment of interpersonal schemata: understanding and changing difficult patient-therapist relationships in cognitive psychotherapy. J Cogn Psychother Int Quarter 1991;5:105 14. Mäntymaa K. Persoonallisuuden merkitysorganisaatioiden kehittyminen Redan kuvamana. Kirjassa: Kuusinen KL, toim. Kognitiivinen psykoterapia ja kiintymyssuhdeteoria. Jyväskylä: Jyväskylän yliopiston täydennyskoulutuskeskus 2000, s. 54 83. Neimeyer RA. An appraisal of constructivist psychotherapies. J Consult Clin Psychol 1993;61:221 34. Picardi A. First steps in the assessment of cognitive-emotional organization within the framework of Guidano s model of the self. Psychother Psychosom 2003;72:363 5. Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. 2. painos. New York: The Guilford Press 2005. Toskala A. Sosiaalinen fobia ja paniikkihäiriö. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s.111 21. Toskala A, Hartikainen K. Minuuden rakentuminen. Psyykkinen kehitys ja kognitiivis-konstruktiivinen psykoterapia. Jyväskylän koulutuskeskus Oy. Keuruu: Otava 2005. SARI LINDEMAN, mvs. professori, erikoislääkäri, vaativan erityistason psykoterapeutti, psykoterapian kouluttajapätevyys Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka ja OYS:n psykiatrian klinikka, psykoterapiapoliklinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto