VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI

VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI PÄIJÄT POTKU osahanke 1.4.2010 31.10.2012 Minna Linsamo Päijät Potku projektipäällikkö

Sisältö 1. OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN... 3 2. PÄIJÄT POTKU -HANKKEEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI... 5 2.1 YHTEISÖ... 5 2.2. TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMINEN... 7 2.3 OMAHOITO... 8 2.4 PALVELUVALIKOIMA...16 2.4 TIETOJÄRJESTELMÄT JA PÄÄTÖKSENTUKI...21 3. VIESTINTÄ...22 4. VERKOSTOITUMINEN...23 5. TALOUS...25 2

1. Osahankkeen organisoituminen Päijät-Hämeessä on neljä perusterveydenhuollon palvelujen tuottajaa: Lahden ja Heinolan kaupungit, Hollolan kunnan peruspalvelukeskus Oiva liikelaitos ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän peruspalvelukeskus Aava. Peruspalvelukeskus Oiva liikelaitos on Asikkalan, Hollolan, Hämeenkosken, Kärkölän ja Padasjoen kunnille. Väestöpohja on noin 40 000 asukasta. Päijät- Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän taseyksikkönä toimiva peruspalvelukeskus Aava tuottaa palvelut Hartolan, Iitin, Myrskylän, Nastolan, Pukkilan ja Sysmän kunnille ja Orimattilan kaupungille. Väestöpohja on noin 50 000 asukasta. Heinolan ja Lahden kaupungit tuottavat itse perusterveydenhuollon palvelut asukkailleen. Päijät-Hämeen alueella hankkeeseen sitoutuivat kaikki perusterveydenhuollon palveluiden tuottajat. Lahden kaupunki on ulkoistanut kahden terveysaseman vastaanoton toiminnan ja myös nämä terveysasemat olivat mukana hankkeessa. Peruspalvelukeskus Aavassa Orimattilan terveysaseman vastaanoton toiminta on ulkoistettu ja tämä terveysasema oli myös mukana hankkeessa. Väli-Suomen POTKU hankkeelle asetettiin ohjausryhmä. Ohjausryhmään nimettiin myös Päijät Potku hankkeesta edustajat (Risto Raivio, Lahti ja Petteri Jyrkinen, peruspalvelukeskus Aava). Päijät Potku -hankkeelle asetettiin alueellinen ohjausryhmä, joka valvoi hankkeen etenemistä säännöllisesti. Alueellinen valmisteluryhmä toimi hankkeen sisällön ja toteuttamisen asiantuntijana. Ohjaus- ja valmistelutyöryhmien kokoonpano on selvitetty liitteessä 1. Ohjaus- ja valmistelutyöryhmien kokoontumiskerrat ja osallistujamäärät on selvitetty liitteessä 3. Hankkeen projektipäällikkö oli Minna Linsamo. Hanketiimin muodostivat projektipäällikön lisäksi Hyveyksiköstä sairaanhoitaja Sari Hokkanen, asiantuntijalääkäri Risto Kuronen ja ravitsemusterapeutti Anna Päätalo (ajalla 4/2010 11/2011 ravitsemusterapeutti Sanna Ritola). Hanke palkkasi 11 kpl 50 % terveyshyötyohjaajia (sairaan- tai terveydenhoitajia) palveluntuottajien organisaatioista. Terveyshyötyohjaajien määrä organisaatiossa suhteutettiin palveluntuottajan väestöpohjaan ja maantieteelliseen kokoon. Terveyshyötyohjaajien määrä jakautuu em. seikkoihin perustuen seuraavasti: Aava 3 kpl, Heinola 1 kpl, Lahti 4 kpl ja Oiva 2 kpl. Hankkeeseen oli resursoitu myös hankelääkäreitä 25 % työajalla neljä kappaletta. Hankelääkäreitä ei saatu palkattua kuin Lahden kaupungille ajalla 4/2011 8/2012. Heinola päätti palkata lääkäriresurssilla lisäter- 3

veyshyötyohjaajan, joka työskenteli ajalla 12/2011 10/2012. Alueen terveysasemille lisäresursoitiin ajalle 8-10/2012 7 kpl 50 % terveyshyötyohjaajia. Tällä pyrittiin varmistamaan hankkeen tavoitteiden saavuttaminen. Hanketyöntekijöiden lukumäärä, hanketyöajan prosentuaaliset osuudet ja hanketyön ajanjaksot selviävät Väli-Suomen Potkun loppuraportista johon kaikkien osahankkeiden tiedot ovat koottuna. Terveyshyötyohjaajien ja yhden hankelääkärin merkitys kehittämistyössä on merkittävä. Palkattu hankehenkilöstö mahdollisti sen, että kehitettäviä asioita päästiin testaamaan käytännössä ja että hyvät käytännöt jalkautuivat terveysasemille. Hanke on tehnyt tiivistä yhteistyötä Väli-Suomen osa-hankkeiden kanssa sekä muiden Kastehankkeiden kanssa. Alueellista yhteistyötä on tehty alueella olevien muiden Kaste hankkeiden kanssa. Yhteistyöhön liittyvät asiat on tarkemmin selvitetty kappaleessa 4. Verkostoituminen. Hankkeen yhteisistä tavoitteista sovittiin hankkeen ohjaus- ja valmistelutyöryhmissä ja ne olivat linjassa koko Potkun tavoitteiden kanssa. Terveyshyötyohjaajat perehtyivät malliin syvemmin ja heidän tehtävänään oli viedä mallin mukaista kehittämistä eteenpäin omissa organisaatioissaan. Tässä työssä johto, esimiehet ja hanketiimi olivat tukena. Projektipäällikkö ja terveyshyötyohjaajat pitivät alueella muulle henkilöstölle hanke-esittelyjä. Varsinainen kehittämisen työmenetelmä oli työpajat, joita alueen organisaatiossa pidettiin useita. Terveyshyötyohjaajat, 5 lääkäriä alueen terveysasemilta ja hanketiimi kävivät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Palvelujärjestelmän kehittämisen ja ohjaus yksikön järjestämän Rohtovalmennuksen. Rohtovalmennuksessa osallistujat saivat osaamista Rohto-pajojen järjestämiseen ja Rohtovastaavan pätevyyden. Rohtopaja -työskentely on tavoitteellista, systemaattista, terveyskeskuksen omat tarpeet huomioivaa ja vaikuttavia oppimismenetelmiä hyödyntävää kehittämistoimintaa. Rohtopajoja järjestettiin alueella useita. Pajojen lukumäärät on esitetty liitteessä 2. Rohtovalmennus oli kehittämistyölle erittäin keskeinen asia. Tätä kautta saatiin uusi kehittämisen työkalu, Rohtopaja-työskentely. Tämä on merkittävä asia kehittämisen etenemiselle. Työpajoissa henkilöstö sai itse vaikuttaa kehittämiseen, asioista sovittiin yhdessä, sovittiin milloin asiaan palataan ja miten asiaa seurataan. Henkilöstö alueella otti pajat myös myönteisesti vastaan ja pajoista saatu palaute oli erinomaista. 4

2. Päijät Potku -hankkeen tavoitteiden toteutuminen POTKU hankkeen tavoitteiden mukaisesti Tässä raportissa kuvataan Päijät Potkun kehittämistoiminta ja tulokset POTKU -hankkeen tavoitteiden ja oman osahankkeen tavoitteiden mukaisesti. Hankkeen tavoitteena Päijät-Hämeen alueella oli: Pitkäaikaisten sairauksien potilaskeskeinen ja terveysvaikuttava ennaltaehkäisy ja hoito. Potilaiden hoidon painotuksen muuttaminen ennakoivaksi ja suunnitelmalliseksi. Lisäksi hankkeessa oli asetettu tavoitteet terveyshyötymallin jokaiselle osa-alueelle, jotka esitellään jatkossa. 2.1 Yhteisö Tavoitteena oli: Potilasjärjestöjen ja muiden toimijoiden roolit terveyshyötymallissa on määritelty. Toimijat ovat aktiivisesti tuottamassa palveluja kroonisesti sairaille. Ammattilaiset ja asiakkaat ovat tietoisia potilasjärjestöjen ja muiden toimijoiden tuottamista palveluista. Syksyllä 2010 järjestettiin apteekkien ja järjestöjen kanssa yhteistyöpalaveri, jossa kartoitettiin tilannetta ja kerrottiin Päijät Potku hankkeesta. Tuolloin sovittiin, että yhteistyötä jatketaan sen jälkeen kun on saatu palkattua alueen terveysasemilta terveyshyötyohjaajat. Terveyshyötyohjaajat aloittivat syyskuussa 2010 ja tuolloin todettiin, että hankkeen alkuvaiheessa on tarve kehittää toimintaa enemmän terveysasemilla kuin yhteisöjen välistä yhteistyötä. Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa on tehty enemmän hankkeen loppuvaiheessa. Kolmannen sektorin edustaja on ollut ohjausryhmän jäsenenä ja sitä kautta viestiä viety puolin ja toisin. Kolmannen sektorin edustajille on kutsuttu myös hankkeen seminaareihin ja heidän osallistumisensa seminaareihin on ollut vaihtelevaa. Projektipäällikkö on osallistunut Kumppanuuskeskus hankkeen järjestämille järjestötreffeille, joissa myös hankkeessa kehitettyjä asioita on viety järjestöjen tietoisuuteen. 5

Konkreettisinta yhteistyötä on tehty apteekkien kanssa. Apteekit ja terveysasemat ovat yhdessä miettineet työpajassa mitä yhteistyötä tahot voisivat tehdä pitkäaikaissairaan omahoidon tukemisessa. Syksyllä 2012 yhdessä alueen apteekeissa ryhdyttiin jakamaan pitkäaikaissairaille Päijät Potkun kehittämää Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla esitettä ja omahoitolomaketta niille asiakkaille, joilla apteekin henkilökunnan ja asiakkaan mukaan olisi tarvetta tehdä hoitosuunnitelma. Heinolan terveyshyötyohjaajat ovat olleet erityisen aktiivisia järjestöyhteistyössä. Terveyshyötyohjaaja on tavannut jokaisen yhdistyksen yhteyshenkilön. Lisäksi sosiaali- ja terveysalan yhdistysten yhteystiedot on koottu palveluvalikkoon ammattilaisten nähtäville. Erikoissairaanhoidon kanssa yhteistyötä on tehty Tulppa ohjauksen toteutuksessa. Asiakkaiden hakeutuminen / ohjautuminen Tulppa ohjaukseen on ollut haasteellista. Potilaiden ohjausta Tulppa ohjaukseen on tehostettu erikoissairaanhoidossa keväällä 2012. Tätä varten toteutettiin mm. Tulppa esite, jota jaettiin eri toimijoille (liite 9. Tulppa-esite). Loppuvuodesta 2012 järjestetään työpaja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, jossa arvioidaan Tulppa ohjauksen tehostamistoimenpiteiden vaikuttavuutta. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon kanssa on laajennettu myös Ikihyvä-elintaparyhmäohjauksen kanssa. Päijät-Hämeessä on ollut käytössä Ikihyvä-elintaparyhmäohjaus vuodesta 2008, joka tarjoaa tukea elintapamuutosten tekemiseen diabeteksen sairastumisriskissä oleville henkilöille. Ikihyvä-elintaparyhmät toimivat systemaattisesti koko Päijät-Hämeen alueella. Lokakuussa 2012 aloitetaan yhteistyökokeilu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä mahdollistamaan korkeassa diabetesriskissä oleville henkilöille löytää uusi reitti elintapaohjaukseen. Tarkoitus on, että erikoissairaanhoidon poliklinikalta lähetetään normaalin kutsun mukana diabeteksen riskitesti ja ohjeistus miten toimia jos saa tietyn pistemäärän. Lisäksi työterveyshuolto Wellamon kanssa työstetään samanlaisen yhteistyön aloittamista vuoden 2013 alusta. Terveysasemien ammattilaisten tietoisuutta kolmannen sektorin toiminnasta on lisätty työpajojen avulla. Työpajoissa on mietitty palveluvalikoiman eri vaihtoehtojen käyttöä potilaan tarpeesta käsin. Palveluvalikoiman tiedottamisessa ammattilaisille on otettu esille järjestöjen ja eri hallintokuntien järjestämä toiminta pitkäaikaissairaan omahoidon tukemisessa. Yhteisön rooli linkittyy vahvasti myös osa-alueeseen Omahoidon tuki ja Palveluvalikoima. Palveluvalikoima tulisi olla ammattilaiselle ja asiakkaalle selkeästi näkyvillä Internetissä. Jos palvelut ovat 6

helposti näkyvillä, niin palveluihin on ammattilaisen helppo ohjata ja asiakas näkee mitä mahdollisuuksia on tarjolla. Tämän osion eteen tulee Päijät Potku II hankkeessa tehdä vielä kehittämistyötä. 2.2. Terveydenhuollon järjestäminen Tavoitteena oli: Johto on sitoutunut Terveyshyötymalliin. Kaikki Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon organisaatiot sitoutuivat lähtemään Päijät-Potku hankkeeseen mukaan. Terveyshyötymalli on kirjattu organisaatioiden strategioihin. Hankkeen ohjaus- ja valmisteluryhmissä oli edustus organisaatioiden johdosta ja esimiehistä. Johdon ja esimiesten osallistuminen sovittuihin kokouksiin on esitetty liitteessä 3. Hankkeen projektipäällikkö tiedotti hankkeen etenemisestä ohjaus- ja valmistelutyöryhmissä ja erillisissä organisaatioissa tapahtuvissa tilaisuuksissa. Hankkeen seminaareihin kutsuttiin aina kuntien johtajia ja lautakuntien puheenjohtajia, mutta edustajia seminaareihin ei em. ryhmistä saatu. Terveyspalveluiden tilaajille on viestitty hankkeen etenemisestä kolmessa eri tilaisuudessa. Koko Potkun toimesta toteutettiin keväällä 2012 ylimmälle ja keskijohdolle arviointikysely miten vastaajat arvioivat Potkun tuloksia / saavutuksia. Päijät Potkussa 11 eri tason johtajaa vastasi kyselyyn. Kyselyssä kartoitettiin mm. sitä onko organisaatiossa toimiva kehittämisen kulttuuri ja rakenne, jotka mahdollistavat systemaattisen ja suunnitelmallisen toimintojen kehittämisen. Vastaajista seitsemän oli jokseenkin samaa mieltä siitä, että organisaatiossa on toimiva kehittämisen kulttuuri ja rakenne. Kyselyssä kartoitettiin myös ulkopuolisen tuen tarve kehittämistyöhön ja sen rakenteiden kehittämiseen. Seitsemän oli jokseenkin samaa mieltä siitä, että tarvitsevat ulkopuolista tukea oman kehittämistyöhön ja sen rakenteiden kehittämiseen. Pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisy ja hoito koettiin myös perusterveydenhuollon keskeiseksi haasteeksi tulevaisuudessa 11 vastaajien mielestä (7 kpl täysin samaa mieltä, 4 kpl jokseenkin samaa mieltä). Vastaajista 11 mielestä (8 kpl täysin samaa mieltä, 3 kpl jokseenkin samaa mieltä) terveyshyötymalli on toimiva konsepti pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisyn ja hoidon kehittämiseen. 7

Hankkeen loppuvaiheessa on otettu käyttöön organisaatiokohtaiset tapaamiset valmistelutyöryhmän jäsenten ja terveyshyötyohjaajien kanssa. Tämä käytäntö aloitettiin ensimmäisenä Lahden kanssa ja hyvistä tuloksista johtuen toimintatapa otettiin hankkeen loppuvaiheessa myös muissa organisaatioissa käyttöön. Päijät Potku II keskitytään kehitettyjen / testattujen hyvien käytänteiden jalkauttamiseen ja nämä organisaatiokohtaiset tapaamiset ovat apuna myös tässä. 2.3 Omahoito Tavoitteena oli: Pitkäaikaissairaalla asiakkaalla on yksilöllinen ja asiakkaan kanssa yhdessä laadittu hoitosuunnitelma, jonka asiakas pystyy arjessaan toteuttamaan. Päijät-Hämeessä on määritelty erilaisia omahoidon työkaluja ja otettu ne käyttöön. Ammattilaiset omaksuvat voimaannuttavan työotteen asiakkaiden omahoidon tukemisessa. Ennen hanketta joillain Päijät-Hämeen terveysasemilla oli Omahoitopisteet, joissa asiakas sai tukea ja tietoa omahoidon onnistumiseen ja toteuttamiseen. Hankkeen tukemana Omahoitopisteiden sisältöä yhtenäistettiin, pisteitä perustettiin jokaiselle terveysasemalle ja myös keskussairaalaan. Lisäksi Heinolassa ja Lahdessa Omahoitopisteitä sijoitettiin myös kirjastoihin. Keskeistä hankkeen kehittämisessä oli hoitosuunnitelmien tekeminen pitkäaikaissairaille ja muille asiakkaille, jotka sitä tarvitsevat. Hankkeen alkuvaiheessa tehtiin hoitosuunnitelmien auditointi, jolla pyrittiin kartoittamaan hoitosuunnitelmien nykytila. Terveyshyötyohjaajat auditoivat 91 hoitosuunnitelmaa. Auditoinnin perusteella todettiin, että hoitosuunnitelmia tehdään jollain tasolla, mutta hoidon suunnitelmallisuus puuttuu eikä potilas ole mukana sen teossa. Auditointilomake on liitteenä (liite 4). Auditoinnissa selvitettiin mm. oliko hoitosuunnitelmaan kirjattu hoidon tavoite, missä hoitosuunnitelma sijaitsi potilastietojärjestelmässä ja oliko tavoite potilaan asettama. Tulokset on esitetty alla olevissa kaavioissa. 8

Kaavio 1. Oliko hoitosuunnitelmaan kirjattu hoidon tavoite? Kaavio 2. Missä hoitosuunnitelma sijaitsi potilastietojärjestelmässä? Kaavio 3. Onko asiakkaan tavoite kirjattu hoitosuunnitelmaan? Tekstistä selkeästi ilmenee, että tavoite on laadittu yhdessä asiakkaan ja ammattilaisen toimesta. Auditoijat kirjasivat ylös myös ajatuksiaan siitä mitä auditointi herätti heissä. Tässä joitakin kommentteja: 9

Potilas käynyt viimeisen vuoden aikana 60 kertaa vastaanotolla + soittaa jatkuvasti milloin mihinkin puhelimeen ja eri henkilöille. Potilaan kokonaishoitoa ajatellen, hoitosuunnitelma puuttuu. On hoitosuunnitelma, mutta koskien sitä käyntikertaa ja sen jatkosuunnitelma, mutta ei moniammatillisesti ajatellen. Kenelläkään ei ole kokonaisvastuuta, päihdeongelmaa ei diagnosoitu, yksi lääkäri kirjoitti, että ei käytä päihteitä kuin vähän. Hankkeessa pohdittiin paljon mitä merkitsee / sisältää pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla. Auditoinnin pohjalta tuloksena on se, että hoidon suunnitelmallisuus puuttuu eikä potilas ole mukana hoitonsa suunnittelussa. Pohdinnan tulokseksi kehitettiin potilaalle (ja ammattilaiselle) suunnattu esite: Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla esite, ns. Sydänmalli, joka liitteenä 5. Esitteessä kulminoituu oikeastaan koko kehittämistyön ydin. Sydänmalli esitteen lisäksi hankkeessa on kehitetty muitakin omahoidon työkaluja asiakkaan ja ammattilaisen käyttöön. Lahdessa on ollut käytössä ennen hanketta jossain määrin Omahoitolomake. Lahden Omahoitolomake on muokattu Espoon kaupungin lomakkeen pohjalta. Omahoitolomakkeen käyttöä on tehostettu hankkeen tukemana mm. työpajojen avulla. Lahdessa Omahoitolomakkeen käyttö on tehostunut pitkäaikaissairaan omahoidon tuessa. Muissa organisaatioissa (Aava, Heinola ja Oiva) Omahoitolomaketta ei ollut vielä käytössä ennen hanketta. Näissä organisaatioissa Omahoitolomake on otettu osittain käyttöön pitkäaikaissairaan vastaanotolla. Omahoitolomakkeen avulla asiakas valmistautuu vastaanottokäynnille. Omahoitolomake on vielä testikäytössä näissä organisaatioissa eikä ole vielä pysyvä toimintatapa ja sen saattamiseksi pysyväksi toimintatavaksi täytyy tehdä töitä vielä jatkohankkeessa. Väli-Suomen Potkussa oli jossain vaiheessa ajatus tehdä yhtenäinen Omahoitolomake koko Potkuun, mutta tässä ei onnistuttu. Jatkossa Päijät Potku II:ssa on tavoitteena saada koko Päijät- Hämeen alueelle yhteinen, samanlainen omahoitolomake, joka tukee paremmin asiakasta hänen valmistautuessaan vastaanotolle. Omahoitolomakkeen tulisi olla sellainen, että se tukee myös ammattilaista vastaanotolla ja on yksi työkalu hoitosuunnitelman teossa. Keskeistä hankkeessa oli hoitosuunnitelmien käyttöönotto ja jalkauttaminen pitkäaikaissairaan omahoidon tukemiseksi. Tätä työstettiin useissa organisaatioissa järjestetyissä työpajoissa. Lisäksi 10

jalkauttamista tuki myös samanaikainen Terveydenhuoltolaki ja sen asettama vaatimus hoitosuunnitelmasta. Hoitosuunnitelmia tekivät ensin terveyshyötyohjaajat ja vähitellen myös muut ammattilaiset. Lahden kaupunki tuki hoitosuunnitelmien teko rahallisella kannustimella. Hoitosuunnitelmien teko ei ole vielä systemaattinen toimintatapa ja sen jalkauttamiseen tehdään työtä jatkohankkeessa. Pitkäaikaissairaan suunnitelmallisen hoidon tueksi kehitettiin aivan uusi vastaanottomuoto, kartoituskäynti hoitajan luona ennen varsinaista hoitosuunnitelma vastaanottoa. Kartoituskäynnillä hoitaja keskustelee asiakkaan kanssa terveydentilaan liittyvistä asioista ja tukena käytetään Omahoitolomaketta. Ammattilaisen tueksi kartoituskäynnille kehitettiin liitteenä oleva kartoituskäynti ohje (liite 6). Uusi toimintatapa pitkäaikaissairaan hoidossa on ns. yhteisvastaanotto hoitosuunnitelman teossa, joka kehitettiin hankkeessa. Yhteisvastaanotolla mukana ovat asiakas (ja mahdollisuuksien mukaan hänen läheisensä / omainen), lääkäri ja hoitaja (tarvittaessa paikalla on myös muita ammattilaisia) ja tavoitteena on hoitosuunnitelman tekeminen yhdessä asiakkaan kanssa. Ammattilaisten tueksi yhteisvastaanotolle kehitettiin liitteenä oleva hoitosuunnitelma ohje (liite 7). Hoitosuunnitelma saatettiin tehdä jo kartoituskäynnin yhteydessä asiakkaan ja hoitajan toimesta. Tällöin hoitosuunnitelma hyväksytettiin lääkärillä sähköisenä konsultaationa. Hoitosuunnitelmia Päijät Potkun alueella on tehty 330 kpl. Hoitosuunnitelmia tehtiin pitkäaikaissairaille tai asiakkaalle joilla oli paljon terveyskeskuskäyntejä. Tehtyjen hoitosuunnitelmien määrää seurattiin johdon ja esimiesten toimesta. Taulukko 1. Tehdyt hoitosuunnitelmat organisaatioittain Organisaatio Tehdyt hoitosuunnitelmat Aava 40 Heinola 26 Lahti 214 Oiva 50 Yhteensä 330 Potilaiden mielipidettä pitkäaikaissairauksien hoidosta selvitettiin PACIC kyselyllä ja kyselyn raportointi on selvitetty koko Potkun loppuraportissa. Elokuussa tehtiin koko Potkun toimesta hoitosuunnitelmien vaikutus käyntimääriin mittaus. Päijät Potkun kohdalla tulokset olivat positiivisia: 11

Hoitosuunnitelman teon jälkeen potilaan käynnit ovat vähentyneet. Tuloksia on esitetty alla kaaviokuvissa. Kaavio 4. Käynnit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon. Heinolan terveyskeskus, 10 asiakkaan aineisto, joille on tehty hoitosuunnitelma. Sairaanhoitajan vastaanotto Terveydenhoitajan vastaanotto Puhelinaika hoitaja Puhelinaika lääkäri Suunniteltu aika lääkäri Päivystysaika lääkäri Ennen hoitosuunnitelmaa Hoitosuunnitelman jälkeen 0 20 40 60 Kaavio 5. Käynnit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon. Lahden terveyskeskus, 40 asiakkaan aineisto, joille on tehty hoitosuunnitelma.. 12

Kaavio 6. Käynnit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon. Peruspalvelukeskus Oiva, 20 asiakkaan aineisto, joille on tehty hoitosuunnitelma.. Kaavio 6. Käynnit vuosi ennen ja jälkeen hoitosuunnitelman teon. Peruspalvelukeskus Aava, 18 asiakkaan aineisto, joille on tehty hoitosuunnitelma. sairaanhoitajan vastaanotto terveydenhoitajan vastaanotto Puhelinaika hoitaja Puhelinaika lääkäri Suunniteltu aika lääkäri Päivystysaika lääkäri Ennen hoitosuunnitelmaa Hoitosuunnitelman jälkeen 0 50 100 150 Päijät Potku yhdisti tähän myös avoimen kysymyksen joilla pyrittiin arvioimaan hoitosuunnitelmien vaikuttavuutta. Avoimessa kysymyksessä kysyttiin miten potilas hyötyi hoitosuunnitelman teosta ja 13

pyydettiin esimerkkejä tästä. Vastukset luokiteltiin sisällönanalyysissa ja vastauksista muodostui neljä luokkaa: Hoitosuunnitelman vaikutus mitattaviin arvoihin. Kuuluksi tulemisen tunne. Hoidon suunnitelmallisuus. Potilaan voimaantuminen. Vastauksissa oli kuusi mainintaa, että hoitosuunnitelma on vaikuttanut positiivisesti mitattaviin arvoihin (laboratoriotulokset, paino). Hba1c laskenut 73:sta 61 mmol/mol:iin. Paino pudonnut 2 kg. Hba1c laskenut 58 mmol/mol:sta 46:een. Verenpaineet ja kolesteroliarvot parantuneet Verensokeriarvot parantuneet Luokkaan Kuulluksi tulemisen tunne oli seitsemän mainintaa. Tätä asiaa kuvattiin mm. seuraavilla lauseilla: Tuli kuulluksi kaikessa rauhassa. Koki saaneensa kaikki sairautensa omalääkärin tietoon ja asioihinsa järjestystä. Potilas koki tulevansa kuulluksi, ohjeet kuinka toimia akuutissa tilanteessa, kirjattu hoitosuunnitelmaan. Koki hyväksi kun kokonaisuus kartoitettiin (kotiolot, jaksaminen ja avun saaminen sinne). Omaishoitaja hyötyi ja tietysti potilas kun kartoitettiin potilaan todellinen tila. Hoidon suunnitelmalliseksi tulemista ilmeni 19 mainintaa ja sitä kuvattiin mm. seuraavilla lauseilla: Oli tyytyväinen esim. lääkelistan päivitykseen ja suunnitelmalliseen hoitoon. Selkeät suunnitelmat vähän auttaneet eteenpäin arjen selviytymisessä. Tietää milloin tulla kontrollikokeisiin. 14

Selkeät toimintaohjeet kirjallisena. Asiakas sai suunnitelman omahoidon tueksi. Potilas koki tämän selkeyttävän asioita terveyskeskuksessa, kun hoitoa hajautettu myös erikoissairaanhoitoon. Potilas koki tyytyväisyyttä saamastaan hoidosta / suunnitelmallisuudesta. etukäteen suunnitellut / sovitut käynnit tukevat omahoitoa / pärjäämistä. Asiakkaan voimaantumista kuvattiin 21 vastauksessa mm. seuraavissa huomioissa: Ollut ilman alkoholia, lisännyt kasvisten käyttöä Tehnyt merkittäviä elintapamuutoksia hosun jälkeen (ravitsemus, alkoholi, tupakointi), tyytyväinen hoitoonsa. Asiakas sai suunnitelman omahoitonsa tueksi. Päässyt sinuiksi sairauksien kanssa. Osaa säädellä lääkityksiään, omahoito hallinnassa. Oli tyytyväinen omiin asettamiinsa tavoitteisiin ja niihin realistisesti pyrkii. Asiakkaan omahoidon tukeminen edellyttää ammattilaiselta uusien työtapojen omaksumista, mm. voimaannuttava ja motivoiva haastattelu. Hanke tarjosi ammattilaisille voimaannuttavan ja motivoivan työtavan omaksumisen tueksi valmennusta / koulutusta. Järjestettyjen koulutusten ja osallistujien määrät näkyvät liitteessä 2. Hankkeessa kehitettiin myös konkreettisia työkaluja omahoidon tukemiseen asiakkaalle ja ammattilaisille, joista kerrottu edellä. Kuten hoitosuunnitelmamääristä selviää, alueella on vasta testattu hoitosuunnitelmien tekoa. Päijät Potku II on tarkoitus jalkauttaa tämä systemaattiseksi toimintatavaksi. Nyt käytettävissä on selkeitä tuloksia hoitosuunnitelman vaikuttavuudesta, joiden avulla asiaa on helpompi markkinoida ammattilaisille. Pyrimme myös lisäämään asiakkaiden tietoisuutta hoitosuunnitelmasta. Myös johdon ja esimiesten rooli tässä tulee kirkastaa ja selkeyttää. Päijät Potku II:ssa tulee sopia tavoitteet, strategia ja toimintasuunnitelma sekä mittarit, joilla seurataan ja arvioidaan. 15

2.4 Palveluvalikoima Tavoitteena oli: Palveluvalikko on monipuolinen ja omahoitoa tukeva. Pitkäaikaissairaan asiakkaan vastaanottokäynti on ennalta suunniteltu: vastaanoton sisältö, frekvenssi, työntekijä, seuranta. Palveluvalikoima osiossa on pyritty vahvistamaan ammattilaisten toiminnassa ajatusta, että pitkäaikaissairaalle tarjotaan myös muita palvelumuotoja kuin yksilövastaanotto ja että palveluja tarjotaan asiakkaan tarpeista lähtien. Näitä asioita on käsitelty työpajoissa. Pajoissa on myös esitelty nykyisiä, käytössä olevia palvelumuotoja ja hankkeessa kehitettyjä, uusia palvelumuotoja. Hankkeessa on myös testattu uutta palvelumuotoa, terveysvalmennusta. Terveysvalmennus on puhelimitse tapahtuvaa omahoidon tukea, jota hankkeessa on tarjottu tietyille pitkäaikaissairaille tiettyjen kriteerin mukaan. Terveysvalmennuskriteerit on esitelty liitteessä 8. Hankkeeseen palkattiin yksi terveysvalmentaja. Terveysvalmennuskonseptia on kehitetty 15 vuoden ajan ja oikeudet tähän konseptiin Suomessa kuuluvat Pfizer Oy:lle, jonka tytäryhtiöltä Preve Oy:ltä hankittiin terveysvalmennuspalvelut. Pfizer organisoi uudelleen toimintansa jonka seurauksena Preven toiminnat päätettiin osin sulauttaa Pfizer Oy:hyn ja Preven operatiivinen toiminta päättyi tammikuussa 2012. Preven ja PHSOTEY:n suostumuksella terveysvalmennuspalveluista tehty sopimus siirrettiin Mawell Care Oy:lle 1.2.2012. Terveysvalmennus uutena palveluvalikon palvelumuotona on ollut haastava: terveysasemilta ei lähetetty riittävästi potilaita valmennukseen. Tavoitteena oli hankeaikana valmentaa 100 200 valmennettavaa, mutta vain 55 valmennettiin. Terveysvalmennusta markkinointiin useaan otteeseen terveysasemilla, lehtiartikkeleissa, mutta valmennettavien määrää ei saatu lisättyä. Terveysasemien henkilökunta toi esille, että kriteerejä täyttäviä potilaita ei ole, potilas ei halua valmennukseen tai valmennusta palvelumuotona ei muistettu tarjota. Valmennettujen potilaiden tulokset elintapamuutoksissa tai muissa mittareissa olivat rohkaisevia. Terveysvalmennuksen lopulliset tulokset eivät ole vielä valmiina. Keväällä 2012 saatiin ensimmäisten 12 valmennettavien tulokset. Kaaviossa alla on esitetty BMI-arvon alkumittaus, loppumittaus ja muutos. 16

Kaavio 7. Terveysvalmennukseen osallistuvien asiakkaiden BMI-arvon muutos valmennuksen ai kana. Vaaka-akselilla on potilaat ja pystyakselilla BMI-arvot. BMI 50 40 30 20 10 Alkumittaus Loppumittaus Muutos 0-10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kaaviossa alla on esitetty vyötärönympäryksen kehitys valmennuksen aikana. Kaikki valmennettavat eivät olleet ilmoittaneet vyötärönympärysarvoja ja siksi tulosta kaikkien osalta ei ole käytettävissä. Kaavio 8. Terveysvalmennukseen osallistuvien asiakkaiden Vyötärönympärysmitan muutos valmennuksen aikana. Vaaka-akselilla on potilaat ja pystyakselilla vyötärönympärysmitta. Vyötärönympärys 160 140 120 100 80 60 40 20 0-20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Alkumittaus Loppumittaus Muutos 17

Hankkeessa testattiin ryhmävastaanottoa marevan-lääkitystä käyttäville asiakkaille. Pidettyjen ryhmävastaanottojen määrät olivat pieniä, mutta saadut kokemukset hyviä. Ryhmävastaanotolla on korvattu yksilövastaanotto, joten pienistäkin osallistujamääristä toiminta tehostuu. Ryhmävastaanotto on tehokkainta ehkä isommilla terveysasemilla, joilla on helpompaa saada kokoon ryhmä tarvittavan nopeasti. Ryhmävastaanotolla käytetään apuna Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen valmista materiaalipakettia (http://www.slideshare.net/thlfi/thl-antikoagulaatiohoidon-potilasohjaus ). Ryhmävastaanottoa pitävien ammattilaisten mielestä vastaanoton yhtenäinen sisältö ja sen suunnitelmallisuus on myös merkittävä uudistus. Ryhmävastaanottoja on pidetty Lahdessa 86 kertaa ja osallistujia ryhmissä on ollut yhteensä 203. Palveluvalikoiman näkyvyyttä ammattilaisille ja asiakkaalle on tarkoitus jatkossa lisätä saattamalla palveluvalikoima näkyväksi intranetiin ja Internetiin. Heinolassa ja Aavassa palveluvalikoima on saatu intranetiin ammattilaiselle näkyväksi. Lahdessa palveluvalikoiman työstäminen oli haasteellista, sillä organisaatio on uusimassa lähiaikoina Intra- ja Internetiä. Syksyllä 2012 lisäresursoitiin Lahdessa yksi uusi terveyshyötyohjaaja 50 % työajalla ja hänen tehtävänsä oli työstää palveluvalikoimaa intranetiin. Huolimatta tulevasta uudesta intranetistä päätettiin, että se laitetaan nykyiseen intranetiin näkyville ja päivitetään uuteen intranetiin sen toteutuessa. Jatkohankkeessa on tarkoitus saattaa palveluvalikoima asiakkaan ja ammattilaisen näkyville Intranetiin- ja Internetiin myös muissa mukana olevissa organisaatioissa Päijät-Hämeessä on ollut käytössä Ikihyvä-elintaparyhmäohjaus vuodesta 2008, joka tarjoaa tukea elintapamuutosten tekemiseen diabeteksen sairastumisriskissä oleville henkilöille. Ikihyväelintaparyhmät toimivat systemaattisesti koko Päijät-Hämeen alueella. Ryhmien määristä ja vaikuttavuudesta saadaan vuosittain raportit toiminnan kehittämistä varten. Päijät-Hämeessä koulutettuja Ikihyvä-ryhmänohjaajia on noin 300 ja vuosittain alueella toteutuu 25 30 Ikihyvä-elintaparyhmää. Hyve-yksikkö yhdessä Pilvikki Absetzin kanssa vastaa ryhmänohjaajien peruskoulutuksesta, ryhmänohjausmateriaalien kehittämisestä ja tuottamisesta sekä varmistaa ohjaajien mahdollisuuden kehittyä ryhmänohjaajina. Ikihyvä-elintaparyhmäohjausta on levitetty myös muualle Suomeen. Toiminta on alkanut Lapissa ja Etelä-Pohjanmaalla vuonna 2010 ja Pietarsaari-Vaasa alueella ja Pirkanmaalla vuonna 2011. Näillä alueilla koulutettuja ryhmänohjaajia on noin 170 ja ryhmiä on toiminut yhteensä noin 45 tämän vuoden loppuun mennessä. Ikihyvä-elintaparyhmien jatkumoksi alettiin suunnitella vertaisohjaajatoimintaa (VRO) keväällä 2012. Tarve vertaisohjaajatoiminnalle nousi ryhmäläisiltä, sillä ryhmäläiset ovat toivoneet jatkoa ryhmätoiminnalle. Lisäksi tarkoituksena on, etteivät ryhmän käyneet henkilöt palautuisi terveys- 18

asemien yksilövastaanotoille, vaan saisivat tukea omahoitoonsa vertaisryhmästä. Vertaisohjaajatoimintaa on tarkoitus kokeilla Lahdessa syksyn 2012 aikana. Kokemusten pohjalta toimintaa kehitetään ja levitetään koko Päijät-Hämeeseen ja muille alueille, jossa Ikihyvä-elintapaohjaus on käytössä. Suunnittelu aloitettiin Ikihyvä-ryhmänohjaajien kehittymispäivänä 21.3.2012, johon kutsuttiin Ikihyvä-ryhmän käyneitä henkilöitä mukaan. Ryhmäläisille esitettiin vertaisohjaajatoiminnan idea ja heiltä kysyttiin halukkuutta tulla mukaan kehittämään toimintaa yhdessä halukkaiden ryhmänohjaajien, Hyve-yksikön (alueellinen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kehittämis- ja koordinointiyksikkö) ja Pilvikki Absetzin (Collaborative Care Systems Finland) kanssa. Kehittämisyhteistyöhön ilmoittautui mukaan viisi ryhmäläistä ja kaksi ryhmänohjaajaa, joiden kanssa järjestettiin keväällä kolme ja syksyllä kaksi kehittämistapaamista. Kesäkuussa asiaa työstettiin pelkästään ryhmänohjaajien kanssa. 1. VRO-suunnittelupäivä 12.4.2012 Tapaamisella kasvatettiin ryhmäläisten innostusta vertaisohjaajatoimintaa kohtaan ja synnytettiin yhdessä tekemisen riemu ryhmäläisten kesken. Tapaamisella työstettiin kriteerejä hyvälle vertaisryhmälle. 2. VRO-suunnittelupäivä 7.5.2012 Tapaamisella keskusteltiin edellisellä suunnittelutapaamisella työstetyistä Hyvän ryhmän kriteereistä. Vertaisohjaajatoiminnan teemoja ja työkaluja suunniteltiin ja tuotettiin näkyväksi. 3. VRO-suunnittelupäivä 4.6.2012 Tapaamisella kerrattiin jo käytettyjä työkaluja ja tutustuttiin myös uusiin. 4. VRO-suunnittelupäivä, ohjaajien tapaaminen 27.6.2012 Tapaamisella keskusteltiin vertaisryhmäläisten osallistumisesta syksyn Ikihyvä-ryhmiin ja ryhmäläisten roolista ryhmätapaamisella. 5. VRO-suunnittelupäivä 3.9.2012 Tapaamisella kasvatettiin ryhmäläisten ryhmänohjausvalmiutta pelaamalla vertaisohjaajatoiminnan ryhmänohjauspeliä. Ryhmäläisten kiinnostusta vertaisohjaajaksi selvitettiin ja kaikki olivat innokkaita menemään mukaan Ikihyvä-ryhmän toiselle tapaamiselle Ikihyvä-kaveriksi. 19

6. VRO-suunnittelupäivä 26.9.2012 Tapaamisella keskustellaan vertaisryhmäläisten osallistumisesta Ikihyvä-ryhmiin Ikihyväkaverina. Tapaamiselle osallistuvat myös Ikihyvä-ryhmänohjaajat, joiden ryhmiin vertaiset osallistuvat. Vertaisohjaajat osallistuvat Ikihyvä-elintaparyhmien toiselle ja kuudennelle tapaamiselle. Ennen kuudetta Ikihyvä-ryhmätapaamista pidetään yhteinen suunnittelupäivä vertaiskehittäjien kanssa. Syksyllä alkavan kokeilun pohjalta toimintaa kehitetään ja laajennetaan yhdessä ryhmäläisten ja ryhmänohjaajien kanssa. Ikihyvä-elintaparyhmäohjaus toimintamallina elintapaohjauksen toteuttamisessa ja valtimotautien ennaltaehkäisyssä on vahvistunut Päijät Potku-hankkeen aikana. Vuoden 2012 hyvänä esimerkkinä on ryhmätoiminnan vakiintuminen kaikilla Lahden alueilla ja Lahden työntekijöiden vahva panostus kehittää omaa toimintaansa ja saada se näkyväksi kirjaamisen avulla. Palveluvalikkoajatuksen kirkastuminen ammattilaiselle on vankistanut myös Ikihyvä-elintaparyhmäohjauksen toimintamallia. Hankkeen aikana ajatus palveluvalikoimasta on laajentunut. Englanninkielinen Delivery System Design ( Palveluiden tuottamisen rakenne ) sisältää mm. tiimin jäsenten roolien ja tehtävien määrittelyn. Päijät Potkussa Sydänmallin pohjalta oivallettiin, että myös henkilökunnan roolia ja tehtäviä tulee uudelleen määritellä. Sydänmallin optimaalinen toiminta edellyttää tiimi- tai työparimallin toteutumista. Tämä edellyttää muutoksia myös rakenteissa, mm. huonejärjestelyjen osalta. Hanke järjesti vertaiskäynnin Helsingin terveysasemalle keväällä 2012, jossa tutustuttiin työparimallin toimintaan. Heinolassa pilotoitiin yhden työparimalli yhden työparin kanssa keväällä 2012. Pilotoinnista saatiin myönteiset tulokset ja syksyllä 2012 työparimalli otettiin käyttöön terveysaseman vastaanotolla. Alustavia suunnitelmia myös muilla terveysasemilla on tehty työpari tai tiimimalliin siirtymisessä. Jatkohankkeessa on tavoitteena siirtyä työpari- tai tiimityömalliin myös muissa organisaatioissa. 20

2.4 Tietojärjestelmät ja päätöksentuki Tavoitteena oli: Pitkäaikaissairaan asiakkaan kohdalla noudatetaan yhteisesti sovittuja kirjaamiskäytäntöjä (dg, lääkitys, käyntisyy), jotka mahdollistavat toiminnan seurannan ja arvioinnin sekä interventioiden kohdistamisen erityisryhmiin. Asiakkaan kanssa päätöksentekotilanteessa on käytössä näyttöön perustuva tieto. ottaa päätöksentukijärjestelmä käyttöön Tietojärjestelmät ja päätöksentuki linkittyvät vahvasti toisiinsa ja sen vuoksi ne käsitellään tässä yhdessä. Niihin liittyvä kehittäminenkin tapahtuu pääasiassa toisiinsa liittyen. Alueella on kaksi eri potilastietojärjestelmää käytössä: Pegasos ja Effica. Hankkeen kehittämistyötä tukee tietojärjestelmiin liittyvä muu kehittämistoiminta, kuten Avohilmon ja sähköisen reseptin käyttöönotto. Toisaalta ne myös aiheuttavat haasteita hankkeen kehittämistyöhön, koska aikataulujen yhteensovittaminen vaatii työtä. Sähköisen reseptin käyttöönotto on sidottu kansallisesti sovittuun aikatauluun ja tällöin hankkeen kehittämistyö jousti. Syksyllä 2010 valmistelutyöryhmässä järjestettiin työpaja, jossa päätettiin yhdessä minimikirjaamisen tasoksi käyntisyy, pysyväisdiagnoosi ja lääkitys. Keväällä 2011 asiaan palattiin valmistelutyöryhmän kokouksessa. Tuolloin alueen edustajat kokivat, että rakenteisen kirjaamisen taso vaihtelee, mutta Avohilmosta toivottiin tulevan ratkaisu asiaan. Alueella koettiin, että lääkityksen kirjaamista tulee kehittää. Sovittiin, että hanke järjestää tästä työpajan. Työpajassa kartoitettiin organisaatioiden lääkityksen kirjaamisen tila ja tehtiin suunnitelma oman organisaation lääkehoidon kehittämisestä. Jatkossa keväällä 2012 luotiin alueellinen malli lääkitystiedon kirjaamisesta ja kehittämisestä. Lääkehoidon kehittämisen eteen on tehtävä vielä työtä ja osa organisaatioista järjestää asiasta työpajan. Päätöksentuen koulutukset ja pilotointi tukivat myös lääkitystiedon rakenteisen kirjaamisen toteuttamista. Hankesuunnitelmassa oli tavoitteena mahdollistaa sähköinen asiointi potilaalle. Rahoittajalta tiedusteltiin, että voisiko hankerahoilla pilotoida tietojärjestelmään (Effica) integroitua sähköistä palvelua, mutta ministeriö esitti, että odotetaan miten Sade-ohjelma mahdollistaisi tätä. Sadeohjelmasta ei konkreettista tukea tähän osioon tullut. 21

Hankkeen tavoitteena oli ottaa päätöksentuki käyttöön. Ministeriön luvalla hankerahaa saattoi käyttää päätöksentuen pilotointiin. Pilotointi Pegasoksessa aloitettiin syksyllä 2011 ja Efficassa päästiin pilotoimaan tammikuussa 2012. Pegasoksen pilotoinnin käytännön toteutuksesta huolehti Lahden kaupungin omat Pegasos-pääkäyttäjät. Efficassa alueelle perustettiin pilotoinnin toteutusta varten oma työryhmä. Työryhmään osallistui organisaatioiden atk-pääkäyttäjät, terveyshyötyohjaajat, hankkeen projektipäällikkö ja toimittajan edustaja. Pilotointi alkoi ensin rajoitetulla ryhmällä. Keväällä 2012 terveyshyötyohjaajat kouluttivat organisaationsa vastaanoton henkilöstön ja pilotti laajeni tälle käyttäjäryhmälle. Syksyllä 2012 järjestettiin kysely pilotoijille päätöksentuen käytettävyydestä ja hyödyistä. Näitä tuloksia ei ole vielä käytössä. Pilotoinnin päätyttyä organisaatiot päättävät hankkivatko he järjestelmän organisaatioonsa. 3. Viestintä Hankkeen alkaessa projektipäällikkö ja asiantuntijalääkäri kiersivät alueen organisaatioissa viestimässä hankkeesta. Ohjaus ja valmistelutyöryhmissä viestittiin myös hankkeen etenemisestä suhteessa tavoitteisiin. Hankkeen edetessä viestinnästä hankkeesta organisaatiotasolla huolehtivat johto, esimiehet ja terveyshyötyohjaajat. Hankkeen järjestämät seminaarit olivat myös osa viestintää. Seminaareja järjestettiin hankeajalla kolme kappaletta (26.5.2010, 23.9.2011 ja 24.5.2012). Hankkeen alkuvaiheessa pääpaino viestinnässä oli ammattilaisiin kohdistuvassa viestinnässä eli heille viestittiin hankkeesta. Rinnalla tiedotettiin myös asiakkaita, mutta varsinainen asiakkaiden viestintä korostui syksystä 2011 alkaen. Hankkeen seminaarissa 23.9.2011 järjestettiin myös lehdistötilaisuus, jonka pohjalta kehittämistyö oli esillä valtakunnan uutisissa ja paikallislehdessä. Hanketta esittelevät artikkelit on listattu alla olevassa taulukossa. Maailman sydänpäivänä 29.9.2011 järjestettiin alueen kirjastoissa tilaisuuksia joissa oli mahdollisuus kuulla mitä terveyskeskukset tarjoavat pitkäaikaissairaan omahoidon tueksi. Kirjastotapahtumissa kävi yhteensä noin 150 henkeä. 22

Taulukko 1. Hanketta on esitelty mm. seuraavien lehtien ja julkaisujen artikkeleissa: Ajankohta Syksy 2010 Lehti / julkaisu Sosiaali- ja terveystoimiala tiedotuslehti: Potilaiden hoito ennakoivaksi ja suunnitelmalliseksi 7.4.2011 Itä-Häme: Hoidon ohjat omiin käsiin Syksy 2011 Etelä-Suomen sanomat: Kuunteleva korva terveysvalmentaja tukee pitkäaikaissairasta Syksy 2011 Etelä-Suomen sanomat: Hoitosuunnitelma tuo turvaa 13.11.2011 Etelä-Suomen sanomat: Oma työ teatterina soveltavalle draamalle löytyy kysyntää yrityksissä ja julkisyhteisöissä Kevät 2012 Poliklinikkalehti 1/2012: Potkua Kevät 2012 pitkäaikaissairauksien hoitoon Sairaanhoitajalehti: Valmentaja tarjoaa vaihtoehtoja 1.9.2012 Etelä-Suomen sanomat: Kurssin muutos ottaa koville, Terveyskeskukset: Uudesta hoitomallista saatu hyviä kokemuksia, mutta tuloksia on vielä niukasti Hankkeesta viestittiin myös muille toimijoille erilaisissa yhteispalavereissa. Nämä liittyvät merkittävästi verkostoitumiseen, josta tarkemmin seuraavassa kappaleessa. 4. Verkostoituminen Hanke oli tiiviissä yhteistyössä Väli-Suomen Potkun muiden osahankkeiden kanssa. Osahankkeiden projektipäälliköillä oli määräajoin projektipäällikkökokouksia. Lisäksi Väli-Suomen Potkun järjestämät seminaarit olivat tärkeitä verkostoitumistilaisuuksia. Seminaareissa oli paikalla Päijät Potkun hanketyöntekijöiden lisäksi muita toimijoita alueen terveysasemilta. Näin myös muille toimijoille tuli kuva, että samoja asioita tehdään muualla. Tilaisuudet mahdollistivat benchmarkauksen muiden kanssa. 23

Väli-Suomen Potkun toimesta järjestettiin myös muita hankkeen kannalta keskeisiä tilaisuuksia. Yksi merkittävä kehitettävä kohde oli hoitosuunnitelma, jonka tueksi järjestettiin Pilvikki Absetzin johdolla työpajoja. Työpajoissa oli edustajia eri ammattiryhmistä kaikista osahankkeista. Verkostointia tapahtui myös osahanketasolla. Hankkeen käynnistyessä tehtiin yhteistyötä Linnan Potkun kanssa. Alkuun hanketiimin jäsenet saivat osahankkeelta tukea mm. työpajatyöskentelyyn. Yhteiset tilaisuudet olivat pitkälti vertaisarviointi tyyppisiä ja kartoituksia missä osahankkeet menevät toteutuksen suhteen. Päijät Potkussa verkostoitumista tapahtui organisaatiotasoille eri ammattiryhmien välillä. Ohjausryhmässä oli ylimmän johdon edustus ja valmistelutyöryhmässä oli edustus lähiesimiehistä. Molemmilla ryhmillä oli oma tehtävänsä: ohjausryhmä valvoi hankkeen etenemistä säännöllisesti ja valmisteluryhmä toimi hankkeen sisällön ja toteuttamisen asiantuntijana. Hankkeen edetessä molempien kokousten työtapana oli useimmiten työpaja. Työryhmien edustajien osallistuminen kokouksiin on esitetty liitteessä 3. Valmistelutyöryhmän kokouksiin tulivat mukaan myös terveyshyötyohjaajat kolmannesta kokouksesta lähtien. Tämä koettiin erittäin tärkeäksi ja oikeastaan ensimmäistä kertaa alueella lähiesimiehet ja työntekijät miettivät yhdessä kehitettäviä asioita. Hankkeen edetessä Lahdessa otettiin käyttöön ns. Terveyshyötytyöryhmä, johon kuuluivat Lahden terveyshyötyohjaajat, eri tason esimiehiä Lahdesta ja projektipäällikköpäällikkö. Nämä tilaisuudet koettiin erittäin hyödylliseksi ja syksyllä 2012 sama käytäntö otettiin käyttöön myös muissa organisaatioissa. Terveyshyötyohjaajat ja hanketiimi tapasivat säännöllisesti. Hankkeen alkaessa tapaamiset olivat tiheämmin ja hankkeen edetessä tapaamisia oli harvemmin. Tapaamiset koettiin erittäin hyödyllisinä ja tarpeellisina. Tapaamisissa kuultiin mitä eri organisaatioissa on kehitetty ja miten, ja hyödynnettiin vertaisoppimista. Tilaisuudet toimivat myös tukena kehittäjänroolille, joka ajoittain oli haastava ja voimia kuluttava. Terveyshyötyohjaajien tapaamisten lisäksi saman organisaation terveyshyötyohjaajat tapasivat myös keskenään ja suunnittelivat hankkeen toteutusta. Hankkeen aikana verkostoiduttiin myös alueen muiden kehityshankkeiden kanssa. Erityisesti tätä tapahtui Välittäjä-hankkeen kanssa. Välittäjä-hankkeen edustajat osallistuivat mm. Omahoitolomake työpajan suunnitteluun ja itse työpajaan. Iso yhteistyökuvio oli teatterisession toteutus yhdessä Lappeenrannan teknillisen yliopiston, Välittäjä-hankkeen, Lahden kaupungin ja Peruspalvelu- 24

keskus Oivan kanssa. Session tavoitteena oli kokonaisvaltainen asennoituminen asiakkaaseen ja tämä sopi hyvin hankkeen teemaan. Teatterisessioita järjestettiin kaksi kappaletta syksyllä 2011. Verkostoitumista tehtiin myös muiden toimijoiden kanssa, esim. potilasjärjestöt ja apteekit. Näistä on tarkemmin kuvattu Yhteisö osiossa. Projektipäällikkö oli yhteydessä myös alan oppilaitoksiin ja tarjosi esim. päättötyön tekemistä hankkeen kehittämistyöstä. Lahden ammattikorkeakoulun opiskelijat tekivät opinnäytetyön aiheesta Pitkäaikaissairaan motivointi omahoitoon. Tätä varten he haastattelivat terveyshyötyohjaajia. Julkaisuun voi tutustua tarkemmin osoitteessa. http://publications.theseus.fi/bitstream/handle/10024/35101/haapanen_kallio_nuutinen.pdf?sequen ce=1. Lisäksi projektipäällikkö kävi kahteen otteeseen kertomassa Lahden ammattikorkeakoulussa hankkeesta. Rohtovalmennuksen kautta verkostoiduttiin myös muihin Rohtovastaaviin. Rohtovastaavilla on systemaattiset tapaamiset. Tämä tukee myös alueellista kehittämistä ja tukee, että Päijät-Hämeen alueelle perusterveydenhuoltoon saataisiin systemaattinen kehittämisen kulttuuri ja rakenne. Hanke on ottanut kehittämiseen mukaan myös asiakkaat. Hanke järjesti 24.5.2012 seminaariin, jossa asiakkaita oli mukana. Yhteensä 15 asiakasta oli kertomassa miten he olivat kokeneet terveysasemien palvelut. Osalle asiakkaista oli tehty hoitosuunnitelma, osalla oli kokemus terveysasemilla järjestetyistä ryhmistä ja osa oli ollut asiakkaana ryhmävastaanotolla. Palveluiden kehittämisessä asiakkaiden mukaan ottaminen on tärkeää, sillä heillehän me palveluita kehitämme. Asiakkaiden kokemusten mukaan seminaariin osallistuminen oli heille myönteinen kokemus. Verkostoitumisen konkreettiset tulokset ovat benchmarkkaus ja sen myötä se, että voimme hyödyntää muiden tekemistä ja oppia siitä. Verkostoitumalla saa myös tukea omaan kehittämiseen ja siinä jaksamiseen. Ajoittain tilaisuudet toimivat sinällään myös työnohjauksellisina. 5. Talous Hankkeen kokonaisbudjetti koko toimintakaudelle oli 1 386 693 euroa. Loppuraporttia kirjoittaessa hankkeella on vielä toimintakautta jäljellä ja tämän vuoksi lopullisia kustannuksia ei loppuraporttiin saada. 25

Hankkeelle budjetoituja rahoja ei tulla kaikkea käyttämään hankkeen toteutusajalla. Merkittävä syy kustannusten alhaisuuteen on se, että budjetoituja hankelääkäreitä ei ole saatu palkattua hankkeeseen. Organisaatioissa ei ole ollut halukkaita hankelääkäreitä. Osaksi tähän on vaikuttanut jatkuva lääkäripula. Suurin osa käytetyistä kustannuksista on mennyt hankehenkilöstön palkkakustannuksiin. Hankesuunnitelmassa oli budjetoitu rahaa myös sähköisten palveluiden testaamiseen potilaan omahoidon tueksi. Ministeriön kanta oli, että tämän osalta odotetaan mitä Sade-ohjelma tuo tullessaan. Sade-ohjelmasta ei hankkeen aikana tullut konkreettista tukea tähän osioon. Tämä vaikuttaa myös siihen, että hankerahaa jäi käyttämättä tässä osahankkeessa. LIITTEET Liite 1. Päijät Potkun ohjaus ja valmistelutyöryhmän kokoonpano Liite 2. Päijät Potkun kokoukset ja koulutukset Liite 3. Ohjaus ja valmisteluryhmän edustajien osallistuminen kokouksiin Liite 4. Hoitosuunnitelma-auditointilomake Liite 5. Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito terveyskeskuksen vastaanotolla (ns. Sydänesite) Liite 6. Kartoituskäynti ohje Liite 7. Hoitosuunnitelma ohje Liite 8. Terveysvalmennuskriteerit Liite 9. Tulppa-esite 26

Liite 1. Päijät Potkun ohjaus ja valmistelutyöryhmän kokoonpano Ohjausryhmän kokoonpano Jouni Mutanen, puheenjohtaja Harri Lahtola, Päijät-Hämeen potilastuki ry Kaarina Kannisto, Diabetesliitto Petteri Jyrkinen, Aava Sirkka-Liisa Pylväs, Aava Eeva Halme, Oiva Jorma Valjus, Oiva Eino Luostarinen, Ylva Jaakko Larjo, Heinola Kirsi Korttila, Heinola Risto Raivio, Lahti Mikko Nenonen, lääkäriliitto Martti Talja, PHSOTEY Antti-Olli Taipale, PHSOTEY Mari Sisso, PHSOTEY, Väli-Suomen POTKU Erja Oksman, PHSOTEY, Väli-Suomen POTKU Risto Kuronen, PHSOTEY Minna Linsamo, PHSOTEY Valmisteluryhmän kokoonpano Risto Kuronen, puheenjohtaja, PHSOTEY Kirsi Timonen, Heinola Marja-Liisa Parkkima, Heinola Tuula Hakala, Aava Niina Riekkinen, Aava, ESIMIES, (niina.riekkinen@phsotey.fi) Petri Villa, Oiva, Pirkko Lindroos, Oiva Pekka Mattila, Lahti Pia Haverinen, Lahti Päivi Suikki, Lahti Sari Hokkanen, PHSOTEY Anna Päätalo. PHSOTEY Minna Linsamo, PHSOTEY Hannele Kesäniemi, Ylva 27

Liite 2. Päijät Potkun kokoukset ja koulutukset Päijät Potkun koulutukset ja kokoukset vuonna 2010 Aika Tilaisuus Osallistujat 04.05.10 Yhteistyöpalaveri Linnan Potkun kanssa, HML Minna Linsamo, Hyve 10.05.10 Budjettikokous Tre Minna Linsamo 17.-18.5.10 Hankekoulutus, STM Minna Linsamo 21.05.10 Ohjausryhmän kokous Ohjausryhmän jäsenet 25.05.10 Järjestötapaaminen, Tietoportti Minna Linsamo ja Risto Kuronen 26.05.10 Terveyshyötyseminaari, Phsotey Kutsuvieraat 01.06.10 Valmisteluryhmän kokous Valmisteluryhmän jäsenet 02.06.10 Potku projektipäällikkö kokous, Hiki Minna Linsamo 02.06.10 Hoitosuunnitelmakokous, STM Minna Linsamo 03.06.10 Talouskokous (koko Potku), Tre Minna Linsamo 04.06.10 Yhteistyöpalaveri Linnan Potkun kanssa, Lahti Hanketiimi 09.06.10 Kaste-juhla, Vantaa Minna Linsamo 10.06.10 Mittaripaja, HML Minna Linsamo, Risto Kuronen ja Sari Hokkanen 15.06.10 Toimiva TK -seminaari, Hki Minna Linsamo ja Risto Kuronen 16.06.10 Arviointikoulutus, THL Minna Linsamo 30.06.10 Yhteistyöpalaveri sosiaalipsykiatrinen säätiö Minna Linsamo 02.07.10 Yhteistyöpalaveri Terveyskioski Minna Linsamo 09.08.10 Potku projektipäällikkö kokous, Tre Minna Linsamo 10.08.10 Avohoidon johtotiimi, Lahti Minna Linsamo ja Risto Kuronen 18.08.10 Hoitosuunnitelma -palaveri, Lahti Hanketiimi 23.08.10 Lamk tapaaminen, Lahti Minna Linsamo 24.08.10 Yhteistyöpalaveri Terveyskioski Hanketiimi 30.08.10 Apteekkitapaaminen, Lahti Hanketiimi 01.09.10 Hoitosuunnitelma, HML Hanketiimi 02.09.10 Yhteistyöpalaveri Välittäjä -hanke Minna Linsamo 06.09.10 Diabetespäivän suunnittelu Hanketiimi 08.09.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Hanketiimi ja terveyshyötyohjaajat 09.09.10 Järjestötapaaminen Hanketiimi 13.09.10 Potku projektipäällikkö kokous, Tre Minna Linsamo 14.09.10 Valmisteluryhmän kokous Valmisteluryhmän jäsenet 15.09.10 Järjestötapaaminen Hanketiimi 16.09.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Hanketiimi ja terveyshyötyohjaajat 17.09.10 Ikihyväkoulutus Minna Linsamo, Maria Kontio, Marja Kotajärvi 28

21.09.10 Ikihyväkoulutus Minna Linsamo, Maria Kontio, Marja Kotajärvi 22.09.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Hanketiimi ja terveyshyötyohjaajat 24.09.10 Ohjausryhmän kokous Ohjausryhmän jäsenet 30.09.10 Potkuesittely, Lahti Sh-kokous Minna Linsamo 06.10.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Terveyshyötyohjaajat 07.10.10 Ikihyväkoulutus Minna Linsamo, Maria Kontio, Marja Kotajärvi 07.10.10 Potkuesittely, Aava, Nastola Minna Linsamo 08.10.10 Potku-seminaari, Tampere Minna Linsamo, Sari Hokkanen, Sanna Ritola ja terveyshyötyvastaavat 12.10.10 Terveyshyötyohjaajien ja esimiesten tapaaminen klo 9-13 Terveyshyötyohjaajat, hanketiimi ja esimiehet 12.10.10 Indikaattori / mittaripaja klo 13-16 Hanketiimi, terveyshyötyohjaajat, valmisteluryhmä, Linnan Potkun edustaja 14.10.10 Potkuesittely, Lahti Tk-avustajakokous Minna Linsamo 15.10.10 Yhteistyöpalaveri Välittäjä-hanke Minna Linsamo 19.10.10 Projektikoulutus Minna Linsamo 20.10.10 Enni-projektin päätös Minna Linsamo 21.10.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Hanketiimi ja terveyshyötyohjaajat 26.10.10 Avohilmo-koulutus Minna Linsamo 02.11.10 Päijät-Häme kasteinfo Minna Linsamo 04.11.10 Potkuesittely, PHSOTEY esimiehet Minna Linsamo 05.11.10 Terveyshyötyohjaajien tapaaminen Hanketiimi ja terveyshyötyohjaajat 05.11.10 Potkuesittely, Heinola Risto Kuronen ja Minna Linsamo 10.11.10 Potkuesittely, Aava, Orimattila Risto Kuronen ja Minna Linsamo 11.11.10 Toimiva tk seminaari, Tampere Päijät-Hämeen terveyspalvelujen tuottajista osallistujia noin 40 12.11.10 Potkuesittely Aava, Iitti Risto Kuronen ja Minna Linsamo 15.11.10 Potku projektipäällikkö kokous, Tre Minna Linsamo 16.11.10 Potkuesittely, alueen ylihoitajat Minna Linsamo 22.11.10 Hosu-palaveri Risto Kuronen ja Minna Linsamo 22.11.10 Valmisteluryhmän kokous Valmisteluryhmä, terveyshyötyohjaajat 26.11.10 Kohti koodattua potilastietoa -seminaari Minna Linsamo 29.11.10 Voimaannuttava työote -valmennus Terveyshyötyohjaajat ja heidän lisäkseen 1 kollega / terveyshyötyohjaaja 30.11.10 Potku-esittely tilaajille Minna Linsamo 08.12.10 Potku projektipäällikkö puhelinpalaveri Minna Linsamo 29