Raskaudenaikaiset veriryhmäimmunisaatiot: Raskaudenaikainen seuranta ja hoito: SPR-VERIPALVELU 140416 Ansa Aitokallio-Tallberg, erikoislääkäri HYKS Naistenklinikka
YHTEISTYÖ: NEUVOLA-VERIPALVELU- ERIKOISSAIRAANHOITO Kaikkien äitien veriryhmä ja vr-vasta-aineet tutkitaan alkuraskaudessa Rh-negatiivisten vasta-ainetaso tarkastetaan kerran joka raskauskolmanneksessa. negatiivisinä pysyvät saavat anti-dsuojauksen, mikäli sikiö todettu positiiviseksi jos vasta-aineita ilmaantuu, ohjeistaa veripalvelu titterin jatkoseurannan. Yleensä kerran/(2-)4vk.
veripalvelu toimittaa myös naistenklinikan äitiyspoliklinikalle tiedon vastaainepositiivisista äideistä. Äpkl:n erikoislääkäri ohjeistaa osan tapauksista suoraan ja osa tapauksista otetaan käsittelyyn joka toinen viikko pidettävässä moniammatillisessa yhteiskokouksessa, joka suunnittelee tapauskohtaiset jatkotoimenpiteet.
Jos titteri on/muuttuu positiiviseksi, ohjeistaa veripalvelu isän veriryhmätutkimuksen. Jos sikiön isä on osoittautunut Rh-positiiviseksi D:n suhteen, mutta heterotsygootiksi, voidaan sikiön veriryhmä määrittää nykyään äidin verestä (plasma-pcr) tai vaihtoehtoisesti lapsivedestä. muut veriryhmät vielä toistaiseksi lapsivedestä Jos isä on Rh-positiivinen (D) homotsygootti, on sikiökin Rh-positiivinen eikä sikiön veriryhmää tarvitse tutkia.
Kriittisenä titterinä pidetään anti-d:n suhteen 16. Kvantitaatio: merkittävä >7? >10 muiden veriryhmien suhteen ei yhtä selkeää rajaa ole. Esimerkiksi anti-c titteri on vaikeasti tulkittavissa ja voi olla jo matalana merkittävä. myös anti-e vasta-aineet ovat merkittäviä korkeammilla tittereillä, mutta immunisaatio ei ole yleensä yhtä vaarallinen Kell-immunisaatio harvinainen, mutta voi olla vaikea. Titteristä ei apua juurikaan.
PS-ALLOIMMUNISAATION SYITÄ verensiirrot FMH antepartum/intrapartum raskauden keskeytys keskenmeno kohdun ulkopuolinen raskaus ablaatio vatsanalueen traumat obstetriset toimenpiteet: lapsivesipunktio, istukkanäyte, napasuonipunktio, sikiön ulkokäännös, istukan käsin irrotus anti-d-suojaus!
Rh-negatiivisen äidin immuunisysteemin vaste on hidas ja siksi yleensä vasta uusi altistuminen Rh-positiivisille soluille on kliinisesti merkittävä Äidin muodostamat IgG-luokan vasta-aineet läpäisevät istukan ja tuhoavat sikiön punasoluja hemolyysi (bilirubiinin vapautuminen) Kell-immunisaatiossa lisäksi vasta-aineet supressoivat sikiön erytropoieesia Seurauksena sikiön anemia hydrops fetalis =hemolytic disease of the fetus/newborn (HDFN)
EI VASTA-AINEITA ALKURASKAUDESSA jos äidillä ei ole alkuraskaudessa vr-vasta-aineita, mutta raskauden aikana titteri nousee 16, kutsutaan äiti lisätutkimuksiin äpkl:lle. ensisijainen tutkimus on sikiön keskimmäisen aivovaltimon (MCA) verenvirtauksen huippunopeuden mittaaminen uä-dopplerilla ( mommaus ): nopeus nousee sikiön anemisoituessa. lapsiveden bilirubiinin määritys on jäänyt historiaan. Riskit! UÄ: sikiön yleisvointi. Onko turvotusta/nestekertymiä esim. vatsaontelossa
Mari et al. NJM 2000
LILEY N KURVA
VASTA-AINEITA JO ALKURASKAUDESSA Veriryhmävasta-aineita on voinut kehittyä edellisen raskauden tai synnytyksen aikana. Nykyään harvemmin verensiirtojen seurauksena. Jos titteri on jo valmiiksi korkea, ei sen mukaan voi suunnitella toimintaa, vaan raskauden seuranta äpkl:lla aloitetaan noin. rvk 18.
ANEMISOITUMISOITUNUT SIKIÖ: HOITO Jos MCA-huippuvirtaus 1.5 MoM tai muita merkkejä sikiön anemisoitumisesta (esim. hydrops), tehdään cordosenteesi eli napavenapunktio, josta saatavasta verinäytteestä mitataan sikiön Hb (Hkr) ja retikulosyytit. 1-2% komplikaatioriski: bradykardia, verenvuoto, infektio, ennenaikainen kalvojen puhkeaminen/synnytys, sikiömenetys Hydroptisella sikiöllä jopa 20% komplikaatioita Ennen siirtoa sikö yleensä kurarisoidaan, jolloin sikiön liikkeet saadaan loppumaan noin kahdeksi tunniksi.
Siirron jälkeen uusi Hb määritys ja sen mukaan suunnitellaan seuraavan punasolusiirto. yleensä 1-3vk välein riippuen anemisoitumisasteesta ja raskausviikoista. Siirtojen maksimimäärä pyritään pitämään 5-6:na. alkuun siirtoja tiheämmin, etenkin jos aloitettu varhaisessa vaiheessa raskautta. yleensä rvk (34)35-36 jälkeen synnytys.
ennen siirtoa sikiö yleensä kurarisoidaan injisoimalla sikiön pakaraan Norcurarea.
anemisoituneelle sikiölle siirretään napalaskimoon erikoiskäsiteltyjä ORhnegatiivisia punasoluja tarpeen mukaan: mikäli selvästi anemisoitunut (=n.hb <110) siirretään noin 20-30% verivolyymistä. Enemmänkin voi siirtää tarvittaessa, mutta varottava rasittamasta sikiön sydäntä liikaa.
Hb mitataan sekä pikamittarilla toimenpidehuoneessa että virallisesti laboratoriossa
näyte otetaan uä-ohjauksessa
tiimityötä hyvin suunniteltu on puoliksi tehty
Babypuuro on tiukkaa tavaraa
KIITOS