Lastenpsykiatrian ja perusterveydenhuollon yhteistyö Auli Laakso-Santavirta Ylilääkäri, vastuualuejohtaja Lastenpsykiatrian el Lasten psykoterapian ja lasten psykoterapian kouluttajan erityispätevyys, perhepsykoterapeutti (VET) Lastenpsykiatrian vastuualue Satakunnan sairaanhoitopiiri 27.8.2015
LASTEN JA PERHEIDEN HOITOVERKOT KOULUTOIMI PERUSTERVEYDEN- HUOLTO SOSIAALITOIMI PERUSTASO PERHENEUVOLA ERITYISTASO LASTEN- NEUROLOGIA LASTEN- PSYKIATRIA NUORISO- PSYKIATRIA AIKUIS- PSYKIATRIA ERIKOIS- SAIRAAN- HOIDON TASO
Lastenpsykiatrian vastuualue vastuualuejohtaja Auli Laakso-Santavirta vastuualueylihoitaja Kristiina Puolakka Avohoito Puoliavoin hoito Vuodeosastohoito Porin lastenpsykiatrian pkl Rauman lpsy pkl Perheosasto Osasto P0A (päiväos) 5(6) pot. Osasto P0B 6 ss. Yleislastenpsykiatrian työryhmä Akuuttityöryhmä Neuropsykiatrinen työryhmä Silta-työryhmä (lapset) Pikkulapsipsykiatrian työryhmä
Yhtenäiset kiireettömän hoidon www.stm.fi perusteet 2010 (2. painos, STM 2014) Perusterv.huollon tehtävänä häiriöiden tunnistaminen, perustasolla toteutettavat tutkimus- ja hoitotoimet sekä jatkohoidon toteuttaminen esh:n ohjeiden mukaan Diagnostiset tutkimukset lähes yksinomaan esh:ssa Perusterv.huollon tulee hyödyntää lastenpsykiatrian konsultaatiota ja perustason moniammatillisia ja organisaatiorajat ylittäviä työryhmiä Osa lasten mt-työstä ja pieni osa erikoisalan avohoidosta toteutuu sosiaalitoimessa (penet)
Kiireettömässä lähetteessä edellytettävät tiedot (STM 2010) Lapsen oireet, niiden alkaminen, kesto ja kulku Lapsen toimintakyky (päivähoito, koulu, sosiaaliset suhteet) Lapsen kasvu ja kehitys Lapsen ja perheen kokonaistilanne, vanhemmuus Perustasolla tehdyt selvitykset ja annetut hoidot
Kiireettömässä lähetteessä edellytettävät tiedot Lapsen henkilötietojen lisäksi: huoltajien nimet ja yhteystiedot! Kl. somaattinen status ja havainnot psyk. oireista ja vo-käyttäytymisestä
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010 (2. painos, STM 2014) Hoidon perusteiden arviointikriteerit 0 4 -vuotiaille ja 5 15 -vuotiaille, ks. lomakkeet Käytetään esh:ssa hoidon tarpeen toteamisen jälkeen määrittämään, toteutetaanko hoito esh:ssa vai perustasolla (raja 12/42 pistettä). Usein toteutettava esh:ssa pistemäärästä riippumatta sen vuoksi, että hoitoa ei muualta ole saatavissa Lomakkeita voi hyödyntää myös lähetettä harkittaessa ja häiriöiden tunnistamisessa (myös perusterv.huoltoon kehitetty LAPS-lomake)
Uudet lähetteet lastenpsykiatrian esh 2011 2012 2013 2014 30.06.2015 Kaikki 276 347 276 284 133 Pori 74 118 82 75 39 Rauma 61 72 68 72 24 Huittinen 18 13 16 8 1 Kankaanpää 11 12 14 19 13 Ulvila 19 20 15 19 12 Eura 25 23 10 15 7 Harjavalta 9 16 12 9 3 Kokemäki 10 17 9 16 5 Karvia 0 2 0 3 0 Jämijärvi 1 1 2 0 1
Mieli 2009 (vuoteen 2015) kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (THL) Mt-ongelmiin paneuduttava samalla vakavuudella kuin muihinkin terveysongelmiin yhden oven periaate Kunnat koordinoivat mt-palvelut toimivaksi palvelukokonaisuudeksi Lisää päivystyksellisiä, liikkuvia, konsultoivia palveluita (avohoito,laitoshoito )
Mieli 2009 kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (THL) Lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyö toteutetaan erikoispalveluiden tuella ensisijaisesti lapsen omassa arkisessa elinympäristössä: kodissa, päivähoidossa tai koulussa
Lastenpsykiatriset tutkimukselliset ja hoidolliset lähestymistavat Yhteisö Perhe Yksilö Biologia Lapsi (Jorma Piha 2005)
Lapsi osana kokonaisuutta Sosiaali- ja terv.politiikka Suojaavat tekijät/ riskitekijät työelämämuutokset päivähoito suku työ Sos.palv. EU ja globalisaatio lapsi Yht.kunn. muutokset Perhe Terv.huolto koulu,,$ Koulutuspolitiikka
Oireen merkitys Yksi oire vai useampi oire? Sopiiko lapsen sukupuoleen ja kehitysvaiheeseen? Sopiiko perhetilanteeseen? Oireen mielekkyys? Eri häiriöissä voi olla samanlaisilta näyttäviä oireita Samassa häiriössä eri lapsilla hyvinkin erilaisia oireita Kokonaisuus aina hahmotettava! Riskitekijät versus suojaavat tekijät
Nykytilanne usein lastenpsykiatrinen erikoissairaanhoito lähete Koulu huoli lapsi perhe ohjaus perheneuvola kysytään esitietoja kotikäynti huoli terveydenhuolto lastensuojelu
Erikoissairaanhoidon osuus I lastenpsykiatrinen erikoissairaanhoito lähete Koulu huoli lapsi perhe ohjaus perheneuvola kysytään esitietoja kotikäynti huoli terveydenhuolto lastensuojelu
Moniammatillinen yhteistyö esim. lastenpsykiatriassa Erikoislääkäri Psykologi Sairaanhoitaja, lastenhoitaja, mielenterveyshoitaja jne. Lapsi Perhe Verkosto Sosiaalityöntekijä, sosiaalikasvattaja jne Toimintaterapeutti Psykoterapeutti Kuvataideterapeutti jne
Moniammatillinen yhteistyö kunnassa Äitiysneuvola, lastenneuvola, kouluterveydenhuolto Vapaa-aikatoimi Lastensuojelu, aikuisten sosiaalipalvelut Vastaanottotoiminta terveydenhuollossa Lapsi Perhe Perheneuvola Iltis Mahdolliset mt-palvelut Päivähoito Koulu
Erikoissairaanhoidonosuus II Äitiysneuvola, lastenn, kouluterveydenhuolto Vapaa-aikatoimi Lastensuojelu, aikuisten sos.palvelut Vastaanottotoiminta terveydenhuollossa Mahdolliset mt-palvelut Lapsi Lapsi Perhe Perhe Verkosto Perheneuvola Iltis Päivähoito Koulu
Lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoidon putkisto Uudet lähetteet Arviointi, tarvittavat tutkimukset P Ä Ä T Ö S J A T K O S T A perustaso hoitaa ja kuntouttaa; erikoissairaanhoito seuraa määrävälein Ks. Dia hoitoverkoista
Pois syrjästä -hanke Kasterahoitteinen, hallinnoija Satakunnan sairaanhoitopiiri Lasten ja nuorten syrjäytymisen ja ylisukupolvisten ongelmien ehkäiseminen (2 erilaista osiota) Verkostomaisen yhteistyön kehittäminen lasten ja nuorten parissa toimivien ammattilaisten kesken (sisältää koulutusosion Ihmeelliset vuodet - vanhempainryhmien vetäjille)
Hankkeen sisältö Lapsesta/nuoresta/perheestä huolestunut kunnan työntekijä voi kutsua projektityöntekijän avukseen kokoamaan sopivaa/riittävää verkostoa muista perustason toimijoista yli hallinnollisten rajojen lapsen/nuoren/perheen auttamiseksi Projektityöntekijä ei tee puolesta eikä hoitovastuu siirry hänelle Ko. lapsi/nuori ei tule erikoissairaanhoidon potilaaksi Jos paikallisverkoston tuottamat palvelut eivät riitä, verkosto voi hoitavan lääkärin nimissä tehdä lähetteen erikoissairaanhoitoon (verkosto vastaanottaa myös jatkohoitoon) Tavoite: lapsen/nuoren auttaminen lähempänä tavallista elämää, nopeammin, halvemmalla, esh:n palveluiden käyttö vähenee ja kohdentuu vain sitä todella tarvitseville
Perusterveydenhuollon lääkäri? Lastenneuvolalääkärit, kouluterveydenhuollon lääkärit (onko heitä oikeasti?) vai terveysasemien lääkärit? Eihän lääkäri ole vain lähetteenkirjoitusautomaatti, jolle ei edes anneta riittäviä tietoja tai aikaa omaa harkintaa varten Lääkärin lähete kerää kokonaisymmärryksen muidenkin viranomaisten jo hankkimasta tiedosta ja tehdyistä tutkimuksista Miten perusterv.huollon lääkäreille saadaan jalansijaa lasten ja perheiden mt-palveluihin? Ks. Suomen Lääkärilehti 12/2015: Hermansson et al: Yleislääkärin rooli nuorten mt-häiriöiden hoidossa (lavennettavissa osittain lasten mt-häiriöihin)
Perusterveydenhuollon ja lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoidon roolit ADHDlapsen tutkimuksessa, hoidossa ja kuntoutuksessa Auli Laakso-Santavirta Ylilääkäri, vastuualuejohtaja Lastenpsykiatrian el Lasten psykoterapian ja lasten psykoterapian kouluttajan erityispätevyys, perhepsykoterapeutti (VET) Lastenpsykiatrian vastuualue Satakunnan sairaanhoitopiiri 27.8.2015
ADHD, Käypä hoito suositus,2013 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (attentiondeficit/hyperactivity disorder, ADHD) on toimintakykyä heikentävä tavallinen häiriö, jonka keskeiset oireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus. (F90.0) Tarkkaamattomuuspainotteinen, yhdistetty ja hyperaktiivisuus/impulsiivisuuspainotteinen muoto Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti. Komplisoitumattoman ADHD:n diagnosointi ja hoito voi useimmiten toteutua perusterveydenhuollossa.
Diagnoosikriteerit Vähintään 6/9 tarkkaamattomuusoireesta sekä vähintään 3/5 hyperaktiivisuus- ja 3/4 impulsiivisuusoireesta on kestänyt ainakin 6 kk. Oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia. Häiriö alkaa viimeistään 7 vuoden iässä. Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa (koti, koulu, vo). Tietoa tarvitaan tavallisesti useammasta kuin yhdestä lähteestä. Oireet aiheuttavat haittaa (kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä). Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso, depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset kehityshäiriöt.
Keskittymiskyvyttömyys (tarkkaamattomuus) 1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu usein tai tekee huolimattomuusvirheitä. 2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. 3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan. 4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). 5) Kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on usein huonontunut. 6) Usein välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyt. 7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa. 8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. 9) Usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa.
Hyperaktiivisuus 1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. 2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä. 3) Juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena). 4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. 5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista.
Impulsiivisuus 1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. 2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä. 3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin). 4) Puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä.
ESIINTYVYYS Arviot vaihtelevat kriteeristön ja tutkimuksen mukaan 1 %:sta 10 %:iin ADHD:n maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi 6 18 -vuotiailla on saatu 5.29 % LAPSET-tutkimus, 8-vuotiaat: Esiintyvyys 4 % Pojilla 6 %, tytöillä 2 %
Etiologia ADHD on sairaudeksi luokiteltu, etiologialtaan kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö, jonka oirekuvan kehittymisessä perimän ja ympäristötekijöiden (biologiset ja psykososiaaliset tekijät) yhteisvaikutus on merkittävä Perinnölliset tekijät selittävät lapsuus- ja nuoruusiässä 60 90 % ADHD-alttiudesta
Diagnostiikka ADHD-diagnoosi perustuu laaja-alaiseen arvioon, jolla varmistetaan diagnoosikriteerien täyttyminen Esitiedot, oireiden kartoitus (eri tilanteissa, lomakkeet), perhetilanteen ja muun elämäntilanteen kartoitus Kliininen tutkimus Tarv. psykologiset tutkimukset, puheterapeutin, toimintaterapeutin, fysioterapeutin arviot
Erotusdiagnostiikka usein myös samanaikaisesti ADHD:n kanssa kielellinen erityisvaikeus oppimisvaikeudet autismikirjon häiriöt käytöshäiriöt ahdistuneisuushäiriöt traumaperäinen stressihäiriö mielialahäiriöt (masennus, 2-suunt. mielialahäiriö) psykoottiset häiriöt poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia kehitysvammaisuus
Komorbiditeetti ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia. Osalla niistä lienee samantyyppinen neurobiologinen alkuperä, mutta osa voi kehittyä sekundaarisina, esimerkiksi toistuvien pettymysten seurauksena. Hieno- ja karkeamotoriikan ja aistitiedon käsittelyn ongelmia Puheen ja kielen kehityksen häiriöitä Oppimisvaikeudet Sosiaalisen vuorovaikutuksen poikkeavuuksia Unihäiriöt, syömishäiriöt Motoriset tai äänelliset nykimisoireet Yö- ja päiväkastelu Ylipaino, lihavuus Uhmakkuus- ja käytöshäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt, masennus, 2- suuntainen mielialahäiriö Traumaperäinen stressihäiriö Psykoottiset häiriöt Päihdeongelmat Epilepsia Kehitysvammaisuus (?)
Yleistä hoidosta ja kuntoutuksesta Hoito on monimuotoista: oireet vähenevät sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla; yhdistelmä tavallista Aina potilas- ja omaisneuvonta (psykoedukaatio) Vanhempien jaksamisen tuki! Ei rutiinimaisesti kaikkia hoitoja, vaan tarve tulee arvioida yksilöllisesti Tukitoimet pitää aloittaa heti, ei vaadi diagnoosia. Jos tukitoimet lievittävät riittävästi ongelmia, ei tarkempia tutkimuksia tarvita.
ADHD:N HOITO/KUNTOUTUS (I) Tukitoimet kotona, päiväkodissa, koulussa tulee aloittaa jo ennen diagnoosia! Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma: osasta hyötyvät kaikki, osa tarvitsee muutakin Samanaikaishäiriöiden huomioiminen tärkeää, kokonaisuuden ratkaisee Pitkäkestoinen hoito ja kuntoutus sekä seuranta, laaja-alainen ja moniammatillinen
ADHD:N HOITO/KUNTOUTUS (II) Riittävän tiedon tarjoaminen eri tahoille, erityisesti vanhempien ohjaus Erityislapsen kasvatuksen tukeminen käyttäytymisterapeuttisin menetelmin, arkikuntoutus, lapsi hyötyy tiiviimmästä aikuisen ohjauksesta Pedagogiset toimenpiteet Toimintaterapia, erilaiset psykoterapiat? Lääkehoito Neuropsykologinen kuntoutus? ADHD-coaching? Sopeutumisvalmennus? Vertaistuki?
ADHD:N HOITO/KUNTOUTUS (III) Alle kouluikäisillä ja lieväoireisessa ADHD:ssä ensisijaista arkikuntoutus ja pedagogiset toimet Jos vaikeaoireinen tai jos kouluikäisellä nämä eivät riitä, myös lääkehoito mukaan Lääkehoito tehostaa arkikuntoutuksen tehoa ja vähentää samanaikaishäiriöiden riskiä Ei koskaan lääkehoitoa yksin
LÄÄKEHOITO metyylifenidaatti (stimulantti) lyhytvaikutteiset Ritalin, Medikinet (n. 4-6 tuntia) pitkävaikutteiset Concerta (n. 8-12 tuntia) keskipitkävaik. Equasym retard, Medikinet CR, Ritalin depot (n. 6-8 tuntia) lisdeksamfetamiini (stimulantti) Elvanse (12 13 tuntia) atomoksetiini Strattera (vaikutus 2-6 vk:n kuluessa, jatkuva lääkitys, ympärivuorokautinen teho, B-lausunto korvattavuudesta) muut klonidiini, guanfasiini, modafiniili, bupropioni antipsykootit, kuten risperidoni
METYYLIFENIDAATTI (I) annostelu joka päivä 1-2 kertaa riippuen valmisteesta suora aloitus keskipitkä- tai pitkävaikutteisella yleistä lomatauko mahdollinen, ei välttämätön, tauko tarpeen lääkevasteen uusinta-arviossa (stimulantit pari vk, atomoksetiini kk) Concerta nieltävä kokonaisena rebound-oireita illalla?
METYYLIFENIDAATTI (II) haittavaikutuksia ruokahalu nukahtamisvaikeudet (melatoniini) vatsavaivat päänsärky kasvu? RR, pulssitaso kastelu TIC-oireet psyykkisiä oireita? pitkäaikaisseurantatutkimukset: painon ja pituuden kasvunopeus saattaa hieman hidastua, ei kl. merkittävää ei riippuvuutta ei lisää päihteiden käyttöä, voi jopa vähentää riskiä
METYYLIFENIDAATTI (III) laboratoriokokeet ennen aloitusta, jos silloinkaan (myöhemmin vain tarvittaessa) RR, pulssi, pituus ja paino ennen aloitusta sekä seurataan lääkityksen aikana, esim. terveydenhoitaja seuraa huom. päihdekäyttömahdollisuus, katukaupassa hoidon voi aloittaa ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri (ei tarvitse olla erikoislääkäri)
METYYLIFENIDAATTI (IV) lääkärin seurannassa 3-6 - 12 kk:n välein (erikoislääkäri?) ei koskaan yksinomaisena hoitona oireenmukaista, pitkäaikaista hoitoa, oireet palaavat lopetuksen jälkeen, mutta kehitystä ehtinyt tapahtua ja itsehallinta lisääntynyt kehitys ehtii kiriä ennen nuoruusikää! suurempi hyöty muusta kuntoutuksesta osa tarvitsee aikuisiälläkin, osalla voidaan lopettaa kehityksen kuluessa
Hoidon porrastus (I) Ensisijainen vastuu on asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä Jos alun tukitoimet eivät auta, ohjaus paikalliseen moniammatilliseen työryhmään ja lääkäriin (huom. verkosto) Dg ja hoito- ja kuntoutussuunnitelma tehdään ensisijaisesti perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidon tarjottava konsultaatiota ja koulutusta Ohjaus esh:oon, jos: Perustason palvelut eivät riitä konsultaatiotuesta huolimatta Tarvitaan tarkempaa erotusdiagnostista arviota Jos lääkehoidon aloittaminen ei onnistu pth:ssa tai lääkehoidossa ongelmia Hankala kokonaistilanne, tarvitaan useita erikoisaloja
Hoidon porrastus (II) Lastenpsykiatrialle (0-12 -v.), nuorisopsykiatrialle (13 22 -v): Merkittäviä ja vaikeutuvia psyykkisiä oireita Merkittäviä vuorovaikutusongelmia lapsen ja vanhemman välillä Vaikeita käyttäytymisen häiriöitä, päihdeongelma Lastenneurologialle: Epäily neurologisesta sairaudesta, kehitysvammaisuudesta Oppimisvaikeudet, vaativan kehityksellisen arvion tarve Ks. yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet Paikallisen hoitoketjun kuvauksen tarve?
ENNUSTEESTA Heikentää elämänlaatua ja lisää persoonallisuushäiriön ja muiden mthäiriöiden riskiä Erityislapsi perheessä lisää vanhempien stressiä ja parisuhdevaikeuksien ja eron riskiä Riski lisääntyy tapaturmille, väkivallan käytölle, pahoinpidellyksi joutumiselle, päihteiden käytölle ja riippuvuuksien kehittymiselle (huom. itselääkitys), kolareille, rikolliselle käyttäytymiselle Aktiivinen hoito vähentää kaikkia riskejä ja parantaa elämänlaatua! Jos saadaan ehkäistyä liitännäishäiriöt, ennuste parempi Aikuisuudessa usein vain lieviä vaikeuksia, oppinut itsehallintaa ja kompensaatiota (hyperaktiivisuus vähenee ensin, sitten impulsiivisuus, viimeisimpänä tarkkaamattomuus) Aktiivisia, kiihkeästi asioita ajavia, luovia, seurallisia ihmisiä