COPD-potilaan kuolema 21.4.2016 Jan Kosonen LT, osastonlääkäri TYKS, keuhko-osasto 2
Oireiden esiintyvyys elämän lopussa Oire Esiintyvyys (%) eri sairauksissa Syöpä AIDS Sydän COPD Munuainen Kipu 35 96 63 80 41 77 34 77 47 50 Depressio 3 77 10 82 9 36 35 71 5 60 Ahdistus 13 79 8 34 49 51 75 39 70 Hengenahdistus 10 70 11 62 60 88 90 95 11 62 Fatigue 32 90 54 85 69 82 68 80 73 87 Lähde: Solano J ym. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69; PMID 16442483
Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Lähde: Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton LK, Maglione M, Rhodes SL, Rolon C, Sun VC, Shekelle PG. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147-159.
Millaista on elää COPD:n kanssa? Pinnock et al, BMJ 2011 Elämäntapa Potilas perheineen adaptoituu asteittaiseen oireiden pahenemiseen kuukausien ja vuosien aikana Välillä kaoottista pahenemisvaiheiden ja toipumisen vuorottelua COPD-tarinalla ei ole johdantoa, alkukohtaa eikä siten loppunäytökseen johtavaa draaman kaarta Arvaamattoman sairaudenkulun vuoksi kuolemaan valmistautuminen on vaikeaa
Miten COPD-potilaan ennustetta voi parantaa? 1. Lopettamalla tupakointi 2. Hypokseemisen potilaan happihoidolla 3. Kuntoutuksella 4. Lääkityksellä EHKÄ 5. Palliatiivisella hoidolla?!
Palliatiivinen hoito, COPD vs. keuhkosyöpä (LC) COPD-potilaat saavat vähemmän palliatiivista hoitoa, vaikka heidän psykofyysissosiaalinen toimintakykynsä ja arkielämän aktiivisuutensa on LC-potilaita alhaisempi (Gore et al 2000) COPD-potilaan elämänlaatu on huonompi ja oireet vähintään yhtä hankalat viimeisen 6 kk:n aikana kuin keuhkosyövässä (Edmonds et al 2001, Heffner 2011) COPD-potilas kärsii hengenahdistusoireista pahimmillaan 10 x pidempään kuin LC-potilas (Bausewein et al 2010) Opioideja käytetään edelleen liian vähän COPD-potilaan vaikean hengenahdistuksen hoidossa (Varkey 2010)
Varhaisen palliatiivisen hoidon vaikutus COPD-potilaan elinaikaan Higginson et al, Lancet Respir Med 2014;2:979-87 Pitkälle edenneestä keuhkosairaudesta (COPD, ILD ja LC) ja pysyvästä hengenahdistuksesta kärsivät jaettiin saamaan keuhkolääkitystä + fysioterapiaa + toimintaterapiaa +/- proaktiivista palliatiivista hoitoa Palliatiivisella vastaanotolla keskityttiin fyysisten, emotionaalisten, psykologisten ja hengellisten huolenaiheiden hoitoon Potilas sai hengenahdistuspakkauksen, johon kuului: yleistä informaatiota hengityksen hallinta- ja tahdistusohjausta käsikäyttöinen tuuletin tai vesisumupullo runo (lyhyt mantra hengityskriisin rauhoittamiseksi) apua ja kannustusta kriisisuunnitelman hyväksymiseksi Palliatiivisilla COPD- ja ILD-potilailla merkitsevä (p<0.05) paraneminen hengenahdistuksen hallinnassa 6 viikon kohdalla elinajassa 6 kk:n kohdalla (50/53 [94%] vs 39/52 [75%] elossa)
Milloin on aika aloittaa keskustelut hoitotahdosta, DNR-päätöksestä ja palliatiivisesta hoidosta COPD-potilaan kanssa? FEV1 < 30 % lisähappi ja/tai 2PV säännöllisessä käytössä useita sairaalahoitoisia tai yksi tehohoitoinen hengenahdistuksen pahenemisvaihe vuoden aikana tahaton painonlasku yli 10 % 6 kk:ssa huono suorituskyky, kävelymatka alle 100 m tasamaata cor pulmonale todettu jatkuvia keuhko-oireita optimaalisesta hoidosta huolimatta potilas on ahdistunut, depressiivinen tai kuolemanpelkoinen Heffner 2011, COPD:n käypä hoito -suositus 2014
Miten päästä keskustelun alkuun? toteamalla, että pitkälle edenneen sairauden hoitosuunnitelman (Advanced Care Planning, ACP) teko kuuluu kaikkiin parantumattomasti eteneviin keuhkosairauksiin ja se tehdään varmuuden vuoksi ( Toivotaan parasta, pelätään pahinta ) painottamalla, ettei hoidon taso laske, vaikka sen luonne ja tavoitteet muuttuvat vakuuttamalla, että selkeä hoitosuunnitelma luo ajan mittaan tyytyväisyyttä, turvallisuutta ja rauhoittaa sekä potilasta että omaisia kuoleman lähestyessä Mistä potilaat haluavat keskustella? diagnoosista ja tautiprosessista hoitojen vaikutuksista oireisiin, elämänlaatuun ja elinaikaan millainen kuolema tulee olemaan Curtis 2008, Detering et al 2010
Milloin hoitosuunnitelman (APC) teko on vaikeaa? tauti on ehtinyt jo pitkälle diagnoosivaiheessa, jolloin hoitolinjauskeskustelu on myöhässä taudinkulun vaikea ennustettavuus, mahdolliset liitännäissairaudet vaikuttavat taudinkulkuun lääkäri ei halua/osaa keskustella empaattisesti ikävistä asioista lääkäri ei tunne potilasta ja aikaakin on vastaanotolla liian vähän pelätään ahdistuksen tai depression lisääntyvän 30 % COPD-potilaista vähättelee oireitaan eikä ymmärrä tautinsa vakavuutta potilas pelkää keskustelun lopputulosta DNR-päätös, rajaus tehohoidon ulkopuolelle, hylkäys Tukehdunko kuoliaaksi hengenahdistuksen pahetessa? Heffner 2011
Juho Lehto 2013
COPD-potilaan yskä Yskää aiheuttavia tekijöitä: lisääntynyt limaneritys tai liman heikentynyt kuljetus reflux, nielemisvaikeus, aspiraatio infektiot keuhkoödeema pleuraeffuusio Yskän hoito: opioidit ovat tehokkaimpia yskänlääkkeitä bronkodilataattorit, PPI-lääkkeet, diureetit, kortikosteroidit pleurapunktio Inhal. NaCl, inhal. lidokaiini, inhal. natriumkromokligaatti? Gabapentiini?
Lääkkeetön hoito: Limaisuus Vesi-PEP, flutter, hengityspalje, yskityslaite Tyhjennysskopia Hengitys- ja yskimistekniikat, täristely- ja taputteluhoidot, kylkiasento Lääkehoito: Antikolinergit (ipratropium-inhalaatiot, skopolamiinilaastari, atropiinisilmätipat p.o.) Death rattle: glykopyrroni, butyyliskopolamiini Sitkeä lima: NaCl-inhalaatiot, erdosteiini
Kuolevan COPD-potilaan liitännäissairauksien lääkehoito Sydämen vajaatoiminta ja sepelvaltimotauti diureetti, beta-salpaaja, nitrolaastari Hengitystieinfektioiden ehkäisy ja hoito antibiootti+kortisoni (jos oireet helpottuvat) Ahdistuneisuus ja masennus anksiolyytit Ummetus ja pahoinvointi (laktuloosi, makrogoli,) metoklopramidi, haloperidoli Kipu parasetamoli, opioidit
Milloin saattohoitopäätös on ajankohtainen? potilaan arvioidaan kuolevan lähipäivinä tai -viikkoina todetaan lähestyvän kuoleman merkit potilaassa väsymys ja heikkous, ei jaksa kohottautua vuoteesta ei kykene syömään tai juomaan viileä/kylmä periferia hengitys epäsäännöllistä sekavuus, poissaolevuus turvotuksia virtsantulo hiipuu hoitava lääkäri tekee saattohoitopäätöksen virka-aikana potilaan ja omaisten kanssa keskustellen, pitää sisällään DNR-päätöksen Korhonen ja Poukka 2013
Kun saattohoitopäätös on tehty (1) karsitaan lääkitys, jätetään välttämättömät lääkkeet ja lisätään tarvittaessa annettavaa oirelääkitystä lopetetaan turhat toimenpiteet ja tutkimukset (nestelista, labrat, vitaalien seuranta, iv-nesteytys, ICD kytketään pois) arvioidaan potilaan ja omaisten uskonnolliset ja elämänkatsomukselliset tarpeet selitetään hoitosuunnitelma rauhallisesti omaisille Korhonen ja Poukka 2013
Kun saattohoitopäätös on tehty (2) arvioidaan vähintään 4 h välein kipua levottomuutta hengitysteiden eritteitä pahoinvointia ja oksentelua hengenahdistusta suun kuivumista tarkkaillaan suolentoimintaa ja virtsaamista hoidetaan ihoa ja vaihdetaan asentoa luodaan turvallisuutta keskustelemalla potilaan ja enenevästi omaisten kanssa oireista, niiden hoidosta ja lähestyvästä kuolemasta Korhonen ja Poukka 2013
Dexmedetomidiinin (dexdor 100 µg/ml) käyttö saattohoitopotilaan sedaatiossa (konsultoitu yl Arno Vuori, el Pirkka Rautakorpi ja el Tuula Manner) Laimennos: 200 µg (= 2 ml) Dexdor + 48 ml NaCl, jolloin lääkeainepitoisuus 4 µg/ml Aloitusannos: 0,2 µg/kg/h i.v. Annosnosto: 0,2 µg/kg/h portaissa 20 min välein, kunnes potilas rauhoittuu Ylläpitoannos (keskim.): 0,7 1,4 µg/kg/h, ehdoton max 2,0 µg/kg/h (Bolus-annos 0,5 1,0 µg/kg annetaan hoidon alussa 10-15 minuutissa vain, mikäli potilas on hyvin levoton) dexdor :lla on lievä analgeettinen ja sedatiivinen vaikutus. Se saa aikaan tietoisen anestesian, josta potilas on tarvittaessa heräteltävissä. Seuranta on kliinistä eikä vaadi monitorointia. Huom! Kipulääkitys ja muu rauhoittava lääkitys jatkuvat ennallaan dexdor hoidon aikana.
Esimerkkejä saattohoitolääkityksestä s.c. yl Arno Vuori Terminaalinen sedaatio s.c.-infuusiona: Ketamiini 1000 mg (200 ml) Midatsolaami 20 mg (20 ml) Morfiini 30 mg (15 ml) Ruiskuun ja perfuusorilla tasaisesti 24 h kuluessa, jatkossa annosnopeus vasteen mukaan Terminaalinen sedaatio boluksina: Morfiini 5 10 mg (0,25 0,5 ml) Midatsolaami 2,5 5 mg (0,5 1,0 ml) Ruiskulla hitaana boluksena s.c. tarvittaessa toistaen
Millaista on kuolla COPD:hen? Elkington 2005 (UK): Retrospektiivinen analyysi 209:stä COPD-kuolemasta 98 % kärsi hengenahdistuksesta. Heistä 50 % koki annetun hoidon auttaneen. 96 %:lla heikkoutta (fatique) 77 %:lla masennusta tai ahdistuneisuutta. 18 % oli saanut siihen hoitoa, 8 % koki hyötyneensä 70 %:lla kipuja 63 % tiesi kuolevansa kohta 44 % surevista omaisista ei ollut tiennyt, että COPD:hen voi kuolla Heikki Koskela 2014
Miten ei pitäisi kuolla COPD:hen Italiassa seurattiin vv. 2005 2011 pitkälle edenneen keuhkosairauden kuntoutusyksikössä 2615 potilasta, joista 110 kuoli ja näistä 87 kelpasi tutkimukseen Viimeisellä elinviikolla respiraattorissa oli 48%, 2PV:ssä 30% ja happimaskilla 22% potilaista Hengenahdistus, limaisuus, agitaatio ja kipu olivat pääoireet. Tyhjennyshoitoa tarvitsi 59% potilaista. Bentsoja sai 54% ja morfiinia 40% potilaista 55% kuoli akuuttiin hengitysvajaukseen, 17% pneumoniaan, 17% sepsikseen 28% oli keskustellut saattohoidosta hoitavan lääkärin kanssa, 13%:lla oli DNR-päätös Ennen kuolemaansa 17% tapasi psykologin ja 13% papin Vitacca ja Comini 2012