POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLINEN POTILAS- TURVALLISUUSSUUNNITELMA

POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLINEN POTILAS- TURVALLISUUSSUUNNITELMA päivitetty 22.10.2014

2(47) SISÄLLYSLUETTELO POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 4 Potilasturvallisuus Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä ja Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 6 Sertifiointi kattaa potilasturvallisuuden keskeiset osa-alueet... 7 POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ... 9 1. Johtamisjärjestelmä... 9 1.1 Organisaatio ja vastuuhenkilöt... 9 1.2 Toiminta- ja taloussuunnittelu... 11 1.3 Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri... 12 1.4 Työympäristö ja tekniset resurssit... 12 1.5 Alihankinta- ja ostopalvelut... 12 2. Riskien hallinta... 13 2.1 Seurantatiedon kerääminen ja raportointi... 13 2.2. Turvallisuusriskien arviointi ja hallinta... 20 2.3 Reaktiivinen riskien arviointi ja hallinta... 21 2.4 Ennakoiva riskien arviointi ja hallinta... 21 3. Henkilöstön osallistuminen ja tiedotus... 22 4. Henkilöstön perehdytys ja koulutus... 24 4.1 Henkilöstön perehdytys... 24 4.2 Työyksikkökohtainen perehdytys... 25 4.3 Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus... 27 5. Potilaan ja läheisten osallistuminen asiakkaan näkökulmasta... 29 5.1 Tiedotus ja ohjaus... 29 5.2 Asiakaspalautejärjestelmä... 29 5.3 Haittatapahtumien käsittely... 31 6. Alueellinen yhteistyö... 31 7. Potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito... 33 POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT... 33 8. Prosessit... 33 8.1 Prosessikuvaukset... 33 8.2 Prosessien hallinta... 34 8.3 Hoitosuunnitelma... 35 9. Palvelu- ja hoitoketjut... 36 10. Hoitoprotokollat ja ohjeet... 37 11. Muut potilasturvallisuuden toimintaohjeet... 38

3(47) 11.1 Potilaan tunnistaminen... 38 11.2 Kirjaamiskäytännöt ja potilasasiakirjamerkinnät... 39 11.3 Lääkehoidon toteuttaminen... 43 11.4 Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta... 43 12. Konkreettiset toimenpiteet suunnitelman toteuttamiseksi ja vuosikello... 46 Lähteet... 47

4(47) POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA Terveydenhuoltolaki (1326/2010 8) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus (341/2011) velvoittavat terveydenhuollon toimintayksiköitä laatimaan suunnitelman laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa sekä sovittava yhteistyön tavoista alueella. Osa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP) kunnista tekee laajennetun potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelman yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Potilasturvallisuussuunnitelma on sairaanhoitopiirin potilasturvallisuustyön perusta, jossa kuvataan potilasturvallisuuspolitiikka, potilasturvallisuusjärjestelmä sekä keskeisimmät potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvät käytännöt ja menetelmät. Potilasturvallisuuspolitiikka määrittelee potilasturvallisuutta edistävät periaatteet sekä kehittämisen tavoitteet, joita sairaanhoitopiiri edellyttää toiminnassaan. Potilasturvallisuuspolitiikan perustana ovat sairaanhoitopiirin toiminta-ajatus, visio, eettiset periaatteet sekä strategiset päämäärät. Potilasturvallisuus on osa sairaanhoitopiirin kokonaisvaltaista riskienhallintaa, josta kokonaisvastuu on sairaanhoitopiirin johtajalla. Sairaanhoitopiirin yhteiset laatutavoitteet korostuvat sairaanhoitopiirin tuottavuusohjelmassa ja yhtenäistävät eri yksiköiden laadunhallinnan järjestelmiä. Kansainvälinen kehitys potilasturvallisuudessa Kansainvälisten arvioiden mukaan joka kymmenes potilas joutuu kokemaan sairaalahoitonsa aikana jonkinasteisen haittatapahtuman. Näistä haittatapahtumista jopa puolet olisi ollut ehkäistävissä yksinkertaisin menetelmin (Institute of Medicine, 1999: To err is human). WHO loi edellytykset maailmanlaajuiselle potilasturvallisuustyölle perustamalla allianssin (World Alliance for Patient Safety, 2004), jonka tavoitteena on tukea jäsenvaltioiden potilasturvallisuuskulttuurien kehittymistä sekä potilasturvallisuutta edistävien menetelmien käyttöönottoa. EU:n sisäinen verkosto EUNetPaS (European Union Network for Patient Safety, 2007) mahdollisti potilasturvallisuutta koskevan tiedon, kokemusten sekä erityisosaamisen integroimisen jäsenvaltioiden kesken. EUNetPaSin neljä päätoiminta-aluetta olivat potilasturvallisuuskulttuurin edistäminen, potilasturvallisuuskoulutuksen organisointi, raportointi- ja palautejärjestelmien implementointi sekä erilaisten pilottihankkeiden suunnittelu ja toteutus. EUNetPaSin työtä jatkaa Joint Action on Patient Safety and Quality of Care (EUPaSQ). EUPaSQ aloitti toimintansa vuoden 2011 alussa, ja Suomessa sen yhteistyötahona toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL).

5(47) Kansallisesti yhtenäiset periaatteet Potilasturvallisuus on potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu hänelle mahdollisimman vähän haittaa. Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilasturvallisuus kattaa hoidon turvallisuuden, lääkehoidon turvallisuuden sekä laiteturvallisuuden (Kuvio 1). Kuvio 1. Potilasturvallisuuden osa-alueet. Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua, ja siinä pyritään laatuajattelun mukaiseen virheiden minimointiin. Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisessa potilasturvallisuusstrategiassa vuosille 2009-2013 edellytetään potilaan osallistumista potilasturvallisuuden parantamiseen, potilasturvallisuuden hallintaa ennakoivasti ja oppimalla, vaaratapahtumien raportointia ja niistä oppimista, potilasturvallisuuden suunnitelmallista edistämistä riittävin voimavaroin ja potilasturvallisuuden huomioimista terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa.

6(47) Terveydenhuollon vaaratapahtumista ilmoittaminen on perusedellytys potilasturvallisuuden kehittymiselle. Ilmoituksen jälkeen tapahtumaa päästään tutkimaan ja siitä voidaan oppia, miettiä käytäntöjen uudistamista ja tehdä tarvittavat toimenpiteet, jotta samantyyppinen tapahtuma ei pääsisi enää toistumaan. Ilmoituksia haittatapahtumista on tehtävä myös viranomaisille. Vaaratapahtumailmoitusten kautta myös hoitovirheiden kustannukset sekä potilaille koituvat inhimilliset seuraamukset tulevat näkyviksi. Strategian, lain ja asetuksen tavoitteena on saattaa potilasturvallisuus Suomessa korkealle, eurooppalaiset vaatimukset täyttävälle tasolle, jolla terveydenhuollon ammattihenkilöt ja organisaatiot pyrkivät kaikessa toiminnassaan edistämään potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuuden on kuuluttava terveydenhuollon organisaatioiden päivittäiseen laadunhallintaan. Potilaiden ja heidän läheistensä osallistaminen on potilasturvallisuustyön peruslähtökohta. Näitä tavoitteita tukemaan on Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) kumppaneineen käynnistänyt Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman vuosille 2011 2014. Ohjelman päämääränä on, että potilaan hoitoon liittyvät kuolemat ja haittatapahtumat puolittuvat vuoteen 2020 mennessä. Ohjelma perustuu syyllistämättömään, moniammatilliseen ja järjestelmälähtöiseen näkökulmaan. Yksi ohjelman pääkohtia on potilasturvallisuuskoulutuksen lisääminen ja yhdenmukaistaminen Suomessa. Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus on ollut sairaanhoitopiirien käytettävissä syksystä 2012 alkaen. Koulutus antaa perustiedot potilasturvallisuuden keskeisistä periaatteista ja käytännöistä kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille. Koulutus on asetuksen mukaista työnantajan velvoittamaa täydennyskoulutusta potilastyötä tekeville sekä lähijohdolle. Potilasturvallisuus Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä ja Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä (PSSHP) noudatetaan yhtenäistä potilasturvallisuuspolitiikkaa, ja potilasturvallisuussuunnitelman laatimisen kokonaisvastuu on PSSHP:llä. Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS) koordinoi suunnitelman laatimista, ja alueellisen potilasturvallisuusneuvoston työryhmät tekevät suunnitelman sisällön. Tämä toimintatapa noudattelee alueellisesti tehdyn lääkehoitosuunnitelman laatimista. Yhteisesti laadittu potilasturvallisuussuunnitelma antaa alueen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille formaatin, jota voidaan käyttää organisaatioiden omissa suunnitelmissa. Suunnitelmassa käytetään pääosin viitteellisesti KYSin ammattinimikkeistöä, koska nimikkeistö ei ole yhteneväinen koko sairaanhoitopiirissä. KYS vastaa vaativasta erikoissairaanhoidosta PSSHP:ssä ja erityistason sairaanhoidosta Etelä- Savon, Itä-Savon, Keski-Suomen, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä (ns.

7(47) KYS-Erva). KYS edustaa ympäri vuorokauden (24/7) kiireellisen ja kriittisen hoidon korkeinta asiantuntemusta sairaanhoitopiirin alueella. Ensihoito on siirtynyt sairaanhoitopiirin vastuulle, päivystystoimintaa on keskitetty KYSiin, ja tämä kehitys näyttää jatkuvan. Kaikilla ratkaisuilla, mitä tehdään KYSissä, on suora vaikutus muualle. Tämä kaikki korostaa tehtävän vakavuutta, hyvän ennakoinnin ja ajantasaisen tiedonkulun organisaatioiden ja tietojärjestelmien välillä sekä hoidon porrastuksen ja oikean työnjaon välttämättömyyttä. Turvallisen hoidon porrastuksen, saumattomien hoitoketjujen ja toimivan työnjaon onnistumisen edellytys on vahvan perusterveydenhuollon kanssa tehtävä yhteistyö. Hoitosuosituksiin, hoitoketjuihin ja avoimeen vuorovaikutukseen perustuva työskentely terveydenhuollon eri portailla edistää potilasturvallisuutta. Terveydenhuoltolain sisältämä potilaan oikeus valita hoitopaikka kytkeytyy potilasturvallisuuteen monin tavoin. Potilas tietää valintoja tehdessään, että vastuulliset terveydenhuollon palveluntuottajat noudattavat työssään potilasturvallisuuden periaatteita. Toisaalta potilas voi myös valintojen pohjaksi käyttää hyväksi tietoa sairaaloiden ja muiden hoitopaikkojen hoidon tuloksista ja turvallisuudesta (Palveluvaaka). Tarjoamme potilaille vaikuttavaa hoitoa sekä turvallisuutta hoidon jälkeen. Jokainen terveydenhuollon ammattilainen vastaa omasta tekemisestään, ja potilaalla on oltava mahdollisuus ottaa yhteyttä häntä hoitaneisiin henkilöihin tarvitessaan selvennystä hoito-ohjeisiin. Yhteinen tahtotilamme on, että kunnat voivat turvallisesti käyttää palveluitamme ja, että potilaat käyttäessään oikeuttaan valita hoitopaikka, hakeutuvat hoitoon turvallisin mielin hoidon porrastuksen mukaisesti. Mahdollistamme potilasturvallisuuden edistämisen osana jokaisen työtä hyvällä perehdytyksellä ja jatkuvalla koulutuksella, vahvalla seniorituella ja koko työyhteisön osaamisen varmistamisella sekä kannustamalla avoimuuteen ja syyllistämättömään kulttuuriin sekä ammattilaisten luontevaan yhteydenpitoon. Johdon sitoutuminen näkyy resurssien turvaamisena sekä esimerkin osoittamisena. Tuomme vaaratapahtumat esiin ja otamme niistä oppia. Etsimme potilasturvallisuutta lisääviä käytäntöjä aktiivisti ja välitämme hyvät käytännöt myös muiden tietoon. Sertifiointi kattaa potilasturvallisuuden keskeiset osa-alueet Ministeriön asettamana tavoitetilana on ankkuroida potilasturvallisuus organisaation toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin vuoteen 2015 mennessä. KYSin toiminta perustuu kansainvälisen ISO 9001:2008 standardin mukaiseen toimintajärjestelmään, ja on kuvattu toimintakäsikirjassa, siihen liittyvissä prosessikuvauksissa sekä ohjeissa. KYSillä on ollut standardin mukainen sertifikaatti vuodesta 1999 alkaen. Viimeisimmän sertifikaatin on myöntänyt Qualitor Oy 6.3.2012. Sertifikaatin hallintaan liittyvät seuranta-auditoinnit tehdään vuosittain ja sertifikaatin uudelleen arviointi kolmen vuoden välein. Näiden menettelyjen avulla varmistetaan ja arvioidaan myös

8(47) potilasturvallisuussuunnitelman toteutuminen käytännössä. Sairaanhoitopiirin tuottavuusohjelmassa korostuu yhteiset laatutavoitteet ja yhtenäiset laadunhallinnan järjestelmät eri yksiköissä. Kokonaisvaltaisen riskienhallinnan avulla kehitetään yhteisiä menettelytapoja tunnistaa, arvioida sekä hallita toimintaan ja tavoitteiden saavuttamiseen liittyviä riskejä. Tältä osin viitataan käsikirjaan Kokonaisvaltainen riskienhallinnan kehittäminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta ja sen edellytyksistä on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän johtoryhmällä. Jokapäiväisessä käytännön toiminnassa jokainen yksikkö ja työntekijä ovat potilasturvallisuuden etulinjassa. Vaikuttavat, näyttöön ja käypä hoito sekä hoitotyön suosituksiin perustuvat toiminnot ja yhteiset käytännöt, osaamisen kehittäminen sekä jatkuva parantaminen luovat perustan potilasturvallisuudelle. PSSHP:n alueellinen potilasturvallisuussuunnitelma julkaistaan ekstranetissä ja intranetissä, joissa on aina päivitetty versio suunnitelmasta. Suunnitelman ovat laatineet potilasturvallisuusneuvoston moniammatilliset alueelliset työryhmät, ja henkilöstöllä on ollut mahdollisuus tutustua suunnitelmaan ja kommentoida sitä. Suunnitelman hyväksyy johtajaylilääkäri kuultuaan kuntayhtymän johtoryhmää.

9(47) POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ 1. Johtamisjärjestelmä Sosiaali- ja terveydenhuollossa palveluiden tuottaminen ja toiminnan johtaminen toteutuu linjaorganisaatiossa. Palvelujen tuottamisessa on keskeistä riskien- ja laadunhallinnanprosessit, joihin liittyy potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen, ylläpitäminen sekä seuranta ja arviointi. Vastuu potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. Johdon tehtävänä on korostaa potilasturvallisuutta kaikessa toiminnassa ja varmistaa riittävät toimintaedellytykset. Johdon tulee huomioida potilasturvallisuusnäkökulma päätöksenteon kaikilla tasoilla. Hoidon laatu ja potilasturvallisuus on kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia. 1.1 Organisaatio ja vastuuhenkilöt Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen on linjaorganisaation, vastuuhenkilöiden, asiantuntijoiden ja työryhmien välistä tiivistä yhteistyötä. Jatkuvan yhteistyön avulla pyritään jakamaan tietoa ja levittämään turvallisuutta edistäviä hyviä käytäntöjä koko organisaation käyttöön. Yhteistyön tarkoituksena on tukea yksittäisiä henkilöitä potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja toiminnan suunnittelussa. Jokainen organisaatio määrittelee omassa potilasturvallisuussuunnitelmassaan potilasturvallisuuden kokonaisvastuussa olevan henkilön sekä organisaation toimijoiden välisen yhteistyön ja vastuunjaon. Viranhaltijat Organisaation ylimmällä johdolla on kokonaisvastuu laadun- ja riskienhallinnasta. Organisaation strategisilla linjauksilla varmistetaan, että laadunhallinta ja potilasturvallisuus toteutuvat koko organisaatiossa. Potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja organisointia sekä sisällyttää potilasturvallisuus kiinteäksi osaksi organisaation päivittäistoimintaa. Linjaorganisaatiossa keskijohdon tehtävänä on potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteiden toteuttaminen ja potilasturvallisuuden kehittäminen omalla vastuualueella. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation johto sitoutuu noudattamaan seuraavia potilasturvallisuutta edistäviä menettelytapoja: Potilasturvallisuus tuodaan esille tärkeänä toimintaa ohjaavana arvona.

10(47) Johtotehtävissä työskentelevät edistävät potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä omalla esimerkillisellä toiminnallaan. Potilasturvallisuus otetaan huomioon kaikessa päätöksenteossa, toiminnan suunnittelussa, kehittämisessä ja arvioinnissa. Muutosten johtamisessa kiinnitetään huomiota potilasturvallisuuteen. Potilasturvallisuus huomioidaan tarjouspyynnöissä ja alihankintoja suunniteltaessa. Linjaorganisaatiossa lähiesimiesten velvollisuutena on luoda avoin, turvallisuutta arvostava ilmapiiri. Esimiehet vastaavat eri ammattiryhmien työnjaosta, päivittäisen toiminnan sujuvuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menettelytapojen käytöstä yksikössä. Työyksikön toiminnan ja toimintatapojen kehittämisessä sekä henkilöstön perehdytyksessä otetaan huomioon potilasturvallisuus. Lähiesimiestyössä noudatetaan seuraavia potilasturvallisuutta edistäviä menettelytapoja: Potilasturvallisuus tuodaan esille työyksikön toimintaa ohjaavana arvona. Esimiehet toimivat esimerkillisesti potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvissä työtehtävissä. Esimiehet huolehtivat koko henkilöstön sitoutumisesta potilasturvallisuutta edistävään, näyttöön perustuvaan toimintaan. Potilasturvallisuuteen liittyviä asioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa työyhteisöpalavereissa ja tilaisuuksissa. Esimiehet tukevat avoimen, syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä. Henkilöstöä kannustetaan tuomaan esille näkemyksiään potilasturvallisuudesta ja sen kehittämisestä. Jokainen ammattihenkilö vastaa omalta osaltaan potilasturvallisuudesta ja potilasturvallisuutta edistävien menetelmien käytöstä omissa työtehtävissään. Organisaatioiden asiantuntijat Potilasturvallisuuden asiantuntijoiden samoin kuin työryhmien tehtävänä on potilasturvallisuuteen liittyvän tiedon seuranta, analysointi ja kehittämistoimenpiteiden suunnittelu, minkä avulla tuetaan linjaorganisaation vastuuhenkilöitä potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa. Linjaorganisaatiolla on selkeästi päätös- ja toimeenpanovastuu. Potilasturvallisuustyöhön osallistuvia asiantuntijoita ovat esimerkiksi turvallisuuspäällikkö, potilasturvallisuuspäällikkö/-koordinaattori, laatu- ja kehittämispäällikkö, lääkehoitovastaava/-

11(47) yhdyshenkilö, potilas-/sosiaaliasiamies, infektio-/tartuntatautilääkäri, hygienia-/tartuntatautihoitajat. Jokainen organisaatio määrittelee asiantuntijoiden vastuualueen ja tehtävät. Organisaatioiden moniammatilliset työryhmät Sairaanhoitopiirissä potilasturvallisuutta ylläpidetään ja kehitetään alueellisesti, ja keskeinen työryhmä on alueellinen potilasturvallisuusneuvosto, jonka ohjausryhmänä toimii sairaanhoitopiirin kliininen valiokunta (KLIVA). Alueellinen potilasturvallisuusneuvosto ohjaa alueellista potilasturvallisuustyötä. Organisaatioissa voi toimia myös muita potilasturvallisuuteen läheisesti liittyviä moniammatillisia työryhmiä, kuten esimerkiksi lääkehoito- ja hygieniatyöryhmä. Työryhmien tehtävät määritellään organisaatiokohtaisesti. Ulkopuoliset sidosryhmät Sairaanhoitopiirien potilasturvallisuusverkosto toimii kiinteässä vuorovaikutuksessa toimintayksikköjen ja kansallisten toimijoiden välillä, välittää kokemusta, tietoa ja tukea verkoston sisällä. Harkinnan mukaan ollaan mukana erilaisissa potilasturvallisuutta edistävissä hankkeissa. Organisaation johdon vastuulla on yhteen sovittaa turvallisuus- ja valmiussuunnitelmat yhteistyössä pelastusviranomaisen ja tarvittaessa poliisin kanssa. 1.2 Toiminta- ja taloussuunnittelu Terveydenhuoltolain ( 4) mukaan organisaation käytettävissä tulee olla riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä, asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet sekä moniammatillista asiantuntemusta toimintayksikön johtamisessa. Potilasturvallisuuden edistäminen resursoidaan toiminta- ja taloussuunnitelmassa ja toteutetut toimenpiteet esitetään toimintakertomuksessa. Toiminnan ja talouden suunnittelulle asetetaan vuosittain laadulliset ja määrälliset tavoitteet, joiden toteutumista seurataan organisaation eri tasoilla. Suunnittelun ja seurannan apuna käytetään toiminta- ja tulosmittareiden tuottamaa tietoa. Johdon tehtävänä on varmistaa, että organisaatioissa on käytössä riskienhallintajärjestelmä ja että henkilöstö tietää oman työhönsä liittyvät riskitekijät.

12(47) 1.3 Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Organisaation johdon tehtävänä on varmistaa turvallisen ja laadukkaan toiminnan edellyttämät henkilöstöresurssit, ammatillinen osaaminen ja työolosuhteet. Organisaation henkilöstöstrategia tukee strategisten tavoitteiden toteutumista ja linjaa henkilöstöjohtamista. Henkilöstöjohtaminen kattaa avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin luomisen sekä osallistavan johtamisen. Avoin, syyllistämätön ja läpinäkyvä toimintakulttuuri edistää potilasturvallisuutta. Johdon tehtävänä on kannustaa aktiivisesti henkilöstöä raportoimaan palvelussa ilmenevistä poikkeamista ja kokemuksistaan sekä järjestää tarvittaessa tuki haittatapahtumissa mukana olleille henkilöille. 1.4 Työympäristö ja tekniset resurssit Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) asettaa terveydenhuollon yksiköille ja siellä toimiville ammattimaisille käyttäjille laitteiden ja tarvikkeiden käyttöön, hallinnointiin ja ylläpitoon liittyviä vaatimuksia. Johdon vastuulla on, että työympäristöstä poistetaan aktiivisesti potilasturvallisuutta vaarantavat tekijät ja varmistetaan sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus. Laiteympäristön kehittämisessä yhdenmukaistetaan laitteistoa työn hallinnan edistämiseksi. Laitteiden käyttöön liittyvä ohjeistus tulee olla helposti saatavilla ja potilasturvallisuuden kannalta merkittävien toimenpiteiden osalta siinä muodossa, että se tukee toimintaa kiireellisissäkin tilanteissa Työnantajalla on vastuu henkilöstön työturvallisuudesta ja työskentelyolosuhteista. Työturvallisuuslain (738/2002) mukaan työnantaja on tarpeellisilla toimenpiteillä velvollinen huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Työnantajan on otettava huomioon työhön, työolosuhteisiin ja muuhun työympäristöön samoin kuin työntekijän henkilökohtaisiin edellytyksiin liittyvät seikat. 1.5 Alihankinta- ja ostopalvelut Toimintojen ja palveluiden alihankintaa tai ostoa suunniteltaessa huomioidaan potilasturvallisuusnäkökulma ja se sisällytetään kaikkiin hankinnan eri vaiheisiin tarjouspyynnöstä hankintasopimukseen. Alihankkijoilta ja ostopalvelun tuottajilta edellytetään systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Vastuu potilasturvallisuuden varmistamisesta on palvelun hankinnasta vastaavalla.

13(47) 2. Riskien hallinta Riskienhallinnan edistämisestä sovitaan terveydenhuollon yksikössä. Potilasturvallisuuden arviointi on osa operatiivista riskienhallintaa. Riskienhallinta on jatkuvaa: siten, että ongelmia ratkaistaan jatkuvasti ja korjaavia toimenpiteitä tehdään sekä niiden vaikutuksia seurataan. Esimerkkinä KYSin riskienhallintamalli. Potilasturvallisuutta tarkastellaan hoitoprosessin kannalta. Käydään läpi käytössä olevat indikaattorit ja katsotaan, missä on puutteita ja mitä tulisi kehittää. Johtajaylilääkäri/johtava lääkäri vastaa potilasturvallisuussuunnitelman laatimisesta. Potilasturvallisuus sitoutuu prosesseihin. Prosesseja kehitetään ja täydennetään monella alueella parasta aikaa. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Tulevaisuudessakin olisi hyvä koota tuloksia siitä, miten perusterveydenhuolto tässä onnistuu alueittain. Sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö tukee perusterveydenhuollon kehittämistä ja soveltaa yhteen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja. Samaan erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa sovitaan alueellisesta työnjaosta, toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista. Sairaanhoitopiirien välisen työnjaon on edistettävä terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. 2.1 Seurantatiedon kerääminen ja raportointi Mittarit ja tavoitetasot Tässä käytetään esimerkkinä KYSin tuloskorttia. Sen avulla seurataan palveluiden toimivuutta, taloudellisuutta ja tehokkuutta, henkilöstön oppimista ja uudistumista sekä asiakaslähtöisyyden toteutumista. Potilasturvallisuutta arvioidaan seuraavilla mittareilla (tietolähde: potilastietojärjestelmät): Hoitoonpääsy o Yli 6kk jonottaneet o Jonotusaika o Pkl-odotusajan ylitys o Odotusaika poliklinikalle o Lähetteet yli 21 pv o Jonon muutos

14(47) o Pääsy kiireelliseen hoitoon Hoidon haittavaikutukset o Potilasvahingot (vuosimittari) o Hyväksytyt potilasvahingot palveluyksiköittäin o Potilasvahingot työyksiköittäin Potilasturvallisuutta arvioidaan tuloskortin uudistuessa lisäksi seuraavilla mittareilla (tietolähde: HaiPro-järjestelmä): Haittatapahtumia sisältäneiden hoitojaksojen %-osuus kaikista hoitojaksoista Läheltä piti tilanteiden %-osuus Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvät vaaratapahtumailmoitukset, lääkehoidon vaaratapahtumien kokonaismäärä, kohtalaisen tai merkittävän riskin ilmoitusten määrä, vakavat tapahtumat, merkittävimmät tapahtumatyypit Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät vaaratapahtumailmoitukset Kaatumiset/putoamiset Potilasturvallisuutta seurataan ja arvioidaan myös muilla mittareilla. Hoitoon liittyvät infektiot (tietolähde: infektiorekisteri SAI) o reaaliaikaiset infektiotiedot o infektioiden määrä, tyyppi ja aiheuttajamikrobit o riskitekijät o mikrobilääkkeiden käyttö Käsihygienia o käsien desinfektioaineen kulutus o käsihygienian toteutumisen havainnointi o käsihygienian itsearviointi o kertakäyttöisten suojakäsineiden kulutuksen seuranta Pisto- ja viiltotapaturmat Laitteiden toimintakunto ja turvallisuus o laitteiden toimintakuntoon liittyvät poikkeamat Laitteiden käyttö o laitteiden käyttöön liittyvien vaaratapahtumien määrä o merkittävimmät tapahtumatyypit Potilasturvallisuuskulttuurin arviointikyselyllä arvioidaan organisaation potilasturvallisuuskulttuurin tila, vahvuudet ja kehittämiskohteet. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta, ja

15(47) lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Potilasturvallisuuskulttuuria arvioidaan KYS-ERVA-alueella joka kolmas vuosi. Mittarina käytetään kansainvälisesti validoitua Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) mittaria. Potilasturvallisuuskulttuurin osa-alueet HSOPSC-mittarissa ovat: 1. Tiimityöskentely työyksikössä 2. Lähijohtajien odotukset ja toiminta potilasturvallisuuden edistämiseksi 3. Johdon tuki potilasturvallisuudelle 4. Oppiminen ja jatkuva kehittäminen organisaatiossa 5. Yleisnäkemykset potilasturvallisuudesta 6. Palaute ja kommunikaatio vaaratapahtumiin liittyen 7. Kommunikaation avoimuus 8. Yksiköiden välinen tiimityö 9. Henkilöstömitoitus 10. Työvuorojen vaihdot ja siirtymiset 11. Ei-rankaiseva virheiden käsittely 12. Vaaratapahtumien raportointi Vastuut ja korjaavat toimenpiteet Taulukossa 1 (LIITE) on kuvattu vastuut indikaattoreittain, niiden seuranta, arviointi toteutumisesta tällä hetkellä sekä kehittämistarpeet. Taulukko 1. Potilasturvallisuusindikaattorit, vastuu ja seuranta (LIITE) Indikaattori Vastuu ja seuranta Toimiiko Muuta kehitettävää jo? Sairaalakuolleisuus ja OECD:n suosittamat potilasturvallisuuskriteerit Haipro/PotilasHaipro Potilashoidossa esiintyvien vaaratapahtumien raportointiohjelma Hilmo Haittatapahtumat Ylin johto seuranta 3-6 kk välein Palveluyksikön esimies ja Potilasturvallisuusvastaava sekä keski- ja ylin johto ja kehittämispäälliköt Seuranta 1-3 kk välein Ylin johto Seuranta 3 kk välein +/- Sovitaan miten laajasti toteutetaan +/- Datan käsittelyä ja analysointia kehitetään + Alueellista vertailua kehitetään

16(47) hoitoilmoitustietokannoista Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontajärjestelmät Päivystysalueen kiireelliseen hoitoon pääsy ja triage-luokitus ja muu laadunvarmistus sekä ensihoitoyksikön toiminta Ylin johto Seurataan esim. kiireettömään hoitoon pääsyä Yksikön ja ylin johto Potilastietojärjestelmästä säännöllinen seuranta sekä ensihoitokeskuksen seuranta + Alueellista vertailua kehitetään +/- Hoitoviiveiden seuranta, laadunvarmistus säännöllisin väliajoin 1 kk välein Sairaalainfektiorekisteri SAI Hygieniatyöryhmä/ Keski- ja ylin + Sovitaan miten tietoja johto käsitellään, lisäksi Infektio- ja käsihygieniatiedot. alueelliset vertailut Paikallinen ja hygieniatyöryhmän seuranta, lisäksi seuranta johtajaylilääkärin meetingissä 2 x /vuosi Tautirekisterit, valtakunnalliset Lääkevirheet/ Rokotusvirheet/ Verensiirtoreaktiot Laitteiden viat Ao. ylilääkärit/ Keski- ja ylin johto Seuranta 6-12 kk välein Lääkehoitotyöryhmä/ Keski- ja ylin johto Pystytäänkö seuraamaan toimintayksikön tietojärjestelmän lääkitysosiosta 3 kk välein? Lääkehoitosuunnitelman mukainen menettely ja poikkeamien käsittely, lisäksi haittavaikutusrekisteriilmoitukset Fimealle lääkkeistä, THL:lle rokotteista. Verensiirtoreaktioilmoitukset SPR:lle Laitevastaavat/ Keski- ja ylin johto - Alueelliset vertailut +/- Raportointijärjestelmiä kehitettävä, toimintayksikkökohtainen raportti olisi hyvä. Mahdollisesti tietojärjestelmän lääkitysosion tietojen käsittelyn kehittäminen raportointia varten on välttämätöntä. Lääkehoitotyöryhmän raportit + Ilmoitusten säännönmukainen

17(47) Tietojärjestelmien viat Valviralle ilmoitus lääkintälaitteiden ja Tukesille sähkölaitteiden vaaratilanteista, lisäksi näissä tapauksissa ilmoitus laitteen valmistajalle ja yksikön laitevastaavalle. Säteilyvirheistä ilmoitus STUK:lle Laitteiden huollon ja korjausten vastuut määritelty: Lääkintälaitteet lääketieteellisestä tekniikasta vastaavalla huoltoyksiköllä, muiden kuin atk- ja lääkintälaitteiden osalta kiinteistöyksiköllä. Laitetietokanta ja laitevastuuhenkilön dokumentit. Laitteiden käyttäjäyksiköiden raportit huoltojen ja kalibrointien toteutuksesta. Laitteiden hankintamenettelyn vaatimukset turvallisista laitteista. Ylin johto Tietojen dokumentointi ja tiedonkulku, mm. Haipron kautta tietoa poikkeamista. Lainmukaisten vaatimusten toteutumisen seuranta esim. epikriisit ajoissa. Henkilökunnan kouluttautumisvaatimukset tietojärjestelmän käyttöön, seurataanko osallistumista. Erityisesti ohjelmistojen seuranta sekä alayksikkötasolla että koko toimintayksikön tasolla +/- Säännöllinen seuranta johdon taholta ja tarvittavat toimenpiteet jos ongelmia.

18(47) Tietosuojavirheet Palo- ja pelastussuunnitelmaa koskevat hälytykset Vartioinnin hälytykset Väkivaltailmoitukset Potilaiden muistutukset, kantelut, potilasvahinkoilmoitukset versiopäivityksessä tulleet ongelmat, seuranta tarpeen, vaarantuiko potilasturvallisuus ja miten korjattiin. Ohjelmistojen kaatumisen varajärjestelmät. Ajantasaiset potilasohjeet ym. ohjeet saatavilla tietojärjestelmässä, seurattava. Tietosuojavastaava/Keski- ja ylin johto Henkilökunta käynyt tietosuojatietoturva-verkkokoulutuksen. Käyttäjien hallinta. Tietosuojavastaavan raportit. Turvallisuuspäällikkö/Ylin johto Suunnitelmat ajan tasalla ja niiden toimivuutta seurataan harjoituksilla. Hälytysten seuranta. Ylin johto Hälytysten seuranta Turvallisuuspäällikkö/Ylin johto Turvallisuuspäällikkö seuraa ja raportoi Yksikönvastaavat/Ylin johto Seurataan yksikön ja ylimmän johdon tasolla + Säännöllinen seuranta että koulutuksiin osallistutaan. Tietosuojavastaavan raportit johdolle 6-12 kk välein + Turvallisuuspäällikkö raportoi ylimmälle johdolle säännöllisin välein + Turvallisuuspäällikkö raportoi johdolle + Turvallisuuspäällikkö raportoi ylimmälle johdolle säännöllisin väliajoin + 12 kk välein raportit kerättävä Potilasasiamiehen raportit Ylin johto + Ylin johto seuraa säännöllisin väliajoin 6-12 kk välein Asiakastyytyväisyyskyselyt Yksikönvastaavat/ Ylin johto Seurataan yksikön ja ylimmän johdon tasolla +/- Seuranta 12 kk välein Potilasturvallisuuskulttuurin arviointikyselyt Ylin johto +/- Seuranta säännöllisin väliajoin

19(47) Ulkoistamiseen liittyvät sopimukset Ylin johto +/- Ylin johto seuraa sopimuksia 3 kk välein Henkilökunnan riittävyys ja osaaminen Leikkaustiimin tarkistuslistat/seuranta Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin johto Lupakäytännöt. Ammattihenkilöiden tarkistukset Terhikistä. Henkilökunnan kielitaidon tasovaatimus käytäntöön. Henkilökunnan puute, seurattava. Henkilökunnan koulutusseuranta. Perehdyttämissuunnitelmat käytössä. Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin johto Listojen käyttö. + Yksikönvastaavat ja johto seuraavat säännöllisin väliajoin +/- Seurannan kehittäminen Muiden Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin potilastoimenpiteiden johto laadunvarmistus ja seuranta Siirtyykö tarvittava tieto potilastietojärjestelmästä seuraavaan yksikköön, seurattava. Laboratoriotutkimusten Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin laadunvarmistus ja seuranta johto Säännöllinen seuranta. Radiologisten tutkimusten Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin laadunvarmistus ja seuranta johto Säännöllinen seuranta +/- Seurannan kehittäminen potilastietojärjestelmästä + Säännölliset seurantapalaverit johdon kanssa + Säännöllinen seuranta yksiköissä ja johdossa Potilaan henkilöllisyyden varmistaminen ja potilaiden tahattoman karkaamisen ehkäisy Yksikönvastaavat/Keski- ja ylin johto Potilaan tunnistusranneke pakolliseksi. Dementiapotilaan karkaamista ehkäisevät keinot, induktiosilmukka tai muu seuranta - Tunnistusrannekkeen käytön seuraaminen säännöllisesti. Dementiapotilaan karkaamista ehkäisevät keinot käytössä toimintayksiköissä, seurataan.

20(47) Prosessien seuranta potilasturvallisuuden näkökulmasta Prosessin omistajat/ylin johto Miten potilas välittyy tietoineen seuraavaan prosessin osaan. + Prosessin omistajat seuraavat poikkeamia. Potilaiden hoitosuunnitelmat potilastietojärjestelmässä Yksikön ja ylin johto +/- Hoitosuunnitelmien lukumäärien/laadun seuranta johdossa säännöllisin välein 2.2. Turvallisuusriskien arviointi ja hallinta Vastuiden, arvioinnin ja riskien hallinnan kokonaisuuden osalta viitataan PSSHP:n riskienhallintakäsikirjaan. Valtuusto hyväksyy riskienhallintakäsikirjan, ja hallitus valvoo riskienhallinnan toteuttamista. Toimintayksikön/kuntayhtymän johtoryhmä toteuttaa riskienhallintapolitiikkaa ja raportoi merkittävimmistä riskeistä hallitukselle. Johtosääntöön tulee muutoksia riskienhallintaan liittyen. Palvelualuejohtajat vastaavat KYSissä oman alueensa riskienhallintaprosessin toteuttamisesta. Henkilöstön tulee ilmoittaa haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista sovitun raportointimenettelyn kautta. Yksikön esimiehen tehtävä on organisoida säännölliset yksikön sisäiset keskustelut ja tarvittavat ilmoitusten analyysit sekä tehokas viestintä koko työyksikössä. Kehittämistoimet suunnitellaan moniammatillisesti. Kehittämistoimenpiteet toteutetaan yksikössä tai niistä tehdään tarvittaessa ehdotus organisaation vastuutaholle. Turvallisuusriskit tulee saattaa nopeasti henkilökunnan tietoon, jotta vastaavilta tilanteilta vältytään tulevaisuudessa. Palveluyksikkötasolla nimetään potilasturvallisuusvastaava(t). Kehittämispäälliköt seuraavat vaaratapahtumien raportteja. Jos potilaalle on koitunut hoidon seurauksena haittatapahtuma, tästä kerrotaan potilaalle organisaatiossa yhteisesti sovittujen menettelytapojen mukaan. Tapahtuma käydään läpi potilaan kanssa. Potilaalle on kerrottava oikeudesta tehdä muistutus ja potilasvahinkoasiassa neuvottava, miten asia voidaan panna vireille. Pyritään ennakoimaan riskitilanteita, erityisesti läheltä piti -tilanteita ja kehittämään toimintaa raporttien pohjalta. Riskianalyyseja tehdään säännönmukaisesti. Riskianalyysia käytetään lisäksi esim. kun ongelmia ilmaantunut merkittävässä määrin. Prosesseihin on mahdollisuus kytkeä riskianalyysejä, ja prosesseissa käsitellään laatupoikkeamia. Riskitapahtumien määrä ja laatu on tärkeää. HaiPron ilmoitukset tulee koota säännöllisesti palvelualueen johtoryhmän käsiteltäväksi esim. kaksi kertaa vuodessa, sekä vähintään kerran vuodessa ylimmän johdon käsiteltäväksi.

21(47) Johtoryhmässä käydään läpi palveluyksikön raportit, sairaalahygieniatyöryhmän raportit, potilasasiamiehen raportit, Hilmo-raportit, potilasvahinkoilmoitusten raportit, arviointi potilasturvallisuudesta ja kehittämistarpeista. Toiminnan kehittämissuunnitelmissa huomioidaan yleiset valtakunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon valvontajärjestelmästä saatavat tiedot kuten esimerkiksi kiireettömään hoitoon pääsyn seurantaraportit. Sairaanhoitopiiritasolla tehdään säännönmukaisesti riskikartoitus ja tunnistetut riskit arvioidaan. Riskit voidaan ryhmitellä hallintanäkökulman perusteella. Riskin kokonaisarviossa arvioidaan sen todennäköisyys ja merkitys, lopuksi arvioidaan riskin nykyinen hallinta ja suunnitellaan tarvittavat parannukset. Riskejä ja hallintaa käsitellään säännöllisesti suunnittelun yhteydessä. Vastuutahot huolehtivat riskirekisterinsä asioista. Riskeille on nimetty vastuuhenkilö. Toimintayksikön/sairaalan potilasturvallisuuspäällikkö tekee potilasturvallisuussuunnitelman, kehittää ja koordinoi potilasturvallisuutta sekä raportoi organisaation johdolle potilasturvallisuudesta kahdesti vuodessa. Toimintayksikön sosiaalihoitajien raportointi johdolle on hyvä ottaa mukaan kehitettäessä potilasturvallisuutta. 2.3 Reaktiivinen riskien arviointi ja hallinta Jo tapahtuneiden riskitilanteiden osalta suunnitellaan ja toteutetaan korjaavat toimenpiteet. Yksikkötasolla on nimetty potilasturvallisuusvastaava. Palvelualuejohtajat vastaavat oman alueensa riskienhallintaprosessista. Riskienhallintaprosessin kautta voidaan ohjata organisaation toimintaa. Riskin toteutuessa kirjataan toipumissuunnitelma tai viitataan jo olemassa olevaan, jonka riittävyyttä arvioidaan ja tarvittaessa täydennetään. 2.4 Ennakoiva riskien arviointi ja hallinta Muutostilanteissa tarvitaan myös riskienarviointia, joka on tärkeä potilasturvallisuuden kannalta. Rakentamiseen ja organisaation muutoksiin liittyy formaali riskianalyysi. Strategisella tasolla johtoryhmän riskiarvioinnit ja riskienhallintatoimenpiteet painottuvat strategiaan kuten toimitusketjuun. Operatiivisella tasolla em. toimenpiteet keskittyvät potilasturvallisuuteen, palveluiden laatuun, investointeihin, hanke- ja kehittämistoimintaan, työympäristöön ja turvallisuuteen, myös tietoturvallisuuteen

22(47) 3. Henkilöstön osallistuminen ja tiedotus Henkilöstö pidetään ajan tasalla potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista. Tiedottaminen ylläpitää henkilöstön tietoisuutta ajankohtaisista potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista, lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edesauttaa avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymistä ja edistää organisaation oppimista potilasturvallisuuteen liittyvissä asioissa. Lisäksi sen avulla varmistetaan, että henkilöstö saa tietoa tunnistetuista riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä ohjeista. Henkilöstön saama säännöllinen palaute ilmaisee sitoutumista potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiseen ja edistää aktiivista vaaratapahtumista raportointia. Tiedon jakamisessa hyödynnetään organisaation sisältä saatavaa tietoa sekä kansallisia ja kansainvälisiä tietovarantoja. Henkilöstön ensisijaisena tehtävänä on potilaskeskeisen hoidon suunnitteleminen, toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen. Potilasturvallisuuden edistämisessä henkilöstö: suunnittelee ja toteuttaa hoidon turvallisesti käyttäen näyttöön ja/tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä varmistaa, että yhteistyö ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta varaa potilaalle aikaa niin, että potilas voi saada riittävän selvityksen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista seikoista, joilla on merkitystä hoitopäätösten kannalta sopii hoidosta yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa tai läheistensä kanssa antaa potilaalle tietoa siitä, miten hän voi antaa palautetta hoidostaan osallistuu potilasturvallisuuden seurantaan sekä toiminnan kehittämiseen huolehtii omien tietojen ja taitojen jatkuvasta kehittämisestä ja ajantasaisuudesta Taulukossa 2 on kuvattu erilaisia tiedottamiskanavia ja niihin liittyviä vastuita. Taulukko 2. Potilasturvallisuuden tiedottamiskanavat henkilökunnalle Tiedotuskanava Aikataulu ja Sisältö Vastuuhenkilöt/ laajuus ptt-vastuuhenkilö Yksikköpalaverit Säännöllisesti Vaaratapahtumien välitön käsittely. Kuukausittain yhteenvetojen käsittely. Potilasturvallisuusasioista tiedottaminen säännöllisesti. Yksikön esimies

23(47) Intranet Blogi (harkitaan käyttöönottoa) Sähköpostitiedotteet Valtakunnalliset potilasturvallisuustiedotteet. Yleiset ajankohtaiset tiedotettavat asiat. Henkilöstölle palautekanavat. Potilasturvallisuusohjeet. Hyvien käytäntöjen jakaminen Ajankohtaiset tiedotettavat asiat. Intranetin päivittäjä, Potilasturvallisuuspäällikkö* Sairaanhoitopiirin johtaja, johtajaylilääkäri, hallintoylihoitajat, potilasturvallisuuspäällikkö, muut asiantuntijat Palvelualuejohtajat/ potilasturvallisuuspäällikkö, muut asiantuntijat Potilasturvallisuustiedote; vrt. Lääketiedote x2-4/vuosi Johtajaylilääkäri/ potilasturvallisuuspäällikkö Johtajaylilääkärin Ajankohtaista Johtajaylilääkäri/ meeting potilasturvallisuudesta. potilasturvallisuuspäällikkö Esimiesfoorumi ja muut x4/vuosi Ajankohtaista Palvelualuejohtajat/ foorumit potilasturvallisuudesta. potilasturvallisuuspäällikkö Viranomaistiedotteet Viranomaistiedotteet Johtajaylilääkäri ja hallinto- (THL, Valvira jne) asiasisällön mukaan /johtava ylihoitaja eteenpäin organisaatiossa joko suoraan kaikille työntekijöille tai esimiehille edelleen välitettäväksi (sähköposti- tai paperitiedotteet). Blogi (harkitaan Hyvien käytäntöjen Sairaanhoitopiirin johtaja, käyttöönottoa) jakaminen. johtajaylilääkäri, hallintoylihoitajat, potilasturvallisuuspäällikkö, muut asiantuntijat

24(47) *Potilasturvallisuuspäällikkö tai koordinaattori tai vastaava. Lisäksi lähiesimiehet huolehtivat, että ohjaus- ja palautekäytännöt mahdollistavat potilasturvallisuuden arjen työssä: Palautteen anto henkilöstölle ilman syyllistämistä Henkilöstön aktiivisen potilasturvallisuuden kehittämiseen osallistumisen tukeminen, mm. kannustamalla vaaratapahtumailmoitusten tekemiseen (HaiPro-järjestelmään tai organisaatiossa muuten sovitulla tavalla) ja puheeksi ottamiseen, kehittämisehdotusten tekemiseen Vahvistetaan (verkkokoulutus) ja arvioidaan henkilöstön osaamista (kehityskeskustelut) 4. Henkilöstön perehdytys ja koulutus Perehdytys ja koulutus ovat potilasturvallisuuden perusta. Uusi työntekijä ja pitkään työelämästä poissa ollut työntekijä perehdytetään suunnitellusti. Perehdyttämiselle on määritelty organisaatioon ja yksikköön vastuuhenkilöt. Perehdytys dokumentoidaan. Jokainen työntekijä huolehtii oman ammattitaitonsa ylläpitämisestä ja organisaatio antaa siihen mahdollisuuden. Kaikki henkilöstön koulutukset dokumentoidaan koulutuksen seurantajärjestelmään (esim. Uranetti). 4.1 Henkilöstön perehdytys Perehdytyksen tavoitteena on, että uusi työntekijä suoriutuu hänelle kuuluvista tehtävistä ja tuntee oman työyksikön tavoitteet ja toiminnan sekä hahmottaa sairaalan toimintaa kokonaisuutena. Perehdytys tapahtuu vuorovaikutuksessa uuden työntekijän, esimiesten ja työtoverien kanssa. Perehdytyksen laajuus riippuu työntekijän tehtävistä, koulutuksesta ja aikaisemmasta työkokemuksesta. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä työntekijän pätevyys ja riittävä osaaminen varmistetaan suunnitelman mukaisesti. Tämä on osa uuden työntekijän perehdytysprosessia. Työsuhteen alussa yksikön esimies tarkistaa uuden työntekijän oikeuden toimia työtehtävissä - tarkistamalla tieto terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietopalvelusta (www.julkiterhikki.valvira.fi) ja - tarkastamalla tarvittavat todistukset.

25(47) Esimerkki perehdyttämisprosessista <tähän KYSin perehdytysprosessin kuva> Prosessikuvaus valmistuu myöhemmin Organisaatiossa tulee olla perehdytyksestä (vastuut, toteutus ja seuranta) (esim. sairaanhoitopiirin hallinnollinen ohje 16/2012). Yksikkökohtainen perehdyttäminen työyksikön toimintaan tapahtuu työyksikössä tehdyn perehdytyssuunnitelman mukaisesti. Uuden työntekijän perehdytys dokumentoidaan organisaatiossa sovitulla tavalla. Kaikille uusille työntekijöille järjestetään perehdytyskoulutusta. Perehdytys sisältää mm. seuraavia asioita: - potilasturvallisuus - elvytys ja vitaalielintoimintojen tarkkailu - potilastietojärjestelmien käyttö - haasteellisesti käyttäytyvän potilaan kohtaaminen - potilaan tunnistaminen - lääkehoidon toteuttaminen. Lisäksi perehtymisen tukena käytetään PSSHP:n verkkokursseja (Moodle) ja valtakunnallisia verkkokursseja, joiden myötä henkilöstön ammatillista osaamista ja potilasturvallisuutta vahvistetaan. 4.2 Työyksikkökohtainen perehdytys Yksityiskohtainen perehdyttäminen työyksikön toimintaan tapahtuu kussakin työyksikössä käytettävien perehtymissuunnitelmien avulla. Uuden työntekijän perehdyttäminen alkaa heti työsuhteen alussa. Perehdytysohjelmat pidetään ajantasaisina ja nimetty vastuuhenkilö huolehtii niiden päivittämisen. Lähiesimies on vastuussa siitä, että henkilöstö saa riittävän perehdytyksen. Perehdytettävälle määrätään yksikön esimiehen toimesta ohjaaja, joka vastaa perehdyttämisen suorittamisesta suunnitelman mukaan. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö osallistuu/vastaa potilasturvallisuuteen liittyvästä perehdytyksestä (uudet työntekijät, sisäiset siirrot sekä työhön palaavat). Työyksikön esimiehen on määriteltävä erillinen suunnitelma henkilöstön perehdyttämiselle seuraavissa tilanteissa: - henkilön palatessa töihin poissaolon jälkeen (poissaolon pituuden mukaan) - uusien järjestelmien tai laitteiden käyttöönotto ja

26(47) - toimintamenetelmiä koskevat muutokset. Organisaatioita kannustetaan ottamaan käyttöön esimiesten, perehdyttäjien ja perehtyjien käyttöön perehtymisen tarkistuslista, josta nähdään perehtymisen vaihe sekä siihen sisältyvät koulutukset. Tarkastuslista on pilotoitu KYSillä keväällä 2013. Perehdytys sisältää seuraavat potilasturvallisuuteen liittyvät asiakohdat: Koko organisaatio Työyksikkö Työtehtävät Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuteen liittyvät vastuu- ja yhteyshenkilöt Vaaratapahtumien raportointimenettely Työyksikössä sovellettavat turvallisuutta edistävät käytännöt Työyksikön poikkeus- ja hätätilanneohjeistus Työyksikössä tunnistetut keskeisimmät potilasturvallisuusriskit Yleisimmät vaaratapahtumatyypit ja niihin varautuminen Lähiesimies ja potilasturvallisuusyhdyshenkilö Työtehtävään liittyvät vastuut, turvallisuutta koskevat käytännöt Yhteistoimintaan liittyvät käytännöt Tietoturva ja tietosuoja työtehtävissä Lähiesimies ja nimetty perehdyttäjä Potilasturvallisuuden varmistaminen opiskelijan toimiessa laillistetun ammattihenkilön tehtävässä: Työyksikön esimiehen velvollisuus on varmistaa, että opiskelija täyttää ammattiryhmäkohtaiset vaatimukset (esim. KYSin hallinnolliset ohjeet 25/2010, 2/2012) Esimiehen vastuulla on: - Tarkistaa opiskelijan opintosuoritukset - Arvioida opiskelijan edellytykset toimia kyseisessä sijaisuudessa - Tarkentaa opiskelijan tehtävänkuvaus hänen tietojensa ja taitojensa mukaiseksi - Seurata, ohjata ja valvoa opiskelijan työtä ja tarvittaessa välittömästi puuttua epäkohtiin - Nimetä opiskelijalle ohjaaja

27(47) 4.3 Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus Henkilöstön ammattitaito ja osaaminen ovat keskeisiä tekijöitä potilas- ja asiakasturvallisuudessa. Potilas/asiakas saa tarvitsemaansa palvelua oikeaan aikaan ja turvallisesti. Palvelu on näyttöön perustuvaa (evidence based) toimintaa ja potilaalle/asiakkaalle hyötyä tuottavaa. Potilasturvallisuusosaamisella tarkoitetaan tietoisuutta potilasturvallisuuden riskeistä ja niiden hallintaan liittyvistä turvallisuutta edistävistä käytännöistä sekä kykyä soveltaa niitä työssään. Täydennyskoulutus ylläpitää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuuden kehityksestä ja tunnistetuista riskialueista, edistää potilasturvallisuuden hallinnan periaatteiden soveltamista yhdenmukaisesti toiminnassa sekä tukee uusien potilasturvallisuutta edistävien käytäntöjen juurtumista toimintaan. Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee saada tehtävien edellyttämää täydennyskoulutusta potilasturvallisuudesta. Niissä tehtävissä, joissa ammattihenkilön on säännöllisesti osoitettava riittävä osaaminen, on oltava selkeä menettelytapa osaamisen seurantaan ja varmistamiseen. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö toimii potilasturvallisuuden asiantuntijana omassa työyksikössään ja edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta. Potilasturvallisuusyhdyshenkilö osallistuu KYSin sekä muihin tarpeellisiin potilasturvallisuuskoulutuksiin ja levittää hyviä käytänteitä potilasturvallisuuteen liittyen. Potilasturvallisuuden peruskoulutus sisältyy KYSin perehtymisohjelmaan. KYSin Intrassa on THL:n Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokurssi, joka on pakollinen potilashoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattihenkiöille. Kaikkien KYSissä potilashoidossa työskentelevien tulee suorittaa verkkokurssi vuoden 2014 loppuun mennessä. Potilasturvallisuuteen liittyvät verkkokoulutukset Aihe Potilasturvallisuutta taidolla Kanta- Tietoturva ja tietosuoja Sivusto ja kohderyhmä www.psshp.fi Potilasturvallisuussivu Koko terveydenhuollon henkilöstö https://www.kanta.fi/reseptikoulutus/tietoturva.html

28(47) terveydenhuollossa eresepti Koko terveydenhuollon henkilöstö https://www.kanta.fi/reseptikoulutus/index.html Lääkehoidon osaamisen varmistaminen (LOVe) Haavanhoito Kivunhoito Kotoa Kotiin (2013) Kaatumisen ehkäisy (2013 2014) Elvytys Infektioiden torjunnan perusteet Keskuslaskimokatetrin käsittely ja hoito Injektiolääkkeet Lääkärit, laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt ja osastosihteerit https://moodle.psshp.fi Lääkehoitoa toteuttava ammattihenkilöstö https://moodle.psshp.fi Hoitohenkilöstö Terveysportin kautta Duodecimin verkkosivuille www.duodecim.fi Kyseisiä asioita työssään tarvitsevat Lääkehoidon osaamisen varmistaminen toteutetaan STM:n Turvallinen lääkehoito -oppaan mukaisesti. Teoreettiset tiedot varmistetaan LOVe (Lääkehoidon Osaamista Verkossa) -kurssilla, joka suoritetaan ensimmäisen työssäolokuukauden aikana. Koulutus on osa lääkehoitolupaprosessia. Lääkehoitolupiin sisältyvät lisäksi näytöt ja lääkärin suullinen tentti. Kurssi on pakollinen lääkehoitoon osallistuville terveydenhuollon ammattihenkilöille (hoitotyö). Yksikkökohtaisesti voidaan edellyttää lisäksi syventävien kurssien suorittaminen (mm. solunsalpaajat, psykiatrian lääkehoito ja lasten lääkehoito. Infektioyksikön henkilökunta (infektiolääkärit ja hygieniahoitajat) kouluttavat sairaalan ja sairaanhoitopiirin henkilökuntaa osastojen ja yksiköiden tarpeiden mukaan. KYSin infektiovastuuhoitajille järjestetään kaksi kertaa vuodessa ajankohtaisten asioiden tietoiskuiltapäivä ja muille alueen infektiovastuuhoitajille kerran vuodessa. Infektioyksikkö järjestää vuosittain alueellisen infektoiden torjunnan ja sairaalahygienian koulutuspäivän. Täydentävää koulutusta järjestetään vuosittain sekä tarpeen mukaan (yksittäiset koulutuspäivät).