Topi Siniluoto ja Juha-Matti Isokangas NEUROKIRURGIA Endovaskulaariset hoitotekniikat aivovaltimoaneurysmien hoidossa Aivovaltimoaneurysmien endovaskulaarinen hoito sai alkusysäyksen 1990-luvun alussa kontrolloidusti irrotettavien platinakoilien kehittämisen myötä. Sittemmin menetelmän käyttö on levinnyt ympäri maailman. Hoitovälineiden ja -menetelmien kehitys on ollut jatkuvaa, ja nykytekniikat mahdollistavat aivovaltimoaneurysmien hoidon lähes kaikissa tapauksissa ilman leikkausta. Endovaskulaarisen hoidon tulokset ovat parantuneet, ja hoitoihin panostavissa keskuksissa tästä menetelmästä on tullut niin puhjenneiden kuin puhkeamattomienkin aneurysmien ensisijainen hoito. Hyvä yhteistyö neurointerventioradiologin ja neurokirurgin välillä on tärkeää optimaalisiin tuloksiin pääsemiseksi. Guido Guglielmi ym. (1991a, b) raportoivat 1990-luvun alussa sähköisesti irrotettavista platinakoileista (Guglielmi detachable coils, GD-koilit, GDC), jotka mullistivat aneurysmien endovaskulaarisen hoidon. Tekniikka otettiin nopeasti käyttöön ympäri maailman. Koiliembolisaatiota käytettiin aluksi ensisijaisesti suuren leikkausriskin potilailla ja aivojen takaverenkierron aneurysmia hoidettaessa. Aneurysman leveä kanta oli merkittävä vastaaihe endovaskulaariselle hoidolle. Käyttöaiheet ovat alkuvuosien jälkeen laajentuneet, ja nykyisin endovaskulaarinen hoito on useissa neurokirurgisissa keskuksissa syrjäyttänyt leikkauksen niin rupturoituneiden kuin rupturoitumattomien aneurysmien ensijaisena hoitona (Molyneux ym. 2005, Molyneux 2006). Endovaskulaarisen hoidon historia Venäläinen neurokirurgi Serbinenko (1974) kuvasi ensimmäisenä sisemmän kaulavaltimon kallon sisäisen osan endovaskulaarisen pallookkluusion leikkaukseen soveltumattomien aneurysmien hoitona. Myöhemmin irrotettavia palloja käytettiin myös selektiivisesti tukkimaan itse aneurysman luumen, jolloin valtimo jätettiin avoimeksi (Romodanow ja Shcheglov 1982, Higashida ym. 1991, Moret 1991). Vaikka tulokset olivat aluksi lupaavia, ei hoito levinnyt laajaan käyttöön, sillä siihen liittyvä kuolleisuus ja sairastuvuus olivat huomattavia ja pitkäaikaistulokset huonot. 1980-luvun lopulla teräksestä tai platinasta valmistettuja koileja käytettiin ensimmäistä kertaa leikkauskelvottomien aneurysmien hoidossa (Hilal ja Solomon 1992, Casasco ym. 1993). Koilit vietiin aneurysmaan mikrokatetrin läpi erillisellä teräsvaijerilla työntäen. Näitä irrallisia koileja (»free coils») ei voitu lainkaan kontrolloida aneurysmaan viennin aikana, ja aneurysman täydellinen tukkiminen niillä oli useimmiten mahdotonta. GD-koilit on tehty platinasta ja juotettu kiinni ruostumattomasta teräksestä tehdyn vaijerin päähän (Guglielmi 1991a, b). Ne olivat pidempiä ja pehmeämpiä kuin aiemmin käytössä olleet irralliset koilit. GDC viedään aneurysmaan mikrokatetrin läpi, ja se on mahdollista vetää pois, asetella uudelleen tai vaihtaa toiseen koiliin kunnes tulos on toivottu. Ensimmäinen potilas hoidettiin Los Angelesissa Yhdysvalloissa vuonna 1991. Koilitekniikan kehitys GD-koileilla on sirkulaarinen muisti eli tietynkokoinen kierukkamuoto, johon ne asettuvat vapaassa tilassa, esimerkiksi vietäessä mikrokatetrista aneurysmaan. Kierukan läpimitta oli aluksi koko koilin osalta sama. Koileja tuli 2373 Duodecim 2008;124:2373 82
NEUROKIRURGIA 2374 Kuva 1. Guglielmin irrotettavia platinakoileja. Kuva julkaistaan Boston Scientificin luvalla. nopeasti saataville lukuisina läpimittoina ja pituuksina. 1990-luvun puolivälin jälkeen tuli saataville aiempaa pehmeämpiä helikaalisia ja muodoltaan monimutkaisempia koileja (kuva 1). Pehmeät koilit mahdollistivat aneurysman aiempaa tiiviimmän täytön ja olivat turvallisempia viedä pieniin aneurysmiin verrattuna alkuperäisiin koileihin. Kolmiulotteiset koilit kehitettiin leveäkantaisten aneurysmien hoitoon stabiilin rungon (»koilikorin») saamiseksi ennen lisäkoileilla tehtävää aneurysman keskustan täyttöä. Nämä soveltuvat varsinkin epäsäännöllisten aneurysmien hoitoon. Koilien rikkoutumisriskin pienentämiseksi kehitettiin aiempaa kestävämpiä koileja (stretch resistant coils). Viime vuosina GDC:n rinnalle on tullut muita platinakoileja. Jotkin niistä irrotetaan aneurysmaan mekaanisesti, toiset hydraulisesti (Cekirge ym. 1996, Reidy ja Qureshi 1996, Sugiu ym. 2004, Lubicz ym. 2005). Myös elektrolyyttisesti irrotettavia koileja kehitettiin (Lubicz ym. 2004). Erilaisista irrotusjärjestelmistä huolimatta kaikissa on samanlainen perustekniikka, joka mahdollistaa koilin reposition tai poiston ja vaihdon uuteen. Kompleksinen muoto mahdollistaa aneurysman konsentrisen täytön (reunoilta keskelle) käyttäen pelkästään kolmiulotteisia koileja (Piotin ym. 2003a, Slob ym. 2005). Vaikka GDC ja muut irrotettavat platinakoilit ovat osoittautuneet luotettaviksi ja tehokkaiksi lyhyellä aikavälillä, koilien pakkautuminen ja tämän seurauksena tapahtuva aneurysman avautuminen on osoittautunut tekniikan merkittäväksi varjopuoleksi pitemmän seurannan aikana varsinkin kookkaissa aneurysmissa. Aneurysman rekanalisaation riskin pienentämiseksi on kehitetty päällystettyjä koileja. Päällystyksellä pyritään edistämään aneurysman sisäisen hyytymän organisoitumista ja fibroosia (Raymond ym. 2002, Murayama ym. 2003) tai lisäämään pakkaustiiviyttä (Cloft ja Kallmes 2004), joka korreloi aneurysman okkluusion pysyvyyteen (Tamatani ym. 2002, Sluzewski ym. 2004). Kliinisiä tuloksia on julkaistu biologisesti aktiivisista (Murayama ym. 2003), radioaktiivisista (Raymond ym. 2002) ja hydrogeelillä peitetyistä koileista (Cloft ja Kallmes 2004). Matrix-koili (Boston Scientific, Fremont, CA) on ohut platinakoili, joka on peitetty bioabsorboituvalla polymeerillä PGLA:lla (polyglycolic-polylactid acid) (Murayama ym. 2003). Eläinkokeiden perusteella Matrix-koilit näyttivät aiheuttavan aneurysmassa laajemman organisoituvan tromboosin kuin GD-koilit, kliiniset tutkimukset ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia (Sluzewski ja van Rooij 2005). Beetasäteilyn on todettu estävän tehokkaasti koilattujen aneurysmien rekanalisaatiota eläinkokeissa (Raymond ym. 2002), mutta ihmisellä vaikutus on vielä epäselvä (Raymond ym. 2003). Hydrocoil Embolic System (HES) koostuu verenkierrossa laajenevan hydrogeelin ja platinakoilin yhdistelmästä (Kallmes ja Fujiwara 2002). Alustavat kokemukset siitä olivat myönteisiä, mutta käyttö aneurysmien hoidoissa on jäänyt vähäiseksi. Koiliembolisaatio standardikoilaus Aneurysman koon, sijainnin ja muodon tarkka selvitys on tarpeen ennen hoitopäätöstä. Tämä onnistuu parhaiten modernilla neuroangiografialaitteistolla, jossa kuvaus ja läpivalaisu tapahtuu digitaalisesti litteäpaneelidetektoritekniikalla. Tekniikka mahdollistaa tavanomaisen angiografian lisäksi myös pehmytkudosdiagnostiikan tietokonetomografian tapaan. Aneurysman morfologian selvittelyssä kolmiulotteinen rotaatioangiografia on vält- T. Siniluoto ja J-M. Isokangas
K u va 2. Etukierron leveäkantaisen aneurysman kolmiulotteinen rotaatioangiografia ja palloavusteinen koilaus. DSA-kuva (A) ja kolmiulotteinen rotaatioangiografiakuva (B) oikean keskimmäisen aivovaltimon leveäkaulaisesta aneurysmasta 61- vuotiaalla miehellä. Aneurysmassa kaksi Matrix-koilia ja pallokatetri varjoaineella täytettynä (C) Primaarinen hoitotulos ei ollut aivan täydellinen. Kuusi kuukautta myöhemmin aneurysma oli kokonaan tukossa (D). A C B D tämätön (Anxionnat ym. 2001, Albuquerque ym. 2002). Sillä saadaan aneurysmasta ja sitä ympäröivistä valtimoista kolmiulotteinen malli, joka toimii pohjana endovaskulaarista hoitomenetelmää valittaessa (kuvat 2 5). Koiliembolisaatio tehdään yleisanestesiassa systeemisen heparinisaation aikana. Kaulatai nikamavaltimo katetroidaan nivusen valtimopunktiosta ohjainkatetrilla, jonka kautta aneurysmaan viedään hoitokatetri (mikrokatetri) ohuen ohjainvaijerin avustuksella. Mikrokatetrin kautta aneurysmaan viedään ja irrotetaan yksi tai useampi platinakoili ja pyritään mahdollisimman tiiviiseen koilitäyttöön. Tätä perushoitotekniikkaa voidaan leveäkantaisen aneurysman kohdalla modifioida siten, että käytetään kahta hoitokatetria. Tällöin kummankin katetrin kautta viedyt koilit irrotetaan vasta, kun ne molemmat on saatu onnistuneesti aseteltua aneurysmaan. Tekniikka mahdollistaa tiiviimmän ja stabiilimman koilipaketin tekemisen kuin yhtä hoitokatetria käytettäessä ja vähentää koililenkkien (»koiliheliksien») dislokaation riskiä hoitoa jatkettaessa. Palloavusteinen koilaus Standarditekniikalla on usein vaikeaa tai mahdotonta tukkia leveäkantantaista aneurysmaa koililenkkien pyrkiessä työntymään kantasuonen puolelle (Fernandez Zubillaga ym. 1994, Debrun ym. 1998). Ongelman ratkaisemiseksi Moret ym. (1994) kehittivät palloavusteisen koilaushoidon. Tässä tekniikassa aneurysman kannan yli laajennetaan pallo koilin viennin ajaksi. Pallo sulkee tilapäisesti aneurysman kantasuonen estäen koilien työntymisen pois aneurysmasta. Aneurysmien hoidoissa on käytetty kahdentyyppisiä palloja: pitkulaisia (sylinterimäisiä) ohjainvaijerilla varustettuja (kuva 2) ja pyöreitä virtauksessa ohjautuvia palloja (kuva 3). Bifurkaatioaneurysmissa on joskus tarpeen käyttää koilauskatetrin lisäksi jopa kahta pallokatetria suojaamaan kumpaakin aneurysman kannasta lähtevää valtimohaaraa. Pallo viedään aneurysman kannan kohdalla tavallisesti anterogradisesti katetroiden, mutta tarvittaessa anatomisia kollateraaliteitä esimerkiksi Willisin valtimokehän yhteyksien kautta kiertäen (kuva 4) (Moret ym. 2000). 2375 Endovaskulaariset hoitotekniikat aivovaltimoaneurysmien hoidossa
NEUROKIRURGIA A B C Kuva 3. Oikean keskimmäisen aivovaltimon kookkaan, osin trombosoituneen aneurysman palloavusteinen embolisaatio ja residiivin uusintaembolisaatio. Potilas on 50-vuotias oireeton mies, jolla oli lisäksi kolme muutakin aivovaltimoaneurysmaa. (A) Kolmiulotteinen rotaatioangiografiakuva. (B) Aneurysmaan tehtiin palloavusteinen koiliembolisaatio. (C) Jäännösaneurysma laajeni huomattavasti, ja se hoidettiin uudella palloavusteisella koiliembolisaatiolla kaksi vuotta myöhemmin. 2376 Stenttiavusteinen koilaus Endovaskulaariset verkkostentit ovat hyödyllisiä kallonsisäisten aneurysmien hoidossa, kun aneurysmaa ei ole mahdollista hoitaa palloavusteisella tekniikalla eikä aneurysman kantasuonta voida uhrata (kuvat 5 ja 6). Sellaiset aneurysmat ovat leveäkaulaisia, sukkulamaisia tai dissektoivia (Higashida ym. 1997, Lylyk ym. 1998, Mericle ym. 1998, Sekhon ym. 1998, Wilms ym. 2000). Aneurysman kannan poikki asetettu stentti muuttaa verenvirtausta, ja joissain tapauksissa pelkkä stentti, useampi sisäkkäinen stentti tai stentti harvan koilitäytön kera tukkii aneurysman (kuva 7). Ensimmäiset aneurysmien hoidoissa käytetyt stentit olivat pallolla laajennettavia, ruostumattomasta teräksestä valmistettuja, sepelvaltimoihin kehitettyjä verkkostenttejä. Niiden käyttöön liittyi huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus. 2000-luvulla tekniikan kehitys on tuottanut aiempaa taipuisampia, itsestään laajenevia, erityisesti kallonsisäiseen käyttöön sopivia nitinolistenttejä. Leveäkantaisissa bifurkaatioaneurysmissa kahden stentin käyttö on joskus tarpeen varmistamaan kummankin aneurysman kannasta lähtevän valtimon auki pysyminen. Stenttiavusteista koilausta vältetään revenneiden aneurysmien hoidossa, sillä stenttaus edellyttää antitromboottista lääkitystä (klopidogreeli ja asetyylisalisyylihappo) hoidon yhteydessä ja sen jälkeen stenttitromboosin ris- kin minimoimiseksi. Antitromboottista lääkehoitoa ei voida toteuttaa optimaalisella tavalla ennen kuin aneurysma on saatu hoidettua, ja lääkityksen jatkaminen saattaa komplisoida mahdollisesti myöhemmin tarvittavia kirurgisia toimenpiteitä, esimerkiksi ventrikulostomiaa tai hematooman evakuaatiota. Peittostentin käyttö on joissakin proksimaalisissa aneurysmissa mahdollinen hoito. Peittostentillä voidaan sulkea selektiivisesti aneurysman kanta ilman, että itse aneurysmaan viedään mitään embolisaatioainetta (Saatci ym. 2004). Nestemäiset embolisaatioaineet Onyx on endovaskulaariseen käyttöön kehitetty nestemäinen embolisaatioaine, joka sisältää etyleenivinyylialkoholikopolymeeriä. Kun se joutuu kosketuksiin nestemäisen liuoksen kanssa, se saostuu muodostaen kumimaisen polymeerivalun. Aineen ruiskutus aneurysmaan edellyttää aneurysman kannan tukkimista tilapäisesti pallokatetrilla. Onyx kiinteytyy 2 3 minuutissa, minkä ajan pallo on varjoaineella täytettynä. Täydellinen kiinteytyminen kestää noin kymmenen minuuttia (Molyneux ym. 2004). Onyxin käyttö aneurysmien hoidossa ei ole ollut erityisen laajaa, mutta se on arvokas vaihtoehto varsinkin kookkaitten ja jättimäisten leveäkantaisten aneurysmien hoidossa (Cekirge ym. 2006). T. Siniluoto ja J-M. Isokangas
A B C D Kuva 4. Takaverenkierron revenneen leveäkantaisen aneurysman palloavusteinen koilaus. Kallonpohjavaltimon huipun aneurysma 35-vuotiaalla naisella, etusuunnan DSA-kuva (A) ja kolmiulotteinen rotaatioangiografiakuva aneurysmasta (B). Pallokatetri vietiin aneurysman kannan kohdalle vasemman sisemmän kaulavaltimon ja vasemman takimmaisen yhdysvaltimon kautta kiertäen. Sivukuva (C) pallotäytön aikana, ensimmäinen koili aneurysmassa. Hoidon lopussa aneurysma on pääosin tukossa, mutta myös oikean arteria cerebri posteriorin tyvi on tukossa (D). Verenkierto oikeaan takimmaiseen aivovaltimoon tulee kokonaan oikeasta sisemmästä kaulavaltimosta takimmaisen yhdysvaltimon kautta. Täydentävä endovaskulaarinen hoito suunniteltiin annettavaksi potilaan kliinisen tilan parannuttua. Seuranta-angiografiassa aneurysman okkluusio havaittiin edenneeksi, eikä aihetta lisähoitoon ollut. Perifeerisiä, erityisesti sukkulamaisia ja dissektoivia aneurysmia hoidettaessa kantasuonen okkluusio on joskus paras menetelmä (Isokangas ym. 2008). Okkluusio tehdään koileilla tai kudosliimalla. Dissektoivissa aneurysmissa hoitomenetelmä valitaan yksilöllisesti kliinisten oireiden, aneurysman ulkonäön ja paikan sekä kollateraalikierron mukaan (kuva 7). Hoidon edut ja haitat Endovaskulaarisen hoidon etuja ovat sen atraumaattisuus kohteen katetrointi nivusen perkutaanisesta punktiosta ilman aivokudoksen manipulaatiota. Aivojen eri puolilla olevat aneurysmat voidaan hoitaa samasta valtimopunktiosta, eikä aneurysman ympärillä olevilla aivorakenteilla ole merkitystä hoitokohteeseen pääsyä vaikeuttavana tekijänä. Täten esimerkiksi aivojen takaverenkierron aneurysmat eivät ole endovaskulaarisessa hoidossa teknisesti hankalammin lähestyttäviä kuin etuverenkierron aneurysmat. Merkittäviä huomioitavia seikkoja ovat säteilyaltistus, varsinkin lapsipotilaita ja nuoria aikuisia hoidettaessa, sekä angiogra- 2377 Endovaskulaariset hoitotekniikat aivovaltimoaneurysmien hoidossa
NEUROKIRURGIA A B C Kuva 5. Potilas on 52-vuotias nainen, jolla esiintyi toistuvia oikean keskimmäisen aivovaltimon verenkiertohäiriöitä (TIA). Oikean ensimmäisen mediasegmentin (M1) tiukka ahtauma ja mediabifurkaation leveäkantainen, ääriviivaltaan epäsäännöllinen aneurysma. Kolmiulotteinen rotaatioangiografiakuva ahtaumasta ja aneurysmasta (A). Varjoainedefekti M1-segmentissä ja M1-segmentin alemman haaran tukos hoidon alussa (B). Tromboemboliat liukenivat muutamassa minuutissa absiksimabilla. Stenoosi hoidettiin pallolaajennuksella ja nitinoliverkkostentin laitolla ja lopuksi aneurysmaan irrotettiin yksi platinakoili. Aneurysman llisäkoilitäyttö tehtiin suunnitellusti 10 viikkoa myöhemmin. Hoitojen jälkeen aneurysmaokkluusio on hyvä ja verenkierto normaali kummassakin mediahaarassa (C). A B Kuva 6. Stenttiavusteisen koilaushoidon vaiheet. (A) stenttikatetrin vienti aneurysman kannan kohdalle, (B) stentin vapauttaminen katetrista, (C) aneurysman katetrointi mikrokatetrilla stenttiverkon läpi ja (D) aneurysman täyttö koilein. Kuva julkaistaan Boston Scientificin luvalla. C D 2378 fiaseurannan tarpeellisuus. Uusintahoitoja tarvitaan yleisemmin kuin leikkauksen jälkeen (kuva 3). Revenneitä aneurysmia hoidettaessa uusintaruptuurat ovat harvinaisia mutta kuitenkin 6,9 kertaa yleisempiä kuin leikkauspotilailla (Campi ym. 2007). Takaverenkierron jättianeurysmien hoitotulokset ovat epätyydyttäviä, ja koilaus voi johtaa aneurysmasta johtuvien oireiden pahenemiseen tai aneurysman repeämiseen epätäydellisen okkluusion seurauksena (Standhardt ym. 2008). Komplikaatiot Toimenpidekomplikaatioita todetaan 8,4 23 %:ssa tapauksista (Isokangas 2006). Useimmat niistä ovat oireettomia tai aiheuttavat vain ohimeneviä kliinisiä oireita tai lievää pysyvää haittaa. Pysyvä sairastavuus vaihtelee 3,7 9,1 %:n ja kuolleisuus 1,5 7,8 %:n välillä (Isokangas 2006). Tromboembolia on yleisin komplikaatio. Systeeminen heparinisaatio vähentää tromboembolioita, ja siksi sitä käytetään yleisesti niin revenneitä kuin repeämättömiä aneurysmia hoidettaessa. T. Siniluoto ja J-M. Isokangas
A B C Kuva 7. Vasospasmin angioplastia ja revenneen kallonpohjavaltimon dissektoivan aneurysman stenttiavusteinen koiliembolisaatio 46-vuotiaalla naisella. (A) Kolmiulotteinen rotaatioangiografiakuva vuorokauden kuluttua repeämisestä. (B) DSA-kuva 12 vuorokauden kuluttua. Sukkulamaisen aneurysman eksentrinen uloke suureni seurannassa ja potilaalle kehittyi oireinen aivovaltimospasmi. Vasemman nikamavaltimon distaaliosan ja kallonpohjavaltimon proksimaaliosan vasospasmi hoidettiin aluksi angioplastialla, mikä mahdollisti verkkostentin viennin kallonpohjavaltimoon. Ennen verkkostentin vientiä eksentrinen uloke katetroitiin oikean nikamavaltimon kautta mikrokatetrilla. Neuroformstentti (4,5 x 15 mm) irrotettiin kallonpohjavaltimoon ja yksi 2,5 x 6 cm kokoinen GDC-10 Ultrasoft SR ulokkeeseen. Enempi koilitäyttö ei onnistunut, koska lisäkoilit pyrkivät ulokkeesta stentin ja kallonpohjavaltimon seinämän väliin. (C) Eksentrinen uloke trombosoitui ilman lisähoitoja ja kahden vuoden seurannassa uloke on pysynyt tukossa. Glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjät ovat tehokkaita ja turvallisia hyytymän hoidossa niin valtimoon kuin laskimoon annettuina (kuva 5), ja ne ovat syrjäyttäneet urokinaasin ja muut fibrinolyyttiset aineet. Eniten aneurysmiin liittyvien trombien hoidossa on kokemusta absiksimabista (Aviv ym. 2005). Aneurysman repeämä on merkittävä komplikaatio, mutta se on usein hoidettavissa hyvin kliinisin tuloksin. Onnistunut hoito vaatii tarkkaa ja nopeaa toimintaa (Spelle ym. 2006). Muita aneurysmien hoitoihin liittyviä komplikaatioita ovat mm. koilin migraatio pois aneurysmasta, irtoaminen valtimoon tai venyminen, vasospasmi, valtimon dissektoituminen tai repeämä, nivusen punktiokohdan verenvuoto ja varjoaineen käyttöön liittyvät komplikaatiot. Omat kokemukset OYS:ssa tehtiin ensimmäinen GDC-embolisaatio vuonna 1993. Parissa vuodessa koilaushoitojen määrä kohosi yli viiteenkymmeneen vuodessa. Vuonna 2007 aneurysmien endovaskulaarisia hoitoja tehtiin 83 ja vuoden 2008 viiden ensimmäisen kuukauden aikana 50. Alkuvuosien hoitotuloksemme on analysoitu Isokankaan (2006) väitöskirjassa. Vuonna 2003 neuroangiologisen diagnostiikan ja interventionaalisen neuroradiologian edellytykset OYS:ssa paranivat, kun toiminta keskitettiin omaan yksikköön, johon hankittiin interventionaaliseen toimintaan sopiva angiografialaitteisto. Toimintaa on kehitetty yksikössä kahden radiologin ja neljän röntgenhoitajan tiimin voimin. Vaikka interventionaalisen neuroradiologian alalla ei ole mitään virallista päivystystä, olemme pystyneet hoitamaan aneurysmat lähes poikkeuksetta 24 tunnin kuluessa potilaiden sairaalaanotosta myös viikonloppujen ja juhlapäivien aikana. Koilaustoiminnan ensi vuosina kaikki aneurysmat hoidettiin yksinkertaisella yhden mikrokatetrin tekniikalla. Menetelmät ovat viime vuosina monipuolistuneet ja varsinkin palloavusteisen koilaustekniikan ja stenttien käyttö on lisääntynyt. Vuoden 2007 alusta seuraavan vuoden kesäkuun alkuun mennessä tehdyistä 133 toimenpiteestä yhden katetrin standarditekniikkaa käytettiin 81:ssä (61 %), kahden hoitokatetrin tekniikkaa seitsemässä, palloavusteista 24:ssä ja stenttiavusteista 14:ssä. Yhdessä tapauksessa sukkulamainen aneurysma hoidettiin kahdella sisäkkäin asetetulla stentillä. Keskimmäisen aivovaltimon ahtauma ja sen viereinen aneurysma hoidettiin yhdellä potilaalla primaaristi angioplastialla ja stenttauksella ja toisella potilaalla angioplas- 2379 Endovaskulaariset hoitotekniikat aivovaltimoaneurysmien hoidossa
NEUROKIRURGIA 8 8 8 8 2380 YDINASIAT Kontrolloidusti irrotettavat GD-platinakoilit mahdollistavat aivovaltimoaneurysmien turvallisen suonensisäisen hoidon. Lähes kaikki aivovaltimoaneurysmat voidaan nykyisin hoitaa endovaskulaarisesti. Endovaskulaaristen hoitojen kehittämiseen panostavissa keskuksissa näistä menetelmistä on tullut aivovaltimoaneurysmien primaarihoitoja valtaosassa tapauksista. Neurointerventioradiologin ja neurokirurgin välinen saumaton yhteistyö on tärkeää optimaalisiin tuloksiin pääsemiseksi. tian ja stenttiavusteisen koilauksen avulla. Uusintahoitoja aiemmin endovaskulaarisesti hoidettuihin residiivianeurysmiin annettiin 20 tapauksessa, joista 19 hoidettiin elektiivisesti ja yksi aneurysman repeämän vuoksi. Suonensisäinen hyytymä todettiin 18 hoidossa ja hoidettiin 14 potilaalla laskimon- tai valtimonsisäisellä absiksimabilääkityksellä. Neljässä tapauksessa pieneen hyytymään ei tavanomaisen heparinisaation lisäksi annettu muuta hoitoa. Yhdelle potilaalle ilmaantui komplikaationa aneurysman repeämä ja pieni aneurysman kannan seudun hyytymä. Heparinisaation kumoamisen jälkeen aneurysmavuoto loppui nopeasti ilman lisäkoilien asennusta. Kahdelle potilaista kehittyi leikkausta vaativa punktiokohdan hematooma nivuseen. Yhden potilaan tapauksessa ilmaantui katetrointikomplikaationa nikamavaltimon dissektoituma, ja yhdessä tapauksessa koili venyttyi vaurioituen ja jouduttiin lopulta fiksoimaan verkkostentillä sisemmän kaulavaltimon seinämään kiinni. Yhdelle potilaalle kehittyi vajaa kuukausi hoidon jälkeen korjaantuva leukoenkefalopatia. Hoitokomplikaatioiden esiintyvyys oli 17,4 % ja sairastavuus kotiutettaessa 3,8 %. Kuolleisuutta ei esiintynyt. Isokankaan (2006) väitöskirja-aineistossa vastaavat osuudet olivat 16,5 %, 6,7 % ja 1,7 %. Parin viime vuoden aikana uusien endovaskulaaristen menetelmien aktiivinen soveltaminen ja parantuneet tuloksemme ovat lisänneet aneurysmien endovaskulaarisen hoidon käyttöä OYS:ssa. Alkuvuoden 2008 hoitomäärät ennakoivat hoitojen määrän kasvua tänä vuonna ensi kertaa yli sadan. Nykyinen angiografialaitteistomme pohjautuu vanhaan kuvanvahvistintekniikkaan. Aneurysmahoitojen osalta tämä aiheuttaa vaikeuksia varsinkin stenttien käyttöön liittyvien ongelmien diagnostiikassa ja akuuttien komplikaatioiden kuten verenvuotojen diagnostiikassa ja hoidossa. Nykytarpeita vastaava kuvauslaitteisto hankitaan suunnitelman mukaan vasta vuonna 2010. Lopuksi Isot teollisuuden tukemat rekisterit eivät ole osoittaneet päällystettyjen koilien etuja tavallisiin platinakoileihin verrattuna. Satunnaistettuja tutkimuksia on alkamassa tarkoituksena selvittää, voidaanko päällystetyillä koileilla vähentää aneurysmien rekanalisaatiota ilman, että komplikaatioiden määrä lisääntyy (Kallmes ja Cloft 2007). Tutkimusten tulokset antanevat lähivuosina uutta tietoa eri koilien käyttöaiheista. GDC ja muut päällystämättömät platinakoilit säilyttänevät lähitulevaisuudessa asemansa. Erikoishoitotekniikoiden varsinkin stenttitekniikan kehitys on viime vuosina laajentanut aneurysmien endovaskulaarisen hoidon aiheita. Pallo- ja stenttiavusteinen koilaus mahdollistavat tavanomaiseen koilaukseen sopimattomien leveäkantaisten aneurysmien endovaskulaarisen hoidon ja parantanevat niiden pitkäaikaistuloksia. Ensi kokemukset uusista hyvin pienireikäisistä verkkostenteistä ovat lupaavia. Käytettäessä näitä stenttejä on mahdollista päästä aneurysman tromboosiin ilman, että aneurysmaa tarvitsee tiiviisti (tai lainkaan) täyttää koileilla (Pelz ym. 2007). Intrakraniaaliseen käyttöön sopivien stenttien kehitys jatkunee niin verkko- kuin peittostenttienkin osalta. TOPI SINILUOTO, dosentti, osastonylilääkäri JUHA-MATTI ISOKANGAS, LT, erikoislääkäri OYS:n radiologian klinikka, interventioneuroradiologian yksikkö PL 50, 90029 OYS Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista
KIRJALLISUUTTA Albuquerque FC, Spetzler RF, Zabranski JM, McDougall CG. Effects of three-dimensional angiography on the coiling of cerebral aneurysms. Neurosurgery 2002;51:597 606. Anxionnat R, Bracard S, Ducrocq X, ym. Intracranial aneurysms: clinical value of 3D digital subtraction angiography in the therapeutic decision and endovascular treatment. Radiology 2001;218:799 808. Aviv RI, O Neill R, Patel MC, Colquhoun IR. Abciximab in patients with ruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1744 50. Campi A, Ramzi N, Molyneux A, ym. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke 2007;38:1538 44. Casasco AE, Aynard A, Gobin YP, ym. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J Neurosurg 1993;79:3 10. Cekirge HS, Saatci I, Firat MM, Balkanci F, Besim A. Interlocking detachable coil occlusion in the endovascular treatment of intracranial aneurysms: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:1651 7. Cekirge HS, Saatchi I, Ozturk MH, ym. Late angiographic and clinical followup results of 100 consecutive aneurysms treated with Onyx reconstruction: largest single-center experience. Neuroradiology 2006;48:113 26. Cloft HJ, Kallmes DF. Aneurysm packing with Hydrocoil embolic system versus platinum coils: initial clinical experience. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:60 2. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P, Misra M, Ausmann JI, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils: the preliminary University of Illinois at Chicago experience. Neurosurgery 1998;43:1281 95. Fernandez Zubillaga A, Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiler G. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlation of aneurysm neck size and treatment results. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:815 20. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg 1991(a);75:1 7. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991(b);75:8 14. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Barnwell SL, Hieshima GB. Intracranial aneurysms: interventional neurovascular treatment with detachable balloons: results in 215 cases. Radiology 1991;178:663 70. Higashida RT, Smith W, Gress D, ym. Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature. J Neurosurg 1997;87:944 9. Hilal SK, Solomon RA. Endovascular treatment of aneurysms with coils (letter). J Neurosurg 1992;76:337 9. Isokangas JM. Endovascular treatment of 467 consequtive intracranial aneurysms in Oulu University Hospital. Angiographic and clinical results. Acta Universitatis Ouluensis, Oulu 2006 D 906. Isokangas JM, Siniluoto T, Tikkakoski T, Kumpulainen T. Endovascular treatment of peripheral aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery. AJNR Am J Neuroradiol 2008; painossa. Kallmes DF, Fujiwara NH. New expandable hydrogel-platinum coil hybrid device for aneurysm embolization. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:1580 8. Kallmes DF, Cloft HJ. Ready or not, here they come: randomized trials evaluating new endovascular aneurysm therapies. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:799 803. Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY, Lejeune JP, Pruvo JP. Selective endovascular treatment of intracranial aneurysms with sapphire coils. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:1368 72. Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY, Lejeune JP, Pruvo JP. Three-dimensional packing with complex orbit coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1342 8. Lylyk P, Ceratto R, Hurvitz D, Basso A. Treatment of a vertebral dissecting aneurysm with stents and coils: technical case report. Neurosurgery 1998;42:385 8. Mericle RA, Lanzino G, Wakhloo AK, Guterman LR, Hopkins LN. Stenting and secondary coiling of intracranial internal carotid artery aneurysm: technical case report. Neurosurgery 1998;43:1229 34. Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, Gal G. Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx (CAMEO) trial: results of a prospective observational study in 20 European centers. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:39 51. Molyneux A, Kerr RSC, Yu LM, ym. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366:809 17 Molyneux A. Ruptured intracranial aneurysms clinical aspects of subarachnoid hemorrhage management and the International Subarachnoid Aneurysm Trial. Neuroimaging Clin N Am 2006;16:391 6. Moret J. Endovascular treatment of berry aneurysms by endosaccular occlusion. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991;53:48 9. Moret J, Pierot L, Boulin A, Castaings L.»Remodeling» of the arterial wall of the parent vessel in the endovascular treatment of intracranial aneurysms. Neuroradiology 1994;36 Suppl 1:83A. Moret J, Ross IB, Weill A, Piotin M. The retrograde approach: a consideration for the endovascular treatment of aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:262 8. Murayama Y, Tateshima S, Gonzalez NR, Vinuela F. Matrix and bioabsorbable polymeric coils accelerate healing intracranial aneurysms: long-term experimental study. Stroke 2003;34:2031 7. Pelz DM, Levy EI, Hopkins LN. Advances in interventional neuroradiology 2007. Stroke 2007;39:268 72. Piotin M, Iijima A, Wada H, Moret J. Increasing the packing of small aneurysms with complex-shaped coils: an in vitro study. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1446 8. Raymond J, Leblanc P, Desfaits AC, ym. In situ beta radiation to prevent recanalization after coil embolization of cerebral aneurysms. Stroke 2002;33:421 7. Raymond J, Roy D, Leblanc P ym. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with radioactive coils: initial clinical experience. Stroke 2003;34:2801 6. Reidy JF, Qureshi SA. Interlocking detachable platinum coils, a controlled embolization device: early clinical experience. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:85 90. Romodanow AP, Shcheglov VI. Intravascular occlusion of saccular aneurysms of the cerebral arteries by means of a detachable balloon catheter. Kirjassa: Krayenbuhl H, Sweet WH, toim. Advances and technical standards in neurosurgery. New York: Springer Verlag 1982, s. 25 49. Saatci I, Cekirge HS, Ozturk MH, ym. Treatment of internal carotid artery aneurysms with a covered stent: experience in 24 patients with mid-term follow-up results. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:1742 9. Sekhon LH, Morgan MK, Sorby W, Grinnell V. Combined endovascular stent implantation and endosaccular coil placement for the treatment of a wide-necked vertebral artery aneurysm: technical case report. Neurosurgery 1998;43:380 3. Serbinenko FA. Balloon catheterisation and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974;41:125 45. Slob MJ, van Rooij WJ, Sluzewski M. Coil thickness and packing of cerebral aneurysms: a comparative study of two types of coils. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:901 3. Sluzewski M, van Rooij WJ. Reply to letter regarding interpretation of results of ACTIVE Study. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:2436 7. Sluzewski M, van Rooij WJ, Slob MJ, Bescos JO, Slump CH, Wijnalda D. Relation between aneurysm volume, pack- 2381
ing, and compaction in 145 cerebral aneurysms treated with coils. Radiology 2004;231:653 8. Spelle L, Piotin M, Moynauer C, Moret J. Saccular intracranial aneurysms: endovascular treatment devices, techniques and strategies, management of complications and results. Neuroimag Clin N Am 2006;16:413 51. Standhard H, Boecher-Schwarz H, Gruber A, Benesch T, Knosp E, Bavinzski G. Endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils. Short- and long-term results of a single-centre series. Stroke 2008;39:899 904. Sugiu K, Katsumata A, Kusaka N, ym. Combined use of electrolytically and mechanically detachable platinum coils for endovascular treatment of cerebral aneurysms-technical note. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004;44:269 73. Tamatani S, Ito Y, Abe H, Koike T, Takeuchi S, Tanaka R. Evaluation of the stability of aneurysms after embolization using detachable coils: correlation between stability of aneurysms and embolized volume of aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:762 7. Wilms G, van Calenbergh F, Stockx L, Demaerel P, van Loon J, Goffin J. Endovascular treatment of a ruptured paraclinoid aneurysm of the carotid syphon achieved using endovascular stent and endosaccular coil placement. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:753 6. 2382