Veriviljely vakavien yleisinfektioiden diagnostiikassa: kliinikon näkökulma Timo Hautala, infektiolääkäri OYS sisätautien klinikka
Yleisinfektioiden hoito Hyvä varhainen diagnostiikka: kliiniset löydökset, kuvantaminen, mikrobiologia, Hyvä akuuttihoito: nesteytys, hapetus, sokeritasapaino, Oikea hoitopaikka: koti vuodeosasto tehohoito Hyvä kokonaisuuden hallinta hoitopaikassa Jatkuva hoidon tehon seuranta ja oikea-aikainen hoitolinjan muutos Kirurgisen hoidon / muun tukihoidon arvio Komplikaatioiden ennaltaehkäisy
Antibiootin merkitys ja valinta varhainen oikein valittu antibioottihoito parantaa huomattavasti infektiopotilaan ennustetta perusteeton antibioottihoito taas aiheuttaa merkittäviä haittoja ja lisää resistenssiä tehokkaan ab hoidon viivästyminen pidentää hoitoa ja lisää kuolleisuutta lääkkeen valintaan vaikuttaa esimerkiksi: - oireet (esim pneumoniaepäily) - potilaan tausta (aikaisemmat sairaudet, edeltävät ab tai sairaalahoidot, yliherkkyys,.) - oletettu tai tunnettu mikrobietiologia - lääkkeen penetraatio kohdekudokseen
Empiirinen antibioottihoito? Potilaan infektiodiagnoosi on usein epäselvä 1. vrk:n aikana Varhain aloitettu (< 6 tuntia sairaalaantulosta) osuva ab hoito parantaa ennustetta, lyhentää hoitoaikaa ja vähentää komplikaatioita Hoitopäätökset tehtävä rajallisen tiedon pohjalta
Esimerkkejä yleisesti käytetyistä antibiooteista Kefuroksiimi (2. polven kefalosporiini) Keftriaksoni (3. polven kefalosporiini) Piperasilliini-tatsobaktaami (laajakirjoinen penisilliini-johdos) Siprofloksasiini (kinoloni)
Tehottoman empiirisen ab hoidon yleisyys? % tehoton hoito 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 17.1% 34.3% 45.2% Tehoton antimikrobihoito (n = 655) Kotona alkanut infektio Sairaalassa alkanut infektio Kotona alkanut infektio, joka uusiutunut sairaalassa 0 % Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74
Tehokkaan empiirisen ab hoidon vaikutus kuolleisuuteen Potilaiden lukumäärä 600 500 400 300 200 100 0 42 % kuolleisuus Osuva hoito Tehoton empiirinen hoito 18 % kuolleisuus Kuoleman riski = 2.37x!!! Tehoton hoito Osuva empiirinen hoito elossa kuolleet Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74
Mikrobibiologiset näytteet: kannattaa ottaa ennen antibioottihoidon aloitusta tai vaihtoa veri, virtsa, likvor, haavaerite, abskessi, pleuraneste... näytteen ottotapa, laatu, säilytys yms ovat ratkaisevia tuloksen luotettavuuden kannalta lähetetiedot ovat tärkeitä
Veriviljely: päivä 1 1. automaatti 2. gram värjäys gram - 3. alustava tulkinta ja kliinikon informointi gram +
Empiirisen ab hoidon osuvuus OYS veriviljelyiden perusteella 100 80 60 40 Cefuroxime Ceftriaxone Ciprofloxacin PIP / TAZ Ceftri + tobra 20 Uncaterorized KOTI CAI SAIRAALA HAI HEMA HAEI Kaikki
Empiirisen ab hoidon osuvuus: potilaan tausta 100 80 60 40 Cefuroxime Ceftriaxone Ciprofloxacin PIP / TAZ Ceftri + tobra 20 Uncaterorized KOTI CAI SAIRAALA HAI HEMA HAEI Kaikki
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Potilas: 64 v nainen Obeesi, DMII Kotona kuume ja pahoinvointi 2 pv:n ajan Sairaalaan tullessa takykardinen, kuume 39, rr 117/65 Vatsa palp aristava, oikealla selässä koputusarkuus Vs 16.7 mmol/l, krea 148 Seuraavana pvnä veressä ja virtsassa gram negatiivista sauvabakteeria
OYS veriviljelyt: Gram negat sauvabakteerit KOTI SAIRAALA HEMAT KONTAM E.coli 67 % 36 % 26 % 0 Klebsiella 8 % 18 % 38 % 0 Pseudom 3.5 % 9 % 9 % 0 Enterobact 1.0 % 16 % 10 % 0 Anaerobic 7 % 8 % 5 % 0 yhteensä 87 % 87 % 88 %
Eschericia coli yleisin bakteeri-infektion aiheuttaja virtsatieinfektio, ripuli 100 90 80 Herkkyys OYS veriviljelyissä: bakteremia useimmiten peräisin virtsateistä 67% kotona alkaneista gr neg bakteremioista Ongelmia: kinoloniresistenssi ja ESBL mahdollisuus! 70 60 50 40 30 20 10 0 kefuro sipro pip-tatso koti sairaala
Klebsiella pneumoniae ampisi pneumonia sappitiet virtsatieinfektiot COPD, DM, alkoholismi? ESBL yleistyy kefuro piptat siprof tobram 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % S I R
Potilas: 87 v mies Aikaisemmin kotona, mutta nyt tk vuodeosastolla Todettu virtsaumpi (kookas prostata) ja kestokatetri laitettu keskussairaalassa 2 viikkoa sitten, samassa yhteydessä TIAoireita, aspiroinut ja saanut pneumonian Pneumonian hoitoon menossa kefuroksiimi Nyt vointi romahtanut, rohiseva ja kuumeinen Veriviljelyssä gram negatiivinen sauva?
Pseudomonas Pseudomonas aerunginosa infektio harvoin aikaisemmin terveellä taudinkuva vaihteleva lisääntyvä resistenssiongelma erityisesti moniongelmaisilla potilailla ja antibiootti valittava herkkyysmäärityksen mukaan Empiirinen hoito: piperasilliinitatsobaktaami tai keftatsidiimi
Enterobacter lajit E. cloacae, E. aerogenes, E. sakazakii opportunisti-infektiot sairaalassa harvoin kotona sairastuneella haavat, palovammat, virtsatiet resistenssi kehittyy helposti
Gram sauvabakteerit ja infektioalku: empiirinen ab 100 80 60 40 Cefuroxime Ceftriaxone Ciprofloxacin PIP / TAZ Ceftri + tobra 20 All Gram - bacilli KOTI CAI SAIRAALA HAI HEMA HAEI
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Potilastapaus 41 v mies, aikaisemmin terve Noin viikon ajan selkäsärkyä ja kuumetta Nyt yt huono, ikteerinen, kuiva, takykardinen, hypoksinen, keuhkot rahisee Maksa-arvot koholla, krea 300, virtsassa infektion kuva, koputusarkuus alaselässä Veriviljely + noin 10 tunnin kuluttua Gram värjäys: gram + ryhmäkokki
Staphylococcus aureus gram + ryhmäkokki usein märkivässä haavassa / abskessissa / ihon pinnallisissa infektioissa voi aiheuttaa syviä abskesseja / spondyliittiä / endokardiittia terveellekin ihmiselle merkittävä sepsiksen aiheuttaja
koagulaasi negat stafylokokit gram + ryhmäkokki, useita lajeja, muut kuin Staphylococcus aureus ihon normaaliflooraa aiheuttaa harvoin infektiota terveelle vierasesineinfektiot, CVK, tehohoito, immunosupressiopotilaat yleinen kontaminaatio veriviljelyissä
Merkittävät stafylokokkilöydökset OYS veriviljelyissä 100 80 koti sairaala hematol 60 40 20 Staph aureus koagulaasi neg stafylokokki
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Potilas: 22 v nainen Kolmen pvn ajan korkea kuume, raju nielutulehdus, nyt kaula turvoksissa Sairaalaan tulessa septinen (rr 90/60, syke 115, hf 24) Kaula palpoiden arka, nielussa mahdollinen abskessi Veriviljelyssä gram + ketjukokki
Beetahemolyyttiset Streptokokit: A-ryhmä nieluinfektiot peritonsillaariabskessi tulirokko erysipelas märkärupi haavainfektiot sepsis toksinen sokki Streptokokit: B-ryhmä B-ryhmä: vakavia infektioita sairailla ja vastasyntyneillä Streptokokit: C- ja G-ryhmä voi aiheuttaa ad septisiä infektioita
Alfahemolyyttiset streptokokit runsaasti lajeja suun ja suoliston normaaliflooraa hammasperäiset infektiot, peritonsillaari abskessit, syvät kaulan abskessit, bakteremia, endokardiitti
Potilas: 57 v mies DM pankreatiitin pohjalta, tupakoi, vaikea ASO ja oikea sääri amputoitu Vas kantapäässä krooninen märkivä haava, haavan pohja ulottuu luuhun asti Tk osastolla inkontinenssi, tämän takia laitettu kestokatetri Nyt akuutti yt romahdus, kuume, veressä gram + ketjukokkia
Enterococcus lajit E faecalis, E faecium lähes aina merkittävä löydös veriviljelyssä yleensä ei löydy aikaisemmin terveeltä virtsatieinfektiot (voi olla myös perusterveellä) endokardiitti intra-abdominaaliset infektiot haavat, DM-jalka
Gram + ketjukokki ja infektio alku 100 80 60 40 20 Cefuroxime Ampicillin PIP / TAZ Vancomycin Koti sairaala hema All cocci in CAI HAI HAEI chains
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
42 v mies Maalari, ajoittain runsasta alkoholin käyttöä Nyt äkillisesti huonovointisuus, hengitysvaikeus ja kuume Sairaalan tullessa yt heikko, happeutuu huonosti, takykardinen Keuhkokuvassa oik keskilohkossa varjostuma Siirtyy tehohoitoon, intuboitu Seuraavana pvnä veressä diplokokki
Gram + diplokokki - Streptococcus pneumoniae (pneumokokki) 100 - yleinen pneumoniassa 90 80 - meningiitti 70 - makrolidia ei yksin! 60 - Penisilliini-resistenssiä 50 toistaiseksi vain harvoin: 40 perinteiset lääkkeet ok 30 OYS herkkyys: 20 10 0 kefuro penisil penisil erytro kefuro
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Gram + sauvabakteeri - merkittävät löydökset tässä ryhmässä harvinaisia - suurin osa kontaminaatioita? - Listeria monocytogenes - Corynebacterium jeikeium - Bacillus
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Gram negatiivinen diplokokki - Neisseria meningitidis (meningokokki) - meningiitti, sepsis - korkea annos keftriaksonia - Aina KIIRE!
% 50 40 30 20 10 OYS veriviljelyt kliinisesti merkittävät löydökset Koti Sairaala Hematologinen gr - sauva rk kk dk sauva gr - dk hiivat
Tunnista kontaminaatiot! Esimerkki: OYS veriviljelyt infektion alku gr - sauva ryhmäkokki ketjukokki diplokokki sauva kaikki koti 406 155 98 116 15 796 sairaala 182 209 81 11 20 536 hema 58 77 40 7 5 196 kontaminaatio 2 239 18 0 113 373 kaikki 648 680 237 134 153 1901