Ravitsemuksen merkitys painehaavan ehkäisyssä Heli Pyrhönen laillistettu ravitsemusterapeutti Mikkelin keskussairaala 5.11.2015
Ennaltaehkäisyn näkökulma Huono ravitsemustila ja puutteellinen ravinnonsaanti lisäävät riskiä painehaavan kehittymiseen. 05.11.2015 www.esshp.fi 2
Masennus, ahdistuneisuus Ärtymys/Mielialojen vaihtelut Palelu Hiusten lähtö Levottomuus Painonlasku Alentunut keskittymiskyky Unihäiriöt Puutumiset vatsakivut Lihasvoiman menetys Herkkyys äänille ja valoille Apatia Väsymys, uupumus Ummetus, ripuli, Nälän tunteen puuttuminen Pitkittyneet ruokailut, halu syödä yksin Runsas mausteiden ja suolan käyttö ** vajaaravitsemuksen aiheuttamia oireita **
EPUAP-näkökulma (Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto) Yleiset Suositukset Jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä kartoitetaan ja määritetään ravitsemustila kaikilta niiltä potilailta, joilla on painehaavan kehittymisen riski Käyttöön hyvä mittari Sovittu ravitsemuksen kartoituskäytäntö 05.11.2015 www.esshp.fi 5
Terveydenhuollossa käytetään vajaaravitsemuksen riskin seulontamenetelmiä ESPEN in (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) suosituksen (2003) mukaan seuraavasti: sairaaloissa NRS-2002 menetelmä (Nutritional Risk Screening) avoterveydenhuollossa MUST-menetelmä (Malnutrition Universal Screenig Tool) yli 65-vuotiaille MNA-menetelmän seulontaosa (Mini Nutritional Assessment) lapsilla kasvukäyrät
Vajaaravitsemusriskin seulonta Nutritional Risk Screening = NRS 2002 1. Arvio ravitsemustilasta (MAX 3 PISTETTÄ) Onko paino sopiva: BMI alle 20,5? Painon muutokset: Laihtuminen tahattomasti edeltävän 3 kk aikana? Pystyykö syömään riittävästi: Ruuan määrä edeltävän viikon aikana? 2. Sairauden vaikeusaste ravitsemustilan kannalta: normaali lievä-kohtalainen-vakava- (MAX 3 PISTETTÄ) 1. Ikä yli 70 vuotta aina 1 piste = Yhteispisteet < 3 ei lainkaan tai vähäinen vajaaravitsemusriski > 3 kohtalainen tai vakava vajaaravitsemusriski; tehostettu ravitsemushoito
Painehaavan paraneminen viivästyy, jos ravinnonsaanti puutteellista tai ravitsemustila on huono Elimistössä tulee olla tarpeeksi energiaa ja suojaravintoaineita, jotta haava paranisi ja kudokset korjaantuisivat 05.11.2015 www.esshp.fi 8
Haavan muodostumisen riskitekijöitä Tahaton laihtuminen Alipaino tai ylipaino Proteiini-energia vajaaravitsemus (PEM) hidastaa haavojen paranemista lisää infektioita lisää kroonisten haavojen kehittymistä: painehaavat, diabeettiset haavat, säärihaavat, leikkaushaavojen aukeaminen Yksipuolinen ruokavalio, niukka vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti A, B-, C-vitamiinit Se, Zn, Cu, Mn, Fe 05.11.2015 www.esshp.fi 9
Ravitsemustila sopiva paino Painonmuutos: 10 % immuunivaste â 20 % haavan paraneminen â 30 vakava infektio á 40 % kuolleisuusá Rasvattoman kudoksen menetys merkityksellistä (haavapotilaalla haava ja lihakset kilpailevat proteiinista). PEM: katabolia á (kudostuho), anabolia â (uusien kudosten muodostus). PEM hidastaa haavojen paranemista. Suuret haavat lisäävät PEM. 05.11.2015 www.esshp.fi 10
Energia Riittävä energiansaanti välttämätöntä Kollageenin muodostumiselle solujen aineenvaihdunnalle typen retentiolle angiogeneesille Tarve 30-35 kcal/kg jos painehaava tai riski Alipaino 35-40 kcal/kg jos painehaava tai riski Ylipaino 25 kcal/kg 05.11.2015 www.esshp.fi 11
Proteiini Energianlähde 4 kcal/g solujen, kudosten rakennusaine: lihasmassan, solujen ylläpito osmoottisen paineen ylläpitäjä, neste- ja elektrolyyttitasapaino ravinto- ja lääkeaineiden kuljettaja verisuoniston uudismuodostus (angiogeneesi) kollageenin ja fibroblastien synteesi immuunivaste (makrofagit, lymfosyytit, leukosyytit) 05.11.2015 www.esshp.fi 12
Proteiini Tarve 1,25-1,5 g/kg jos painehaava tai riski Terveet aikuiset 0,8g/kg Yli 65v 1-1,5g/kg Kg 1 g/kg 1.25 g/kg 1.5 g/kg 55 55 69 82 65 65 81 98 75 75 94 112 05.11.2015 www.esshp.fi 13
Neste perustarve 30(-40) ml/kg Ihon jäntevyys Perfuusio (nesteen kulku) Hapettuminen (hypoxia hidastaa haavan paranemista) Huom. nesteen menetys ripuli, oksentelu diureesi kuume, hikoilu haavat, fistelit haihtuminen (isot painehaavat) Vajaaravitsemus: valitaan juomia, joissa energiaa ja proteiinia ml/kg 55 kg 65 kg 75 kg 30 1650 1950 2250 05.11.2015 www.esshp.fi 14
Rasva Energianlähde 9 kcal/g solukalvojen ja hormonien rakenneosa Välttämättömät rasvahapot Omega-3 ja 6-rasvahappojen riittävä saanti tukevat immuniteettia, verisuoniston eheyttä, ihon elastisuutta 05.11.2015 www.esshp.fi 15
Vitamiinit ja kivennäisaineet A-vitamiini vaikuttaa immuniteettiin ja kollageenisynteesiin C-vitamiinia tarvitaan kollageenin muodostukseen, angiogeneesiin ja antioksidanttina E-vitamiini antioksidantti, solukalvojen rakenteen ylläpitäjä, immuunivasteen tukija Sinkki mukana kollageenisynteesissä, kudosten muodostuksessa, proteiinisynteesissä, tukee immuniteettia, osallistuu vitamiinien aineenvaihduntaan. Puute hidastaa haavan paranemista. Rauta osa hemoglobiinia, edistää hapen kuljetusta haavaalueelle, vaikuttaa kollageenisynteesiin Kupari kollageenisynteesissä ja punasolujen muodostuksessa Kalsium ja D-vit. murtumien ehkäisyssä (vältetään haavainfektiokierrettä) 05.11.2015 www.esshp.fi 16
EPUAP suositukset Tarjotaan runsaasti energiaa ja proteiinia sisältäviä, suun kautta nautittavia täydennysravintovalmisteita tavanomaisen ruuan lisäksi potilaille, joilla on ravitsemuksellinen riski tai painehaavariski, mikäli suun kautta syötävä ravinto jää riittämättömäksi. (Näytön voimakkuus=a) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers 2014 05.11.2015 www.esshp.fi 17
Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis Enteraalisesti annettava täydennysravinto vähentää painehaavojen riskiä jopa 25% Enteraalisesti annettava täydennysravinto nopeuttaa painehaavojen paranemista Ageing Res Rev 2005
A Nutritional Formula Enriched With Arginine, Zinc and Antioxidants for the Healing of Pressure Ulcers Ann Intern Med. 2015;162;167-174 Vajaaravituilla potilailla (n=157) arginiinilla, sinkillä ja antioksidanteilla täydennetyn täydennysravintojuoman käyttö pienensi painehaavan kokoa merkitsevästi sekä 4:ssä että 8:ssa viikossa. 05.11.2015 www.esshp.fi 19
Impact of comorbidities on hospitaliation costs following hip fracture MENETELMÄ: 32,440 lonkkamurtumapotilasta USA:ssa Liitännäissairauksien vaikutus hoitoaikaan ja kustannuksiin TULOKSET: Liitännäissairauksista lonkkamurtumapotilailla vajaaravitsemus nosti eniten hoitoaikoja ja kustannuksia! J Bone Joint Surg Am 2012
Tehostettu ruokavalio käytännössä Runsaasti energiaa ja proteiinia Energiaa lisää runsasrasvaisilla elintarvikkeilla rasvalisillä maltodekstriinillä Proteiinia lisää (20 E%) runsasproteiinisilla täydennysravintovalmisteilla runsasproteiinisilla elintarvikkeilla Tehostettu ruokavalio tarvittaessa rakennemuutettuna tai erityisruokavaliona 05.11.2015 www.esshp.fi 21
Esimerkki: Rouva Virtanen 75 v nainen, dementia. Pituus 160 cm, paino 54 kg, Painoindeksi, BMI on 21,1 Nesteen tarve vähintään 30ml x 54kg = 1620 ml Proteiinin tarve vähintään 1,2 x 54 = 65 g/vrk D-vitamiini 20 ug valmisteena
Proteiinin saanti yht. 65 g, Rouva Virtanen esimerkiksi 2 lasillista maitoa 14 g prot. 2 palaa juustoa 4 g 2 siivua lihaleikkelettä 5 g 150 g kirjolohta 30 g 200 g kaurapuuroa 3 g 2 palaa ruisleipää 4,5 g 2 palaa grahamleipää 4,5 g
Täydennysravintovalmisteet 1. Sellaisenaan nautittavia valmiita juomia, keittoja, puuroa, patukoita tai vanukkaita 2. Juomiin tai ruokiin lisättäviä täydennysravintojauheita Energialisä (maltodekstriini, hiilihydraattia) Monipuolinen täydennysravintojauhe (sisältää energiaa ja suojaravintoaineita)
Täydennysravintojuomat -apteekki mehumaiset 85-150 kcal/dl (rasvaton), pirtelömäiset 100-250 kcal/dl (täydellinen) Sairaus- ja ikäryhmittäin omia valmisteita: esim. lapset, ikääntyneet, syöpäsairaudet, keuhkosairaudet, munuaissairaudet Kerta-annos voi olla ryyppy-lasillinen veden kanssa nautittuna
Esimerkki: lisät koko päivänä Pirtelömäinen juoma 2dl 400 kcal, 20 g prot. Mehumainen juoma 2dl 300 kcal, 11 g prot. Täydennysjauhe ruuassa ½dl 115 kcal, 4,5 g prot. Energiajauhe juomissa 6 mittalusikallista 120 kcal YHTEENSÄ koko päivä 935 kcal, 35 g proteiinia
Yhteenvetoa Tärkeintä on turvata potilaalle kaikissa tilanteissa optimaalinen ravitsemus - muutostarpeet huomioiden. Ennaltaehkäisy on aina helpompaa Vajaaravitsemusriskin systemaattinen arviointi Ei pelkästään haavaravitsemusta vaan kokonaisravitsemus kuntoon! Ravitsemushoidon turvaaminen on eettisesti vähintäänkin perusteltua. 05.11.2015 www.esshp.fi 27
Kiitos!