RUOKA EI MAISTU MITEN TUKEA PALLIATIIVISEN JA SAATTOHOITOPOTILAAN RAVITSEMUSTA?

Transkriptio

1 RUOKA EI MAISTU MITEN TUKEA PALLIATIIVISEN JA SAATTOHOITOPOTILAAN RAVITSEMUSTA? SAATTAMASSA KOULUTUS MARI SALMINEN JOHTAVA RAVITSEMUSTERAPEUTTI TYKS, ASIANTUNTIJAPALVELUT

2 RUOKA MERKITSEE + - TOIVOA TURVALLISUUTTA RAKKAUTTA MIELIHYVÄÄ YHTEENKUULUVUUTTA MAHDOLLISUUKSIA PYSTYVYYTTÄ HYVINVOINTIA HUOLTA PELKOA SYYLLISYYTTÄ HAAVOITTUVUUTTA ERISTÄYTYNEISYYTTÄ KAPEUTUMISTA PAHOINVOINTIA

3 VAJAARAVITSEMUKSEN SEURAUKSET Vajaaravittu potilas on hoidossa keskimäärin 3 vrk (40-70 %) pidempään on vaikeahoitoisempi on 4-7 x suurempassa kuolemanriskissä saa todennäköisemmin painehaavoja, infektioita ja komplikaatioita omaa huonomman toimintakyvyn kokee huonompaa elämänlaatua kuin hyvässä ravitsemustilassa oleva potilas

4 Vajaaravitsemuksen luokittelu (White ym. JPEN 2012) Inflammaatio Ei inflammaatiota Kr. Sairauteen liittyvä vajaaravitsemustila Lievä-keskivaikea inflammaatio Akuuttiin sairauteen tai traumaan liittyvä vajaaravitsemustila Vaikea inflammaatio Nälkiintymiseen liittyvä vajaaravitsemustila Esim. anoreksia nervosa

5

6 SAIRAUKSIIN LIITTYVÄN INFLAMMAATION VAIKUTUS RAVITSEMUSTILAAN Vajaaravitsemus kehittyy nopeasti energian ja proteiinin saannin ollessa riittämätöntä sellaisten tilojen yhteydessä, jossa perusaineenvaihdunta ja proteiinikatabolia ovat kiihtyneet Esim. vaikea sairaus, vamma, tai infektio Sytokiinit, katekoliamiinit, kortisoli, kasvuhormoni, glukagoni yhdessä sympaattisen hermoston aktivoitumisen kanssa estävät sopeutumisen paastoaineenvaihduntaan Aineenvaihdunta eroaa selkeästi paastoaineenvaihdunnasta.

7 VAJAARAVITSEMUSTILAA TAI SEN RISKIÄ EI VOI TUNNISTAA SILMÄMÄÄRÄISESTI! Vajaaravittu potilas voi olla laiha, normaalipainoinen tai lihava N. 50 % vajaaravitsemuksen riskissä olevista potilaista on normaali- tai liikapainoisia Vain joka toinen vajaaravitsemusriskipotilas tunnistetaan ilman seulaa Sarkopeeninen obesiteetti huonoin ennuste

8 ENNALTAEHKÄISY! Erinomaisellakaan ravitsemushoidolla sairauteen liittyvässä vajaaravitsemuksessa potilas ei enää saavuta laihtumista edeltävää lihasmassaa potilaan toimintakyky heikkenee pysyvästi Jos potilas on ehtinyt laihtua kakektisen laihaksi, vaste ravitsemushoitoon jää heikoksi Norman ym. Prognostic impact of desease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27:5-15

9 MITÄ PITÄISI TEHDÄ? Mittaa potilaan paino kaikissa hoitokontakteissa ja seuraa sen kehitystä Seulo vajaaravitsemusriskiä potilailta Seuraa potilaan syömän ruoan määrää Hoida vajaaravitsemusta ravitsemusta tehostamalla Seuraa tilannetta Perioperatiiviset ravitsemushoitokäytännöt

10 NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002) 1) Arvio ravitsemustilasta Potilaan paino ja pituus tai BMI kustakin 0-3 pist, Painon lasku viim. 3 kk:n aikana valitaan korkein, Ruoan määrä ei lasketa! 2) Sairauden vaikeusaste Norm-lievä-kohtalainen-vaikea 0-3 pistettä 3) Iän vaikutus 0-1 pistettä Pisteet yhteensä kohdista 0-7 pistettä

11 NRS, TULKINTA JA JATKOTOIMENPITEET 0 pistettä: ei riskiä 1-2 pistettä: vähäinen riski. Jos potilas odottaa suurta leikkausta, harkitse ravitsemushoidon tehostamista 3-4 pistettä: Kohtalainen riski. Aloita tehostettu ravitsemushoito. Seuraa potilaan syömiä ruokamääriä ja tehostamistoimenpiteiden toteutumista ja tehoa. Yli 4 pistettä: Vakava riski. Toimenpiteet kuten edellä. Seuraa tehostamistoimenpiteiden toteutumista moniammatillisesti, konsultoi ravitsemusterapeuttia. TARVITAAN YHDESSÄ SOVITUT, KAIKKIEN TIEDOSSA OLEVAT HOITOKÄYTÄNNÖT

12 Potilaan tullessa osastolle Tehostettu ravitsemushoito Potilaan ollessa osastolla Potilaan kotiutuessa /jatkohoitoon siirtymisen yhteydessä Mittaa potilaan paino ja pituus (ks. erillinen ohje), kirjaa tulokset hoitotaulukkoon Tee potilaalle vajaaravitsemuksen riskikartoitus NRS (sähköinen lomake hoitokertomuksessa) Ota käyttöön päivän ruokailun seuranta-lomake (Santrasta, linkki) NRS-2002-testin tulkinta: Pisteitä 3-4 Vajaaravitsemusriski Pisteitä 5-7 Vakava vajaaravitsemusriski Aloita potilaalle tehostettu ravitsemushoito 1)Tilaa potilaalle tehostettu ruokavalio aluksi pienimmällä annoskoolla (XS) 2) Keskustele potilaan ruokailuun liittyvistä toiveista ja toteuta ne (toiveruokalista, linkki) 3) Tarjoa potilaalle täydennysravintovalmisteita: NRS 3-4: 1-2 pulloa proteiinirikasta juomaa* + Calogen 3 x 30 ml NRS 5-7: 2-3 pulloa proteiinirikasta täydennysravintojuomaa + Calogen 3 x 30 ml. Laita lisäravinteet lääkelistalle osaston ohjeen mukaan. 4) Seuraa potilaan ruokailun sujumista seurantalomakkeella. Merkitse tulos hoitotaulukkoon, lomakkeen termejä käyttäen. Mikäli potilas jaksaa syödä lähes kaiken aterioilta, nosta ruoan tilattua annoskokoa (S ja M) Seuraa painonkehitystä 1 x viikko ja toista NRS seulonta joka toinen viikko tai viimeistään kotiutuessa. Voidaan merkitä myös hoitokertomuksen määräyksiin. 1)Paino on pysynyt/noussut toivotusti, jatka tehostetun ra-vitsemushoidon toteuttamista 2) Mikäli painotavoite on saavutettu ja pysyy, ja potilas pystyy syömään lähes kaiken tarjotusta ruoasta, harkitse tavalliseen ruokavalioon siirtymistä 3) Potilaan paino edelleen laskee, ruokamäärät riittämättömät eikä tehostetulla ravitsemushoidolla saavuteta 3-5 vrk:n aikana vastetta Päätös letkuravitsemuksen (NML/PEG) tai suonensisäisen ravitsemuksen tarpeesta 1)Varmista, että tieto potilaan ravitsemustilasta ja ruokavaliosta siirtyy jatkohoitopaikkaan - Loppuarvio ja HOKE 2) Selvitä heikkokuntoisen potilaan mahdollisuudet hoitaa ruokataloutta kotona. Opasta kotiutuvaa potilasta riittävän ruokailun toteuttamisessa ja täyd.ravintovalmisteiden käytössä. Anna mukaan kirjallisia ohjeita: - Kotihoito-ohje ravitsemuksesta (linkki) - Vajaaravitun ruokavalio-opas ( Logistiikkakeskuksesta) Mikäli potilaalla on vakava vajaaravitsemusriski (NRS 5-7), ota yhteyttä ravitsemusterapeuttiin, joka arvioi tarkemmin potilaan ruokailun riittävyyttä ja tekee potilaalle yksilölliset kotihoito-ohjeet.

13 Ravitsemuksen tehostamisen keinot 1) Tehostettu ruokavalio + kliiniset täydennysravintojuomat 2) Letkuravitsemus (nml tai PEG) suun kautta syödyn ravitsemuksen lisänä tai ilman sitä 3) Parenteraalinen ravitsemus joko yksinomaan tai suun kautta syödyn ruoan lisänä

14 Tehostettu ruokavalio XS S M 1200 kcal Tehostettu ruokavalio 1800 kcal 1400 kcal Tehostettu ruokavalio 2100 kcal 1800 kcal Tehostettu ruokavalio 2700 kcal

15 SYÖPÄKAKEKSIA Useiden samanaikaisen tekijöiden aikaansaama Keskeiset tekijät: Elimistössä negatiivinen tasapaino proteiinin ja energian suhteen (katabolia) Vähentyneestä ravinnonsaannista (anoreksia) Elimistön metabolisista muutoksista Tuumorin vaikutukset elimistön aineenvaihduntaan Systeeminen inflammaatio Jatkuva lihasmassan väheneminen, joka johtaa elimistön toiminnan vähittäiseen huononemiseen Kakeksiaa ei voida täysin korjata lisäämällä energian ja proteiinin saantia

16 DEFINITION AND CLASSIFICATION OF CANCER CACHEXIA. THE LANCET ONCOLOGY 2011

17 PREKAKEKSIA Painon lasku 5 % Ruokahaluttomuus Metabolisia muutoksia Kakeksian etenemisen riskiin vaikuttaa syövän tyyppi, systeemisen inflammaation esiintyminen, ravinnon saannin riittävyys ja kuinka hyvin syöpä reagoi hoitoon Tässä vaiheessa olevat potilaat pitäisi tunnistaa Ravitsemushoidolla voidaan saavuttaa vielä paljon

18 KAKEKSIA Painon lasku > 5% tai BMI < 20 ja painon lasku > 2% tai Sarkopenia ja painon lasku > 2 % Usein vähentynyt ravinnonsaanti Usein myös elimistössä systeeminen inflammaatio Tilanne on hankalampi, mutta hyvällä ravitsemuksella voidaan osaltaan jarruttaa kakeksian etenemistä.

19 REFRAKTAARINEN KAKEKSIA Refraktaarinen = hoitoon reagoimaton Hyvin pitkälle edennyt syöpä tai nopeasti edennyt syöpä, joka ei vastaa hoitoihin Elimistössä pitkälle edennyt katabolia, eikä tehostetulla ravitsemuksella pystytä tilannetta muuttamaan WHO score 3 tai 4 Elinajanodote alle 3 kk Keskitytään helpottamaan potilaan oloa ja tarjotaan hänelle sitä ruokaa ja juomaa kuin hän haluaa, silloin kun se hänelle maistuu.

20 RUOKAAN JA SYÖMISEEN LIITTYVIÄ MERKITYKSIÄ Ruokaan liittyvien uskomusten ja ruokailutapojen pohja kehittyy lapsuudessa Ruoan tuoksut, maut ja rakenne tuovat mieleen muistoja ja herättävät tunteita Syömiseen liittyvät rituaalit ja sosiaalinen ulottuvuus ovat monesti tärkeämpiä kuin itse ruoka ja sen syöminen. Ravitsemuksen osalta elämänlaadun tukemisessa keskeistä on ymmärtää ruoan ja syömisen merkitys kullekin potilaalle.

21 MAHDOLLISUUKSIA SAATTOHOITOVAIHEESSAKIN Yksilöllisyys Toiveruokalistat Ruokailuympäristö miellyttävyys, ruoan asettelu Yksilölliset annokset Sopiva ruoan rakenne, lämpötila Joustavat ruoka-ajat Perheen/ läheisten osallistuminen Henkilökunnan asenne ja kannustus