VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI

VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI FSHKY - Häme POTKU -osahanke 1.11.2012 31.10.2014 Jenni Rouhiainen Aluekoordinaattori, FSHKY

Sisällys 1. OSAHANKKEEN ORGANISOITUMINEN... 3 2. HANKKEEN TAVOITTEIDEN TOTEUTUMINEN POTKU II HANKKEEN TAVOITTEIDEN MUKAISESTI... 6 2.1 YHTEISÖ... 6 a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa... 6 b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta... 11 2.2 JOHTO... 12 c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon... 12 d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa... 13 2.3 OMAHOITO... 15 e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy... 15 Tavoitteena on ymmärtää terveys- ja hoitosuunnitelma pitkäaikaissairaan potilaan perusoikeutena... 15 f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen )... 18 Tavoitteena on hoitosuunnitelmien tekeminen tiedossa oleville korkean riskin potilaille... 18 2.4 PALVELUVALIKOIMA... 18 g) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi... 18 h) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella... 18 2.5 PÄÄTÖKSENTUKI... 22 i) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa... 22 Tavoitteena ovat yhtenäiset kirjaamiskäytännöt ja voimaannuttava kirjaaminen... 22 j) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypä hoito suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypä hoito suositusten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa... 22 2.6 KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT... 23 k) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi... 23 l) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa... 24 Kehitetään yhtenäistä kirjaamista motivoimalla ja kouluttamalla henkilökuntaa... 24 3. VIESTINTÄ... 24 ORGANISAATION SISÄINEN VIESTINTÄ JA VIESTINTÄ SEUDUN MUILLE HYVINVOINTITOIMIJOILLE... 24 VIESTINTÄ KOHDEVÄESTÖLLE... 24 4. VERKOSTOITUMINEN... 25 OSAHANKKEEN SISÄINEN VERKOSTOITUMINEN... 25 OSAHANKKEIDEN VÄLINEN VERKOSTOITUMINEN... 26 5. TALOUS... 26 6. POTKU II- HANKE KOKONAISUUTENA FSHKY:SSA... 27 2

1. Osahankkeen organisoituminen Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä FSTKY ja Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä FSHKY Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän (FSTKY) ovat muodostaneet viisi lounaishämäläistä kuntaa, jotka ovat Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela ja Ypäjä. Alueen väestöpohja on yhteensä noin 35 000 asukasta. Kuntayhtymä on tuottanut kansanterveystyön-, ympäristöterveydenhuollon-, eläinlääkintähuollon- ja päihdeongelmaisten palveluja sekä erikoissairaanhoidon perustason palveluja. Lisäksi se on huolehtinut muiden erikoissairaanhoidon palvelujen hankkimisesta alueensa asiakkaille. Kuntayhtymän alueella toimii viisi terveysasemaa, joista kaikista saa perusterveydenhuollon peruspalvelut (lääkärinvastaanotot, neuvolatoiminta, aikuisneuvolatyö, suun terveyden palvelut). Alueen suurimmalle terveysasemalle Forssaan on keskitetty lisäksi ne perusterveydenhuollon palvelut, jotka palvelevat koko kuntayhtymän väestöä. Forssan sairaalassa tuotetaan kuntayhtymän omana toimintana perustason erikoissairaanhoitoa. Sairaalassa toimii useiden erikoisalojen poliklinikoita, joiden lisäksi sairaalassa on kaksi sisätautiosastoa, kirurgian- sekä päiväkirurgian yksiköt ja mielenterveys- ja päihdepalvelujen osasto- ja avopalveluyksiköt. Erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ovat molemmat osa kuntayhtymää, joka on hallinnollisesti itsenäinen organisaatio ja päättää siten yhdessä omistajakuntiensa kanssa siitä, mitä terveydenhuollon palveluja tuotetaan itse tai hankitaan muualta. 1.1.2014 alkaen Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkunnat siirsivät kaikki sosiaalihuollon palvelunsa kuntayhtymän tuottamiksi ja järjestämiksi. Muutoksen myötä kuntayhtymän nimi muuttui Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymäksi (FSHKY), ja sen tehtävä laajeni aiempien tehtäviensä lisäksi kattamaan lasten päivähoitoa lukuun ottamatta myös jäsenkuntien sosiaalipalveluiden järjestämisen. Selkeyden vuoksi tässä raportissa käytetään kuntayhtymään viitattaessa sen uutta nimeä (FSHKY) riippumatta siitä, onko raportoitu toiminta tapahtunut ajallisesti ennen vai jälkeen nimenmuutoksen. 3

Häme POTKU osahanke Häme POTKU oli Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymän, Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymien ja Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitoksen yhteinen Väli-Suomen Kasteen POTKU II -osahanke. Häme POTKU - osahanketta hallinnoi oma ohjausryhmä, johon nimettiin neljä jäsentä kustakin sopijaorganisaatiosta. FSHKY:n edustajat Häme-potkun ohjausryhmässä olivat yhtymäjohtaja, perusterveydenhuollon johtava lääkäri, kehittämispäällikkö, sekä POTKU -hankkeen aluekoordinaattori. Hankkeen organisoituminen Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymässä FSHKY:n sisällä hankkeen ohjausryhmänä toimi kuntayhtymän johtoryhmä, johon kuuluvat yhtymäjohtaja, hallintosihteeri, vastuualueiden johtajat, kehittämispäällikkö, henkilöstöpäällikkö, johtava ylihoitaja, talousjohtaja, tietohallintopäällikkö-, sekä henkilökunnan edustaja. Johtoryhmä kokoontui säännöllisesti kahden viikon välein, ja se seurasi ja käsitteli hankkeen asioita kokouksissaan tarpeen mukaan. Lisäksi aluekoordinaattori antoi määrävälein raportin johtoryhmälle hankkeen etenemisestä. Kuntayhtymän johtoryhmän lisäksi hankkeen etenemistä FSHKY:ssa seurasi hyvinvointivaliokunta. Hyvinvointivaliokunnassa on edustajat perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta, sekä ympäristökuntien sosiaali- ja sivistystoimesta, KELA:sta, TE -toimistosta, poliisista, pelastuslaitokselta ja seudullisesta kehittämiskeskuksesta. Hyvinvointivaliokunnan puheenjohtajana toimii kuntayhtymän yhtymäjohtaja. Hyvinvointivaliokunta koordinoi kaikkia alueella käynnissä olevia terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä hankkeita, ja hankkeiden projektipäälliköt raportoivat sille hankkeidensa etenemisestä ja suunnitelmista säännöllisesti. Projektiryhmä vastasi hankkeen tavoitteiden mukaisen toiminnan suunnittelusta ja toteutuksesta FSHKY:n alueella. FSHKY:n projektiryhmään POTKU II -hankkeessa kuuluivat puheenjohtajana avohoidon ylilääkäri Arto Honkala, avohoidon osastonhoitaja Sirpa Jaakkola, kotisairaanhoidon ohjaaja Päivi Jussila, lääkäri Arto Kannisto, lääkäri Aura Laihinen (äitiyslomalla 8/2013 alkaen), Terveydenhoitaja Anitta Mero, terveydenedistämistyön osastonhoitaja Laila Mäki-Kerttula, johtava ylihoitaja Anna Palin, perusterveydenhuollon johtava lääkäri Jarmo Ruohonen, terveydenhoitaja Mailis Simola, sisätautien ylilääkäri Hannu Sulonen, laatu- ja kehittämispäällikkö Raija Vähätalo vuoden 2012 loppuun saakka ja hänen jatkajanaan uusi kehittämispäällikkö Raija Virtanen vuoden 2013 alusta, sekä aluekoordinaattori Jenni Rouhiainen 4

FSHKY:ssa POTKU II -hankkeessa työskenteli yksi palkattu työntekijä aluekoordinaattorinimikkeellä. Aluekoordinaattorin työpanos oli 50 %, ja hänen tehtävänään oli vastata hankkeen koordinoinnista, raportoinnista ja dokumentoinnista. Aluekoordinaattori toimi hankkeen yhteisissä suunnittelutilaisuuksissa oman organisaationsa edustajana ja raportoijana, sekä välitti kokonaishankkeen ajankohtaiset asiat eteenpäin omassa organisaatiossaan. 5

2. Hankkeen tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti Tässä luvussa kuvataan FSHKY:n POTKU II -hankkeen kehittämistoimintaa ja sen tuloksia tavoite kerrallaan. Väli-Suomen POTKU II -hankkeen tavoitteet toimivat tarkastelun väliotsikointina, ja niiden alla kursiivilla on esitetty FSHKY:n oma tavoitteenasettelu, mikäli se eroaa koko hankkeen tavoitteen muotoilusta. 2.1 Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Tavoitteena on toteuttaa Hyvinvointikertomukseen pohjautuvaa strategiaa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Sanallinen kuvaus: Kolmannen sektorin toimijoiden- ja muiden hankkeiden kanssa tehdyn yhteistyön tarkoituksena on ollut lisätä eri toimijoiden tietoisuutta toisistaan sekä alueella tarjolla olevista palveluista, ja sitä kautta parantaa asiakkaitten ohjautumista erilaisten hyvinvointia tukevien palveluiden piiriin. Oppilaitosyhteistyön avulla on lähinnä pyritty herättämään opiskelijoiden mielenkiinto perusterveydenhuoltoa ja siellä tehtävää yhteistyötä kohtaan. Puitteet yhteistyön tekemiseksi erikoissairaanhoidon kanssa ovat kuntayhtymän alueella erinomaiset, sillä erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto toimivat osana samaa organisaatiota, jonka johto koordinoi molempien palvelualueiden toimintaa mahdollistaen mahdollisimman saumattoman yhteistyön näiden palvelualueiden välillä. Sosiaalitoimen kanssa tehtävä yhteistyö on siirtynyt uudelle tasolle vuoden 2014 alkaessa, kun uusi hyvinvointikuntayhtymä aloitti toimintansa. Muutos on luonnollisesti näkynyt tiivistyneenä yhteistyönä jo ennen varsinaista organisaatiomuutosta. Kuntayhtymä vastaa nykyisellään kattavasti ihmisen hyvinvointiin sekä arjen pärjäämiseen liittyvien palvelujen tuottamisesta ja järjestämisestä. Näin ollen edellytykset yksilöllisen-, mutta kokonaisvaltaisen palvelun tuottamiseen ovat hyvät. 6

Apteekkiyhteistyö Toiminta: Potku-hankkeen aikana käynnistettiin säännölliset yhteistyötapaamiset alueen avoapteekkien kanssa. Yhteistyössä järjestettiin myös kaksi apteekkien ja terveydenhuollon yhteistä koulutusta apteekin ja terveydenhuollon rajapintaan tiiviisti liittyvistä aiheista (itsehoitolääkkeet, haavanhoito). Avoapteekkien henkilökunnalle tarjottiin myös mahdollisuutta osallistua hankkeessa järjestettävään voimaannuttavan vuorovaikutuksen koulutukseen syyskuussa 2014. Maaliskuussa 2014 FSHKY ja alueen avoapteekit osallistuivat kansallisen lääkehoidon päivän toteutukseen järjestämällä yhteisen yleisötilaisuuden-, sekä pienempiä apteekki-, ja terveysasemakohtaisia tietoiskuja. Lisäksi apteekit otettiin mukaan FSHKY:n perusterveydenhuollon henkilökunnan sisäisen sosiaalisen median Jobberin käyttäjiksi. Jobberi on reaaliaikainen, sähköinen keskustelukanava, joka mahdollistaa ajankohtaisen tiedonvaihdon esimerkiksi lääkkeiden saatavuusongelmista, mutta sen kautta on käyty myös laajempia keskusteluja apteekkien ja terveydenhuollon yhteiseen tehtäväkenttään liittyen. Tulokset ja johtopäätökset: Apteekkiyhteistyö on avannut uudenlaisen keskusteluyhteyden apteekkien ja terveydenhuollon toimijoiden välillä. Tietoisuus toisen toimijan toimintaperiaatteista on lisääntynyt, minkä on koettu muun muassa helpottava potilaiden informointia. Yhteistyö on koettu hyödylliseksi, ja sitä on yhteisesti päätetty jatkaa myös hankkeen päättymisen jälkeen yhteistyötapaamisilla, joita tullaan järjestämään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Muuta mahdollista yhteistä toimintaa, kuten koulutusyhteistyötä on tarkoitus suunnitella ja työstää näissä tapaamisissa. Koollekutsujaksi yhteistyökokouksiin on nimetty FSHKY:n avohoidon ylilääkäri. Yhteistyö FSHKY:n Fimea kehittäjätiimin kanssa Toiminta: Potku projektiryhmä on tehnyt yhteistyötä moniammatillisen, ikäihmisten lääkehoidon järkeistämiseen tähtäävän kehittäjätiimin kanssa. FSHKY:n kehittäjätiimi on moniammatillinen (lääkäri, sairaanhoitaja, sairaalafarmaseutti, avoapteekin proviisori, kotisairaanhoidon ohjaaja) ja se osallistuu lääkehoidon turvallisuus- ja kehittämiskeskus FIMEA:n kansalliseen kehittämistyöhön ja on siten osa kansallista ikäihmisten lääkehoidon kehittämisverkostoa. Tiimin kehittämistyön tavoitteena on tunnistaa ikäihmisten lääkehoitoon liittyvät ongelmakohdat ja löytää ratkaisuja näihin ongelmiin. Yhteistyö kehittäjätiimin kanssa on ollut tiivistä erityisesti lääkehoitohankkeen käynnistysvaiheessa, kun FSHKY:n POTKU pro- 7

jektiryhmä oli mukana määrittelemässä lääkeketjun ongelmakohtia perusterveydenhuollon näkökulmasta. Tulokset ja johtopäätökset: Yhteisesti on pyritty löytämään mahdollisia keinoja tukea potilaan lääkehoidon toteuttamista ja lääkehoitoon sitoutumista. Yhtenä konkreettisena yhteistyön muotona on ollut yhteistyö kansallisen lääkehoidon päivän suunnittelussa ja toteutuksessa. Muun muassa lääkehoitoon sitoutuminen ja tiedon kulku potilaan, terveydenhuollon ja apteekkien välillä olivat perusterveydenhuollon kannalta oleellisia esille nousseita lääkehoidon ongelmakohtia. POTKU -hankkeen aikana yhteydenpitoa apteekkien kanssa on tiivistetty ja terveydenhuollon ja apteekkien välistä tiedonkulkua pyritty parantamaan. Lääkehoitoon sitoutumiseen on yritetty vaikuttaa asiakkaille suunnatulla viestinnällä ja tiedotuksella mm. kansallisen lääkehoidon päivän yhteydessä. Yhteisymmärryksessä hankkeet päättivät ottaa käyttöön lääkehoidon tueksi Lääketietokeskuksen lääkekortin, jota markkinoitiin ja jaettiin asiakkaille lääkehoidon päivässä sekä sen jälkeen. Lääkehoitoon liittyvistä tietoiskuista ja lääkekortista on saatu positiivista palautetta sekä asiakkailta että terveysalan ammattilaisilta. Lääkekortin käyttöä aiotaan jatkaa. Lääkehoidon ketjut kuntoon hanke jatkaa FSHKY:ssa vuoden 2015 loppuun ja sen tavoitteena on lääkehoidon koko ketjun toiminnan kokonaisvaltainen kehitystyö. Yhdistysyhteistyö Toiminta: FSHKY pitää yllä ja päivittää tiedostoa alueella toimivista potilasjärjestöistä ja yhdistyksistä. Yhdistysten toimialueet ja yhteystiedot on koottu vihkoseksi, joka on esillä asiakkaille mm. terveysasemien ilmoitustauluilla ja omahoitopisteissä, sekä ammattilaisille kaikissa toimipisteissä. Yhdistyksistä on koottu edustajat asiakasraatiin, joka toimii keskusteluväylänä järjestöjen ja kuntayhtymän toimijoiden välillä. Asiakasraati kokoontuu kahdesti vuodessa yhtymäjohtajan koolle kutsumana. Forssan seudun sydänyhdistyksen ja Hämeenmaan sydänpiirin kanssa yhteistyössä järjestettiin tilaisuus sepelvaltimotautiin sairastuneille ja heidän läheisilleen lokakuussa 2013. Tilaisuudessa oli esillä lääketieteen näkökulmaa sairauteen, alueellisen palveluketjun kuvaamista, vertaiskokemuksia ja yhdistystietoutta. POTKU II -hanketta esiteltiin tilaisuudessa kertomalla mm. hoitosuunnitelmasta ja jakamalla osallistujille hankkeen esitteitä. 8

Yhdistyksille on lisäksi tarjottu mahdollisuutta tulla esittelemään toimintaansa kuntayhtymän tiloihin esimerkiksi erilaisia kansallisia terveyteen liittyviä teemapäiviä hyödyntämällä. Forssan pääterveysasemalla yhdistykset ovat tarttuneet tähän mahdollisuuteen, ja esimerkiksi. kansallisella sydänviikolla ja allergia- ja astmapäivänä järjestöt ovat esittäytyneet terveysasemalla asioiville. Yhdistysten ilmoituksille on lisäksi olemassa ilmoitustaulut terveysasemilla ja pääterveysasemalla on myös erillinen pöytä järjestöjen tuottamille potilaille suunnatuille materiaaleille. Kuntayhtymä on myös tarjonnut henkilökuntansa asiantuntijuutta järjestöjen käyttöön siten, että yhdistykset ovat voineet kutsua FSHKY:n henkilökuntaa omiin tilaisuuksiinsa puhumaan erilaisista sairauteen ja terveyteen liittyvistä teemoista. FSHKY:n työntekijöille nämä osallistumiset ovat olleet työaikaa. Tulokset ja johtopäätökset: Monilla paikallisilla yhdistyksillä on tarjolla vireää toimintaa. Pitkäaikaissairaalle vertaistuki on korvaamaton apu omahoitoon motivoitumisen ja pystyvyyden tunteen kannalta. Vertaistukea ei kuitenkaan ole tarjolla terveydenhuollossa, minkä vuoksi tarvitaan yhteistyötä erilaisten potilasjärjestöjen kanssa. Yhdistysten toiminta ja tukitarjonta tulisi tehdä tutuksi ja näkyväksi myös terveydenhuollon ammattilaisille, jotta yhdistystoiminta osattaisiin huomioida yhtenä mahdollisuutena tukea potilaan omahoitoa. On tärkeätä jatkaa ja entisestään tiivistää yhteistyötä erilaisten potilasyhdistysten ja järjestöjen kanssa, ja käydä vuoropuhelua yhdistysten ja terveydenhuollon toimijoiden rooleista potilaiden omahoidon tukena. Yhteistyö liikuntatoimen kanssa Toiminta: Yhteistyötä Forssan kaupunginliikuntatoimen kanssa on tehty aikuisneuvolan elintapamuutosten pienryhmien toteutukseen liittyen. Painonhallintaryhmille on perusterveydenhuollon ja liikuntatoimen yhteistyönä järjestynyt kuntosalikokeiluja, joissa ohjaus on toteutettu liikuntatoimen puolesta. Tilat kokeiluille ovat järjestyneet joko liikuntatoimen kautta tai yhteistyössä sydänyhdistyksen kanssa siten, että elintaparyhmäläiset ovat voineet käyttää tutustumiskäynneillään yhdistyksen varaamia harjoitusvuoroja. Toukokuussa 2013 FSHKY oli mukana liikuntatoimen organisoimassa kuntokauden avaustapahtumassa, jossa mukana oli myös Kunnossa Kaiken Ikää -kampanjaan kuuluva SuomiMies seikkailee rekkakiertue. Aikuisneuvolan terveydenhoitajat pitivät esillä terveyden- 9

edistämismateriaalia ja riskitestejä, sekä kertoivat elintapamuutoksiin saatavilla olevasta tuesta, mm. ryhmätoiminnasta. Tulokset ja johtopäätökset: Liikuntatoimen ja terveydenhuollon yhteistyö on mielekästä, sillä terveydenhuollon asiakkaista merkittävä osa hyötyisi liikunnan lisäämisestä. Nämä terveydenhuollon palveluja käyttävät henkilöt ovat toisaalta samalla sellaisia henkilöitä, joita liikuntatoimen voi olla muutoin hankala tavoittaa, joten liikunnan terveysvaikutusten ja seutukunnan liikuntamahdollisuuksien esilläpito terveydenhuollossa on tarpeen myös tästä syystä. Oppilaitosyhteistyö Toiminta: Hämeen ammattikorkeakoulun Forssan yksikön terveysalan kanssa on tehty yhteistyötä. Perusterveydenhuollon kiinnostavuus tulevien ammattilaisten silmissä on tärkeää, jotta osaavien ammattihenkilöiden saatavuus voidaan turvata myös tulevaisuudessa. Perusterveydenhuollon kehittämistyön esille tuominen on siksi tärkeää. Hankkeen aihepiiriin liittyen on tarjottu aiheita opinnäytetöihin ja muihin laajempiin opiskeluun liittyviin töihin. POTKU hanke oli myös esillä HAMK:n toisen vuoden sairaanhoitajaopiskelijoiden Terveyttä edistävä projektityö - kurssin yhteydessä Tulokset ja johtopäätökset: Tällä hetkellä valmisteilla on HAMK:n sairaanhoitajaopiskelijan opinnäytetyö liittyen omahoitopisteiden kehittämiseen. Erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimi Toiminta: Erikoissairaanhoidon ja sosiaalipalveluiden edustajat on otettu mukaan POTKUhankkeen kehittämistyöhön nimeämällä molemmista edustajat FSHKY:n POTKU - projektiryhmään. Erikoissairaanhoitoa ryhmässä edustaa sisätautien ylilääkäri ja vuoden 2014 alussa kunnista kuntayhtymään siirtyneitä sosiaalipalveluja kotihoidon ohjaaja. Nimeämällä näiltä palvelualueilta omat edustajat projektiryhmään pyrittiin levittämään terveyshyötymallin mukaista kehittämistyötä koko organisaatioon. Tulokset ja johtopäätökset: Kotihoidon osalta POTKUn kehittämistyössä mukana olo koettiin hyödylliseksi, sillä ajankohta oli otollinen kotihoidon kehittäessä omaa palvelusuunnitelmatyötään. Hankkeen hoitosuunnitelmamateriaaleja on hyödynnetty kotihoidossa oman kehittämistyön tukena. Erikoissairaanhoidon osalta suora yhteistyö on jäänyt vähäisem- 10

mäksi. Suurin yksittäinen toimijoiden välisen yhteistyön sujumiseen hankkeessa vaikuttanut tekijä lienee hankkeen hidas eteneminen perusterveydenhuollossa. Esimerkiksi hankkeen suurista teemoista hoitosuunnitelmat ja valmistellut vastaanotot eivät ole löytäneet selkeää mallia perusterveydenhuollon sisällä, joten niiden osalta PTH-ESH-SOS yhteistyön määrittelyäkään ei ole voitu selkeästi toteuttaa. Terveydenhuollon toimijoiden välisessä yhteistyössä tulee huomioida, että yhteistyön tiivistäminen vaatii aktiivista oman työn kehittämistä, ja oman työn näkyväksi tekemistä yhteisiä asiakasprosesseja avaamalla ja systematisoimalla, mikä mahdollistaa toimijoiden välisen työnjaon tarkemman määrittelyn. b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta Tavoitteena ovat toimivat Asiakasfoorumit ja niiden vahvistaminen ja kehittäminen Toiminta: Potku hankkeen ensimmäisen vaiheen aikana kuntayhtymässä käynnistettiin asiakasraatitoiminta. Asiakasraatiin on kutsuttu edustus kaikista alueella toimivista potilasjärjestöistä. Ensimmäisen kerran asiakasraati kutsuttiin koolle syyskuussa 2011 ja sen jälkeen raati on kokoontunut sovitusti noin kaksi kertaa vuodessa. Asiakasraati toimii keskustelukanavana palvelun tuottajan ja palvelun käyttäjien välillä, ja tavoitteena on käydä kehittävää vuoropuhelua ajankohtaisista terveyteen ja sairauteen liittyvistä asioista. Asiakasraatilaiset ovat valinneet keskuudestaan potilasedustajia erilaisiin työryhmiin kuten potilasturvallisuustyöryhmään. Kuntayhtymässä käynnissä oleva kehittämistyö on ollut yksi asiakasraadin yhteisistä keskustelunaiheista. Myös POTKU II -hanketta on esitelty asiakasraadissa ja keskustelua on käyty mm. terveyshyötymallista ja hoitosuunnitelmista. Kuntayhtymässä on pyritty ottamaan asiakasnäkökulmaa mukaan myös kohdistetummin erilaisten palveluiden kehittämiseen tähtäävissä työryhmissä. Potilasturvallisuustyöryhmään on nimetty potilasjäsen ensimmäisen kerran vuodelle 2013. Aikuissosiaalityö on parhaillaan kokoamassa omaa palveluiden kehittämisen raatiaan, joka aloittaa toimintansa loppuvuodesta 2014. Aikuissosiaalityön asiakastyöryhmän tarkoituksena on ottaa asiakkaat mukaan palveluiden suunnitteluun, ja parantaa asiakkaiden ja toimijoiden välistä ymmärrystä. 11

Tulokset ja johtopäätökset: Asiakasraati on edustuksellinen, järjestötoimijoista koottu raati, johon on valikoitunut ennestään aktiivisessa roolissa toimivia henkilöitä. Asiakasraati puoltaa paikkaansa linkkinä ja tiedotuskanavana seudullisten yhteistyökumppaneiden välillä, mutta se on turhan muodollinen kokoonpano lisätäkseen suoraan potilaan osallisuutta ja vaikutusmahdollisuuksia terveydenhuollossa. Asiakasnäkökulman huomioimiseksi tulisikin koota kohdennetummin erilaisia kehittämistarpeen mukaisia asiakasryhmiä, kuten nyt on toimittu aikuissosiaalityön osalta. Väli-Suomen Potku-hankealueella on tehty laajalti töitä asiakasnäkökulman huomioimiseksi, ja erilaisia asiakasfoorumeja on käytetty palveluiden uudistamisen suunnittelussa ja mm. asiakkaille suunnattujen lomakkeiden ja ohjeiden kehittämisessä ja testauksessa. Perusterveydenhuollossa tulisi tutustua hankekumppaneiden toteuttamaan asiakasfoorumitoimintaan, ja arvioida sen kaltaisen toiminnan tarpeita oman organisaation kehittämistyön tukena. 2.2 Johto c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon Toiminta: Terveyshyötymalli näkyy kuntayhtymän strategioissa ja suunnitelmissa. Terveyshyötymalli sisältyy FSHKY:n strategiaan vuoteen 2015, sekä potilasturvallisuus- ja terveydenedistämissuunnitelmaan. Terveyshyötymallin mukainen toiminta pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoidossa ja hoidon kehittämisessä on kirjattu myös uuden hyvinvointikuntayhtymän perusterveydenhuollon vastuualueen yhdeksi strategiseksi päämääräksi. Hankkeen ohjausryhmänä toimi kuntayhtymän johtoryhmä, joka hyväksyi hankkeen tavoitteet ja seurasi hankkeen etenemistä. Näin ollen ylin johto oli mukana hankkeessa koko hankeajan. Hanketta ja sitä kautta terveyshyötymallia on esitelty myös kuntayhtymän muissa toimielimissä kuten esimiesfoorumissa, sekä alueellisten hyvinvointitoimijoiden yhteistyöverkostojen tilaisuuksissa kuten seudullisessa hyvinvointivaliokunnassa. 12

Terveyshyötymallin mukainen kehittämisen suunta näkyy myös muissa kuntayhtymän käynnissä ja käynnisteillä olevissa hankkeissa, sillä mm. sähköisen asioinnin parantamiseen ja lääkehoidon asiakasprosesseihin on suunnattu kehittämispanosta. Tulokset ja johtopäätökset: Terveyshyötymalli on otettu käyttöön toimintaa ja kehittämistyötä ohjaavana viitekehyksenä. Kehittämishaasteet: Hankkeen aikana on tapahtunut muutos asiakkaan osallisuuden huomioimisessa lähinnä strategian ja asenteiden tasolla. Tähän on osaltaan vaikuttanut organisaatiomuutos, joka toisaalta luo puitteita uusien palvelumallien käyttöönotolle. Tulevaisuuden haasteena on viedä asiakaslähtöisyys toiminnan tason muutoksiin, jolloin se näkyisi mm. perusterveydenhuollon porrastettuna palveluvalikoimana tai lisääntyvinä sähköisen asioinnin mahdollisuuksina. Terveyshyötymallin periaatteiden siirtämiseksi strategiatasolta käytäntöön tarvitaan entistä selvemmin johdon ja lähijohdon vuoropuhelua ja yhteistä näkemystä keskeisimmistä terveyshyötymallin mukaisista kehittämissuunnista. Tästä syystä johtoryhmän roolia tämän kaltaisten kehittämishankkeiden ohjausryhmänä tulee arvioida kriittisesti. Hanketyön kiinnittyminen perustehtävään vaatii paitsi ylimmän johdon, myös lähijohdon sitoutumista tavoitteisiin. Näin ollen lähijohdon pitäisi olla mukana esimerkiksi hankkeen tavoitteita ja toimintaa koskevassa päätöksenteossa yhdessä ylimmän johdon kanssa. Lähijohto toimii linkkinä johdon ja henkilöstön välillä, ja sen sitoutuminen vaikuttaa suoraan henkilökunnan muutosvalmiuteen, ja on siksi avainasemassa kehittämistyön onnistumisen kannalta. d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Toiminta: Terveyshyötymallin mukaista toimintaa ja asiakaslähtöisyyden toteutumista kartoitettiin hankkeen aikana PACIC -kyselyllä. PACIC -kyselyt toteutettiin kuntayhtymän kaikilla viidellä terveysasemalla toukokuussa 2013- ja 2014. PACIC -kysely toteutettiin FSHKY:ssa ensimmäistä kertaa hankkeen II-vaiheessa, sillä hankkeen ensimmäisessä vaiheessa suoritettiin ainoastaan pilottiluontoinen lomakkeen testaus yhdellä henkilöllä. PACIC -kyselyjen vastausaktiivisuus oli melko heikkoa, ja vastausten määrä jäi molemmilla kerroilla vähäiseksi. 13

ACIC- kysely toteutettiin FSHKY:ssa henkilökunnalle keväällä 2014. Kyselyn avulla selvitettiin henkilöstön näkemystä terveyshyötymallin mukaisen toiminnan toteutumisesta FSHKY:n perusterveydenhuollossa. ACIC -kysely toteutettiin henkilökunnalle myös hankkeen ensimmäisessä vaiheessa kahdesti, joten nyt saatavia tuloksia voidaan verrata aikaisempiin tuloksiin. Kirjaamisen ja tilastoinnin hyödyntäminen johtamisessa on ollut hankkeen aikana heikkoa, sillä hoitosuunnitelmapotilaita ei ole hankkeen alusta lähtien tilastoitu järjestelmällisesti, eikä poimintoja tietojärjestelmästä ole voitu heidän osaltaan tämän vuoksi toteuttaa. FSHKY:n hoitosuunnitelmien kirjaamiseen tuli muutos uuden potilastietojärjestelmäpäivityksen myötä loppuvuodesta 2013. Uudessa potilastietojärjestelmäversiossa kirjaaminen ja tilastointi päätettiin toteuttaa Pohjanmaan POTKU osahankkeen Järvipohjanmaalla käytössä olevan mallin mukaisesti. Potilastietojärjestelmään luotiin mallin mukaisesti ryhmä hoitosuunnitelmapotilaille, mikä mahdollistaa jatkossa hoitosuunnitelmien tilastoinnin ja seurannan. Tulokset ja johtopäätökset: Pienestä otannasta huolimatta vuoden 2013 PACIC - tuloksista oli havaittavissa trendi jonka mukaan potilaat joille oli tehty hoitosuunnitelma, olivat keskimäärin tyytyväisempiä saamaansa hoitoon. Tarkasteltaessa koko Väli-Suomen hankealueen laajaa PACIC aineistoa kyseinen trendi oli varsin selkeä. PACIC kyselyjen tuloksia tulee tarkastella paitsi oman organisaation osalta, mutta myös laajemmin arvioitaessa hoitosuunnitelmatyön vaikuttavuutta ja kannattavuutta. Kevään 2014 ACIC -tulosten analyysia ei vielä tätä raporttia kirjoitettaessa ole valmistunut, mutta hankkeen ensimmäisen vaiheen toistettujen mittausten perusteella mielenkiintoisimmat havainnot FSHKY:n osalta olivat, että hankkeen aikana työskentelyn ja vastaanottotoiminnan koettiin kehittyneen terveyshyötymallin mukaisessa toiminnassa, ja toisaalta esimiesten ja johdon käsitys terveyshyötymallin toteutumisesta oli optimistisempi kuin muun henkilökunnan. ACIC- kyselyn yleisarvosanan kehitys, ja eri henkilökuntaryhmien antamien arvioiden eriävyys ovatkin siis asioita, joihin tulee kiinnittää huomiota, arvioitaessa kevään 2014 ACIC kyselyn tuloksia. 14

Kehittämishaasteet: Potilaiden subjektiiviset kokemukset hoidon toteutumisesta ovat arvokkaita, ja kuntayhtymässä onkin panostettu asiakaspalautteen keräämiseen ja käsittelyyn. Valitettavan usein suora palaute on kehittämisen kannalta vaillinaista, eikä sisällä kehittymisen kannalta oleellisia tietoja. Tämän vuoksi PACIC:n kaltaisia kohdennettuja kyselyitä tulisi hyödyntää tehokkaasti myös jatkossa. ACIC kysely on käyttökelpoinen väline arvioitaessa organisaation sisällä tapahtuvaa kehittymistä kohti asiakaslähtöisyyttä. PA- CIC:n ja ACIC:n kaltaisilla validoiduilla mittauksilla voidaan toistettuna kerätä tietoa kehittämistyön onnistumisesta ja tehdä johtopäätöksiä tehtyjen kehittämistoimien vaikuttavuudesta. ACIC- ja PACIC- mittausten tulokset tullaan antamaan niiden valmistuttua tiedoksi perusterveydenhuollon esimiehille ja kuntayhtymän johtoryhmälle. 2.3 Omahoito Johdon tulee ottaa aktiivinen rooli hoitosuunnitelmatyön etenemisen seuraajana hyödyntämällä terveys- ja hoitosuunnitelmien tilastoinnista saatavaa tietoa suunnitelmien määrällisestä toteutumisesta. Myös terveys- ja hoitosuunnitelmien vaikuttavuuden arviointi mahdollistuu, kun hoitosuunnitelmapotilaat voidaan jäljittää esim. käyntimäärien tarkastelemiseksi. e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy Tavoitteena on ymmärtää terveys- ja hoitosuunnitelma pitkäaikaissairaan potilaan perusoikeutena Toiminta: Asiakaskeskeinen työskentely vaatii henkilökunnan roolin muokkaamista asiantuntijasta kohti valmentajaa. Tähän ajattelutavan muutokseen henkilökuntaa on pyritty valmistelemaan koulutuksen avulla. Henkilökunnalle on järjestetty koulutusta voimaannuttavasta työotteesta ja motivoivan haastattelun menetelmästä. Lisäksi aikuisneuvolan terveydenhoitajille on hankittu motivoivan elintapaohjauksen koulutusta, jossa painottuivat asiakaslähtöisyys ja potilaan oman muutosvalmiuden tunnistaminen ja herättely. Asiakaslähtöisyyttä ja motivoinnin merkitystä on lisäksi pyritty korostamaan kaikissa hankkeen puitteissa järjestetyissä yhteisissä kokouksissa ja työpajoissa. Terveys- ja hoitosuunnitelmat ovat yksi keino lisätä potilaan omaa vastuunottoa, ja tuoda suunnitelmallisuutta paitsi ammattihenkilöstön toteuttamaan hoitoon, myös potilaan omahoitoon. Terveys ja hoitosuunnitelmien kohderyhmäksi on hankkeen toisessa vaiheessa määritelty pitkäaikaissairaat, ja hoitosuunnitelmien teko on laajennettu pilottiryhmistä koko 15

perusterveydenhuollon henkilökunnan yhteiseksi asiaksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmista on järjestetty koko avosairaanhoidon lääkärinvastaanottojen henkilökunnalle kaksi työpajaa, joista toinen keskittyi suunnitelman sisältöön ja sisällön arviointiin, ja toinen henkilökunnan motivointiin. Terveys- ja hoitosuunnitelmien kirjaamista on pyritty yhdenmukaistamaan. Rakenteiseen kirjaamiseen siirtymisen myötä hoitosuunnitelmat siirryttiin kirjaamaan potilastietojärjestelmän HOITO -lehdelle, johon on haettavissa valmiina fraaseina terveys- ja hoitosuunnitelman kansalliset otsikot. Kirjaamisen ohjeena otettiin käyttöön Pohjanmaan Potkun järvipohjanmaan alueen TeHoSu -kirjaamisen ja tilastoinnin ohje, joka vastaa täysin FSHKY:ssa sovittua kirjaamisen tapaa. Kuntayhtymä on lisäksi mukana Teknologialla tuottavuutta palveluketjuihin hankkeessa, jonka yhtenä tavoitteena on luoda sähköinen, interaktiivinen lomake joka yhdistää terveys- ja hoitosuunnitelman sähköisen lomakkeen ja sosiaalitoimen hoito- ja palvelusuunnitelman. Tätä terveys- ja sosiaalihuollon suunnitelmat yhdistävää suunnitelmaa nimitetään hyvinvointisuunnitelmaksi. Sähköistä hyvinvointisuunnitelmalomaketta on työstetty vuoden 2013 lopulta lähtien. Alun perin lomakkeen piti valmistua testauskäyttöä varten 2014 alkuvuodesta. Lomakkeen mallinnus on kuitenkin vienyt odotettua pidemmän ajan, eikä lomakkeistoa ole näin ollen päästy vielä käyttämään. Lomakkeen kehitysvaiheita on seurattu ja kommentoitu FSHKY:n POTKU -hankkeen projektiryhmässä ja projektiryhmä on myös suunnitellut tulevaa perusterveydenhuollossa tapahtuvaa lomakkeen pilotointia. Tulokset ja johtopäätökset: Ammattiryhmien välillä oli ristiriitoja terveys- ja hoitosuunnitelmiin suhtautumisen osalta. Hoitajakunta näki suunnitelmatyön hyödyt selkeämmin omaa työtä ja potilaan sitoutumista parantavana työvälineenä kuin lääkärit. Lääkärit suhtautuivat terveys- ja hoitosuunnitelmalla mahdollisesti saavutettavaan hyötyyn huomattavasti kriittisemmin. Sama ristiriita toistui hoitotyön ja lääkärikunnan lähiesimiesten asenteissa, mikä heijastui suunnitelmia koskevaan päätöksentekoon käytännön tasolla siten, että yhteiset linjaukset terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemiseen liittyen jäivät tekemättä. Esimerkiksi työnjakoa eri ammattilaisten välillä terveys- ja hoitosuunnitelmaprosessissa ei ole määritelty. Terveys- ja Hoitosuunnitelmien suhteen kirjaamisen työväline on ollut suuressa roolissa Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymässä. Räätälöityä sähköistä lomakkeistoa on odotet- 16

tu pitkään, sillä kirjaaminen potilastietojärjestelmään on koettu hankalaksi mm. päivitykseen liittyvän kömpelyyden vuoksi. Valmisteilla olevaan sähköiseen työkaluun ja sen käyttöönottoon liittyvän uuden työskentelytavan odottamiseen vedoten johto ei ole antanut tarkkoja ohjeita hoitosuunnitelmien kirjaamiseen tai toteutukseen liittyen. Henkilöstö on odottanut johdon ja lähiesimiesten ottavan kantaa terveys- ja hoitosuunnitelmatyön toteuttamiseksi mm. potilastietojärjestelmän asiakirjamerkintöihin liittyviin vastuukysymyksiin. Kehittämishaasteet: Haasteena on terveys- ja hoitosuunnitelmatyön systematisointi ja sen mahdollistaminen yhteisesti sovitulla ajallisella panostuksella. Myös potilaan näkökulman välttämättömyys hoitoon sitoutumisen saavuttamiseksi tulee ymmärtää. Terveys- ja hoitosuunnitelmien sisältöä tulee tarkastella kriittisesti potilasnäkökulman esiintulon varmistamiseksi. Väli-Suomen hankealueella yhteisesti tuotettu terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointityökalu tulisi ottaa aktiivisesti käyttöön suunnitelmien laadun arvioimiseksi. Sähköinen lomakkeisto tulee toivottavasti ratkaisemaan terveys- ja hoitosuunnitelmien kirjaamiseen liittyviä epäkohtia, mutta itse suunnitelmatyö ei tule sähköisen lomakkeiston käyttöönoton myötäkään onnistumaan osana normaalia vastaanottotoimintaa ilman, että siihen panostetaan aikaa ja resursseja. Myös terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemiseen liittyvä vastuunjako eri ammattilaisten välillä pitää olla selvä ja yhteisesti sovittu. On huomioitava, että uuden toimintamallin käyttöönotto vaatii johdon tukea henkilöstölle. Johdon tulee ottaa aktiivinen rooli hoitosuunnitelmatyön etenemisen seuraajana hyödyntämällä terveys- ja hoitosuunnitelmien tilastoinnista saatavaa tietoa suunnitelmien määrällisestä toteutumisesta, ja mahdollistamalla myös suunnitelmien laadullisen tarkastelun esimerkiksi tiimikohtaisissa työpajoissa. 17

f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen ) Tavoitteena on hoitosuunnitelmien tekeminen tiedossa oleville korkean riskin potilaille Toiminta: Systemaattisia riski- tai käyntitietojen seulonta-ajoja potilastietojärjestelmistä ei ole tehty. FSHKY:n perusterveydenhuollon lääkärinvastaanotoilla on käytössä väestövastuumalli, jota toteuttavat moniammatilliset hoitotiimit. Kuhunkin tiimiin kuuluu 1-4 lääkäriä, aikuisneuvolan terveydenhoitaja, sairaanhoitaja sekä terveyskeskusavustaja. Koko tiimillä on vastuu terveys- ja hoitosuunnitelmasta mahdollisesti hyötyvän potilaan tunnistamisesta, ja kuka tahansa tiimistä voi tehdä aloitteen potilaan ohjaamiseksi suunnitelman tekoon. Omalääkäri ja omahoitaja tuntevat asiakkaansa pääsääntöisesti pitkältä ajalta, ja riski- ja paljon palveluita käyttävien potilaiden tunnistamisessa luotetaankin pitkiin ja luottamuksellisiin omalääkäri- omahoitaja hoitosuhteisiin. Tulokset ja johtopäätökset: Hoitosuunnitelmatyö on FSHKY:ssa alussa, eikä työ ole vielä systemaattista. Systemaattisen toimintamallin puuttuessa myös hoitosuunnitelmapotilaiden poiminta on osittain sattumanvaraista. Potilaiden poimintaan ja riskiasiakkuuksiin tulee kiinnittää lisääntyvää huomiota hoitosuunnitelmatyön systematisoitumisen myötä. 2.4 Palveluvalikoima g) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi Potilasprofilointia ei ole suoritettu. Potilaiden tunnistamisessa luotetaan pitkiin ja luottamuksellisiin omalääkäri- omahoitaja hoitosuhteisiin. h) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Elintapamuutoksiin tähtäävä pienryhmätoiminta. Sanallinen kuvaus: Ryhmätoimintojen kehittäminen kuntayhtymässä aloitettiin POTKU - hankkeen I vaiheen aikana. Elintapamuutoksiin tähtäävissä pienryhmissä (n. 5hlö /ryhmä) potilaat valitsevat itselleen tärkeän elintapamuutoksen, jota kohti pyrkivät ryhmän tuella. Pienryhmätoiminta on koettu toteuttamiskelpoiseksi pienehkössä väestöpohjassa. Sen etu- 18

na on riittävän homogeenisen ryhmän kokoamisen mahdollisuus väestöstä, josta isomman ryhmän kokoaminen on haasteellista. Toisaalta elintapamuutosta tukevat, ryhmäytymisestä saatavat hyödyt on todettu tavoitettavan myös pienryhmässä. Elintapamuutosten pienryhmistä on saatu rohkaisevaa kokemusta, ja toimintaa jatketaan ja kehitetään edelleen. Toiminta: Kevään 2013 aikana kartoitettiin ryhmätoimintaa, ja mietittiin ryhmätoiminnan painopisteitä ja kehittämistä. Ryhmätoimintaa haluttiin kehittää asiakkaan omaa aktiivisuutta tukevaan ja omahoitoon valmentavaan suuntaan. Ryhmien vetämisestä vastaaville terveydenhoitajille hankittiin potilaslähtöisen elintapaohjauksen koulutusta. Kolme aikuisneuvolan terveydenhoitajaa osallistui syys- joulukuussa 2013 Sydänliiton järjestämään OTAohjauskartta koulutukseen, jonka tavoitteena on antaa ammattilaiselle työkaluja ja valmiuksia potilaan oman muutosvalmiuden herättämiseen ja voimaannuttavaan työskentelyyn. Metodi ja materiaali soveltuvat käytettäväksi niin valtimotautien suhteen riskissä olevienkuin sairastuneidenkin potilaiden kanssa. Koulutuksen käyneet terveydenhoitajat osallistuivat vuoden 2014 aikana ryhmätoiminnan kehittämisen ideointiin, ja ryhmätoiminnan prosessikuvauksen tuottamiseen. Tulokset ja johtopäätökset: OTA- metodiin koulutetut terveydenhoitajat ovat jakaneet koulutuksen sisältöä ja materiaalia, sekä kokemuksia pitämistään ryhmistä kollegoidensa kanssa. Tavoitteena on levittää ryhmätoiminta osaksi kaikkien kuntayhtymän alueen terveyskeskusten aikuisneuvoloiden palveluvalikoimaa. Hankkeen aikana on toteutunut 3 elintapamuutosten pienryhmää, joissa oli yhteensä 15 (5+5+5) osallistujaa. Kaksi ryhmistä oli miesryhmiä ja yksi naisryhmä. Kaikissa toteutuneissa ryhmissä elintapamuutokset ovat tähdänneet painonhallintaan. Tulokset ovat olleet erityisesti miesten ryhmien osalta kannustavia niin kokemus- kuin tulostasollakin. Miesten tyhmät saavuttivat yhteensä 12 ja 14 kilogramman painonpudotukset. Ryhmien kokoaminen on koettu haasteeksi, ja ryhmistä tiedottamiseen ja ryhmien tehostettuun kokoamiseen on tarkoitus kiinnittää entistä enemmän huomiota. Syksyn 2014 aikana on tarkoitus panostaa riskipotilaiden rekrytoimiseen ryhmätoimintaan, ja ajatuksena onkin markkinoida ryhmätoimintaa kohdennetusti erilaisille riskiryhmille, kuten raskausajan diabetesta sairastaneille, nyt jo synnyttäneille äideille. 19

Sähköinen asiointi Sanallinen kuvaus: Sähköisen asioinnin edetessä osana FSHKY:n omaa kehittämistyötä ja muiden kuntayhtymässä käynnissä olevien hankkeiden kautta, ei POTKU -hankkeessa ole erityisesti keskitytty sähköisten palvelujen kehittämiseen. POTKU -hankkeessa on sen sijaan seurattu aktiivisesti muiden kuntayhtymän hankkeiden etenemistä ja tuotoksia, ja pyritty yhteistyöhön eri hankkeiden välillä siinä määrin kuin se on järkevää ja mahdollista. Toiminta: FSHKY on ollut mukana Pohjoismaissa ja Baltian alueella toteutetussa EUrahoitteisessa emedic hankkeessa, jossa on tutkittu ja luotu malleja uuden teknologian hyödyntämiseksi diabeteksen itsehoidossa ja etäseurannassa. Terveys- ja hoitosuunnitelman (terveydenhuollon toimijat) sekä hoito- ja palvelusuunnitelman (sosiaalialan toimijat) interaktiivista integraatiota työstävä Teknologialla tuottavuutta palveluketjuihin -hanke on parhaillaan käynnissä kuntayhtymän alueella. Hankkeessa työstetään hyvinvointisuunnitelma -lomakkeistoa, joka toimisi interaktiivisena alustana terveysja hoitosuunnitelmalle sekä hoito- ja palvelusuunnitelmalle. Forssan kaupunki ja FSHKY ovat yhteisen hankkeen myötä tarjonneet kuntayhtymän alueen asukkaille mahdollisuuden käyttää Taltioni -osuuskunnan toimittamaa terveydeksi Forssan seutu sovellusta. Sovellus on omahoidon ja terveellisten elintapojen edistämisen tarkoitettu sähköinen tukipalvelu, johon asiakas voi mobiililaitteen kautta kirjata terveyteensä liittyvää tietoa. Duodecimin päätöksenteon tuen ja sähköisen terveystarkastuksen- ja valmennuksen sovellusten osalta kuntayhtymässä on noudatettu Häme POTKU -osahankkeen ohjausryhmässä tehtyä yhteistä päätöstä odottaa selvitystä kuntaliiton yhteishankintamenettelystä kyseisten sähköisten palveluiden hankintaan liittyen. Tulokset ja johtopäätökset: FSHKY seuraa sähköisen asioinnin palveluiden kehittymistä ja on itse myös aktiivisesti mukana erilaisissa uusia sähköisen asioinnin menetelmiä kehittelevissä hankkeissa. 20

Kotisivujen omahoito-osio Organisaatiomuutoksen myötä kuntayhtymän verkkosivut uudistuvat syksyn 2014 aikana. Uudistuksen myötä asiakkaiden saataville saadaan uudet ajanmukaisemmat ja asiakaslähtöisemmät palvelukuvaukset. Verkkosivuille on myös valmisteilla omahoito-osio, johon on tarkoitus koota kattavasti omahoitomateriaalia sairauden hoitoon ja terveyttä edistäviin elintapoihin liittyen. Omahoito-osion suunnittelussa on hyödynnetty FSHKY:n POTKU - hanketyöntekijän työpanosta ja POTKU -hankkeessa tehtyjä vastaavia sivustoja. Varsinainen verkkosivujen suunnittelutyö on toteutettu kotisivutyöryhmässä. Tupakointi Savuton leikkaus toimintamallin käyttöönotto Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin alueella on valmisteltu Savuton leikkaus- toimintamallin käyttöönottoa. Tavoitteena on luoda erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnalle toimiva ja kattava savuttomuutta edistävä toimintamalli. Toimintamallin valmisteluissa on hyödynnetty Potku-osahankkeen sisäistä verkostoitumista ja keskusteluyhteyttä. Mukana mallia luomassa ja sen jalkautumista toteuttamassa on myös sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö. FSHKY:n Potku hanketyöntekijän panosta on käytetty toimintamallin käynnistämiseen liittyviin kokouksiin osallistumiseen, ja mallista tiedottamiseen omassa organisaatiossa. FSHKY:ssa savuton leikkaus-toimintamalli on nähty mahdollisuutena tehostaa savuttomuutta edistävää työtä, ja siihen on päätetty panostaa, sekä käyttää tässä työssä hyödyksi sairaanhoitopiirin tarjoama tuki. Savuton leikkaus toimintamallin kautta päivitettyä tietotaitoa on tarkoitus hyödyntää laajemminkin savuttomuuden edistämiseksi perusterveydenhuollon asiakaskunnassa. Kehittämishaasteet palveluvalikoimaan liittyen: Kuntayhtymässä on tarjolla melko monipuolisesti erilaisia omahoitoa tukevia palveluja ja uusia pärjäämistä ja omahoitoa tukevia palveluja kehitetään useillailla palvelualueilla koko kuntayhtymässä. Hyvänä esimerkkinä uudesta tukipalvelusta on perusterveydenhuollon kuntoutuksesta vastaavan yksikön osaamiskeskuksen yhteyteen avattu apuvälineiden näyttelytila, jossa potilaat ja henkilökunta voivat opastetusti tutustua erilaisiin arjen apuvälineisiin. Haasteena on palveluvalikoiman tekeminen näkyväksi potilaille ja ammattilaisille. Palveluvalikko tulisi kuvata ammattilaisten käyttöön kokonaisuudessaan, ja perehdytystä kaikista saatavilla olevista palveluista tulisi lisätä. Tämä voisi vähentää palveluohjauksen sattumanvaraisuutta ja tehostaa olemassa olevien palveluiden käyttöä. 21

2.5 Päätöksentuki i) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa Tavoitteena ovat yhtenäiset kirjaamiskäytännöt ja voimaannuttava kirjaaminen Sanallinen kuvaus: Koko kuntayhtymän alueella on käytössä yhteinen sähköinen potilastietojärjestelmä sekä sosiaalipalveluissa että terveydenhuollossa. Tämä mahdollistaa potilastietojen saatavuuden yli palvelualuerajojen, ja parantaa osaltaan hoidon jatkuvuutta. Toiminta: Kuntayhtymän alueella siirryttiin potilastietojärjestelmän uuteen versioon marraskuussa 2013. Muutos oli kirjaamisen kannalta merkittävä, sillä se tarkoitti siirtymistä rakenteiseen kirjaamiseen. Kuntayhtymässä järjestettiin koko henkilökunnalle koulutusta kirjaamisesta syksyllä 2013. Syksyn 2014 aikana esimiehet tulevat saamaan systemaattista rakenteisen kirjaamisen koulutusta, joka laajenee myöhemmässä vaiheessa henkilökuntaan. Rakenteiseen kirjaamiseen siirtymisen myötä hoitosuunnitelmat kirjataan Effica potilastietojärjestelmässä HOITO lehdelle, johon on haettavissa fraaseina kansallisen Terveys ja hoitosuunnitelma määrittelyn mukaiset otsikoinnit. Myös hoitosuunnitelmien tilastointimahdollisuus lisättiin. Jatkokehittämishaasteet: Hoidon tulosten, ja erityisesti uusien menetelmien, kuten hoitosuunnitelmien vaikuttavuutta on mahdotonta arvioida puolueettomasti ilman mahdollisuutta seurata hoidon tuloksia suhteessa toteutettuun hoitoon. Hoidon vaikuttavuuden arviointia varten kirjaamisen yhtenäistämiseen mm. riskitietojen kirjaamisen osalta tulisi kiinnittää huomiota. Tämä vaatii henkilöstön perehdyttämistä ja sitouttamista yhteisesti sovittuihin kirjaamisen käytäntöihin. j) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypä hoito suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypä hoito suositusten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa Toiminta: Pitkäaikaissairauksien hoitoa FSHKY:n perusterveydenhuollossa ohjaavat THL:n yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet, sekä Käypä hoito -suositukset ja niiden pohjalta laaditut hoitoketjukuvaukset. Henkilökunnan työasemille on luotu työpöydän pikakuvakkeet 22

Terveysporttiin jokaiselta työasemalta, ja sinne on linkki myös kuntayhtymän työntekijöiden intranet-sivustolta. Potilaille on omahoitopisteiden yhteydessä olemassa omat asiakaspäätteet tiedonhakua varten. Näillä omahoitopisteiden työasemilla on pikakuvakkeet Terveyskirjastoon, josta on suora pääsy muun muassa Käypä hoito -suositusten potilasversioihin. Linkki Terveyskirjastoon löytyy myös kuntayhtymän kotisivuilta, jossa ovat näkyvillä myös kuntayhtymän omat hoitoketjut erikoisaloittain. Uudistetuille kuntayhtymän kotisivuille on omahoito-osion alle lisäksi tarkoitus linkittää kansallisten, luotettavien terveyteen ja sairauksiin liittyvien toimijoiden kotisivuja näyttöön perustuvan tiedon hakemisen helpottamiseksi. Jatkokehittämishaasteet: Kansallisten hoitosuositusten avulla tulisi pyrkiä kuvaamaan organisaation omia prosesseja ja hoitoketjuja. Perusterveydenhuollon hoitotiimien moniammatillista työskentelyä voitaisiin tehostaa ja selkeyttää avaamalla ja määrittelemällä asiakasprosesseja. Perusterveydenhuollon prosessien kuvaaminen auttaisi lisäksi tehostamaan yhteistyötä organisaation eri palvelualueiden (mm. ESH, SOS) kanssa. 2.6 Kliiniset tietojärjestelmät k) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi Toiminta: Kuntayhtymän alueella on vuoden 2013 aikana valmistauduttu tietojärjestelmän versiopäivitykseen. Lisäksi vuoden 2014 alussa toteutettu organisaatiomuutos on aiheuttanut kuormitusta tietohallinnon yksikölle. Uusia tietojärjestelmään liittyviä palveluiden käyttöönottoja ei ole näiden siirtymävaiheiden aikana tehty. Syksyn 2014 aikana potilastietojärjestelmän ominaisuuksista ollaan ottamassa käyttöön ajanvarauksen muistutus tekstiviestillä. Palvelu otetaan ensivaiheessa käyttöön suun terveydenhuollossa. Tulokset ja johtopäätökset: Sähköisen asioinnin ja erilaisten tietojärjestelmän mahdollistamien palveluiden käyttöönottoon liittyviä, muissa Häme POTKU -osahankkeen organisaatioissa suoritettuja kokeiluja ja niistä saatuja kokemuksia on seurattu ja palveluiden käyttöönottoa tullaan harkitsemaan muilta saatujen kokemusten perusteella. 23

l) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Kehitetään yhtenäistä kirjaamista motivoimalla ja kouluttamalla henkilökuntaa 3. Viestintä Katso kappale i. Organisaation sisäinen viestintä ja viestintä seudun muille hyvinvointitoimijoille 22.11.2013 POTKU -hankkeen esittely, ja FSHKY:n aluekoordinaattorin esittäytyminen FSHKY:n esimiesfoorumissa. Hanke-esittelyt (25.6.2013, 23.10.2013 ja 20.2.2014) seudullisessa hyvinvointivaliokunnassa. Perusterveydenhuollon henkilöstön ammattiryhmäkohtaiset hanke-infot hankkeen alkuvaiheessa (9.1.2013, 24.1.2013 ja 19.4.2013). Koko avosairaanhoidon lääkärinvastaanottojen henkilökunnan yhteiset kokoukset terveysja hoitosuunnitelmista (31.5.2013 ja 24.1.2014). Info hankkeesta HAMK:n Terveyttä edistävä projektityö- kurssille osallistuneille 2. vuoden sairaanhoitajaopiskelijoille 15.1.2014. Potku hankkeen järjestämänä motivoivan haastattelun ja voimaannuttavan vuorovaikutuksen koulutus FSHKY:n henkilökunnalle (9.9.2014 ja 25.9.2014). Kouluttajana Kirsi Hentinen hoitotyön lehtori / HAMK. Hankkeen päättymisestä informointi ja kiitokset hankkeessa tehdystä yhteistyöstä. Viestintä kohdeväestölle FSHKY:n asiakasraati, eli alueen potilasjärjestöjen edustajista kokoon kutsuttu asiakasedustajisto kokoontui sairaalan koulutustila Vintillä 20.11.2012. Perusterveydenhuollon johtava lääkäri Jarmo Ruohonen alusti hoitosuunnitelmista. Aluekoordinaattori kertoi yleisesti hankkeesta. Paikalla 23 potilasjärjestöjen edustajaa 15:sta eri järjestöstä, sekä 11 FSHKY:n edustajaa. KKI -ohjelmaan kuuluva SuomiMies seikkailee -rekkakiertue vieraili Forssassa 13.5.2013. FSHKY oli tilaisuudessa mukana aikuisneuvolan terveydenhoitajien panoksella ja tilaisuudessa tiedotettiin mm. ryhmätoiminnasta. Apteekkari lehdessä 10/13 (julkaistu 27.9.2013) juttu FSHKY:n POTKU hankkeen ja Forssan seudun avoapteekkien yhteistyöstä. Hankeinfo ja POTKU esitteiden jako Forssan seudun Sydänyhdistyksen ja Hämeenmaan sydänpiirin sekä FSHKY:n yhteistyönä järjestämässä sydänpotilaan elämää tilaisuudessa 22.10.2013. Paikalla oli 76 sydänpotilasta ja heidän läheistään. Osallistuttiin seudullisille Hyvinvointimessuille lauantaina 28.9.2013. POTKU hanketta esiteltiin mm. terveyshyötymallin kautta, ja kerrottiin FSHKY:n alueella POTKUn puitteissa tehdystä kehittämistyöstä sekä jaettiin POTKU II -esitteitä. FSHKY:n messuosaston teema- 24