Kehitysvammaisen henkilön psykiatrinen arviointi Terhi Koskentausta LKT, psykiatrian erikoislääkäri, kehitysvammalääketieteen erityispätevyys apulaisylilääkäri HYKS, kehitysvammapsykiatrian yksikkö konsultoiva psykiatri Eteva kuntayhtymä Helsinki 8.3.2012
Mitä on kehitysvammaisuus ICD-10: älyllinen kehitysvammaisuus on tila, jossa henkisen suorituskyvyn kehitys on estynyt tai se on epätäydellinen. Puutteellisesti kehittyneitä ovat erityisesti kehitysiässä ilmaantuvat taidot eli yleiseen henkiseen suorituskykyyn vaikuttavat kognitiiviset, kielelliset, motoriset ja sosiaaliset taidot. Älyllinen kehitysvammaisuus voi esiintyä joko yksinään tai yhdessä minkä tahansa fyysisen tai psyykkisen tilan kanssa. Kehitysvammaisuuden alkamisiälle ei aseteta tarkkaa yläikärajaa, kuitenkin pyritään diagnoosin tekoon ennen 18 ikävuotta 2
Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kehitysvammaisilla Mielenterveyshäiriöitä esiintyy 30-50 %:lla kehitysvammaisista henkilöistä Mielenterveyshäiriöiden yleisyys on vähintään 2-3-kertainen eikehitysvammaisiin verrattuna Kehitysvammaisilla on sama mielenterveyshäiriöiden kirjo mutta erilainen jakauma Mm. autistiset häiriöt, stereotypiat, ADHD ja käytöshäiriöt tavallisempia; päihteiden käyttö vähäisempää Toisaalta haastava käyttäytyminen ei aina johdu mielenterveyshäiriöstä 3
Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kehitysvammaisilla henkilöillä (%) Mielenterveyshäiriö Esiintyvyys Lapset Aikuiset Psykoottiset häiriöt 1-24 6-8 Masennustila 1-4 2-12 Autismikirjon häiriöt 3-49 4 ADHD 9-18 Käytöshäiriöt 3-25 11-20 Tunne-elämän häiriöt, ahdistuneisuushäiriöt 3-22 12 Dementia 4 4
Mitkä tekijät vaikeuttavat kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden arviointia ja hoitoa? Kehitysvammaan liittyvät tekijät Konkreettinen ajattelu, vaikeus nimetä tunteita Rajoittunut tai puuttuva kommunikaatio Rajoittunut sosiaalinen kenttä Kehittymättömät keinot ilmaista pahaa oloa (esim. aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen) Aistivammat Liikuntavammat Somaattiset sairaudet ja niiden lääkehoito Arviointiin ja hoitoon liittyvät haasteet Oman toiminnan analysointi ja uusien toimintamallien omaksuminen on asiakkaalle vaikeaa Lähiyhteisön ammatilliset vaatimukset korostuvat Keskusteluun perustuvista terapioista ei useinkaan ole apua Psykiatrinen arviointi ja hoito edellyttää laajaalaista ja moniammatillista näkemystä ja verkoston yhteistyötä Tarvitaan vammaisten tarpeisiin kehitettyjä työvälineitä sekä arviointiin että hoitoon ja kuntoutukseen 5
Käytösoireiden erotusdiagnostiikka Käytösoireiden yhteydessä on selvitettävä, johtuuko oire psyykkisestä häiriöstä vuorovaikutuksen ongelmista, sosiaalisiin suhteisiin liittyvistä tekijöistä kommunikaation puutteista somaattisesta sairaudesta tai aistivammasta 6
Mielenterveyshäiriöiden ja psyykkisten oireitten arviointi Potilaan haastattelu ja käyttäytymisen tarkkailu Vanhempien tai muun hoitajan haastattelu Strukturoidut arviointiasteikot Ongelmakäyttäytymisen sekä sitä edeltävien ja seuraavien tapahtumien arviointi; käyttäytymisen systemaattinen seuranta Aiempien lääketieteellisten ja psykologisten tutkimustulosten tarkastelu Kliininen tutkimus Somaattinen tila Psyykkinen tila Neurologiset oireet Kehitysvamman syy Laboratoriotutkimukset Harkinnan mukaan EEG, aivojen CT- tai MRI-tutkimus Psykologinen / neuropsykologinen tutkimus Puhe-, fysio-, toiminta- tai musiikkiterapeutin tai AAC-ohjaajan tutkimus 7
Käytettävissä olevia arviointiasteikkoja kehitysvammaisten arviointiin Lapsille ( N-CBRF ) Nisonger Child Behavior Rating Form ( DBC-T Developmental Behaviour Checklist (DBC-P ja ( ABS ) AAMD Adaptive Behavior Scale ( YSR Child Behavior Checklist (CBCL, TRF ja Aikuisille ( PSYTO ) Psykososiaalisen toimintakyvyn arviointi Kehitysvammaisen toimintakyvyn arviointiasteikko (TOIMI) ( ABS ) AAMD Adaptive Behavior Scale ( DBC-A ) Developmental Behaviour Checklist 8
Mielenterveyshäiriöt kehitysvammaisten psyykkisten oireitten aiheuttajina 9
Autismikirjon häiriöihin littyviä käytösoireita kehitysvammaisilla Tavallisia autismiin liittyviä lisäoireita: Ahdistuneisuus ja pelot Uni- ja syömishäiriöt Raivokohtaukset, aggressiivisuus, tuhoava käyttäytyminen ja itsensä vahingoittaminen Käytösoireiden taustatekijöinä lienee mm. ymmärryksen puute, toiminnan ohjauksen ongelmat, kommunikaation vaikeus sekä vaikeus ymmärtää toisen henkilön tunteita Kehitysvammaisten autistiseen häiriöön liittyy usein myös tarkkaavuushäiriön oireita 10
Tarkkaavuushäiriö ADHD on yleisempi kehitysvammaisilla kuin ei- ( lla :% kehitysvammaisilla (5-18 ADHD:n ja kehitysvammaisuuteen liittyvien neuropsykologisten erityisvaikeuksien (tarkkaavuuden, lyhytkestoisen muistin ja toiminnan ohjauksen ongelmat) rajanveto voi olla vaikeaa Diagnostiikassa keskeisiä ADHD-oireita (tarkkaavuuden puutteet, hyperaktiivisuus, impulsiivisuus) on verrattava henkilön muuhun kehitystasoon Kehitysvammaisen ADHD:n ja muiden häiriöiden erottelu voi olla vaikeaa (autistiset häiriöt, käytöshäiriöt, tic-oireet) ADHD-oireet ovat tyypillisiä tietyissä oireyhtymissä kuten FAS, frax, XYY, CDLS, Smith-Magenis, AGU 11
Psykoottiset häiriöt Psykoosien diagnosointi kehitysvammaisilla on epävarmaa Aistiharhojen, harhaluulojen ja muiden ajatushäiriöiden tunnistaminen on vaikeaa, jos potilaan puhe on rajallista tai puuttuu Kehitysvammaisuuteen sinänsä liittyy usein konkreettinen ajattelutapa ja sosiaalisten taitojen puutteita Käsityskyvyn heikkous voi aiheuttaa oudolta vaikuttavia reaktioita uusissa ja ahdistavissa tilanteissa ilman psykoottista taustaa Autistiset piirteet (outo puhetapa, kontaktin poikkeavuus) tai ADHD-oireet (keskittymättömyydestä johtuva ajatusten katkeilu) voivat vaikuttaa psykoottisilta oireilta Kehitysvammaisten psykooseissa on todettu sekä positiivisten että negatiivisten oireiden korostumista Diagnoosin kannalta usein ratkaisevaa on todeta käyttäytymisen muutos sekä oireiden pysyvyys ympäristöstä riippumatta 12
Masennustila Mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla alidiagnosoituja Kommunikaation rajoittuneisuus ja vaikeus nimetä tunteita vaikeuttavat masennuksen diagnosoimista Masennustila on kuitenkin diagnosoitavissa objektiivisen tarkkailun perusteella Kehitysvammaisen masennukseen voi viitata käyttäytymisen muutos, takertuvuus, ärtyvyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, taitojen taantuminen ja somaattiset oireet 13
Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kehitysvammaisen kaksisuuntainen mielialahäiriö jää usein tunnistamatta Nopeasykliset ja sekamuotoiset kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ovat kehitysvammaisilla ehkä tavallisempia kuin ei-kehitysvammaisilla Kausittain toistuva levottomuus ja aggressiivisuus voi johtua kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä 14
Ahdistuneisuushäiriöt Kehitysvammaisilla ahdistusoireiset häiriöt ovat suhteellisen tavallisia Kehitysvammaisen henkilön voi olla vaikea tunnistaa ja ilmaista ahdistuneisuuden tunnetta Ahdistushäiriöön voivat viitata mm. somaattiset oireet (nopea pulssi, korkea verenpaine, vapina, hikoilu), levottomuus, ärtyisyys, aggressiivisuus, impulsiivisuus, mielialanvaihtelut, raivokohtaukset, stereotyyppinen toiminta, itsensä vahingoittaminen, pakonomainen masturbointi ja unihäiriöt 15
Sopeutumishäiriöt ja reaktiot vaikeaan stressiin Kehitysvammaiset ovat alttiita traumaattisille tilanteille Kyky selviytyä stressaavista tilanteista ja käsitellä niitä on heikompi Reaktio elämänmuutokseen voi tapahtua pitkällä viiveellä Reaktio voi olla odottamattoman voimakas suhteessa sen aiheuttajaan Joillain kehitysvammaisilla peruskoulun päättymiseen liittyy vaikeita, jopa psykoottisia reaktioita Nuoren erilaisuus ja muita suurempi avun tarve konkretisoituu Ammatillinen koulutus, kotoa muutto, parisuhteen muodostaminen tai työelämään sijoittuminen ei tapahdu normiodotusten mukaisella tavalla 16
Aggressiivisuuden syitä Mielenterveyshäiriöt Somaattiset sairaudet ja niiden lääkehoito Kommunikaation rajoitukset Psykodynaamiset ja sosiaaliset syyt Itsetunnon häiriöt Tilannehallintakeinojen puutteet Huomion tavoittelu Kehitysvammaoireyhtymät 17
Itseä vahingoittava käyttäytyminen Tavallista vaikeasti kehitysvammaisilla ja/tai autistisilla lapsilla sekä tietyissä oireyhtymissä Taustalla olevia käyttäytymistä ylläpitäviä tekijöitä Tunnistamaton psyykkinen häiriö (esim. masennus, ( ahdistuneisuus Tapa tuottaa aistimuksia, kipuaistin poikkeavuus Mielekkään toiminnan puute Keino saada huomiota Pakokeino ahdistavasta tai liian vaativasta tilanteesta Huonommuuden tunne, häpeä, epätoivo Somaattinen sairaus: infektiot, kipu Hoito perustuu oletettuun itsensä vahingoittamisen syyhyn 18
Kirjallisuutta Downin oireyhtymän Käypä hoito suositus Koskentausta T. Kehitysvammaoireyhtymät ja käyttäytymisfenotyyppi. Suomen Lääkärilehti 2009;64(50):4365-4371 Koskentausta T. Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti. Suomen Lääkärilehti 2008;63:3533-41. Koskentausta T. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen. Suomen Lääkärilehti 2006;61(46):4827-4833. Koskentausta T. Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöt mitä etsitään ja miten hoidetaan? Duodecim 2006;122:1927-1935. Koskentausta T, Westerinen H.. Kehitysvammaisen psyykkiset ongelmat avoterveydenhuollossa. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja 2010. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010. Lääkärin tietokannat/lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): <http://www.terveysportti.fi>. 19