Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus Arto Virtanen Terveyskeskuslääkäri Nurmijärven tk Helsinki 26.10.2010
Taustani Lääkäriliitto E-health valiokunta Koulutusvaliokunta Suomen yleislääkärit r.y: Hallitus 1999 alkaen, koulutusryhmän pj Nurmijärven tk Terveyskeskuslääkäri vuodesta 1985 Käynti Puhelinkontakti 2003 3582 3049 2004 3195 3588 2005 2984 2986 2006 3153 2903 2007 3181 2846 2008 3164 2909 2009 2984 2991
SPAT Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus Päätetty että tämä tarvitaan, tavalla tai toisella. Toteutetaan tämä sitten järkevästi PISTE
Miksi toimintoja kirjataan rakenteiseen muotoon Potilaskertomukseen tulee kirjata potilaalle annettu hoito ja neuvonta (ohjeistus) Tietoa hyödynnetään myöhemmissä kontakteissa Toimintoon voidaan liittää tietämystä Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen voidaan tarkistaa Laatua voidaan arvioida Toiminta voidaan kuvata ( tuotteistus ) Kustannuksia voidaan laskea
Koodattuna vai ei? Koodaus on tarpeen, kun tietokoneen halutaan ymmärtävän ja käsittelevän tietoa. Jos tieto on tarkoitettu vain ihmisen luettavaksi, teksti riittää.
Hoito kenen näkökulma? Potilaalla ongelma Tehdään diagnoosi Annetaan hoito Potilas paranee Halutaan prosessi Halutaan tuotteita Halutaan mitata Halutaan tehokkuutta Halutaan tuloksia Asiakkaalla asia Selvitetään asia Ratkaistaan asia Asiakas sai palvelun Väestön palveluntarve Raporttien tulokset Strategiaa korjataan Kansanterveys paranee
Lääkäri ja käyntiluokittelu Käytämme mieluusti ajan hyödyllisiin asioihin Rivilääkäri käyttää ajan potilaan hoitoon Mitä hyötyä SPAT luokittelusta? Tutkija / tutkiva tutkii asiaa SPAT tiedot antavat tietoa analysoitavaksi Johtava ja valvova lääkäri tarvitsee tietoa SPAT parantaa tiedon tasoa oleellisesti Kuka niitä potilaita hoitaa?
Vastaanotolla tapahtuu Dokumentointi BDI / Beck Audit BMI Tupakointi Tilasto laskutus Lipidit EBM Spat Ruokavalio ICPC ICD 10 Kansantautien seula Syöpäseula Hoitoketjut
Spat
Mistä motivaatio lääkärille? Valitettavasti kaikesta luokittelusta: Lisätehtävä = Joku muu jää tekemättä Paljon lääkärin aikaa kuluu vuodessa? 10 sek/potilas = Nurmijärvellä (40.000 as) 184 tuntia Suomeen extrapoloiden 23.000 tuntia vuodessa Kirjaamiseen 12 lääkärin täyspäiväinen työpanos
Potilaskertomuksen tärkeimmät rakenteiset (koodatut) ydintiedot Diagnoosit Lääkitys Laboratorio- ja muut tutkimustulokset Toimenpiteet/toiminnot Hoitosuunnitelma
Miksi terveydenhuollon ammattilainen kirjaa rakenteisia potilastietoja? Parantaakseen työnsa laatua Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi tietojen kirjaamisen, jos saatava hyöty koetaan vaivan arvoiseksi
Päätöksentukipalvelu Electronic Health Record Knowledge Resources Lähettää potilastietoja XML-viestinä Päätöksentukipalvelu (EBMeDS) Vastaanottaa (muistute)viestin Peter Nyberg
Päätöksentukipalvelu Raportti potilaan (väestön) terveydentilasta, hoidosta ja sen laadusta Lokitiedosto Electronic Health Record Knowledge Resources Lähettää potilastietoja XML-viestinä Päätöksentukipalvelu (EBMeDS) Vastaanottaa (muistute)viestin Peter Nyberg
Oire ICPC-2 ICD-10 Diagnoosi Hoitosuositus Näyttö Alueellinen hoito-ohjelma Kuvat, videot Potilasohje Tutkimus Lääkitys Lähetelomake Toimenpide Seuranta Todistus
Oire Tutkimus Lääkitys Diagnoosi S53.00 Subluxatio capituli radii Lähetelomake Toimenpide SPAT1205 / NCH10 repositio Video Seuranta Todistus
SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon koodiston kanssa Tavoitteena täydentää NCSP niin että se sisältää SPAT-koodit ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
Ryhmittely tukee luokituksen hahmottamista. Se ei sido kirjaajaa.
Yhteiset koodit SPAT1248 SPAT1359 MUU TUTKIMINEN, TOIMENPITEET, HOITO, YM. Oirepäiväkirjan käyttö SPAT1249 Sairauden hoitamiseksi annettu vastaus, neuvonta tai hoito ohje muulloin kuin vastaanoto SPAT1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta SPAT1360 Laaja yleistutkimus SPAT1251 Lääkityksen järjestely SPAT1252 Kokonaislääkehoitosuunnitelman laatiminen tai tarkastus SPAT1253 Lääkityksen aloitus, muutos, lopetus tai uusinta SPAT1254 Lääkkeenanto SPAT1255 Suonensisäinen lääkkeenanto SPAT1256 Lihas ja ihonalaisinjektio SPAT1257 Lääkeinhalaatiotekniikan opetus SPAT1258 Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta SPAT1259 Lausunto natiivikuvista SPAT1260 Konsultaation pyytäminen toiselta terveydenhuollon ammattihenkilöltä SPAT1285 Konsultaatiovastauksen antaminen SPAT1261 Reaaliaikainen kuvansiirtokonsultaatio SPAT1262 Hoitotarvikkeiden luovutus SPAT1263 Näytteen otto SPAT1072 Ohutneulanäytteen otto SPAT1361 Kudosnäytteen otto
Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?
Hoitosuunnitelma Miksi? Diagnoosi/ongelma Milloin? Määräajan kuluttua Jos ilmoitettu ehto toteutuu Mitä? Kontrollikäynti tai yhteydenotto Laboratoriokoe/mittaus Leikkaus/toimenpide Potilasohjaus Asioiden hoito Missä ja kuka? Hoidon tavoitteet Esim. verenpaine <140/90, SCORE-riski < 5
Jatkohoitoon ohjaaminen, lääkärit (% potilaista) Kaikki Lääkäri A Lääkäri B Uusi vastaanotto 12 10 38 Puhelinaika 8 2 19 Kirje 2 17 0 Toiselle työntekijälle 6 7 7 Lähete ESH 7 4 9 Ei jatkohoitoa 43 40 22 Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus
Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin kohdistuneista potilaskontakteista vain 28 % oli vastaanottokäyntejä. Loput olivat laboratoriokäyntejä + kirjeitä puhelinsoittoja konsultaatioita hoitajalle
Toimintojen kirjaaminen käytännössä SPAT-luokituksella Kirjaamista helpotetaan kytkemällä toimenpiteet diagnooseihin Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain rajallinen määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun diagnoosi annetaan. Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä potilaan diagnoosilistalla
Diagnoosit ja toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys 25.03.2003 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x 2 12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 Ravitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x 1 12.10.2003 fb-gluk 9.8 4-6 Todistus Ravitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete 01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito 12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus 01.11.2003 Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo 21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika 01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta 20.04.2004 Ohjaus lääkärille 01.12.2001 KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi R R R R R Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys 25.03.2003 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x 2 12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 Ravitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x 1 12.10.2003 fb-gluk 9.8 4-6 Todistus Ravitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete 01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 Riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito 12.01.2004 RR 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus 01.11.2003 Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo 21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika 01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta 20.04.2004 Ohjaus lääkärille 01.12.2001 KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi R R R R R Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa
Tulosyy 25.10.10 Oikea tenniskyynärpää vaivannut nyt parin viikon ajan. fys hoidossa kävi kun hartiakin jumitti ja halua nyt lähetteen kun hoito alkanut auttaa. (Mies s 1951) Samalla sitten muutakin: verenpainetaudin hoitona vuosien ajan. Lääkitys: Emconcor 5mg x1 ja Linatil comp 1x1, vointi hyvä. ei aikoihin lab kokeita ja toivoo tätä. Ei kyllä verenpaineen seurantaakaan takana, oma mittari on vaan ei ole muistanut mittailla. Fyysisessä jaksamisessa ei ongelmia. Ei tupakoi enää, lopetti Zybanin avulla 2 v sitten. V 2007 verensokeri hieman koholla, v 2008 gluk ja HbA1c normaalit Status Suunn Dg Vastaanotolla RR 186/114, painoindeksi 27, lateraalisen epicondylin arkuus oikealla, Hypertension rutiinilabra + Hba1c. soitto, burana 600 XXX. Lähete fys ter M77.1 Lateraalinen epikondyliitti dg: I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti
Tulosyy 25.10.10 Lääkitys Status Suunn. Dg tulee vastaanotolla vasemman silmän vaivan vuoksi. 3 viikkoa vasemman alaluomen punoitusta ja turvotusta sekä rähmää. (nainen s 1943) Otetaan sitten esille muita asioita kun ei ole vastaanotolla aikoihin käynyt, edellisen kerran 18 kk sitten, silloinkin flunssan vuoksi (J20.9, joskus PEF 250). Tupakointia vähentänyt. Laihtunut 56 kilosta 52 kiloon vuoden kuluessa. Ylävatsakipuja sitkeästi vaikka Helicobakt häädettiin v 2000. viimeisin gastroscopia v 2003 Erosiivinen antrumgastriitti. Perussairautena muutoin: korkeat lipidit, verenpaine- ja koronaritauti. Hydrex 50mg x1, Zocor 20mg x1 (lopetettu lihasoireiden vuoksi), Ismexin 20mg x2, Atenblock 100mg x1, Adalat oros 30mg x1, Librax tarv 1x3 Tyypillinen hordeleum vas alaluomessa. RR: 157/89, p ts 75/min, ei perifeerisiä turvotuksia, vatsan palpaatiossa diffuusi epigastriaalinen arkuus. yt hyvä. hoikka nainen. Limaista yskähtelyä, keuhkossa pidentynyt vingahtavan karhea expirium, sydämestä ei sivuääniä rec oftan klora voide. rep nexium. lab, spiro, ekg, thx. soitto H00.00 Näärännäppy I20.91 Tarkemmin määrittämätön angina pectoris; ahtautunut sepelvaltimo R10.1 Ylävatsakipu R63.4 Poikkeava laihtuminen J44.9 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus, ei tietoa vaikeutumisesta I10 Hypertensio arterialis E75.8 Määrittämätön hyperlipidemia
Lopputulos ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT, SPAT tai ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio 1 ( Perus-APR ) Tuotealkio 2 ( Perus-APR )
Mitä jaksaa / pitää tilastoida? 7 diagnoosia Kuhunkin SPAT-koodit 1 tai useampi Liittyykö aiempiin käynteihin Koska potilaan sairaus alkoi? Miltä osin liittyy, missä määrin Missä vaiheessa ollaan hoidon toteutusta Mitä saamme tilastoista lopulta ulos
Varsinainen tuote (esim. tyypin 2 diabeetikon hoito vuoden aikana = episodi-apr) Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio ( Perus-APR ) + Tuotealkio ( Perus-APR ) + jne
Vaatimukset ohjelman toimintalogiikalle Ensin valitaan diagnoosi ( piikki auki ) Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen kirjatut toiminnot liitetään tähän diagnoosiin Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi liittää sen jälkeen kirjatut toiminnot uuteen diagnoosiin Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko (= potilaskertomukseen jo kirjautuneet tiedot)
Reitti on kivinen Ongelmat voidaan ratkaista Kiitos