Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona

Alkuperäistutkimus TIMO SANE, TIMO TULOKAS, PAULA NIKKANEN, PIRJO HEIKKILÄ, ERJA HUTTUNEN JA LEO NISKANEN Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona Insuliinipumppua on käytetty tyypin 1 diabeteksen hoidossa jo 25 vuotta, mutta tämän hoidon toteutumisesta Suomessa on kovin vähän tietoa. Selvitimme kolmessa yksikössä pumppuhoidossa olevien tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitotulokset, hoidon komplikaatiot ja pumpunkäyttötottumukset. Insuliinipumppuhoito paransi potilaiden -arvoa keskimäärin lähes yhden prosenttiyksikön 9,0 %:sta 8,1 %:iin ja pumppupotilaiden -arvo oli 0,5 prosenttiyksikköä pienempi kuin suomalaisilla tyypin 1 diabeetikoilla keskimäärin. Ketoasidoosin ilmaantuvuus pumppuhoidossa oli 0,056 potilasvuotta kohti ja vakavan hypoglykemian ilmaantuvuus 0,078. Erityisen tuloksellista pumppuhoito oli potilailla, joille se oli aloitettu toistuvien vakavien hypoglykemioiden vuoksi. Uusista insuliinivalmisteista huolimatta pumppuhoito on edelleen käypä vaihtoehto tyypin 1 diabeteksessa, mutta siitä potilaalle koituvaa hyötyä tulisi aika ajoin arvioida kriittisesti. I nsuliinipumppuhoidon tulosta Suomeen on kulunut 25 vuotta. Ensimmäiset insuliinipumput olivat kookkaita ja teknisesti kömpelöitä, mutta silti ne otettiin innostuneesti vastaan. Pumppuhoito yleistyikin nopeasti 1980-luvulla, ja pumpun käyttäjiä arvioitiin olleen 1980-luvun lopussa noin 400 500 (Helve 1988). Vuonna 2003 Suomessa laskettiin olevan 764 insuliinipumpun käyttäjää, joista 98 % sairasti tyypin 1 diabetesta ja joista 207 oli lapsia (Sane ja Nikkanen 2003). Insuliinipumpun käyttö tyypin 2 diabeteksen hoidossa on jäänyt hyvin satunnaiseksi (Vanamo 1995). Pumppuhoidon käyttö on Suomessa ollut paljon vähäisempää kuin Ruotsissa, jossa vuonna 2002 noin 4 000 potilasta käytti insuliinipumppua (Adamson ja Lins 2002). Pumppuhoidolla tarkoitetaan insuliinin jatkuvaa syöttöä ihon alle. Syötön nopeutta säädetään tunneittain vuorokauden eri aikoina tarpeen mukaan. Potilas kantaa kännykän kokoista pumppua useimmiten vyöllään, ja pumpusta lähtevä katetri kiinnitetään tavallisimmin vatsan alueen ihon alle metalli- tai Teflon-neulan avulla. Insuliinin syötön nopeutta voidaan muuttaa joustavasti, ja aterian edellyttämä lisäinsuliini otetaan pumpusta ihon alle saman katetrin kautta (Helve 1988, Saraheimo 1999). Aikuisten insuliinipumppuhoidon toteutumisesta ja vaikuttavuudesta ei ole juuri tietoa. 1980-luvulla tehdyn tutkimuksen mukaan puoli vuotta kestänyt pumppuhoito paransi glukoositasapainoa tavanomaiseen pistoshoitoon verrattuna, mutta sen haittana oli ketoasidoosien varsin suuri esiintyvyys (Helve ym. 1987). Insuliinipumppujen tekninen kehitys, verenglukoosin tehostunut seuranta ja kokemus ovat vähentäneet hoitokomplikaatioiden ilmaantuvuutta kahden meta-analyysin mukaan (Pickup ym. 2001, Weissberg-Benchell ym. 2003). Pumppuhoito on edelleen joustavin mutta myös kallein insuliininottotapa tyypin 1 diabeteksessa (Lenhard ja Reeves 2001, Pickup ja Keen 2001, Adamson ja Lins 2002, Weissberg-Benchell ym. 2003). Tiinamaija Tuomen pääkirjoitus»miksi tyypin 1 diabeteksen hoitotasapaino ei parane» s. 817. Duodecim 2005;121:839 45 839

TAULUKKO 1. Aineiston 138 potilaan perustiedot (keskiarvo ja vaihteluväli). Miehiä/naisia 64/74 Ikä (v) 43,7 (16 80) Diabeteksen kesto (v) 26,6 (4 53) Pumppuhoidon kesto (v) 8,3 (1 21) Painoindeksi (kg/m 2 ) 25,4 (17,9 40,0) Työssä tai opiskelijoita (%) 75 TAULUKKO 2. Pumppuhoidon aiheet eri sairaaloissa (%) Aihe HYKS (n = 77) KYS (n = 30) LKS (n = 31) Kaikki (n = 138) Huono glukoositasapaino 37,7 56,7 41,9 42,8 Glukoositasapainon vaihtelu Toistuvat vakavat hypoglykemiat 31,2 20,0 22,6 22,6 23,4 13,3 9,7 18,1 Insuliinihoidon joustavuus 6,5 10,0 22,6 10,9 Kivulias neuropatia 1,3 0,0 3,2 1,4 Selvitimme takautuvasti hoidossamme olevien pumppupotilaiden hoitotulokset, komplikaatioiden ilmaantuvuuden ja pumpunkäyttötottumukset. Aineisto ja menetelmät Vuoden 2002 lopussa HYKS:n diabetesklinikan, KYS:n sisätautien klinikan ja Lapin keskussairaalan (LKS) diabetespoliklinikan hoidossa oli yhteensä 167 insuliinipumppua käyttävää tyypin 1 diabetespotilasta. Tästä joukosta valitsimme 138 potilasta, joilla insuliinipumppuhoito oli kestänyt vähintään vuoden (aloitettu ennen 1.1.2002). He olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin 26,6 vuotta, ja pumppuhoito oli kestänyt keskimäärin 8,3 vuotta (taulukko 1). Potilaista 77 oli HYKS:n, 31 LKS:n ja 30 KYS:n diabetespoliklinikasta. Tiedot kerättiin sairaaloiden potilaskertomuksista. Pumpunkäyttötottumuksia ja tyytyväisyyttä hoitoon selvitettiin kyselylomakkeella. Pumppuhoidon vaikuttavuutta arvioitiin glykohemoglobiinin ( ) avulla ja turvallisuutta selvittämällä pumppuhoidon ajalta vakavien hypoglykemioiden, ketoasidoosien ja katetrin kiinnityskohdan infektioiden esiintyminen. Vakavaksi hypoglykemiaksi määriteltiin tajunnan häiriö, jonka korjaaminen edellytti toisen henkilön apua. Hoidon pitkäaikaistulosta arvioitiin laskemalla jokaisen potilaan kaikkien vuonna 2002 määritettyjen -arvojen keskiarvo (2 4 määritystä potilasta kohti), jota verrattiin kahden tai kolmen viimeisen pumppuhoitoa edeltäneen arvon keskiarvoon. Ennen vuotta 1989 pumppuhoidon aloittaneiden 31 potilaan (22,4 % koko aineistosta) Hb A1 -arvot muutettiin vuoden 2002 arvoiksi käyttäen kaavaa = 1,08* 2,40, joka perustuu Lapin keskussairaalan laboratoriossa tehtyyn, 1980-luvulla käytetyn -menetelmän (viitearvot 6 8 %) ja 1990-luvulta alkaen käytetyn menetelmän (viitearvot 4 6 % kaikissa sairaaloissa) väliseen korrelaatioanalyysiin (T. Svanberg, henkilökohtainen tiedonanto). Siten esimerkiksi todettu arvo 10 % muutettiin tutkimuksessamme arvoksi 8,4 %. Tilastollisessa käsittelyssä käytettiin SPSS for Windows 10,0 -ohjelmistoa ja menetelminä kaksisuuntaista Studentin parittaista t-testiä ja yksisuuntaista Pearsonin tai Spearmanin korrelaatioanalyysiä. Merkitsevyyden rajana pidettiin p:n arvoa alle 0,05. Tulokset Pumppuhoidon aiheet ja insuliiniannokset. Pumppuhoidon aiheet vaihtelivat jonkin verran eri yksiköissä, mutta tavallisimmat syyt olivat yhdenmukaisesti huono tai vaihteleva glukoositasapaino (taulukko 2). HYKS:ssä toistuvat vakavat hypoglykemiat oli selvästi tavallisempi hoidon aihe kuin muissa yksiköissä, kun taas LKS:ssa joustavuusnäkökohdat insuliinihoidon toteuttamisessa oli hoidon syy lähes joka neljännellä potilaalla. Vastaanottokäyntejä potilaat tekivät keskimäärin 2,8 vuodessa (vaihteluväli 1 5). Potilaista 83 % käytti tutkimuksen aikana pumpussa pikainsuliinia. Keskimääräinen insuliinin vuorokausiannos oli 40,4 ± 21,0 yksikköä (0,54 ± 0,28 yksikköä/kg), josta ateriainsuliinin osuus oli keskimäärin 44,2 ± 13,9 %. Pumpun käyttö ja hoidon omaseuranta. Potilaat käyttivät pumpussa keskimäärin kuutta (vaihteluväli 1 24) eri insuliiniannosporrasta vuorokaudessa, ja 76 % kertoi muuttavansa omatoimisesti myös pumpun perusinsuliiniannosta. Perusinsuliinin annoksen tilapäistä vähennystä oli käyttänyt 51 % ja tilapäistä suurentamista 39 %. Pumppuhoidon oli keskeyttänyt kahta tuntia pitemmäksi aikaa 67 % potilaista; muut olivat ottaneet pumpun pois vain lyhyemmäksi aikaa kuten saunomisen tai suihkussa käynnin ajaksi. Teknisiä ongelmia oli ollut 34 %:lla potilaista, ja yleisin pulma liittyi pumpun viallisiin paristoihin. Pumpun infuusio- 840 T. Sane ym.

katetrin potilaat vaihtoivat keskimäärin 2,5 kertaa viikossa (vaihteluväli 1 4). Verenglukoosin he mittasivat keskimäärin kolmasti päivässä (21 mittausta viikossa), mutta 42 % potilaista teki mittauksen tätä useammin ja 7 % mittasi vain hyvin satunnaisesti (alle viisi mittausta viikossa). Vain 25 % potilaista käytti seurannassaan plasman ketoaineita osoittavia liuskoja. Hoitotulokset. Vuonna 2002 potilaiden -arvo oli keskimäärin 8,1 % (mediaani 8,0 %, vaihteluväli 5,8 12,0 %). Sairaaloiden välillä ei hoitotuloksissa todettu merkitseviä eroja. -arvo oli alle 7,5 % vain 35 %:lla potilaista ja yli 9 % viidenneksellä. Pumppuhoito oli pienentänyt -arvoja (9,0 ± 1,7 % vs 8,1 ± 1,2 %, p < 0,001). Glukoositasapaino parani erityisesti niillä, joilla hoidon aihe oli huono glukoositasapaino tai glukoosipitoisuuden runsas vaihtelu (kuva 1). Sen sijaan toistuvien hypoglykemioiden vuoksi aloitettu pumppuhoito ei vaikuttanut olennaisesti -arvoon, koska se tässä potilasryhmässä oli jo alun perin varsin pieni (7,6 ± 1,0 %). Jos pumppuhoidon aihe oli insuliinihoidon joustavuus, hoito ei kohentanut -arvoa. Potilaiden paino nousi pumppuhoidon aikana noin kolme kiloa (71,4 ± 12,4 kg ennen pumppuhoitoa ja 74,3 ± 13,1 kg tutkimuksen aikana, p < 0,001). Pumppuhoidolla saavutetun -arvon ja verenglukoosimittausten määrän välillä todettiin heikko käänteinen korrelaatio (r = 0,293, p < 0,01), mutta -arvo ei korreloinut käytetyn insuliinin, perusinsuliinin annosportaiden määrän tai vastaanottokäyntien taajuuden kanssa. Komplikaatiot. Pumppuhoidon aikana 33 potilaalla (24 %) oli esiintynyt yhteensä 64 sairaalahoitoon johtanutta ketoasidoosia. Toistuvia ketoasidooseja (yli kolme) oli ollut vain 3 %:lla (kuva 2). Ketoasidoosien ilmaantuvuus oli siten 0,056 potilasvuotta kohti. Pumppuhoidon aikana 37 potilaalla (27 %) oli esiintynyt 89 vakavaa hypoglykemiaa (ilmaantuvuus 0,078 potilasvuotta kohti). Vakavista hypoglykemioista valtaosa oli ilmennyt 5 %:lla potilaista (kuva 2). Vakavat hypoglykemiat loppuivat pumppuhoidon avulla 16:lla (59 %) niistä potilaista, joilla nämä ongelmat olivat pumppuhoidon aiheena (taulukko 2). Kirurgista hoitoa edellyttävä ihoinfektio oli ollut vain kuudella potilaalla (4 %). Hieman yli puolella (57 %) potilaista ei esiintynyt yhtään ketoasidoosia tai vakavaa hypoglykemiaa keskimäärin 7,0 ± 5,9 vuotta kestäneen pumppuhoidon aikana. Potilaiden tyytyväisyys. Potilaat olivat yleensä tyytyväisiä pumpun käyttöön. Noin puolet (52 %) ei mistään hinnasta siirtyisi takaisin pistoshoitoon. Tyytyväisyys ei selittynyt glukoositasapainolla, koska erittäin tyytyväisten - arvot eivät eronneet muiden potilaiden arvoista (8,1 ± 1,2 % vs 8,0 ± 0,9 %). HbA 1c (%) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 *** Huono glukoositasapaino *** Vaihteleva glukoositasapaino Vakavat hypoglykemiat HOIDON AIHE Hoidon joustavuus Vaikea neuropatia KUVA 1. -arvot ennen pumppuhoitoa (vaalea pylväs) ja vuonna 2002 (tumma pylväs) pumppuhoidon aiheen mukaan. Potilaiden määrä kussakin hoitoryhmässä ilmenee taulukosta 2. *** p < 0,001 vertailussa pumppuhoitoa edeltäneeseen -arvoon. Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona 841

Osuus potilaista (%) 80 60 40 20 0 Osuus potilaista (%) 80 60 40 20 0 Pohdinta 0 1 2 3 >3 Ketoasidoosien määrä 0 1 2 3 >3 Vakavien hypoglykemioiden määrä KUVA 2. Ketoasidoosien (ylempi kuva) ja vakavien hypoglykemioiden (alempi kuva) jakautuminen aineiston potilailla pumppuhoidon aikana. Tutkimuksemme on ainoa Suomessa tehty laaja selvitys insuliinipumpun pitkäaikaiskäytöstä tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Pumppuhoidon vaikuttavuuden selvittämiseksi aineistoon otettiin vain vähintään vuoden pumppuhoitoa käyttäneet potilaat. Tutkimus toteutettiin kolmessa yksikössä, jotka edustavat toisaalta tiheään asuttua Ruuhka-Suomea ja toisaalta hyvin pitkienkin etäisyyksien Pohjois- ja Väli-Suomea. Lapissa arktiset sääolot vaikuttavat pumppuhoidon toteuttamiseen (Tulokas 1988). Aineistomme edustaa noin neljännestä koko maan insuliinipumppua käyttävistä tyypin 1 aikuisdiabeetikoista. Keskuksista kaksi (HYKS ja Lapin keskussairaala) edusti sairaanhoitopiirejä, joissa pumppuhoito on selvästi yleisempää kuin muualla Suomessa (Sane ja Nikkanen 2003). Vaikka kyse on kontrolloimattomasta seurantatutkimuksesta, aineistomme on seurantavuosien perusteella vertailukelpoinen muihin pumppuhoidosta julkaistuihin tutkimuksiin nähden (Chantelau ym. 1989, Bruttomesso ym. 2002, Linkeschova ym. 2002, Rudolph ja Hirsch 2002, Norgaard 2003). Pumppuhoidossa olevien tyypin 1 diabeetikoiden -arvon mediaani oli aineistossamme noin 0,5 prosenttiyksikköä pienempi kuin suurelta osin niin ikään sairaalan poliklinikoiden hoidossa olevilla tyypin 1 diabeetikoilla Suomessa keskimäärin (Valle 2004). Aineistomme potilaista noin 35 % oli saavuttanut -arvon osalta Diabetesliiton tyypin 1 diabeteksen hoitosuosituksessa asetetun tavoitteen (alle 7,5 %). Vallen (2004) tutkimuksessa vastaava osuus oli 21 %. Viidennes pumppuhoidossa olevista potilaistamme oli edelleen huonossa glukoositasapainossa ( yli 9 %). Tämä näytti liittyvän verenglukoosin vähäisempään seurantaan ja siten hoidon huonompaan itseohjautuvuuteen. Jos hoidon omaseuranta on puutteellista ja hoitotulos vuodesta toiseen huono, pumppuhoidon hyödyllisyys on kyseenalaista. Monella aineistomme potilaalla pumppuhoidolla saavutettu glukoositasapaino oli edelleen epätyydyttävä, mutta se oli kuitenkin pumppuhoidon aikana selvästi parantunut lähtötilanteeseen verrattuna. Tanskassa insuliinipumppua käyttäneiden tyypin 1 diabeetikoiden (142 potilasta) -arvoksi on todettu keskimäärin 7,9 % (Norgaard 2003), ja sama keskimääräinen arvo on todettu myös Pohjois-Italian pumppupotilailla (Bruttomesso ym. 2002). Yhden keskuksen tutkimuksissa on julkaistu tätäkin parempia tuloksia (Linkeschova ym. 2002, Rudolph ja Hirsch 2002). Vaikka takenevaan tutkimukseemme liittyy huomattavia epätarkkuuksia pumppuhoitoa edeltäneiden -määritysten vertailukelpoisuuden osalta, pumppuhoito näyttää parantaneen potilaiden -arvoa lähes yhdellä prosenttiyksiköllä verrattuna potilaiden aiemmin käyttämään pistoshoitoon, jossa perusinsuliinina oli yleensä NPH-insuliini. Havaintomme on siten yhdenmukainen aikuisten pumppuhoidosta aiemmin raportoitujen tutkimustulosten kanssa (Boland ym. 1999, Pickup ym. 2001, Bruttomesso ym. 2002, Linkeschova ym. 2002, Weissberg- 842 T. Sane ym.

Benchell ym. 2003). Glukoositasapaino korjaantui keskimääräistä paremmin potilailla, joiden pumppuhoidon lähtökohtana oli huono glukoositasapaino. Jos hoidon aiheena olivat toistuvat hypoglykemiat, tavoitteena oli ensisijaisesti tämän komplikaation välttäminen. Siksi tässä potilasryhmässä -arvo ei pumppuhoidon myötä pienentynyt, vaikka kokonaisuutena hoitotasapainon voidaan katsoa parantuneen olennaisesti vakavien hypoglykemioiden vähentyessä. Pumppuhoidolla saavutettu glukoositasapainon paraneminen on merkityksellistä diabeteksen komplikaatioiden ilmaantumisen kannalta, sillä tutkimuksessamme todettu 10 %:n suuruinen -arvon pienenemä vähensi DCCT-tutkimuksessa retinopatian ilmaantumista ja etenemistä 39 %:lla ja mikroalbuminurian ilmaantumista 25 %:lla (Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial 2002). Potilaat vaihtoivat infuusiokatetrin keskimäärin 2,8 kertaa viikossa, mikä vastaa muualla todettua käytäntöä (Linkeschova ym. 2002). Luultavasti tämän vuoksi infuusiokatetrin pistokohdan vakavat infektiot olivat aineistossamme varsin harvinaisia. Nykyisissä pumpuissa perusinsuliinin annos voidaan säätää tunneittain vuorokauden eri aikoina (Saraheimo 1999). Perusinsuliinin joustava rytmitys oli toteutunut pumppupotilailla varsin hyvin, koska vain 9 % käytti vain yhtä tai kahta perusinsuliinin ottonopeutta. Perusinsuliinin annosportaiden määrän ja hoitotuloksen välillä emme kuitenkaan havainneet minkäänlaista korrelaatiota, joten annosportaiden kovin runsas käyttö lienee kliinisesti merkityksetöntä. Potilaista 75 % muutti omatoimisesti myös perusinsuliinin annosta. Noin puolet oli hyödyntänyt perusinsuliinin tilapäistä vähentämistä, joka on hyödyllistä pitkäkestoisen liikunnan yhteydessä. Tätäkin harvempi potilas käytti perusinsuliiniannoksen tilapäistä suurentamista, jota voidaan hyödyntää esimerkiksi infektioiden yhteydessä. On luultavaa, että perusinsuliinin nykyistä joustavammalla ja runsaammalla käytöllä pumppuhoitoa voitaisiin edelleen tehostaa, mutta myös ateriainsuliinin oikealla annoksella on keskeinen merkitys hoidon onnistumisen kannalta. Aineistomme perusteella pumppuhoito on varsin turvallista, koska ketoasidoosien ilmaantuvuus oli vain 0,056 potilasvuotta kohti, mikä on kymmenen kertaa vähäisempi määrä kuin pumppuhoidon alkuaikoina. Ketoasidoosien esiintyvyys jakautui aineistossamme hyvin vinosti, ja 76 %:lle potilaistamme ei ilmaantunut yhtään ketoasidoosia pumppuhoidon aikana. Pikainsuliinin käyttö pumpussa voi nopeuttaa ketoasidoosin ilmaantumista insuliinin saannin keskeytyessä (Guerci ym. 1999). Valtaosa aineistomme potilaista käytti pumpussa pikainsuliinia. Tuoreen meta-analyysin mukaan pikainsuliini parantaa pumppupotilaiden -arvoa eikä sen käyttöön liity ihmisinsuliinin käyttöön verrattuna enempää vakavia komplikaatioita (Colquitt ym. 2003). Ketoasidoosin ilmaantuvuus oli aineistomme potilailla yhtä pieni kuin muissa tutkimuksissa, mikä osoittaa pumppupotilaiden hoidon ohjauksen onnistuneen hyvin yksiköissämme (Chantelau ym. 1989, Linkeschova ym. 2002). Jos ketoasidoosit toistuvat, pumppuhoidosta on turvallista siirtyä pistoshoitoon. Tyypin 1 diabeteksessa vakavien hypoglykemioiden ilmaantuvuus on sitä suurempi mitä pienempi potilaan keskimääräinen -arvo on (Diabetes Control and Complication Trial 1995). DCCT-tutkimuksessa vakavan hypoglykemian ilmaantuvuus oli pumppupotilailla 0,54 potilasvuotta kohti ja tavanomaista pistos- Y D I N A S I A T Pumppuhoidon tärkeimmät syyt ovat huono tai vaihteleva glukoositasapaino. Kolmasosa pumppupotilaista on hyvässä ja viidennes huonossa hoitotasapainossa. Pumppuhoito on hyvin turvallista, ja siihen liittyvät komplikaatiot, kuten ketoasidoosit ja vakavat hypoglykemiat, ovat verraten harvinaisia. Potilaat ovat yleensä hyvin tyytyväisiä pumppuhoitoon. Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona 843

hoitoa saaneilla 0,19. TAYKS:n nuorisopoliklinikan diabeetikoilla vakavien hypoglykemioiden ilmaantuvuus on ollut 0,20 potilasvuotta kohti (Tulokas 2001). Omassa aineistossamme ilmaantuvuus oli edellä mainittuja paljon pienempi, 0,076 % potilasvuotta kohti, mikä on myös vähemmän kuin muissa samankaltaisissa tutkimuksissa on todettu (Chanteleau ym. 1989, Linkeschova ym. 2002). Vakavan hypoglykemian vaara oli sitä suurempi, mitä pienempi - arvo oli, ja toistuvat vakavat hypoglykemiat kasaantuivat samoille potilaille. Valtaosalla potilaistamme esiintyi pumppuhoidon aikana enintään yksi vakava hypoglykemia. Pistoshoidossa toistuvista hypoglykemioista kärsivät potilaat hyötyvät selvästi pumppuhoidosta. Yli puolella tämän ryhmän potilaista ei pitkänkään pumppuhoidon aikana enää todettu vakavia hypoglykemioita. Kun tätä tutkimusta tehtiin, ensimmäinen pitkävaikutteinen insuliinianalogi glargiini-insuliini ei ollut Suomessa vielä markkinoilla. Gargin ym. (2004) laajassa potilastietokantaan perustuvassa selvityksessä -arvot ja vakavien hypoglykemioiden esiintyvyys todettiin glargiinipohjaisessa pistoshoidossa ja pumppuhoidossa samaksi, mutta ainoastaan pumppuhoitoon liittyi ketoasidooseja. Leporen ym. (2004) etenevässä vuoden kestäneessä rinnakkaistutkimuksissa ei todettu merkitsevää eroa hoitotasapainossa glargiinipohjaisen pistoshoidon ja pumppuhoidon välillä. Sen sijaan lapsilla ja nuorilla tehdyssä 16 viikkoa kestäneessä vertailututkimuksessa pumppuhoidolla saavutettiin merkittävästi parempi hoitotulos kuin glargiinipohjaisella pistoshoidolla (Doyle ym. 2004). Aika näyttää, muuttaako pitkävaikutteisten insuliinianalogien käyttö insuliinipumppuhoidon asemaa ja tapahtuuko näin potilailla, joilla ongelmana ovat toistuvat vakavat hypoglykemiat tai esimerkiksi voimakas aamunkoittoilmiö. Jo nykytiedon perusteella on ennen pumppuhoidon aloittamista perusteltua kokeilla pitkävaikutteisen insuliinianalogin käyttöä. Jos pumppuhoidon tulos on vuodesta toiseen epätyydyttävä, sama tulos todennäköisesti saavutettaneen pitkävaikutteisen insuliinianalogin käyttöön perustuvalla pistoshoidolla ja siten pumppuhoitoon verrattuna paljon pienemmin kustannuksin. Pumppuhoito on selvästi pistoshoitoa kalliimpaa. Arviomme mukaan sen suorat kustannukset (pumppu, paristot, katetrit, neulat ja varainsuliini) lisäävät kustannuksia laskentavan mukaan ainakin 2 500 euroa vuodessa. Pumppuhoito on noin 3 4 kertaa kalliimpaa kuin pistoshoito (Saraheimo 1999). Kustannuksissa on otettava huomioon myös hoitoon mahdollisesti liittyvien ketoasidoosien aiheuttamat kustannukset. Hoitotavan kustannusvaikuttavuudesta on esitetty hiljattain laskelmia, jotka perustuvat Englannin kustannustasoon (Schuffman ja Carr 2003). Pumppuhoidon hyödyksi NPH-pohjaiseen pistoshoitoon verrattuna laskettiin kahdeksan vuoden aikana puoli laatupainotteista elinvuotta noin 5 500 punnan lisäkustannuksella. Kustannusvaikuttavinta pumppuhoito on potilailla, joilla esiintyy toistuvasti vuosittain vakavia hypoglykemioita ja jotka joutuvat tämän vuoksi vähintään kerran vuodessa sairaalahoitoon. Pumppuhoito antaa mahdollisuuden pitää yllä glukoositasapainoa, joka on parempi kuin keskimäärin NPH-pohjaisessa pistoshoidossa. Erityisen hyödyllistä ja kustannusvaikuttavaa pumppuhoito on potilailla, joilla ovat ongelmana toistuvat vakavat hypoglykemiat. Pumppuhoitoon tulee kuitenkin suhtautua kriittisesti ja edellyttää tuloksellisuutta, koska nykyään on tarjolla tuloksiltaan vertailukelpoisia ja olennaisesti huokeampia pistoshoitotapoja. Pumppuhoito ei korvaa hyvää potilasohjausta eikä korjaa puutteellista sitoutumista hoitoon. Se ei myöskään tuota hyvää tulosta, jos sosiaaliset tai psykologiset tekijät ovat esteenä. Kaikesta huolimatta pumppuhoito on edelleen joustavin tapa käyttää insuliinia tyypin 1 diabeteksessa, kun kaikki sen mahdollisuudet käytetään hyväksi. Tämä edellyttää paljon potilaalta, ja hän tarvitsee ympärilleen pumppuhoidon tuntevan hoitoyhteisön. Hoidon vaikuttavuutta on jokaisen hoitoyksikön syytä arvioida aika ajoin. * * * Kiitämme kaikkia eri yksiköissä aineistomme potilaiden hoitoon osallistuneita lääkäreitä ja hoitajia. 844 T. Sane ym.

Kirjallisuutta Adamson U, Lins PE. Insulin pump 25 åring med framtid för sig. Motverkar utvecklingen av sendiabetiska komplikationer. Läkartidningen 2002;99:5165 70. Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1779 84. Bruttomesso D, Pianta A, Crazzolara D, ym. Continouous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: efficacy, acceptability and quality of life. Diabet Med 2002;19:628 34. Chanteleau E, Spraul M, Mühlhauser I, Gause R, Berger M. Long-term safety, efficacy and side-effects of continuous subcutaneous insulin infusion treatment for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: one centre experience. Diabetologia 1989;32:421 6. Colquitt J, Royle P, Waugh N. Are analogue insulins better than soluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a metaanalysis. Diabet Med 2003;20:863 6. Diabetes Control and Complication trial: implementation of treatment protocols in the diabetes control and complication trial. Diabetes Care 1995;18:361 76. Doyle (Boland) WA, Winzimer SA, Steffen AT, Ahern JAH, Vincent M, Tamborlane WV. A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injection using insulin glargine. Diabetes Care 2004;27:1554 8. Garg SK, Walker AJ, Hoff HK, D Souza AO, Gottlieb PA, Chase HP. Glycemic parameters with multiple daily injections using insulin glargine versus insulin pump. Diabetes Technol Ther 2004;6:9 15. Helve E, Koivisto VA, Lehtonen A, Pelkonen R, Huttunen JK, Nikkilä EA. A crossover comparison of continuous insulin infusion and conventional injection treatment of type I diabetes. Acta Med Scand 1987;221:385 93. Helve E. Insuliinipumppuhoito. Duodecim 1988;104:726 30. Guerci B, Meyer L, Salle A, ym. Comparison of metabolic deterioiration between insulin analog and regular insulin after a 5-hour interruption of continous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2673 8. Lenhard MJ, Reeves GD. Continuous subcutaneous insulin infusion: a comprehensive review of insulin pump therapy. Arch Intern Med 2001;161:2293 300. Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, Trevisan R. Effect of continuous subcutaneous insulin infusion vs multiple daily injection with glargine as basal insulin: an open parallel long-term study. Diab Nutr Metab 2004;17:84 9. Linkeschova R, Raoul M, Bott U, Berger M, Spraul M. Less severe hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for mean of 2 years. Diabet Med 2002;19:746 51. Norgaard K. A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in Denmark. Diabet Med 2003;20:307 11. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;324:705 8. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. BMJ 2001;322:1252 63. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of therapy with continuous subcutaneous insulin infusion in an academic diabetes clinic. Endocr Pract 2002;8:401 5. Sane T, Nikkanen P. Suomen insuliinipumput laskettiin. Pumpun käytössä suuria alueellisia eroja. Diabetes ja lääkäri 2003;32:18 9. Saraheimo M. Insuliinipumppu tyypin 1 diabeetikon hoidossa. Diabetes ja lääkäri 1999;28:12 7. Schuffman P, Carr L. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion compared with multiple daily infections for the management of diabetes. Diabet Med 2003;20:586 93. Tulokas S. Diabetes in adolescence a new approach to patient education. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 793. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy, 2001. Tulokas T. Insuliinipumpulla porohommissa. Diabeteslehti Lääkäriliite, helmikuu 1988. Suomen Diabetesliitto ry., s.11 3. Valle T. Diabeteksen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000 2001. Diabetes ja lääkäri 2004;33:6 12. Vanamo R. Aikuistyypin diabeteksen hoito insuliinipumpulla. Duodecim 1995;111:639 43. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079 87. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002;287:2563 9. TIMO SANE, dosentti, erikoislääkäri timo.sane@hus.fi HUS, sisätautien toimiala, endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS TIMO TULOKAS, erikoislääkäri, osastonlääkäri Lapin keskussairaala, sisätautien yksikkö Ounasrinteentie 22 96400 Rovaniemi PAULA NIKKANEN, diabeteshoitaja, klinikkakoordinaattori Mehiläinen, diabetesklinikka Pohjoinen Hesperiankatu 17 C 00260 Helsinki PIRJO HEIKKILÄ, diabeteshoitaja Lapin keskussairaala, sisätautien poliklinikka Ounasrinteentie 22 96400 Rovaniemi ERJA HUTTUNEN, diabeteshoitaja LEO NISKANEN, professori, ylilääkäri KYS, sisätautien klinikka, endokrinologian ja diabetologian poliklinikka PL 1777, 70211 Kuopio Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona 845