Kipu Veikko Granström But shall I live in hope? All men I hope live so. Shakespeare, Richard III Kipupotilaat sanovat usein, että vika ei ole korvien välissä. Kuitenkin merkittävä osa kipuhavainnon prosessia ja mielen reagointi kipuun tapahtuvat aivoissa. Krooniseen kipusyndroomaan liittyy usein mielenterveyden häiriön oireita, erityisesti masennusta. Lisäksi voi ilmetä toivottomuutta potilaalla, hänen läheisillään ja joskus hoitotahollakin. Kipu on osa ihmisen tietoisuutta, joka puolestaan on tärkeä väline elämässä selviytymiseen. Kipupotilaan psykiatrisessa hoidossa on eräitä erityispiirteitä ainakin lääkehoidon ja psykoterapian osalta. Psykiatrisessa konsultoinnissa tutkitaan mielenterveyden häiriöitä, suunnitellaan hoitoa ja voidaan tarkastella hoitosuhteita. Toivo sisältyy olennaisena osana elämän käsitteeseen. Kipupotilaan tilanteeseen tuo toivoa hyvän hoidon lisäksi hänen oma-aloitteisuutensa ja tietoisuutensa kehittäminen. Kivun yhteydet mielen prosesseihin ovat perustana tälle toivolle. Kipu ja toisaalta mielenterveyden häiriöt tai niiden oireet ovat väestössä suhteellisen yleisiä. Viidessä Euroopan maassa tehdyssä tutkimuksessa 17,1 % haastatelluista ilmoitti kärsineensä ainakin yhdestä pitkäaikaisesta kiputilasta ja 16,5 %:lla oli ainakin yksi depression oire. Masennusdiagnoosi tehtiin 4,0 %:lle, ja heistä 43,4 %:lla oli ainakin yksi pitkäaikainen kiputila, mikä on neljä kertaa niin paljon kuin niillä, joilla ei ollut havaittavissa masennustilaa (Ohayon ym. 2003). Usein masennusoire on ilmaantunut ennen kipua. Masennus saattaa myös jäädä kipuoireilun peittoon. Kroonista kipuoireilua voidaan pitää myös itsemurhan riskitekijänä (Fishbain 1999). ICD-10-tautiluokituksessa kipu mainitaan ainoastaan kolmen mielenterveyden häiriön diagnoosin kuvauksissa. Pitkäaikaisessa kipuoireyhtymässä (F 45.4) on määritelmän mukaan hallitsevana oireena sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei täysin selitä mikään fysiologinen prosessi tai ruumiillinen häiriö. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (41.1) ja elimellisoireisen autonomisen toimintahäiriön (F 45.3) oireina saattaa olla kipuja. Muuten ei tautiluokitus esitä kipua mielenterveyden häiriöiden oireena, joten esimerkiksi masennustilan yhteydessä kipua ei mainita. Merkittävällä osalla kipupotilaita ei ole mielenterveyden häiriötä. Krooninen kipusyndrooma ei ole virallinen diagnoosi, mutta krooninen kipu ja siihen liittyvä mielentila muodostavat usein tietynlaisen lääketieteellisen, psykologisen ja sosiaalisen»oireyhtymän» riippumatta siitä, mikä on kivun alkuperä. Tällöin ilmenee tuskaisuutta, alavireisyyttä, vaikeuksia tehdä suunnitelmia ja aloitteita, psyykkistä vaikeutta lähteä liikkeelle ja tehdä jokapäiväisiä toimia sekä toivottomuutta. Binzer ym. (2003) vertasivat tanskalaisen kipupoliklinikan kahta kroonisten kipupotilaiden ryhmää, joista toisessa kiputilan katsottiin perustuvan psykologisiin syihin ja toisessa somaat- Duodecim 2004;120:207 11 207
tisiin syihin. Ryhmät eivät erottuneet toisistaan potilaiden persoonallisuuden osalta, ja toisaalta niille oli yhteistä potilaiden voimakas taipumus nähdä elämän hallinta itsen ulkopuolella. Tutkijat katsovat havaintonsa tukevan ajattelua, jonka mukaan on tarpeetonta nähdä kroonisissa kipupotilaissa eroja sen mukaan, onko kivun lähtökohta orgaaninen vai psykologinen. Kivun psykologisista vaikutuksista Krooniseen kipuun liittyy usein psykologisia ilmiöitä: masennusta, vihaa, pelkoa, toivottomuutta sekä vaikeuksia muistaa ja hahmottaa asioita. Kipua seuraava masennus liittynee psykologisesti katsoen kroonisen kivun aiheuttamiin menetyskokemuksiin, kuten terveydentilan, liikkumismahdollisuuksien, perheessä osallistumisen ja työkyvyn menetykseen. Monet näistä merkitsevät tottumusten rikkoutumista ja jopa identiteetin muuttumista. Jos menetyskokemusta ei kyetä esimerkiksi suremalla käsittelemään, saatetaan menetyksen aiheuttama puutos kokea pysyväksi uhkaksi elämässä selviytymiselle. Kun kysytään kipupotilaan harrastuksia, yksi yleisimpiä vastauksia on surumielinen»ne ovat kaikki jääneet». Liikuntamuodon vaihtamista potilas pitää usein mahdottomana. Hän saattaa sanoa itseään liikuntakyvyttömäksi ja nähdä unta maratonin juoksemisesta. Kipusyndrooman yhteydessä ilmeneviä vihan tunteita voidaan selittää siten, että kipu aiheuttaa pettymyksen uhkaamalla tai tuhoamalla toiveita menestymisestä, oman elämän hallinnasta ja mielenrauhasta. Joskus nämä tunteet kanavoituvat rakentavaan selviytymisyritykseen, mutta ne voivat myös pahentaa kipukokemusta ja vaikeuttaa ihmis- ja hoitosuhteita (Greenwood ym 2003). Vihan vaikutusta kipuun on selitetty biologisesti muun muassa siten, että se kuluttaa endogeenisia opioideja, jolloin niitä ei riitä kivun lievittämiseen (Bruehl ym. 2002). Kipusyndrooma on potilaalle kognitiivinen (ajattelun, hahmottamisen ja muistin) haaste. Kun nykyelämän tavanomaisiin vaativiin kognitiivisiin haasteisiin lisätään kivun aiheuttamat ongelmat työ- ja perhe-elämässä ja kivun hoidon järjestelyt ja kun kipu samalla vähentää hahmottamiskykyä viemällä huomion itseensä, joutuvat monet kipupotilaat kognitiivisesti lujille. Hoitohenkilökunnan ei ole aina helppo huomata, millaisessa pulassa elämänsä kokonaisuuden kanssa on ihminen, joka yksittäisissä asioissa puhuu ja toimii asianmukaisesti. Luultavasti kognitiivisista syistä monet kipupotilaat etsivät ennemmin tietoa kuin hoitoa (Cottrell ym. 2003). Tietoisuus ja yksilöllisyys kipukokemuksessa Tietoisuutta voidaan pitää evoluution myötä syntyneenä uutena ja uudelle kohdealueelle ulottuvana tiedon hankkimisen keinona. Sen biologisista edellytyksistä on saatu viime vuosina paljon uutta tietoa. Kyky olla mahdollisimman tietoinen itsestä ja maailmasta, niiden tilasta nyt ja tulevaisuudessa, on ihmiselle sekä lajina että yksilönä ratkaisevan tärkeä keino menestyä elämässä. Neurologi Antonio Damasio, joka on tutkinut tietoisuuden neurobiologisia ehtoja, katsoo tietoisuudesta voitavan puhua vasta sitten, kun esimerkiksi kipuhavainnon yhteydessä havaitsijalla on myös käsitys siitä, että juuri hän itse on havainnoitsija (Damasio 2000). Tietoisuus näyttää vaikuttavan toivoon. Chenin (2003) aineistossa kivuista kärsineillä syöpäpotilailla kivun kognitiiviset ulottuvuudet (kipuun liitetyt merkitykset) olivat merkitsevästi yhteydessä toiveikkuuteen, mutta sensorisilla ulottuvuuksilla (kivun voimakkuus tai helpottuminen) ei ollut sellaista suhdetta. Kipupotilas tarvitsee kaiken mahdollisen kyvyn tietoisuuteen. Hän voi lisätä sitä hankkimalla tietoa ja ohjaamalla omaa ajatteluaan ja kokemistaan. Toisaalta kivun hoito vapauttaa huomiota kivusta muuhun tiedostamiseen. Kipulääkkeet kuten myös psyykenlääkkeet voivat myös heikentää tietoisuuden edellytyksiä. Monet kipupotilaat haluavat valita mieluummin kohtuullisen kivun ja kirkkaan tietoisuuden kuin kivuttoman turtumuksen. Työelämässä tämä ratkaisu on joskus välttämättömyys. Kivusta kärsiviä ihmisiä kuunnellessa huomio kiinnittyy heidän hyvin erilaisiin, yksilöllisiin tapoihinsa hahmottaa ja kokea kipua ja myös 208 V. Granström
keksiä keinoja tulla toimeen kivun kanssa tai päästä siitä irti. Nämä keinot voivat olla esimerkiksi konkreettisen teknisiä, henkisiä, huumorin sävyttämiä, sarkastisia, omaa tahtoa korostavia tai ympäristön merkitystä painottavia. Näiden näkökulmien havaitsemiseksi ja hyödyntämiseksi tulisi hoitavilla henkilöillä olla valmiutta vastaaviin näkökulman vaihdoksiin sekä kärsivällisyyttä ja aikaa potilaiden kuuntelemiseen. Kipukokemuksen yksilöllinen luonne puoltaa monenlaisen tiedon käyttöä hoidon suunnittelussa ja näyttöön perustuvan lääketieteen tutkimusten lisäksi myös kokemukseen ja tapausselostuksiin perustuvan tiedon hyödyntämistä. Mahdollisesti laadullinen tutkimus voisi tuoda lisätietoa hoidon yksilölliseen suunnitteluun. Kipupotilaan mielenterveyshäiriön hoito Kipupotilaan mielenterveyshäiriöiden hoidossa noudatetaan samoja suuntaviivoja kuin muidenkin potilaiden psykiatrisessa hoidossa. Luonnollisesti yhden häiriön lievittyminen tai paraneminen helpottaa potilaan kokonaistilannetta, ja esimerkiksi kipupotilaan masennuksen hoidosta voi olla apua myös kipuun. Kipusairaus ja mielenterveyden häiriö ovat kuitenkin periaatteessa kaksi eri asiaa, ja olisi tärkeää osata keskittyä niihin myös erillisinä tutkimus- ja hoitohaasteina. Samalla ehkä vältettäisiin väärinkäsitys, että toisen häiriön hoitaminen parantaa toisenkin tai ainakin tekee parantamisen helpoksi. Kipupotilaan masennus voi liittyä kipusairauteen tai olla siitä erillinen mielenterveyden häiriö. Kuten muillakin masennuspotilailla lääkehoidon merkitys on usein keskeinen. Osalle masennuspotilaita voidaan antaa psykoterapiaa, useimmiten yhdessä lääkehoidon kanssa. Monet kipupotilaat ovat erittäin herkkiä lääkkeiden vaikutuksille, joten masennuslääkitys kannattaa aloittaa pienellä annoksella YDINASIAT ja vaikutuksia tarkkaan seuraten. Tämä on tärkeää myös siksi, ettei mahdollisesti hyödyllisestä lääkkeestä luovuta liian helposti. Eräät masennuslääkkeet nostavat kipukynnystä. Schreiber ym. (2002) osoittivat, että venlafaksiini ja mirtatsapiini kohottivat hiiren kipukynnystä vaikuttamalla opioidireseptoreihin, ja he päättelivät, että näiden lääkkeiden teho vaikeaan masennukseen perustuu osittain tähän vaikutukseen. Selkein kliininen näyttö vaikutuksesta kipukynnykseen on saatu trisyklisillä masennuslääkkeillä. Joskus lääkkeen valinnassa voidaan hyödyntää vaikutuksia uneen, ruokahaluun, ahdistuneisuuteen tai impulsiivisuuteen. Pelkkä kipuoire on harvoin perusteena psykoterapian aloittamiselle. Jos psykoterapia lisää potilaan itsetuntemusta ja tietoisuutta ja elämän jäsentymistä, se voi samalla lievittää kipuoiretta. Toisaalta kipu saattaa vaikeuttaa terapiaa häiritsemällä keskittymistä ja myös haitata terapiassa käymistä. Psykoterapian tuloksellisuudesta kipupotilaiden hoidossa on erittäin vähän luotettavaa tutkimustietoa. Kognitiivista psykoterapiaa ja käyttäytymisterapiaa pidetään erityisasemassa kipupotilaiden psykoterapeuttisessa hoidossa. Cochrane-aineistosta löytyi yksi kivun psykoterapian nimikkeellä esitetty katsaus, jossa käsiteltiin käyttäytymisterapian tehokkuutta alaselän kroonisen kivun hoidossa. Katsauksen tekijät katsovat löytämiensä kuuden tutkimuksen perusteella, että on vahvaa näyttöä käyttäytymisterapian kohtalaisen myönteisestä vaikutuksesta kivun voimak- Merkittävä osa kipuhavainnon prosessia ja myös mielen reagointi kipuun tapahtuvat aivoissa. Krooniseen kipusyndroomaan liittyy usein mielenterveyden häiriön oireita, jotka on hyvä ottaa huomioon hoidossa. Psykiatrinen konsultaatio voi auttaa kipupotilasta tuomalla esiin uusia näkökulmia hänen tilanteeseensa. Kivun näkeminen osana ihmisen tietoisuutta ja potilaan autonomian tukeminen edistävät kipupotilaan toiveikkuutta. 209
kuuteen ja pienestä myönteisestä vaikutuksesta potilaiden toimintakykyyn ja käyttäytymiseen verrattuna jonotuslistan potilaisiin tai vailla hoitoa olleisiin. Samalla kuitenkin löytyi kohtalainen näyttö siitä, että jos tavalliseen kivunhoitoohjelmaan lisätään potilaan käyttäytymiseen vaikuttava terapeuttinen osatekijä, sillä ei ole lyhyellä aikavälillä myönteistä vaikutusta potilaan yleiseen toimintakykyyn, kivun voimakkuuteen eikä käyttäytymiseen (van Tulder ym. 2003). Kipupotilaan mielenterveyshäiriö, useimmiten masennustila, saattaa osaltaan vaikuttaa potilaan työ- tai toimintakykyyn. Niitä arvioitaessa olisi hyvä, jos hoitavat lääkärit olisivat ainakin hankalimmissa tapauksissa yhteistyössä. Työkyvyttömyyden pääasiallinen syy saattaa olla joko somaattinen sairaus tai mielenterveyden häiriö, ja kun näillä vielä usein on erilainen kulku, työkyvyn ennuste on vaikeasti määritettävä ja ajan myötä muuttuva. Psykiatrinen konsultaatio Joskus psykiatrikonsultin tehtävä vaikuttaa mahdottomalta, kun monien spesialistien pitkien ponnistelujen jälkeen todetaan, että potilaan vointi on huono ja tarvitaan psykiatrin konsultaatio. Psykiatrin asiantuntemuksesta ja konsultin asemasta voi kuitenkin olla hyötyä kipupotilaan tutkimisessa ja hoidossa. Diagnooseja määritettäessä olisi konsultin ja hoitavan lääkärin toisinaan hyvä ideoida diagnoosivaihtoehtoja ennen virallisia päätöksiä. Potilaan psykodynaamisten erityispiirteiden esimerkiksi hänen kotitilanteensa vahvasti symbioottisten piirteiden huomioiminen voi olla avuksi hoitoa suunniteltaessa. Jos mielenterveyden häiriö löytyy, konsultaatiovastauksessa arvioidaan, miten se liittyy kiputilanteeseen ja voidaanko potilasta auttaa psykiatrisin toimenpitein. Usein tulee samalla arvioitavaksi mielenterveyden häiriön vaikutus potilaan työkykyyn. Hoidon toteutuksessa psykiatrin osuus voi olla konsultoiva tai potilas voi konsultaation jälkeen siirtyä psykiatrin hoitoon. Kummassakin tapauksessa psykiatrinen tai psykoterapeuttinen näkökulma auttaa usein muun muassa silloin, kun potilas yrittää työhön paluuta kipuoireen aiheuttamien sairauslomien jälkeen. Konsultaatiotilanne sinänsä tarjoaa kipupotilaan hoitosuhteisiin lisänäkökulmia. Konsultaatio voi hyvässä tapauksessa olla kuin moottoritien levähdyspaikka, jossa vilkkaimmasta liikenteestä sivussa voidaan kerätä voimia, suunnata ajatuksia ja katsoa, missä mennään. Joskus psykiatri toimii eräänlaisena kipupotilaan palveluneuvojana. Monille potilaille tuottaa vaikeuksia hahmottaa suurissa, pirstoutuneissa hoito-organisaatioissa, mikä klinikka ja kuka lääkäri kantaa pääasiallisen vastuun hoitosuunnitelmasta. Potilaan oma ote hoidon kokonaisuuteen saattaa muutenkin olla kateissa. On myös tilanteita, jossa psykiatri voi selventää potilaalle hoidossa esiintyneitä lääketieteellisiä, hoito-organisaatioon liittyviä tai jopa hoitosuhteisiin liittyviä epäselvyyksiä. Organisaatiossa psykiatri voi olla mukana kehittämässä kipupotilaiden hoitopolkua. Potilaan työelämän kriiseihin liittyvät hoitovaiheet tai toisaalta psykoterapiaan ohjaaminen ovat esimerkkejä tilanteista, joihin olisi suhteellisen yksinkertaista kehittää hoitoyksiköiden yhteisesti sopimia paikallisia menettelytapoja. Psykiatrian piirissä kipupotilaita ei aina ole nähty ensisijaisina hoidettavina vaan on katsottu, että muun muassa itsemurhaa yrittäneet ja toisaalta psykoottiset potilaat ovat tärkein huomion kohde (Lloyd ja Mayon 2003). Kipuoireiden tuottama kärsimys, työ- ja toimintakyvyn huononeminen ja ihmissuhdeongelmat sekä toisaalta kohtalaisen hyvät auttamismahdollisuudet puoltavat sitä, että psykiatrista apua tulisi olla riittävästi kipupotilaiden käytettävissä. Mistä toivo? Voidaan ajatella, että toivo ja elämä ovat ihmisen tietoisuudessa jokseenkin sama asia. Myös kipupotilaan tapauksessa kysymys on siitä, kuinka elämään kuuluva toivo havaitaan ja koetaan. Kipu saattaa kuitenkin asettaa esteitä toivon näkemiselle, ja silloin hoidossa voidaan yrittää purkaa näitä esteitä. Jotkut kipupotilaat yhdistävät kivun kokemukseen käsityksensä kivun, koko sairauden ja lopulta koko elämän ennus- 210 V. Granström
teesta. Moni päättelee aamulla kipujensa perusteella, minkälainen päivä tulee olemaan, ja samalla, minkälaisia seuraavat kuukaudet ja vuodet. Kipukokemus olisi hyvä osata nähdä myös erillisenä ja rajallisena kokemuksena ja samalla tiedostaa ihmisen monet muut ulottuvuudet. Vaikka voi olla hyvä tiedostaa, että»kivun kanssa joutuu aina tulemaan toimeen», olisi myös hyvä, jos kipupotilas pystyisi varaamaan ennustevalikkoonsa sellaisenkin vaihtoehdon, että kipu loppuu joskus. Toivoa lisää niin ikään näkemys, jonka mukaan kipu on aina myös korvien välissä. Tästä seuraa, että kipupotilaalla on mahdollisuudet itsen ja oman elämän havainnointiin ja niihin vaikuttamiseen. Samalla voisi kohtuuton odotus kivunhoidon mahdollisuuksista muuttua kohtuullisemmaksi. Ihmisillä on kovin erilaiset edellytykset mielensä ja tietoisuutensa kehittämiseen, mutta jokainen pystyy etenemään siinä. Elämäntapojen kehittämisessä, itsehoidossa, selvän ottamisessa asioista ja uusien elämänratkaisujen pohtimisessa on aina mahdollisuuksia. Kirjallisuutta Binzer M, Almay B, Eisemann M. Chronic pain disorder associated with psychogenic versus somatic factors: A comparative study. Nord J Psychiatry 2003;57:61 6. Bruehl S, Burns JW, Chung OY, Ward P, Johnson B. Anger and pain sensitivity in chronic low back pain patients and pain-free controls: the role of endogenous opioids. Pain 2002;99(1 2):223 33. Chen M. Pain and hope in patients with cancer: a role of cognition. Cancer Nurs 2003;26(1):61 7. Cottrell CK, Drew JB, Waller SE, ym. Perceptions and needs of patients with migraine: a focus group study. Headache 2003;43(4):428. Damasio A. Tapahtumisen tunne. Helsinki: Terra Congnita, 2000. Fishbain DA. The association of chronic pain and suicide. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4(3):221 7. Greenwood KA, Thurston R, Rumble M, ym. Anger and persistent pain: current status and future directions. Pain 2003;103(1 2):1 5. Lloyd GG, Mayou RA. Liaison psychiatry or psychological medicine? Br J Psychiatry 2003;183;5 7. Ohayon MM, Schatzberg, AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:39 47. Schreiber S, Bleich A, Pick CG. Venlafaxine and mirtazapine: different mechanism of antidpressant action, common opioid-mediated antinociceptive effects a possible opioid involvement in severe depression? J Molecul Neurosc 2002;18 (1 2):143 9. van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlayen JWS, ym. Behavioral treatment for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;1. VEIKKO GRANSTRÖM, LL, apulaisylilääkäri veikko.granstrom@hus.fi HUS, Helsingin sairaalat, psykiatrian poliklinikka PL 321, 00029 HUS 211