KOHTAAMISEN KAUNEUS SIJOITETUN LAPSEN HYVINVOINNIN VAHVISTAJANA Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi, ESSHP
MITÄ TARVITAAN LAPSEN TERVEESEEN KEHITYKSEEN?
KEHITYSTÄ SUOJAAVAT JA VAARANTAVAT TEKIJÄT turvalliset ja pysyvät aikuiset aito kohtaaminen ja vuorovaikutus riittävä huolenpito perustarpeista (uni, ravinto, liikunta, turvallisuus) lapsen ominaisuuksien tunnistaminen ja huomioon ottaminen kannustava kasvatus riittävä tuki erityisesti ongelmatilanteissa tilaa tunteille, tukea niiden säätelyyn mahdollisuus kaverisuhteisiin ja harrastuksiin tulevaisuuden haaveet riittämätön huolenpito ja tuki näkymättömyys, kohdatuksi tulemisen puute puuttuva ymmärrys lapsen tilanteesta ja kokemuksesta vanhemmuuden ja kasvatuksen ongelmat vanhempien tai kotitilanteen ongelmat pitkäaikainen stressi traumaattiset tapahtumat henkinen tai fyysinen väkivalta suojaavien seikkojen puuttuminen
SIJOITETTU LAPSI On elänyt olosuhteissa, joissa hänen terveytensä tai turvallisuutensa on vaarantunut tai hän on itse vaarantanut terveyttään tai turvallisuuttaan toiminnallaan Mitä pienemmästä lapsesta on kyse, sitä selkeämmin kyse on ympäristöön (=vanhemmuus, koti yms) liittyvästä ongelmasta Avohuollon keinot eivät ole riittäneet tilanteen korjaamiseen, vaan on tarvittu sijoitusta Sijoitus voi olla kiireellinen tai lapsi on voitu ottaa huostaan, mutta ratkaisu on aina määräaikainen ja sitä on tarkistettava tietyin väliajoin
Lasten lkm Kodin ulkopuolelle sijoitettuna olleet lapset ja nuoret sekä niistä huostassa olleet ja kiireellisesti sijoitetut lapset vuosina 1991 2012* 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 Kodin ulkopuolelle sijoitettuina olleet lapset ja nuoret joista huostassa olleet lapset 6 000 4 000 2 000 0 1991 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 joista kiireellisesti sijoitettuina olleet lapset *Sama lapsi voi sisältyä sekä kiireellisiin sijoituksiin että huostassa olleiden lukumääriin. Lähde: Lastensuojelu.SVT.THL 25.11.2013 Lastensuojelu 2012 Tilastoraportti 30/2013 5
Kiireellisesti sijoitetut ja huostaan otettuina olleet lapset aluehallintovirastojen aluejaon mukaisesti 2012* Ahvenanmaan valtionvirasto Lapin AVI Pohjois-Suomen AVI Länsi- ja Sisä-Suomen AVI Itä-Suomen AVI Lounais-Suomen AVI Etelä-Suomen AVI 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 Etelä-Suomen Lounais- Länsi- ja Sisä- Pohjois- Ahvenanmaan Itä-Suomen AVI Lapin AVI AVI Suomen AVI Suomen AVI Suomen AVI valtionvirasto Kiireellisesti sijoitetut 1 820 505 376 758 362 122 8 Huostassa 4 927 1 371 1 239 1 997 791 330 21 *Lukumäärissä ovat mukana kaikki ne lapset jotka ovat olleet huostassa ja/tai sijoitettuna ko. vuoden aikana. Sama lapsi voi sisältyä sekä kiireellisiin sijoituksiin että huostassa olleiden lukumääriin. Lähde: Lastensuojelu.SVT.THL 25.11.2013 Lastensuojelu 2012 Tilastoraportti 30/2013 6
Kodin ulkopuolelle sijoitettuna olleet lapset ja nuoret viimeisimmän sijoitustiedon mukaan vuosina 1991 2012, % 100 % 90 % Muu 80 % 70 % 60 % Laitoshoito 50 % 40 % 30 % Ammatillinen perhekotihoito 20 % 10 % Perhehoito 0 % 1991 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Lähde: Lastensuojelu.SVT.THL 25.11.2013 Lastensuojelu 2012 Tilastoraportti 30/2013 7
SIJOITUS Aikuisten ratkaisu, jonka tavoitteena on lapsen terveyden ja turvallisuuden varmistaminen Lapsi on elänyt yleensä vain niissä olosuhteissa, joista hänet sijoitetaan muualle, toisin sanoen hänelle olosuhteet ovat olleet ainoa todellisuus Sijoitus = siirtyminen tutusta (vaikka tuskaa tuottavastakin) tuntemattomaan ja ero vanhemmista (vaikka vaaraa tuottavista) Sijoitus itsessään on aina stressaava, jopa traumaattinen kokemus, vaikka sen avulla lapsi saataisiin pois traumoja tuottavasta ympäristöstä Sijoitus kehitystä tukeviin olosuhteisiin tarjoaa mahdollisuuden korjaaville kokemuksille ja aiempien traumojen käsittelylle toistuva sijoitus on aina riskitekijä kehitykselle
kriisi stressi STRESSIN, KRIISIEN JA TRAUMAN SUHDE trauma
SIJOITETTU LAPSI LASTENPSYKIATRIN NÄKÖKULMASTA lapsi on usein traumatisoitunut ja hänellä voi olla myös kiintymyssuhdehäiriö, mutta ei aina lapsella voi olla samanaikaisestikin lisäksi muu psykiatrinen tai somaattinen sairaus tavallisimpia ovat neuropsykiatriset häiriöt ja FAS sijoitus on aina stressitekijä (ainakin hetkellisesti) sijoitus ei aina onnistu lapseen liittyvät syyt (käytös, psyykkinen tila) tilanteeseen liittyvät syyt aikuisten väliset ristiriidat sijoituspaikkaan liittyvät syyt sijoitus ei takaa riittävää psykiatrista hoitoa tai optimaalisia koulun tukitoimia sijoitus voi mahdollistaa hoidon toteuttamisen, mutta siihen tarvitaan eri tahojen hyvää yhteistyötä
vanhemmat sijaisperhe päivähoito/ koulu lapsi lastensuojelu Hoidosta vastaava taho
ENTÄ MIKÄ ON SIJOITETTUJEN LASTEN PSYYKKISEN TILAN ARVION JA HOIDON SAATAVUUS NYT?
LAPSEN PSYYKKISEN TILANTEEN ARVIOIMINEN vaatii sekä lapsen että arjesta vastaavien aikuisten tapaamista tarvitaan tietoa lapsen nykytilanteesta (elämäntilanne) kehityksestä ja elämänvaiheista (syntymävanhemmilta?) riskitekijöistä (altistuminen päihteille sikiövaiheessa, traumat) aiemmista tutkimuksista ja hoidoista oireista ja niiden kestosta ja haittaavuudesta, oireisiin vaikuttavista seikoista toimintakyvystä eri tilanteissa vahvuuksista entä miksi myös sijaisvanhempien elämästä tarvitaan tietoa?
YKSILÖ JA YMPÄRISTÖ Biologiset tekijät perimä ja ominaisuudet kuten temperamentti Sosiaaliset tekijät ympäristö toisten toiminta odotukset, roolit, kulttuuri käyttäytyminen Psykologiset tekijät kokemukset, muistikuvat, tulkinta opitut/opetetut toimintatavat ja - mallit
sietämätön tunne (hämmennys, häpeä, pelko, turhautuminen) keinottomuus (toiminnan ohjauksen ongelmat) provokaatio (toiset lapset, aikuinen) opittu tapa saavuttaa tavoite tai toimia tietynlaisissa tilanteissa sietämätön tilanne (turvattomuus, ylivoimaiset vaatimukset, häpeä) impulsiivisuus, temperamenttipiirteet sietämätön olo (kipu, väsymys, nälkä, jano, pelko, liiat aistiärsykkeet) raivokohtaus sairaus, psyykkinen häiriö
TRAUMAPERÄINEN STRESSIHÄIRIÖ ydinoireet: kohonnut vireystila, välttely ja takaumat takauma: jatkuva tai hetkellinen voimakas mieleen tunkeva muisto tapahtuneesta saattaa laueta hyvin pienestä vihjeestä tunnetilan alkuperä tai yhteys traumaan ei ole aina tiedostettu voi ilmetä myös pelkona tai ahdistuneisuutena välttely: tapahtumasta muistuttavien asioiden, ihmisten, esineiden välttäminen traumaattisesta tapahtumasta puhumisen välttely kieltäytyminen aiemmin iloa tuottaneista asioista tai ystävyyssuhteista luopuminen muistikuvien mielestä pois työntäminen
KIINTYMYSSUHDE JA PSYYKKINEN TERVEYS Kiintymyssuhde (attachment) = kiinnittymissuhde, ei siis liity aina kiintymyksen tunteisiin Lapsi voi kiintyä useaan eri ihmiseen, kiintymyssuhteet voivat olla erilaisia eri ihmisten kanssa Kiintymyssuhde voi olla Turvallinen (tunne ja järki tasapainossa) Turvaton, välttelevä (järki vallalla, tunteiden ilmaisua vältellään) Turvaton, ristiriitainen (tunteet vallalla, eivät hallinnassa) Kaoottinen (ei vakiintunutta mallia) Turvaton kiintymyssuhde lisää psyykkisen häiriön riskiä, mutta voi joissakin tilanteissa olla eduksi Turvallinen kiintymyssuhde tukee normaalia kehitystä, mutta ei estä psyykkistä häiriötä ja voi jossakin tilanteessa altistaa esim. traumaperäiselle stressihäiriölle Puuttuva kiintymyssuhde on aina psyykkisen kehityksen este
KIINTYMYSSUHDEHÄIRIÖ Lapsen varhaisissa vaiheissa on tapahtunut traumaattisia asioita, joiden vuoksi lapsen psyykkinen ja tunne-elämän kehitys on vaurioitunut Ero aikuisesta, johon riittävän turvallinen kiintymyssuhde Toistuvat erot ja katkokset huolta pitävistä aikuisista Pysyvän huolta pitävän aikuisen puuttuminen Kaltoinkohtelu, traumakokemukset Kaikille hyväksikäytetyille tai laiminlyödyille lapsille ei kehity häiriötä Merkitystä kehitysvaiheella (yli 6 kk:n ikä) ja kokemuksen kestolla (deprivaatio yli 6 kk ajan) sekä laadulla (syntyneen turvallisen kiintymyssuhteen menetys)
KIINTYMYSSUHDEVAURION OIREET Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö: käytösoireita läheisyyden lisääntyessä Keskeinen piirre käyttäytymisen ja tunne-elämän oireet, jotka heijastavat vaikeutta luottaa tunnetasolla ihmissuhteiden pysyvyyteen/turvallisuuteen Taipumus toistaa koettuja asioita kuten hylätyksi tulemista tai negatiivisen palautteen saaminen provosoivalla käyttäytymisellä Sammutettu empatia", omien kokemusten toistaminen toisille Vaikeus sietää positiivista palautetta Estoton kiintymyssuhdehäiriö: ei erityistä kiintymystä, estoton kiinnittyminen kehen vain
perinnöllisillä tekijöillä suuri merkitys NEUROPSYKIATRISISTA HÄIRIÖISTÄ ympäristötekijät voivat aktivoida/sammuttaa perimää (vaikuttaa riskiin) ja muokata häiriön ilmiasua (oireiden voimakkuutta) = sijoitetuilla lapsilla riski on tavallista suurempi! ADHD, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus vaikeuttaa elämänhallintaa (vaikuttaa vanhemmuuteen) sikiövaiheessa tupakka ja alkoholi riskitekijöitä autismikirjon häiriö: vaikeudet vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä kapea-alaiset toiminnot ja mielenkiinnon kohteet erotusdiagnostinen haaste kiintymyssuhdehäiriössä vanhemmuudessa lisää vaikeutta ymmärtää ja huomioida lapsen tarpeita sekä näkyy usein tunne-elämän niukkuutena
LASTEN PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN HOIDOSTA lasta ei voi hoitaa yksin! vanhempien/lähiaikuisten rooli on sitä suurempi, mitä pienemmästä lapsesta on kyse hoito koostuu erilaisista tukitoimista ja hoitomuodoista psykoedukaatio eli riittävä tieto (sijoitetulla lapsella koskien soveltuvassa määrin sijoitukseen johtaneita tapahtumia/syitä) psykososiaaliset hoidot (tukitoimet, taitojen treenaamiset, terapia, ryhmät) lääkehoito hoidossa on huomioitava yksilölliset tarpeet ja samanaikaissairastavuus
ERILAISIA HOITOVAIHTOEHTOJA lapsen tukikäynnit kotisairaala ryhmäterapia neuropsykiatrinen valmennus tukitoimet vanhempien tukikäynnit lääkehoito neuropsykologinen kuntoutus muu hoito perheterapia CBT psykodynaaminen terapia theraplay toimintaterapia DDP valokuva terapia musiikkiterapia kuvataideterapia psykoedukaatio ratkaisukeskeinen terapia osastohoito
MITÄ ON KOHTAAMISEN KAUNEUS?
KUNNIOITUS ON TÄRKEÄÄ! kunnioitus toisen arvostaminen toisen mielipiteiden ja näkökulmien huomioon ottaminen toisen arvojen ja muiden hänelle tärkeiden asioiden kunnioittaminen vastakohta halveksunnalle/loukkaamiselle! väärä kunnioitus voi aiheuttaa (psyykkisesti) yksin jättämistä lapsen arvostaminen ja lapsen oikeuksien kunnioittaminen tarkoittaa lapsen edun ajamista asiallisin keinoin, loukkaamatta, pelottelematta (Raisa Cacciatore) kunnioitus on tarpeen myös verkoston toimijoiden kesken entä miten säilyttää kunnioittava asenne lasta väärin kohdellutta tai hankalaa aikuista kohden?
rehellisyys ja aitous omien tunteiden tunnistaminen kyky huomata hyvä ja lapsen vahvuudet (sokaistumatta ongelmille) MUITA KESKEISIÄ ELEMENTTEJÄ asiallinen mutta ystävällinen tapa keskustella konkreettisuus riittävä selkeys ratkaisukeskeisyys kontaktin löytyminen, kosketuksiin pääsy
SOSIAALISISTA TAIDOISTA sosiaalisuus = kiinnostuneisuus toisista ihmisistä ja heidän kanssaan vuorovaikutuksessa olemisesta, sisäinen kiinnostus toisista sosiaalisuuteen vaikuttavat mm. temperamentti, aiemmat kokemukset, kuormittuneisuus jne sosiaaliset taidot = kyky toimia vuorovaikutustaidoissa taitoihin vaikuttavat mm. kyky havainnoida sosiaalisia tilanteita, harjaantuneisuus, peilisolujärjestelmän toiminta jne opeteltavissa! sosiaalisen tilanteen käsittelyssä havainnoidaan tilannetta ja muita tulkitaan tilannetta valitaan toimintatapa
SOSIAALISEN TILANTEEN KÄSITTELY havainnot toimintatapa tulkinta kaikissa vaiheissa mukana on sekä tiedostettua että tiedostamatonta toimintaa havaintokykyyn vaikuttavat mm. aistien toiminta ja erilaiset häiriöt sekä aiemmat kokemukset tulkintaan vaikuttavat havainnot, aiemmat kokemukset, odotukset jne toimintatavan valintaan vaikuttavat mm havainnot ja niiden tulkinta, aiemmat kokemukset mielekkäästä tavasta toimia, opitut ja opetetut asiat jne
kokemukset Tilanteen tulkinta odotukset Lapsi vuorovaikutus Tilanteen tulkinta aikuinen tieto, kokemukset ja mallit odotukset
YLEISTÄ TOIMINTAKYVYSTÄ toimintakykyyn vaikuttavat mm. motivaatio, stressi, yksilölliset ominaisuudet, ympäristö, opitut tavat/taidot, odotukset, terveydentila jne. eri yksilöillä on erilainen perustoimintakyky, mutta samankin ihmisen toimintakyky voi vaihdella hyvin suuresti lapsilla ikä- ja kehitystaso vaikuttavat toimintakykyyn
TUNNE JA JÄRKI Hyvän toimintakyvyn kannalta tunteen ja järjen tasapaino on tärkeä Jos tunnetta on paljon, ei järki ole tavattavissa (esim. raivokohtauksen aikana) Jos järki dominoi, ei tunnekokemukselle ole tilaa Traumaattiset kokemukset ja kiintymyssuhteen ongelmat voivat vääristää tasapainoa pitkäaikaisesti
TUNTEIDEN SÄÄTELY tunteiden säätelyä tarvitaan, jotta mielen tasapaino ja toimintakyky säilyisivät mahdollisimman hyvänä jatkuva prosessi, jossa tunnekokemukset, tunneilmaisut ja ympäristön vaatimukset sovitetaan toisiinsa tavallisesti tavoitteena negatiivisten tunteiden lievittäminen ja vähentäminen, postitiivisten lisääminen ja vahvistaminen tunteiden säätelyprosessi: tunteiden ja tilanteen tarkastelu pyrkimys ymmärtää tilanteeseen johtaneita tapahtumia ja toisen näkökulmaa omien reaktioiden tunnistaminen tunnetilan muuttaminen ajattelua muokkaamalla, toiminnalla tai puheella käyttäytymisen säätely usein vaaditaan myös ärsykkeiden ja vireystilan säätelyä
DDP:n (Dyadic Developmental Psychotherapy) eli vuorovaikutteisen kehityspsykoterapian lähestymisnäkökulma soveltuu laajemminkin kohtaamiseen (Daniel Hughes) P = playful L = loving A = accepting C = curious E = emphatic Theraplay ja hoivakokemusten tärkeys oksitosiini lisää kiintymyksen tunteita PACE-ASENNE
MITEN TASAPAINOTELLA SIJOITETUN LAPSEN ERITYISTEN JA TAVALLISTEN KASVATUKSELLISTEN TARPEIDEN KANSSA?
SIJOITETUN LAPSEN HOIDON HAASTEITA elämäntilanteen epävarmuus; hoidon jatkuvuus? mihin elämätilanteeseen lasta hoidetaan? kehen lapsi voi luottaa? entä aikuiset? erotusdiagnostiset haasteet kokemusten vaikutus lapsen kykyyn tulla kontaktiin ja luottaa aikuisiin; valmius asettua hoitosuhteeseen? häiriöiden hoidon lisäksi pitää varmistaa ikätasoisen (ja ikää paljon pienemmän lapsen) kehityksen tukeminen hoivan tarjoamisen ja vastaanottamisen haasteet monta yhteistyötahoa; yhteistyön ja työnjaon ongelmat syntymävanhemmat sijaisvanhemmat/omaohjaaja ja muut sijaispaikan aikuiset sosiaalityöntekijä koulu
KOHTAAMISEN KOMPASTUSKIVET riittämätön tieto tai ymmärrys (esim. sijoitetun lapsen historiasta tai oireista; toisen viranomaisen toimintatavoista jne) eri kieli, eri merkitykset samoille sanoille (lapsi/aikuinen; viranomaisten kesken) ennakko-odotukset ja asenteet viitekehyssokeus ennakolta päätetty, sementoitu toimintatapa huono lähestymistapa alentuvuus liiallinen varovaisuus, joka estää aidon kohtaamisen häpeää tuottavat toimintatavat (tahattomatkin) syyllistäminen ajautuminen hankalaan vuorovaikutusmalliin provosointi, provosoituminen projektio kietoutuminen
KOHTAAMISEN KAUNEUS SIJOITETUN LAPSEN HYVINVOINNIN VAHVISTAJANA antaa lapselle mahdollisuuden ihmisarvoon ja kunnioitetuksi tulemiseen rakentaa itsetuntoa on perusta korjaaville kokemuksille, hoidolle ja yhteistyölle on malli ihmissuhteissa toimimiselle