Vaginan haavojen sulku alateitse Seija Ala-Nissilä Dos., Naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endoskopian erikoislääkäri Tyksin Naistenklinikka
Sidonnaisuudet Päätoimi Erikoislääkäri, Tyksin Naistenklinikka Sivutoimet Kliininen opettaja, Synnytys- ja naistentautioppi, Turun yliopisto Yksityislääkäri: Mehiläinen Turku ja Medisonar Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Suomen Gynekologiyhdistyksen hallituksen jäsen Turun Yliopiston dosenttiyhdistyksen toimikunnan jäsen Muut sidonnaisuudet Kutsuttuna luennoitsijana ja antanut asiantuntija-apua Astellas Käypä hoito suosituksen kokoavana kirjoittajana Duodecim Kirjoituspalkkio - Fimea
Vaginan seinämän rakenne The vagina is a distensible muscular tube that is approximately 9 cm long. - Stratified squamous epithelium - Dense connective tissue layer - Two layers of smooth muscle; an inner circular and an outer longitudinal layer - Fibrous layer, which provides additional strength to the vagina whilst also binding it to surrounding structures.
Vaginan limakalvon sulku Sulava 2-0 tai 3-0 lanka Knopit tai jatkuva ommel Tarvittaessa reunojen siistiminen / limakalvon resektio (esim. rafioissa) Riittävän syvät ompeleet ns. kuolleen tilan välttäminen >1cm:n otokset haavan reunasta Haavan reunat vastakkain kiristyksettä Ompeleiden tarkoituksena pitää haavan reunat vastakkain mahdollisimman atraumaattisesti, kunnes haava on saavuttanut riittävän vetolujuuden Jo 5.pop lähtien fibroblastien tuottama kollageeni alkaa lisätä limakalvohaavan vetolujuutta
Ommelmateriaaleja limakalvon sulkuun 2-0 Vicryl Punottu monofilamentti, violetti Yleensä knopit Resorboituu: 56-70 pv Vetolujuus: 75% 2vk, 50% 3vk Leikkaava neula, 31mm, 1/2c 3-0 Monocryl Synteettinen monofilamentti, väritön Yleensä jatkuva ommel Resorboituu: 91-109 pv Vetolujuus: 50-65% 1vk, 20-30% 2vk Altaleikkaava neula (reverse cutting), 24mm, 3/8c
Vaginan pohjan sulku alakautta Ommelmateriaalina usein 0 Vicryl tai vastaava Alimmat parametrio-otokset ligeerataan alakautta Kärjestä leikkaava neula, 26mm, 1/2c Pohjan limakalvon sulku Kulmiin fiksoidaan parametriot Yleensä poikittain knopein Sulkuun mukaan faskia ja takaperitoneum Kärjestä leikkaava neula, 35mm, 1/2c
Onko ommelmateriaalilla merkitystä etu- tai takaseinän laskeuman korjauksessa? Ruotsalaisen laaturekisterin kohorttitutkimus; nopeasti sulava (RA) (Vicryl, Dexon, Polysorb ) vs. hitaasti sulava (SA) (PDS, Maxon ) faskian sulussa ( midline plication ) Eturafia > RA (n=501), SA (n=230): 1v:n kuluttua oireinen uusiutuminen; RA 30% vs. SA 22% Tyytyväisyys; RA 75% vs. SA 80% Urgencya vähemmän RA Takarafia -> RA (n=258), SA (n=126): ei eroja ommelmateriaalien välillä RA monofilamentti lanka - SA multifilamentti lanka Ei eroja postoperatiivisissa infektioissa. Bergman et al. 2016 RCT (n=66) PDS vs. Vicryl -> ei eroa 2 v:n kuluttua laskeuman oireissa. Madhuvrata et al. 2011
Vaginan haavan paranemiseen vaikuttavia tekijöitä Ikä Jkv. ristiriitaisia tuloksia nuoret vs. iäkkäämmät Hur et al 2007, Croak et al 2004, Cronin et al 2012 Estrogeenihoito postmenopaussissa Jo 6vk:n preoperatiivinen paikallishoito lisää kollageenin määrää ja limakalvon paksuutta. Rahn et al 2014 Haavan sulkeutuminen, neovaskularisaatio, kollageenin muodostuminen ja re-epitelisaatio hidastuu oophorectomoiduilla rotilla merkittävästi. Abramov et al 2012 Bakterielli vaginoosi Soper et al 1990, Larsson et al 2002 Tupakointi Anemia, DM, huono ravitsemus, kortisonihoito Leikkaukseen liittyvät tekijät (hematooma, abskessi)
Vaginan pohjan avautumisen mahdollisia riskitekijöitä Maligniteetti, sädehoito Immunosupressio, kortikosteroidit Krooninen yskä, astma, obstruktiivinen keuhkosairaus Obesiteetti (ristiriitainen näyttö) Kim et al 2014, Fuchs Weizman et al 2015, Donnellan et al 2015 Vaginan sulkutapa, ommelmateriaali Pinnallinen ompelu, liiallinen polton käyttö Leikkauskomplikaatiot (hematooma, selluliitti tai abskessi) Uccella et al 2011, 2012, 2018, Cronin et al 2012, Fanning et al 2013 Liiallinen fyysinen aktiviteetti (esim. nostelu), ummetus Varhainen yhdyntä Kuinka pitkä yhdyntäkielto? 8-12vk? (Hur et al 2016)
Paranemisen ongelmia - granulaatio Esiintyy noin 34%:ssa kohdunpoiston jälkeen. Usein kulmissa Yleensä pieniä (<5mm) ja paranevat itsestään eivätkä tarvitse hoitoa. <5mm, oireita 7 %:lla Jos >5mm, oireita 18 %:lla Saropala & Ingsirolat 1998 Tarvittaessa Albothyl penslaus. Erotusdg: tubaprolapsi; jos oper ca:n takia - residiivi Liittyy myös laskeumaleikkauksiin Esiintyvyys 7.8-10.3 % verkoissa ja biologisissa materiaaleissa. Oireena dyspareunia 9.1 %:ssa. Abed et al 2011
Paranemisen ongelmia haavan avautuminen Tarvittaessa haavan reunojen resektio ja resuturaatio Paraneminen myös sekundaarisesti epitelisoitumalla Mahdollisen infektion hoito Verkkoleikkauksen jälkeen tarvittaessa näkyvän verkon osan resektio oireisilla Vaginan pohjan avautuminen vaatii yleensä resuturaation >50% vaginaalinen ompelu yläkautta tai kombinoitu ompelu 5% seuranta (ei eviskeraatiota, oireeton) Cronin et al 2012
LAVH LH Laparoskooppinen kohdunpoisto - termejä Vain adnexit katkaistaan yläkautta, muu osa leikkauksesta tehdään alakautta Alimmat parametriot ligeerataan ja vaginan pohja suljetaan alakautta TLH Kohtu irrotetaan kokonaisuudessaan ja vaginan pohja suljetaan yläkautta
Vaginan pohjan avautuminen (VCD) Finhyst-aineistoissa ei raportoitu yhtään VCD:tä. Mäkinen et al 2001, Brummer et al 2011 Insidenssi vaihtelee leikkaustavasta riippuen 0-4%:n välillä. Uccella et al 2011, 2012, 2018, Hur et al 2011, Fanning et al 2013 Eniten kuvattu TLH:n jälkeen. Operations (n) VCD (n, %)* OR (95% CI) p-value All hysterectomies 13 645 20 (0.15) TAH 5 538 1 (0.02) 1.00 VH 4 150 2 (0.05) 1.3 (0.19 9.48) 0.580 LH 2 853 3 (0.11) 6.4 (0.67 61.86) 0.098 TLH 1 104 14 (1.27) 71.1 (9.34 541.38) < 0.001 *Kaikki resuturoitu alakautta Oma aineisto, vv. 1992-2015, Acta epub 2018
Oma aineisto Kohdunpoistot 3v:n jaksoissa (n=13 645) Avautumiset 3v:n jaksoissa (n=28)
Vaginan sulku alakautta - potilastapaus 68-vuotias nainen, jolla nivelreuma ja perinnöllinen hypofosfatemia paljon nivelleikkauksia pit. 140cm, p. 57kg, BMI 29 Lääkitys Salazopyrin, Trexan, Livial, Vagifem HT endokrinologin suosituksesta 1 synnytys sektiolla Myoma todettu, v.-14, nekroosia Myoma kasvanut (ad 5cm), lisäksi vatsakipua ja tiheävirtsaisuutta MRI:ssä diffuusia restriktiota ->sellulaarinen myoma tai sarkooma Kohtu huonosti liikkuva, ei laskeumaa
Vaginanpohjan sulku alakautta Alatieosuus vaatii leikkausasennon vaihdon Perinteiset ommelmateriaalit Lyhyempi oppimiskäyrä kuin laparoskooppisessa ompelussa Auttaa vaginaalisen kirurgian oppimisessa ja taidon ylläpitämisessä Ohjaa ajatukset vaginaaliseen kohdunpoistoon Halvin, ekologisin, vähiten invasiivinen Harvimmin käytössä kuitenkin, koulutuksen lisääminen? Toki nykyään kohdunpoistot ovat komplisoidumpia kuin aiemmin Miksi mennä seinän läpi, kun ovikin on auki? Kiilholma 1997, SL
Table 3. Operative details of TLH and other types of hysterectomies (non-tlh) related to VCD (n=22) TLH (n=15) non-tlh (n=7) p-value Method of vaginal opening < 0.001 a Cold knife 0 7 Monopolar coagulation 1 0 Thunderbeat (integrated bipolar and ultrasonic energy) 3 0 Sonic beat (ultrasonic energy) 11 0 NA 1 Vaginal cuff closure Interrupted stitches (Vicryl) 13 4 0.202 a Continuous suture 1 b 2 c NA 1 1 Duration of operation (median, min) 99 (50 170) 60 (50 65) < 0.001 d Bleeding (median, ml) 50 (10 200) 50 (50 100) 0.537 e Postoperative complication No complication 15 4 0.023 a Infection 0 1 Hematoma 0 2 Operative experience of the surgeon 0.064 a > 5 years 4 6 < 5years 11 1
Table 4. Interval, type and symptoms of vaginal cuff dehiscence (n=22) TLH (n=15) non-tlh (n=7) p-value Interval (median and range, days) 24 (4 103) 22 (11 73) 0.862 b Type of dehiscence (n,%) with evisceration 5 (33) 1 (14) 0.616 c no evisceration 10 (67) 6 (86) partial, no evisceration 7 4 total, no evisceration 3 2 Symptom (n, %) Pain 7 (47) 4 (57) 1.000 c Bleeding 10 (67) 6 (86) 0.616 c Evisceration 5 (33) 1 0.616 c Combination of symptoms a 7 (47) 4 1.000 c No symptoms 0 0