Mitä vauva toivoo 2012-2014 loppuraportti

Mitä vauva toivoo 2012-2014 loppuraportti Eeva-Kaarina Veijalainen Projektipäällikkö Ensi- ja turvakotien liitto ry

Tiivistelmä Mitä vauva toivoo -hankkeen tarkoituksena oli nostaa esiin molempien vanhempien päihteidenkäytön haitallinen vaikutus kohtuvauvalle ja vanhemmille. Hankkeen tavoitteena oli kehittää äitiysneuvolan lasta odottavan perheen päihdeinterventiota haitallisten elämäntapojen muutokseen ja odotusajan varhaiseen vanhemmuuteen kiinnittymiseen. Hankkeen tavoitteena oli vahvistaa neuvolatyöntekijöiden ammatillista osaamista ja asiantuntijuutta odotusaikaisen vanhemmuuden tukemisessa ja siten vaikuttaa terveyserojen kaventamiseen ja syrjäytymiseen. Hanke toteutettiin Turussa, jossa viiden neuvolapiirin terveydenhoitajat osallistuivat pilottiryhmään. Ohjelmateoriana toimi Ensi- ja turvakotien liiton Pidä kiinni - hoitojärjestelmässä kehitetty, vauvalähtöinen päihdekuntoutus, jota sovellettiin neuvolan varhaisvaiheen päihdetyöhön, päihteettömyyden ja riskikäyttäjien elämäntapojen muutoksen tukemiseen. Kaikki neuvolan työntekijät sekä Turun ammattikorkeakoulun syventävän vaiheen terveydenhoitaja- ja kätilöopiskelijat saivat teoreettista täydennyskoulutusta alkoholin aineena aiheuttamista sikiövaurioista sekä raskausajan varhaisesta vuorovaikutuksesta ja reflektiivisestä työskentelystä vanhempien kanssa. Pilottineuvolan terveydenhoitajat saivat lisäksi motivointitaitojen täydennyskoulutusta vanhempien elämäntapamuutoksen tukemiseksi. Hankkeessa vahvistettiin odotusaikaisen psykologisen prosessin ja varhaisen kiintymyssuhteen ymmärrystä ja sen hyödyntämistä varhaisen vanhemmuuden tukemisessa niin äidillä kuin isällä. Ammatillista osaamista ja asiantuntijuutta vahvistettiin koulutuksellisen työnohjauksen (reflektiivisen tiimin) ja työparityön avulla yhteistyössä Turun päihdekuntoutukseen erikoistuneen Ensikoti Pinjan kanssa. Pilottineuvolan työntekijöille suunnatut kyselytutkimukset ja opinnäytetyönä toteutettu haastattelututkimus osoittavat, että terveydenhoitajat ovat hyötyneet hankkeen tarjoamasta täydennyskoulutuksesta sekä erityisesti reflektiivisestä tiimistä ja työparityöstä. Koulutukset tarjosivat uutta tietoa ja työmenetelmiä odotusaikaisen vanhemmuuden tukemiseen. Moniammatillisuus osoittautui merkittäväksi voimavaraksi päihdeintervention uuden toimintamallin haltuunotossa ja päihteitä käyttävien perheiden tukemisessa. Asiakkaat ovat hyötyneet työntekijöiden uudesta toimintamallista, jossa asiakkaiden omaa pohdintaa hyvinvointiinsa vaikuttavista tekijöistä ja suhdetta kohtuvauvaan on voitu vahvistaa. Hankkeessa kehitettiin odotusajan varhaista vanhemmuutta ja elämäntapojen muutosta tukeva malli, jota voivat hyödyntää työssään kaikki odottavien perheiden kanssa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt. Strategisessa johtamisessa on kiinnitettävä huomiota organisaation sisäisen osaamisen johtamiseen, näyttöön perustuvien tutkittujen menetelmien hyödyntämiseen ja rajapinnoilla tapahtuvan laaja-alaisen yhteistyön ja horisontaalisen johtamisen kehittämiseen poislähettämisen ja osaoptimoinnin sijasta. Terveydenhoitajat toivoivat moniammatillisen työnohjauksen jatkumista ja työparityön jatkokehittämistä neuvolassa. Työskentelymalli on juurtumassa Turun neuvoloiden ja Turun ensi- ja turvakotiyhdistyksen avopalvelu Olivian kesken. Monialaisen ja laajemman näkökulman saavuttaminen odottavien ja lapsiperheiden tukemisessa edellyttää asiakkaan näkemistä kokonaisuutena, jonka hyvinvointiin vaikuttavat myös ydinperhettä laajemmat läheisten vuorovaikutussuhteet. Asiakkaan tilannetta ja siihen johtaneita tekijöitä ei voida tarkastella välttämättä syy-seuraus periaat-

teella. Asiakaslähtöinen, varhaisen tuen työote edellyttää monialaista elävää yhteistyötä, oman työskentelyn kriittistä tarkastelua ja asiantuntijuuden jatkuvaa kehittämistä sosiaali- ja terveydenhuollossa.

SISÄLTÖ 1 OHJELMATEOREETTINEN LÄHTÖKOHTA... 3 2 HANKKEEN TOTEUTUS... 4 2.1 Organisoituminen... 4 2.2 Toteutus ja tulokset... 6 2.2.1 Koulutus... 7 2.2.2 Reflektiivinen tiimi ja työparityö osaamisen vahvistajana... 13 2.2.3Tulokset ja vaikutukset reflektiivisestä tiimistä ja työparityöstä. 18 3 TIEDOTTAMINEN... 20 4 UUSI TOIMINTAMALLI... 22 5 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISAJATUKSET... 23 7 LÄHTEET... 26 Liitteet... 28

3 1 OHJELMATEOREETTINEN LÄHTÖKOHTA Mitä vauva toivoo -hanke (2012-2014) nivoutuu Ensi- ja turvakotien liiton Pidä kiinni -hoitojärjestelmässä kehitettyyn vauvalähtöisen päihdekuntoutuksen ja etsivän työn kokonaisvaltaiseen kehittämis- ja vaikuttamistyöhön. Termi vauvalähtöinen päihdekuntoutus otettiin käyttöön vuonna 2008. Käsitteellä haluttiin korostaa sitä, että vauvan ja lapsen näkökulma on kuntoutusmallissa lähtökohtana. Vauvan ensisijaisuutta konkretisoitiin esimerkiksi siten, että käytännöksi vakiintui toimintatapa, jossa kaikki neuvottelut ja tapaamiset aloitetaan vauvan ja lapsen kuulumisilla, jotta niiden käsittelylle jää varmasti tilaa. Käytännössä oli havaittu, että vanhempien pulmat saattavat olla niin moniulotteisia ja tilaa vieviä, että vauvan ja lapsen asiat voivat tällöin jäädä vähälle huomiolle. (Kuorelahti 2013) Myös raskausajan työskentelyssä toimii sama periaate, jolloin otetaan kohtuvauvan asiat ensin käsittelyyn. Vauvalähtöisen päihdetyöskentelyn lähtökohtana on, että äitiyttä ja vanhemmuutta voidaan tukea yhtä aikaa päihdekuntoutuksen kanssa. Vanhemmuuden nähdään motivoivan päihteistä irtautumista ja toisaalta päihteettömyys antaa paremmat edellytykset vahvistua vanhemmuudessa. Raskausaika on erityisen motivoiva vaihe naiselle irtautua päihteiden käytöstä. (Andersson 2001; 2008) Pitkäaikainen kokemus ja tutkimusnäyttö vauvalähtöisestä päihdekuntoutuksen vaikuttavuudesta voidaan hyödyntää jo varhaisemmassa riskissä olevien vanhempien sekä äidin, että isän tukemisessa neuvolassa ja laajemmin odottavien perheiden parissa työskentelevien kesken. Tiina Sutinen (2010) on kehittänyt hoitomallia äitiys- ja lastenneuvolassa asioivien, päihteitä käyttävien naisten hoitotyöhön. Hän toteaa, että varhaisvaiheen päihdehoitotyö pitäisi nähdä osana terveyden edistämistä ja työntekijöiden pitäisi olla motivoituneita hyödyntämään päihdehoitotyön menetelmiä. Työn tavoitteita, sisältöjä ja työmenetelmiä tulisi konkretisoida ja vahvistaa työtapoja ja -kulttuuria moniammatillisella yhteistyöllä. (Sutinen 2010) Tässä hankkeessa myös päihteiden riskikuluttajaryhmään kuuluvat isät nähdään tärkeänä intervention kohteena. Systeemiteoreettisen ajattelun mukaisesti isän positiivinen sitoutuminen tulevaan vanhemmuuteen vahvistaa myös äidin voimavaroja ja hyvinvointia, joka heijastuu sikiön terveeseen kehittymiseen ja hyvinvointiin. Pidä kiinni -yksiköiden kokemukset vahvistavat, että odotusaikana on mahdollista tehdä paljon vanhemmuutta tukevaa työtä ja ehkäistä mahdollista myöhempää lastensuojelun

4 tarvetta. Se edellyttää, että tullaan tietoisiksi odotusajan vanhemmuuden psykologisesta kehityksestä ja toisaalta varhaisen vuorovaikutuksen muistakin kuin päihteisiin liittyvistä riskeistä. Se edellyttää aktiivista, jo odotusaikana tapahtuvaa työskentelyä suhteen luomiseksi kohtuvauvaan, mentalisaatiota ja reflektiivistä työskentelyä suhteessa vauvaan. Mitä vauva toivoo -hanke on toteutettu sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamalla Terveyden edistämisen määrärahalla. 2-vuotta kestäneen hankkeen päämääränä on ollut alkoholihaittojen vähentäminen äitiysneuvolassa löytyville riskiryhmille, myös isille suunnatun varhaisen tuen avulla. Hankkeen tavoitteet liittyvät keskeisiin kansallisiin terveyden edistämisen ohjelmien tavoitteisiin ja velvoitteisiin. (Terveyttä kaikille 2015, Kaste, Alkoholiohjelma, Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2015, Kansallinen terveyserojen kaventamisohjelma, Terveydenhuoltolaki (1326/2010), valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 338/2011, äitiysneuvolaopas 2013). 2 HANKKEEN TOTEUTUS 2.1 Organisoituminen Hankkeen pilottipaikkakunnaksi valittiin Turun äitiysneuvolat. Yhteistyökumppaneina paikallisessa kehittämistyössä on hyödynnetty Turun ensi- ja turvakotiyhdistyksen, Ensikoti Pinjan ja avopalveluyksikkö Olivian, kokemuksia vauvalähtöisestä päihdekuntoutuksesta ja etsivästä työstä. Neuvolat valittiin siten, että ne parhaiten vastasivat paikallisia kehittämistarpeita. Pilottineuvoloista oli mukana aluksi 14 terveydenhoitajaa. Henkilövaihdoksien ja myöhemmin mukaan tulleiden jälkeen hankkeeseen on osallistunut noin 20 terveydenhoitajaa. Ensikoti Pinjan johtaja ja työnohjaaja Anne Stormbom vastasi koulutuksellisesta työnohjauksesta, joka tässä hankkeessa nimettiin reflektiiviseksi tiimiksi. Reflektiivinen tiimi kuvaa paremmin hankkeen tavoitetta vahvistaa työntekijän reflektiivistä kykyä yksilönä sekä ammatillisena toimijana. Ensikoti Pinjan kaksi ohjaajaa, Tuula Ahonen ja Maria Keinonen, olivat mukana reflektiivisessä tiimissä. He toimivat myös työparina terveydenhoitajille yhteensä kahdeksan perheen odotusaikana. Monialaisen verkostotyön sekä yhteisen ajattelumallin ja kulttuurin vahvistamiseksi koottiin alueellinen kehittämistyöryhmä, johon on osallistunut neuvolan ja Ensikoti Pin-

5 jan lisäksi työntekijöitä mm. Turun yliopistollisen keskussairaalan äitiyspoliklinikalta, HAL-poliklinikalta, pikkulapsipsykiatrisesta yksiköstä ja sosiaalityöstä. Mukana on ollut edustus myös kaupungin lastensuojelusta, Turun A-klinikalta, Turun ammattikorkeakoulun hoitotyön opetustyöstä, neuvoloiden hoitotyön ja lääkäreiden esimiehistä sekä reflektiivisen tiimin toimijoista. Säännölliset kokoukset ja kuulumiset hankkeen etenemisestä ovat tukeneet jatkuvaa hankkeen aikana tapahtuvaa arviointiprosessia ja toimintamallista tiedottamista laajasti paikallisissa verkostoissa. Ohjausryhmän tehtävänä on ollut arvioida ja tehdä tarvittavia muutoksia hankkeen etenemiseksi tavoitteiden suunnassa. Valtakunnallisessa ohjausryhmässä ovat olleet mukana: Pirjo- Riitta Liuksila, Turun hyvinvointialajohtaja Oona Ylönen, Turun ensi- ja turvakotiyhdistyksen toiminnanjohtaja Arja Hastrup, kehittämispäällikkö, THL Heikki Seppälä, erityisasiantuntija, Kehitysvammaliitto Marja- Leena Meriläinen, Ensi- ja turvakotien liiton hallituksen edustaja Maarit Andersson, kehittämispäällikkö, Ensi- ja turvakotien liitto ry. Sari Hellsten, miestyön kehittäjä, Ensi- ja turvakotien liitto ry. Eeva-Kaarina Veijalainen, projektipäällikkö, Ensi- ja turvakotien liitto ry.

6 2.2 Toteutus ja tulokset Hankkeen tarkoituksena oli nostaa esiin alkoholin ja muiden päihteiden haitallinen vaikutus kohtuvauvalle ja koko odottavalle perheelle. Turun pilottialueen äitiysneuvoloissa kehitettiin riskiryhmän päihdeinterventiota hyödyntäen raskaudenaikaista psykologista prosessia odottavan perheen kiinnittymiseksi varhaiseen vanhemmuuteen sekä siihen liittyvään elämäntapojen tarkasteluun. Eri toimijoiden asiantuntijuuden ja uusien tutkimusten hyödyntäminen kehittivät moniammatillista työtapaa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hankkeessa kehitetty odotusaikaisen varhaisen vanhemmuuden ja elämäntapamuutoksen tuen malli lähetetään kaikkiin äitiysneuvoloihin. Mallin taustalla on Turun ylemmän ammattikorkeakoulun tutkinnon, kliinisen asiantuntijuuden hoitolinjan opiskelijan Anne Murtojärven opinnäytetyö, joka vahvistaa kokemusta siitä, että odotusajan vanhemmuuden ja elämäntapamuutoksen tuen vahvistamiseksi tarvitaan tietoisia, teoreettisia lähestymistapoja ja konkreettisia työskentelymalleja. Hankkeen tavoite 1: Nostetaan esiin päihteidenkäytön haitallinen vaikutus kohtuvauvalle ja vanhemmille Tavoitteena oli, että sekä työntekijät ja vanhemmat että suuri yleisö tulevat tietoiseksi päihteidenkäytön vaikutuksista kohtuvauvalle ja vanhemmuudelle. Promotiivisena valistusmateriaalina on hyödynnetty minuutin pituista Äidiksi tulossa -videota (http://www.youtube.com/watch?v=bysdnhy7fx0). Video kuvaa äidin ajattelua ja reflektiivistä kykyä pohtia oman valintansa seurauksia sikiölle. Positiivinen animaatioesitys saavuttaa lyhyessä ajassa katsojan oivalluksen siitä, mitä vauva toivoo. Videota on esitetty mm. neuvoloiden odotustiloissa sekä eri tilaisuuksissa, joissa saavutetaan suuri kävijämäärä, eikä henkilökohtaista kohtaamista välttämättä tarvita. Sellaisia tilaisuuksia ovat olleet mm. Päihdepäivät, Neuvolapäivät, Terveydenhoitajapäivät, Tervesos - tapahtumat.

7 Tavoite 2: Kehitetään riskiryhmän päihdeinterventiota, varhaista odotusajan vanhemmuutta ja elämäntapojen muutoksen tukemista 2.2.1 Koulutus Laajat teoriakoulutukset suunnattiin odottavien vauvaperheiden parissa työskenteleville sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille sekä Turun ammattikorkeakoulun terveydenhoitaja- ja kätilö -hoitotyön syventävän vaiheen opiskelijoille. Terveydenhoitajien esimiesten ja johtavien viranhaltijoiden kanssa käytyjen keskustelujen ja pilottineuvoloiden osaamiskartoituksen pohjalta luotiin teoriakoulutus keväälle 2013. Se sisälsi 4 koulutusiltapäivää (3H). Starttiseminaarin (6.2.2013) tarkoituksena oli nivoa koko täydennyskoulutus uuteen terveydenhuoltolakiin ja neuvola-asetukseen 338/2011, erityisesti sen uusiin laajojen terveystarkastusten sisältöön, jossa päämääränä on tukea vanhempien terveyttä ja hyvinvointia ja sitä kautta tulevan lapsen ja koko perheen suotuisaa kehitystä. Laajojen terveystarkastusten sisältöä esitteli Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen kehittämispäällikkö Arja Hastrup. Kehitysvammaliiton erityisasiantuntija Heikki Seppälä avasi äidin odotusaikaisen alkoholinkäytön seurauksena syntyvää FASD -oireyhtymää altistuneen sikiön ja myöhemmin aikuisen kokemusasiantuntijan näkökulmasta. Elokuva, Alkoholin vaurioittamat, kosketti erityisesti kuulijoita ja lisäsi ymmärrystä vaurioitumisen merkityksestä koko elämänkaareen. Projektipäällikkö piti lisäksi luennon varhaisvaiheen päihdehoitotyöstä, jossa kerrattiin alkoholin puheeksiottoon, mini-interventioon ja motivoivaan kohtaamiseen ja muutoksen tukemiseen liittyviä asioita. Toisena koulutuspäivänä sosiaalityön ja perhetutkimuksen dosentti, lasten psykoterapeutti Mirjam Kallandin luennossa palautettiin mieliin näkökulmia vuorovaikutukseen ja varhaisen vanhemmuuden tukemiseen sekä mentalisaation käsitteeseen, joka on yksi keskeinen hankkeen taustateorioista. Mentalisaatio perustuu kykyyn samanaikaisesti pitää mielessään kaksi mieltä: oma ja toisen. Koulutuksessa avattiin myös teorian toteutumista käytännössä esittelemällä päihde-ensikoti Pinjan reflektiivistä työskentelyä käytännössä. Mirjam Kallandin ja ensikoti Pinjan ohjaaja, Maria Keinosen esitykset sisälsivät runsaasti käytännön esimerkkejä mentalisaatiosta ja reflektiivisestä kyvystä sekä sen hyödyntämisestä työskentelyssä.

8 Koulutukseen osallistui terveydenhoitajia, perheohjaajia ja terveydenhoitajaopiskelijoita. Välitön koulutuspalaute oli hyvä asteikolla1-5. Vapaita kommentteja: Sain eväitä omaan työhön äitiys- ja lastenneuvolassa Sain konkreettista tietoa Pinjan työskentelystä. Miten niin voisi toimia jo neuvolassa? Miten neuvolassa voisi tukea varhaista vuorovaikutusta? Konkreettisia harjoituksia, joiden toteutus onnistuu vastaanottokäynnillä Isän huomioimista / tukemista paremmin Kolmas ja neljäs koulutuspäivä avasi raskausajan psykologista prosessia ja siihen liittyviä haasteita. Kouluttajana toimi lastenpsykiatrian erikoislääkäri, perheen ja varhaisen vuorovaikutussuhteen psykoterapeutti ja kouluttaja Elina Savonlahti. Koulutus koettiin erittäin tarpeelliseksi. Isän kohtaamiseen liittyvistä käytännön haasteista kertoi Ensi- ja turvakotien liiton miestyön kehittäjä Sari Hellsten. Erityisesti kuulijakuntaa puhutteli uutena näkökulmana äitiyden kehitysvaiheiden ohella isyystila. Isänäkökulma jää myös lastensuojelussa taka-alalle, koska asiakaskunnassa on paljon yksinhuoltajia ja yksin odottavia. Kiitosta sai myös raskaudenaikaisten mielikuvien tutkimisen ja tukemisen keinot ja suhteen luominen masuvauvaan. Myös tässä osassa asioiden rauhallinen esittäminen ja käytäntöön sovellettavat toimintamallit saivat kiitosta. Eräs kommentoi koulutusiltapäivää: Masuvauva oli läsnä huoneessa. Teoriakoulutusta täydensi avopalveluyksikkö Olivian 10-vuotisjuhlaseminaari Turussa 1.10. 2013. Seminaarin ulkopuolisena esityksenä professori Hasse Karlsson esitteli Finn Brain -tutkimusryhmän tuloksia mm. äidin stressin haitallisesta vaikutuksesta sikiön varhaiseen aivojen ohjelmoitumiseen. Karlsson muistutti, että sikiön terveen kehityksen turvaamiseksi on huolehdittava raskaana olevasta naisesta mahdollisimman hyvin. Tämä asettaa häntä hoitaville työntekijöille haasteen, miten palvelujärjestelmässä kohdataan odottava äiti siten, ettei se itsessään lisää äidin stressiä. Pilottineuvoloiden terveydenhoitajien osaamisen lähtötilanneselvityksestä (2013) nousi esiin motivointitaitojen koulutuksen tarve. Osa koulutettavista terveydenhoitajista oli nuoria työkokemukseltaan, mutta mukana oli myös pitkän työkokemuksen omaavia työntekijöitä. Perustelut motivointitaitojen vahvistamiselle nousevat nykyisestä tervey-

9 denhuoltolaista, joka painottaa terveyden edistämisen ohella varhaista, asiakaslähtöistä tukea mm. elämäntapamuutokseen liittyen. Neuvola- asetus (338/2011) ja THL:n vuonna 2013 julkaistu uusi äitiysneuvolaopas sekä hallituksen Kaste-ohjelma edellyttävät peruspalvelujen kehitysympäristöissä tapahtuvaa tarpeenmukaista ja oikea-aikaista tukemista. Moniammatillinen verkostotyö ja kyky yhdessä tekemiseen haastavat työntekijän vuorovaikutustaitoja myös ammatillisissa suhteissa. Motivointitaitojen prosessikoulutus toteutettiin moniammatillisena siten, että Ensikoti Pinjasta ja avopalveluyksikkö Oliviasta osallistui viisi ohjaajaa koulutukseen. Kouluttajana toimi Mailis Taskinen, A- klinikkasäätiön ja Pidä kiinni -hoitojärjestelmän pitkäaikainen kouluttaja. Valmennan motivoitumaan- prosessikoulutus pilottineuvoloille (22.- 23.10. ja 13.11. 2013) Koulutukseen osallistui 2 työntekijää Ensikoti Pinjasta ja 3 työntekijää avopalveluyksikkö Oliviasta sekä 14 terveydenhoitajaa pilottineuvoloista. Moniammatillisen ryhmän tavoitteena oli vahvistaa pilottineuvoloiden terveydenhoitajien kokemusta vauvalähtöisestä päihdetyöstä ja muutoksen tukemista. Myös yksi terveydenhoitajien esimiehistä osallistui koulutukseen. Koulutus sisälsi ennakkotehtävän, kaksipäiväisen teoriapäivän, välitehtävän ja kolmannen teoriapäivän. Kaikki päivät sisälsivät harjoituksia, joissa oli mahdollista saada omakohtainen kokemus asiakkaan kokemuksesta, oman työskentelyn kehittämisestä ja tarkkailijan näkökulmasta. Koulutuspäivien henki oli välitön ja vapaa. Mukanaolijat kiittivät koulutuksen sisältöä ja koulutuksen muita puitteita. Koulutettavien heterogeenisuus muodostui vahvuudeksi harjoitustilanteissa, joissa useat eri näkökulmat ja lapsen ensiarvoisuus nousivat esiin. Argyris ja Schön (1978) puhuvat organisaatioiden toimintatutkimuksiin liittyen julkiteoriasta, joka tarkoittaa toivottua, aietyöskentelyn mallia ja toisaalta käyttöteoriasta, joka ilmenee käytännön työssä toteutuvana toimintamallina. Ensimmäisen päivän koulutuksen sisältö rakentui pitkälle motivoivan haastattelun hengestä, mikä onkin oleellista koko toimintatavassa. Koulutettavat toivat esiin paljon motivoivan haastattelun henkeä ja arvopohjaa. Toisen päivän teemana olivat motivoivan haastattelun elementtien tarkempi avaaminen ja henkilökohtaiset harjoittelut. Harjoitukset paljastivat ns. käyttöteorian, vaikeuden käytännössä toimia motivoivan haastattelun mukaisesti. Koulutuksessa harjoiteltiin kohtaamista, avaintaitoja, puheeksiottoa henkilökohtaisen kokemuksen saamiseksi ja oman käyttö-

10 teorian tunnistamiseksi (opettelua pois suljetuista kysymyksistä, kiirehtimisestä ja valmiiden toimintamallien esittämisestä). Harjoitukset sujuivat luottamuksellisessa ilmapiirissä hyvin eikä kukaan kokenut oloaan hankalaksi. Tähän saattoi vaikuttaa se, että kyseessä oli pilottiryhmä, joka oli ennestään tuttu reflektiivisistä tiimeistä. Reflektiivisessä tiimissä omaa työtä oli tutkittu jo alkuvuodesta 2013 lähtien. Vaikutukset Tutkimusten mukaan motivoivan haastattelun -koulutuksen jälkeen työntekijä käyttää uutta toimintamallia jonkin aikaa. Ellei saa siihen vahvistusta tai esimerkiksi esimiehen tukea, uusi tapa tehdä työtä häviää ja palataan entiseen. Tämän vuoksi onkin strategisesti tärkeää, että reflektiivisessä tiimissä oli mahdollista vahvistaa uutta lähestymistapaa. Myös motivointitaitojen kouluttaja Jukka Oksanen Tampereen a-klinikkasäätiöltä pitää tarpeellisena järjestää ns. intervallijaksoja, esimerkiksi kahden tunnin pituisina tapaamiskertoina kuukausittain puolen vuoden ajan. Valmennan motivoitumaan -koulutuksen (2013) jälkeen pilottineuvoloiden terveydenhoitajilta kysyttiin kokemuksia koulutuksesta tammikuussa 2014. Koulutus oli vaikuttanut työntekijöiden asiakaslähtöisempään puheeksiottamiseen. Koulutuksen harjoitukset olivat vahvistaneet ammatillisuutta motivointitilanteissa. He kuvasivat saaneensa uuden katsantokannan asiaan, jossa yhteinen koulutus Pinjan/ Olivian kanssa oli erityisesti laajentanut heidän näkemystään ja ymmärrystä vauvalähtöisestä päihdetyöstä ja muutoksen tukemisesta. Käytännössä uusi työmuoto näkyi vastaajien mielestä mm. seuraavasti: Ymmärtää kuuntelun taidon tärkeyden, avaavien kysymysten ja muiden tekniikoiden merkityksen Ymmärrys muutosprosessin kulusta, vastustuksesta sekä toimiminen niiden mukaisesti Uusi työmalli vapautti työntekijää heidän etsiessään ratkaisukeinoja nyt selkeämmin asiakkaan kanssa hänen omista voimavaroistaan Terveydenhoitajat kuvasivat saaneensa uuden katsantokannan ja lähestymistavan. Tämä tarkoitti mm. sitä, että asiakasta ei lähetetä heti muihin palveluihin, vaan neuvolassa voidaan yhdessä tarkastella asiakkaan tilannetta ja motivoida häntä muutokseen. Terveydenhoitajat kertoivat, että uusi työtapa näkyi kuuntelemisen ja avointen kysymysten

11 lisääntymisenä sekä asiakkaan rinnalla olemisena tavoitteiden asettamisessa. Muutoksen vaihemallin (Di Clemente & Prochaska 1998) sisäistämisen jälkeen he saivat mm. keinoja käsitellä vastustusta. Asiakasnäkökulmasta suurin vaikutus oli, että he antavat asiakkaalle enemmän aikaa tuoda omia ajatuksiaan esiin. On huomattava, että koulutusprosessi jatkuu työntekijöiden mielessä eritahtisesti. Kyselyn mukaan 58 % koki, että Valmennan motivoitumaan -koulutusprosessi oli hyödyttänyt heitä asiakastyössä. Omaan työskentelyyn oli kuitenkin selkeästi ottanut työkaluja mukaan vasta 33 % vastanneista. Tulos tukee aiempaa tutkimusta siitä, että uuden työtavan juurtuminen pysyväksi toimintamalliksi edellyttää vahvistamista. Tässä hankkeessa vahvistamista saatiin reflektiivisestä tiimistä ja esimiesten tuesta. Yksi esimiehistä osallistui motivointitaitojen koulutukseen, millä on merkitystä myös työhön tarvittavan riittävän ajankäytön mahdollistamisella. Organisaation strategisen johtamisen näkökulmasta olisikin tärkeää resurssoida neuvolatyötä siten, että uusien työmuotojen, kuten laajojen terveystarkastusten, haltuun ottamiseen olisi riittävästi aikaa. On huomattavaa, että motivointitaitojen työmalli ei rajoittunut vain esimerkiksi alkoholin käyttöön, vaan kohtaaminen ja yhteistyösuhteen luominen liittyy kaikkeen vastaanottotyöhön. Harjoituksissa terveydenhoitajat ottivat tapausesimerkkejä mm. tupakoinnin lopettamisesta. Terveyden edistämisen näkökulmasta raskaana olevien äitien tupakoinnin lopettaminen raskausaikana ei ole ollut tuloksellista tutkimusten mukaan. THL:n alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen (ATH) - kyselyn mukaan päivittäin tupakoivien naisten osuus vuonna 2010 oli 23%. On huomattavaa, että tupakointi nuorten fertiilissä iässä olevien naisten kohdalla on yleisempää. Viidennes raskaana olevista tupakoi. Vertailu Pohjoismaihin osoittaa, että Suomessa raskaana olevien tupakointiin ei ole tehokkaasti voitu vaikuttaa, erityisesti teinien kohdalla (Ekblad 2013). Terveydenhoitajien kokemuksia motivointitaitojen koulutuksen ja koko hankkeen merkityksestä heille löytyy lisää Turun ammattikorkeakoulussa tehdyssä hoitotyön koulutusohjelmaan sisältyvässä terveydenhoitotyön opinnäytetyössä: Anna-Kaisa Pitkänen & Jenny Velmala 2014. Päihteitä käyttävien perheiden tukeminen vanhemmuuteen neuvoloissa. Terveydenhoitajien kokemukset Mitä vauva toivoo -hankkeesta. Teemahaastattelu pilottiterveydenhoitajille vahvistaa hankkeen projektipäällikön tekemää kyselyä. Siinä nousee merkityksellisenä asiaksi, että koulutus toteutettiin moniammatillisena Turun

12 päihde-ensikodin ja avopalveluyksikön kanssa. Yhteiset harjoitusesimerkit ovat jääneet voimakkaasti mieleen. Terveydenhoitajat kuvasivat asiakkaan muutosvaihemallin tunnistamisen haasteelliseksi ja siihen adekvaatisti vastaamisen erittäin haasteellisena esimerkiksi tupakoivien odottavien äitien muutoksen tukemisessa. On huomattava, että määrällisesti työntekijöillä oli enemmän asiakkaina raskausaikana tupakoivia äitejä kuin muiden päihteiden käyttäjiä. Suurimmaksi ongelmaksi terveydenhoitajat nimesivät kuitenkin työajan riittämättömyyden ja kiireen. Haasteeksi jää sovittaa motivoivan haastattelun elementtejä lyhyempään vastaanottoaikaan. Äitiysneuvolan vastaanottojen prosessimaisuus ja useammat tapaamiset mahdollistavat kuitenkin asiaan palaamisen seuraavalla tapaamiskerralla. Opinnäytetyö on luettavissa osoitteessa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/80614/anna- Kaisa%20PitkanenJenny%20Velmala.pdf?sequence=1 Kouluttajana toiminut pitkän kokemuksen omaava Mailis Taskinen näkeekin tärkeänä, että näyttöön perustuvaa motivointitaitojen koulutusta sekä kouluttajakoulutusta voitaisiin viedä aktiivisemmin myös terveydenhuollon pariin. Tätä vahvistaa myös kokemukset liiton edellisessä Päihteet lapsen silmin -hankkeessa (2010) saatu kokemus sekä mm. Tiina Sutisen (2010) väitöstyö, jossa kehitettiin hoitomalli äitiys- ja lastenneuvolassa asioivien naisten hoitotyöhön. Hoitomallin perusta on, että työntekijät näkevät päihdehoitotyön osana terveyden edistämistä. Myös Sutisen tutkimus vahvistaa näkemystä, että asiakkaan ja työntekijän motivoiva kohtaaminen on hoitomallin ydin. Miller & Rollnick ovat julkaisseet kolmannen painoksen teoksestaan Motivational Interviewing vuonna 2013. Verrattuna aiempiin painoksiin, viimeisessä painottuu kohtaamisen merkitys. Suomenkielisiä teoksia motivointitaidoidta ovat Koski-Jännes, Riittinen & Saarnion tuottama Kohti muutosta vuodelta 2008 sekä uusimpana Jukka Oksasen Motivointi työvälineenä(2014). Ensi- ja turvakotien liiton Pidä kiinni -hoitojärjestelmän koordinaatio järjesti keväällä 2014 Jukka Oksasen vetämänä kouluttajakoulutuksen yhdistysten päihde-ensikotien ja avopalveluyksiköiden työntekijöille. Organisaation osaamisen johtaminen edellyttää, että kouluttajaosaamista on saatavissa ja se voidaan integroida juuri vauvalähtöisen päihdetyön tarpeisiin sopivaksi. Tällä hetkellä kouluttajia löytyy kaikista Pidä kiinni - yksiköistä. Tämän hankkeen positiivisten tulosten kannalta valmius levittää motivointitaitojen koulutusta on näin varmistettu. Muutosvalmius sisältää motivaation lisäksi tie-

13 toisuuden itsestä ja ympäristöstä sekä halun ottaa tukea vastaan. Palvelujen organisoinnin lisäksi siihen vaikuttaa oleellisesti asiakkaan oma tilanne (fyysinen, psykososiaalinen, arjen hallintaan liittyvä) sekä erityisesti kohtaaminen ja allianssin syntyminen työntekijän kanssa. Onnistumiseen vaikuttavat myös yhteiset sopimukset työnjaosta, hoidon porrastamisesta, tiedonkulusta ja johtamisen tuesta. 2.2.2 Reflektiivinen tiimi ja työparityö osaamisen vahvistajana Mentalisaatio ja reflektiivinen kyky Mentalisaatio viittaa kykyyn ajatella ja tunnistaa omia ja toisen tunteita, uskomuksia, tarpeita ja toiveita. Lisäksi se sisältää kyvyn ymmärtää, miten nämä ovat yhteydessä omaan ja toisen ihmisen käyttäytymiseen. Vanhemmuuteen liittyen mentalisaatiokyvyllä tarkoitetaan vanhemman kykyä pohtia lapsensa kokemusta erilaisissa arkipäivän tilanteissa. Se on kykyä pysähtyä lapsen tunteen tai kokemuksen äärelle, kun lapsi käyttäytyy tietyllä tavalla. Mentalisaatiokyky tuo sensitiivisyyttä vanhemman kykyyn havaita vauvan viestejä ja vastata niihin riittävän ajoissa ja tarkoituksenmukaisella tavalla. Tämä mahdollistaa tilan lapsen oman persoonallisuuden kehittymiselle ja edesauttaa turvallisen kiintymyssuhteen rakentumista. (Pajulo ja Kalland 2006, 2008; Pajulo 2007; 2010; 2012). Mentalisaatiokykyä voidaan vahvistaa jo odotusaikana. Tällöin ei voida havaita kohtuvauvan viestejä, mutta voidaan asettua pohtimaan, mitä vauva mahtaisi ajatella ja toivoa. Reflektiivisen kyvyn käsitteeseen liitetään tutkijat Peter Fonagy, Mary Target sekä Miriam ja Howard Steele.(Pajulo &Kalland 2008, 165.) He ovat työstäneet käsitettä kiintymyssuhdeteoriasta käsin. Käsitteen painotus on käyttäytymistä keskeisemmin mielen ja kokemisen tasolla. Reflektiivinen funktio pitää sisällään kyvyn pohtia omia tunteitaan ja niiden vaikutusta toisiin ihmisiin. Sen lisäksi reflektiivien kyky pitää sisällään kyvyn pohtia ja tavoittaa toisen ihmisen tunnetta ja käyttäytymisen takana olevaa kokemusta. Reflektiivistä kykyä voidaan määritellä suhteessa mentalisaatioon siten, että se kuvaa mentalisaation toteutumista käytännössä. Reflektiivistä kyky on mentalisaation operationaalistettu muoto, jota voidaan mitata tietyllä mittaristolla. Reflektiviinen kyky voi kehittyä ainoastaan vuorovaikutuksessa ja erityisen merkityksellisiä kyvyn kehittymiselle ovat varhaiset ihmissuhteet. Pajulo ja Kalland 2006, 2608; Pajulo 2007; 2010; 2012; Kuorelahti 2013).

14 Reflektiivisellä kyvyllä on myönteisiä vaikutuksia vanhemman päihteettömänä pysymiseen, ja se ennustaa parempaa vuorovaikutusta lapsen kanssa. Riittävä reflektiivinen kyky mahdollistaa monipuoliset ja oikeanlaiset mielikuvat lapsesta ja itsestä äitinä. Tämä on edellytys sille, että voi toimia sensitiivisesti suhteessa lapseen. (Pajulo 2003; Pajulo & Kalland 2006; 2008; Pajulo ym. 2006;) Pidä kiinni -hoitojärjestelmään reflektiivisen kyvyn käsitteen käyttö yleistyi Marjukka Pajulon hoidon vaikuttavuutta arvioineen pitkittäistutkimuksen aikana. (Pajulo 2003; 2007; 2010; 2012, Pajulo & Kalland 2006; 2008; Pajulo & Kalland & Suchman& Mayes 2006.) Työyksiköille järjestettiin koulutusta, joka liittyi vanhemman reflektiiviseen kykyyn ja käsitettä avattiin. Käsitteen sisältöä ja käytäntöä pohdittiin vauvan ja vanhemman välisessä varhaisessa vuorovaikutuksessa. Käsite vakiintui myöhemmin hoitojärjestelmän käytännöksi erityisesti reflektiivisen työotteen kehittämisen kautta.( Kuorelahti 2013). Tämän reflektiivisen työotteen kehittämisen tuloksia ja toimintatapaa on hyödynnetty tässä hankkeessa.

15 Asiantuntijuuden kehittymisestä Tynjälä(2003) tarkastelee asiantuntijuuden osatekijöitä kognitiivisesta orientaatiosta käsin. Hän jakaa yksilön tiedollisen asiantuntijuuden kolmeen osa-alueeseen tiedon lajien näkökulmasta: formaaliin teoreettiseen tietoon, informaaliin käytännölliseen ja kokemukselliseen tietoon sekä itsesäätelytietoon. Formaali eli muodollinen tieto voidaan ilmaista esimerkiksi kirjoissa. Se muodostuu alan perusasioista ja yleisestä teoreettisesta tai käsitteellisestä tiedosta ja on luonteeltaan yleispätevää ja eksplisiittistä. Sen sijaan käytännöllinen tai kokemuksellinen tieto, "know-how", syntyy kokemuksen kautta ja se on luonteeltaan toiminnallista (proseduraalinen tieto/taito). Se on osittain automatisoitunutta ja implisiittistä, hiljaista tietoa, jota on vaikea sanoin ilmaista. Käytännöllinen tieto kuvataan usein asiantuntijuuden elementiksi. Niissä tilanteissa, joissa kohdataan uudenlaisia ongelmia, tarvitaan reflektiivisyyttä ja metakognitiota eli itsesäätelytietoa. Se liittyy asiantuntijan oman toiminnan ohjaamiseen ja säätelyyn sekä laajemmin kollektiiviseen toimintaan, jolloin kriittinen reflektio liitetään ammattikäytäntöön. Iso-Pahkala- Bouret (2005) on tutkinut asiantuntijuutta kokemuksellisena ilmiönä. Lähtökohtaisesti kokemus asiantuntijuudesta rakentuu yhteisöllisten suhteiden kautta, jossain tietyssä historiallisessa ja sosiaalisessa kontekstissa. Sosiaaliset ja kulttuuriset merkityksenannot määrittävät sitä, mitä pidetään asiantuntijuutena ja täten myös sitä, millaisia kokemuksia nimetään asiantuntijuudeksi. Kokemuksellinen asiantuntijuus rakentuu asiaankuuluvasta tietämyksestä, tilannesidonnaisesta kyvystä toimia sekä luottamuksen ja varmuuden tunteesta. Asiantuntijuuden kokemukseen vaikuttaa voimakkaasti se, määrittyykö oma tietämys käsillä olevien tehtävien kannalta asiaankuuluvaksi ja oikeaksi. Asiaankuuluvan tietämyksen omaaminen on edellytys asiantuntijamaiselle kyvylle toimia ja toimintaan mukaan pääseminen puolestaan mahdollistaa uuden tiedon oppimisen. Asiaankuuluva tietämys sekä luottamuksen ja varmuuden tunne ovat myös vuorovaikutteisia. Luottamuksen ja varmuuden tunteen saavuttaminen edellyttää reflektiivistä tietämistä, joka mahdollistaa oman toiminnan ja ajattelun tarkastelemisen. Luottamuksen ja varmuuden tunne puolestaan rohkaisee hakemaan uutta tietoa, esimerkiksi muiden asiantuntijoiden konsultoimisena. Se rohkaisee myös tuomaan omaa asiantuntijuutta tiedoksi asiantuntijayhteisölle. Tilannesidonnainen kyky toimia liittyy myös luottamukseen ja varmuuden tunteeseen. Organisaation kulttuuriset käytänteet joko mahdollistavat tai estävät luotta-

16 muksen ja varmuuden tunteen syntymistä. Omaan työhön liittyvä riittävä autonomia ja mahdollisuus päätöksentekoon vaikuttamiseen ja asioiden toimeenpanoon vahvistaa luottamusta omaan asiantuntijuuteen. Varmuus oman työn tarkoituksesta ja päämääristä lisää kykyä toimia. (Isopahkala-Bouret 2008, 84 90.) Marianne Kuorelahti (2013) on tarkastellut asiantuntijuuden kehittymistä vauvaperheiden päihdeongelmien hoitoon erikoistuneessa hoitojärjestelmässä soveltamalla Nonaka Ikujiro & Takeuchi Hirotakan (1995) teoriaa, joka kuvaa uuden tiedon luomisen prosessia nelivaiheisesti. Näkyvä ja näkymätön tieto ovat läsnä ja uutta tietoa luodaan yhteisöllisesti em. tietojen vuorovaikutuksessa. Terveydenhoitajat ovat uuden tiedon luomisvaiheessa, koska neuvola-asetus (338/2011) sekä siihen liitetyt laajat terveystarkastukset edellyttävät työskentelyssä molempien vanhempien voimavarojen tukemista ja tarpeenmukaista ohjausta mm. elämäntapojen tarkastelussa suhteessa lapsen ja koko perheen terveyteen ja hyvinvointiin. Asiantuntijuus ei synny pelkästään lukemalla teoriatietoa. Tarvitaan kokemuksellista tietoa ja sen jakamista toisen ammattilaisen kanssa. Tarvitaan myös hiljaisen tiedon sanottamista ja sen merkityksen liittämistä omaan ammatilliseen osaamiseen ja asiantuntijuuteen. Reflektiiviset tiimit ja työparityö vahvistavat asiantuntijuutta Tässä hankkeessa ohjelmateoreettisena lähtökohtana oli, että vauvalähtöisen päihdetyön teoriatietoa ja monialaista kokemuksellista tietoa voitiin liittää yhteen ja luoda uutta tietoa reflektiivisen tiimin ja työparityön avulla. Reflektiiviset tiimit (2) muodostuivat pilottineuvolan terveydenhoitajista, työparityöhön osallistuvista ensikoti Pinjan ohjaajista ja tiimin vetäjästä (Pinjan johtaja ja työnohjaaja). Tiimit kokoontuivat noin kuukauden välein alkaen siitä, kun ensimmäiset teorialuennot olivat alkaneet (2/2013 alkaen). Isopahkala-Bouret (2008) viittaa siihen, että luottamuksen ja varmuuden tunne rohkaisee hakemaan uutta tietoa, esimerkiksi muiden asiantuntijoiden konsultoimisena. Se rohkaisee myös tuomaan omaa asiantuntijuutta tiedoksi asiantuntijayhteisölle. Reflektiiviset tiimit työstivätkin alussa tiimin tarkoitusta ja luottamuksellista yhteistyösuhdetta. Hankkeessa luottamuksen ja rohkeuden puute näyttäytyi siten, että työparityöhön sopivia perheitä löytyi heti mielen tasolla, mutta työparityöhön ei vielä tullut pyyntöjä. Sutinen (2010) havaitsi myös, että terveydenhoitajille on ominaista yksintyöskentely ja erilaiset pelot saattavat estää työparityöhön ryhtymisen. Tässäkin hankkeessa työstet-

17 tiin sitä, miten kertoa asiakkaalle, että mukaan on tulossa työpari. Lisäksi hallinnolliset kysymykset työparin mukanaolosta vastaanotolla piti selvittää. Reflektiiviset tiimit jatkoivat kevään 2013 ajan kokoontumisiaan ja niiden ohella piiloistenkin syiden pohtimista sitä, miksi työparityö tuntuu hankalalta toteuttaa. Reflektiiviset tiimit koettiin tärkeiksi ja niissä vallitsi hyvä fiilis. Terveydenhoitajilla on laajojen terveystarkastusten myötä isot sisältöalueet työssään, jossa käytännössä kuitenkin jää helposti yksin asiakkaaseen liittyvän epämääräisen huolen kanssa. Mitä tehdä silloin, kun ns. harmaalla vyöhykkeellä ei voi huolta nimetä esimerkiksi pelkästään päihteisiin liittyväksi. Reflektiivisiset tiimit auttoivat huolien ja toimien pohtimisessa ja tilannesidonnaisen asiantuntijuuden kehittymisessä. Reflektiivisen tiimin vetäjän Anne Stormbomin mukaan reflektiiviset tiimit alkoivatkin työparityön uhkien ja mahdollisuuksien tutkimisella ja luottamuksellisen tilan rakentamisella. Kokeneemmat terveydenhoitajat olivat varovaisempia kuin nuoremmat. He lähtivät hitaammin mukaan työparityöhön. Nuoret terveydenhoitajat rohkaistuivat nopeammin ottamaan työparin tuekseen. Kun he saivat positiivisen kokemuksen yhdessä reflektoimisesta ja asiakkaan positiivisesta suhtautumisesta, kokemukset merkityksellisestä työstä innostivat uusien perheiden aktiiviseen etsimiseen. Toisaalta ne terveydenhoitajat, jotka eivät löytäneet sopivaa perhettä, hyötyivät osallistumisestaan reflektiivisessä tiimissä käsiteltävistä asiakastapauksista. Rohkeammat terveydenhoitajat rohkaisivat muita oman työskentelytavan kriittiseen arvioimiseen. Kun tuttuus ja luottamus saavutettiin, terveydenhoitajat ovat olleet innostuneita ja sitoutuneita tiimitapaamisiin. Etsivää työtä esti ehkä se, että ns. hyvämaineisella asuinalueella ei aluksi ajateltu olevan ns. huoliperheitä. On huomattava, että terveydenhoitajat tunnistavat huolia, jotka päihteiden riskikulutuksen lisäksi liittyivät varhaisen vuorovaikutuksen riskeihin. Huoli ei useinkaan ollut aluksi tarkkaan määriteltävissä. Siksi hankkeen alussa luodut tiukatkin ohjeistukset perheistä, joiden kanssa pitäisi työskennellä, oli hämmentäviä. Ohjeena oli aluksi, että Auditin riskipisteiden ylitys olisi tässä hankkeessa lisätyöskentelyn laukaiseva tekijä. Välttämättä huoli ei syntynytkään Auditista, vaan huoli oli luonteeltaan epämääräistä, intuitiivistakin. Alueellisessa kehittämistiimissä mukana ollut varhaisen vuorovaikutuksen -kouluttaja Outi Kallioinen onkin todennut, että terveydenhoitajien sormien läpi

18 kulkee tuhansia perheitä. Jos heillä syntyy huoli jostakin perheestä, se on aina aiheellinen. Työparit jatkoivatkin huolen selvittämistä lisäkäynnein ja avoimin keskusteluin. Työpari auttoi tilanteen peilaamisessa. Työntekijä sai vahvistusta siihen, mitä näki. Huolien taustalla voitiin nimetä mm. nuori ikä, oman lapsuudenaikaisen kiintymyssuhteen laatu, menetykset, väkivalta tai sen uhka, huolta arjen sujumisesta, päihteiden runsasta kertakäyttöä, ns, viikonloppubiletystä, taloudellista huolta eli varhaisen vuorovaikutussuhteen kannalta oikeita huolia. Syksyllä 2013 työparityökin lähti käyntiin ja molemmissa tiimeissä oli kolme perhettä työparityössä. Kokemukset uudesta toimivasta työmuodosta innostivat uusien perheiden löytymiseen työparityöhön. Elämäntapamuutoksen tukemisen vahvistamiseksi aloitettiin myös motivoivan haastattelun prosessikoulutus. Terveydenhoitajia kannustettiin kirjoittamaan päiväkirjatyyppisesti ajatuksiaan ja kokemuksiaan pitkin matkaa hankkeen aikana. Taustalla oli ajatus, että ulkoistamalla omaa ajatteluaan, se myös selkiytyy. Reflektiivisissä tiimeissä nämä ajatukset olisivat materiaalia, joita voisi jakaa ja luoda siitä uutta ajattelua ja ammatillista tietoa. Tämä auttaisi myös palauttamaan mieliin kehitysvaiheita hankkeen aikana, koska tiedossa oli, että pilottiterveydenhoitajia haastatellaan heidän kokemuksistaan hankkeen päättymisvuonna. 2.2.3Tulokset ja vaikutukset reflektiivisestä tiimistä ja työparityöstä Reflektiivinen kirjoittaminen ei lähtenyt käyntiin toivotulla tavalla. Terveydenhoitajat ovat ilmaisseet Pitkänen & Velmalan haastattelussa, että kiire työssä aiheutti paineita toteuttaa prosessia ja hyötyä siitä. Hankkeelle on tyypillistä, että myös odottamattomia seikkoja ilmaantuu matkan varrella. Vauhtiin päässeen kehittämistyön harmiksi tieto hankkeen jatkorahoituksen puolittumisesta koko loppuajaksi aiheutti työskentelyn sopeuttamista mutta myös motivaation laskua. Työparityö oli suunniteltu aluksi siten, että se olisi lähinnä konsultatiivista ja muutaman käynnin kestoista. Kun kokonaislähtötilanne alkoi hahmottua paremmin, päädyttiin siihen, että kaikkien kannalta olisi hyödyllisempää, että työparityö seuraisi asiakkaan odotusajan prosessia pidempään. Rahoituspäätöksen jälkeen uusia asiakkaita ei voitu enää ottaa, koska hankerahoitus työparityön osalta loppuisi helmikuussa 2014. Työparityössä olevien perheiden määrä jäi näin ollen kahdeksaan. Terveydenhoitajat ovat harmitelleet sitä, että raskausaikana ollut työpari ei ollut enää mukana silloin, kun vauva oli synty-