LUONNOS kommentoitavaksi Helmikuu 2016 Laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja laatua tulevaisuuden sote-palveluihin
Sisällys ESIPUHE... 3 1. JOHDANTO... 4 2. LAAJAVASTUINEN KLIININEN HOITOTYÖ... 5 2.1. KATSAUS KANSAINVÄLISEEN KIRJALLISUUTEEN... 5 2.2. PAREMPAA TERVEYTTÄ VÄESTÖLLE HOITOTYÖN ASIANTUNTIJAOSAAMISELLA... 8 3. SAIRAANHOITAJAN KLIININEN URAPOLKU NYKYTILA JA VISIO... 11 3.1. SAIRAANHOITAJA, SJUKSKÖTARE... 11 3.2. ERIKOISTUNUT SAIRAANHOITAJA, SPECIALISTSJUKSKÖTARE... 12 3.3. LAAJAVASTUISEN KLIINISEN HOITOTYÖN TEHTÄVÄALUE... 13 3.3.1. Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja, avancerad klinisk sjukskötare, Nurse Practitioner (NP)... 13 3.3.2. Hoitotyön kliininen asiantuntija, klinisk vårdexpert, Clinical Nurse Specialist (CNS)... 15 3.4. SAIRAANHOITAJAN KLIININEN URAMALLI: PERUSTEHTÄVISTÄ LAAJAVASTUISEEN KLIINISEEN HOITOTYÖHÖN. 18 4. UUDET ROOLIT KÄYTTÖÖN ASKEL ASKELEELTA... 20 4.1. KÄYTÄNNÖN TOTEUTUKSEN VAIHEET... 20 4.2. ARVIOINNIN KYSYMYKSET SUOMESSA... 21 5. JOHTOPÄÄTÖKSET JA SUOSITUKSET... 24 LÄHTEET... 26 LIITE 1. Tulevaisuuden megatrendejä, jotka vaikuttavat kansalaisten hyvinvointiin ja terveyteen... 32 Liite 2. Koulutuskuvaus... 33 LIITE 3. Laajavastuisia kliinisen hoitotyön asiantuntijarooleja kansainvälisesti... 35 2
ESIPUHE Sairaanhoitajaliiton hallitus asetti keväällä 2013 APN-asiantuntijatyöryhmän (Advanced Practice Nursing, suomeksi laajavastuinen kliininen hoitotyö), jonka tehtävänä oli määritellä, mitä APN tarkoittaa tämän päivän Suomessa, mitkä ovat kriteerit APN-sairaanhoitajille, keiden Suomessa voidaan nähdä täyttävän nämä kriteerit sekä mitkä ovat APNsairaanhoitajien osaamisvaatimukset. Lisäksi asiantuntijatyöryhmä visioi hoitotyön asiantuntijatehtävänkuvien tulevaisuutta ja esittää suosituksia muun muassa tulevaisuuden tehtävänkuvien, koulutuksen, sääntelyn ja kompetenssivaatimusten suhteen. Tämä raportti on syntynyt tehtävänannon pohjalta. APN-työryhmä on työskennellyt tiiviisti niin kasvokkain kokouksissa kuin sähköisten välineiden avulla. Raportin tuottamisessa on kuultu eri vaiheissa laajasti myös muita toimijoita. Kokouksissa on ajoittain ollut läsnä työryhmää laajempi osallistujajoukko. Työryhmän edustajat ovat käyneet kertomassa työn vaiheista eri tilaisuuksissa ja raportin työversiot ovat olleet kahdella kuulemiskierroksella: lokakuussa 2015 valituilla ns. avaintahoilla sekä helmikuussa 2016 koko Sairaanhoitajaliiton jäsenistöllä ja eri sidosryhmillä (kuuleminen parhaillaan käynnissä). Työryhmä on perehtynyt kattavasti niin kansalliseen kuin kansainväliseen alan kirjallisuuteen ja käynyt vilkasta keskustelua keskenään sekä laajemman asiantuntijaverkoston kanssa. Suomen sairaanhoitajaliitto isännöi elokuussa 2014 Helsingissä kansainvälisen sairaanhoitajaliiton ICN:n Advanced Practice Nurse (APN) -verkoston konferenssia, joka järjestetään kahden vuoden välein vaihdellen eri maissa. Konferenssin jälkeen syyskuussa 2014 työryhmä toteutti kyselyn konferenssiin osallistuneille suomalaisille. Vastauksia saatiin yhteensä 64. Tuloksien mukaan APN-sairaanhoitajaa vastaava terminologia on Suomessa epäselvä ja vaatii selkeyttämistä. Vastaajat toivoivat kansainvälisesti vastaavaa nimikettä ja yhdenmukaisia kriteereitä: kaksi termiä, erikseen NP- ja CNS-nimikkeille (Nurse Practitioner, Clinical Nurse Specialist). Lisäksi tulisi kyetä erottamaan, miten tehtävät eroavat toisistaan. Sairaanhoitajaliitolta toivottiin APN-toiminnan tunnetuksi tekemistä ja sen hyötyjen esiin tuomista sekä valtakunnallisesti että alueellisesti. Tehyltä toivottiin paikallisessa edunvalvonnassa luottamusmiesten apua APN-roolien kehittämisessä (tehtävän vaativuuden arviointi ja sen heijastuminen palkkaukseen) sekä asiantuntijarekisterin perustamista ja ylläpitoa. Hoitotyön johtajilla tulisi olla selkeä ymmärrys siitä, mitä lisäarvoa asiantuntijasairaanhoitajat voisivat tuoda potilaille ja terveysjärjestelmälle. Vastaajat peräänkuuluttivat myös sitä, että lähijohtajien pitää olla tietoisia omasta roolistaan näiden asiantuntijaroolien luomisessa ja tukemisessa. Tämä raportti on tarkoitettu poliitikoille, sosiaali- ja terveydenhuollon päättäjille, työnantajille, johtajille ja esimiehille jotka tekevät ratkaisuja ja kehittävät tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita, koulutusta ja työnkuvia. Terveydenhuollon opettajille ja kouluttajille raportti avaa yhden näkökulman tulevaisuuden tarpeisiin. Tutkijoille raportti valottaa kansallisesti suhteellisen tuoretta ilmiötä, josta on tärkeää saada lisää tutkimusnäyttöä eri näkökulmista. Raportti on tarkoitettu myös kaikille sairaanhoitajille ja laajasti sidosryhmille, jotta voimme yhdessä käydä rakentavaa keskustelua tulevaisuuden moniammatillisesta yhteistyöstä ja työnkuvista väestön parhaaksi. 3
1. JOHDANTO Sosiaali- ja terveyspalveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, asiakaskeskeiset palvelut ja asiakkaan valinnanvapauden lisääminen muuttavat vähitellen palveluja ja totuttua työnjakoa. Palveluja tarjotaan tulevaisuudessa enenevässä määrin muualla kuin sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä: sähköisiä, liikkuvia, etsiviä, hakevia ja kotiin tarjottavia palveluja kehitetään eri tavoin. Omahoidon merkitys ja ammattihenkilöiltä omahoitoon saatava tuki korostuvat. Väestö toivoo yksilöllisiä, räätälöityjä terveyspalveluita. Ikääntyminen ja kroonisten sairauksien määrän kasvu lisäävät tulevina vuosina terveydenhuollon palveluiden kysyntää samaan aikaan kun kestävyysvaje vaikeuttaa niiden rahoitusta. Suomessa ongelmana ovat sosioekonomiset ja alueelliset terveyserot (Kaikkonen ym. 2012). Muihin OECD-maihin verrattuna hoidon laatu on meillä monella mittarilla korkeatasoista, mutta hoitoon pääsy kangertelee ja vaatii parannusta (OECD 2015). Tulevaisuuden haasteita voidaan ratkaista palvelujärjestelmän rakenteellisen uudistamisen, työnjaon kehittämisen ja digitalisaation avulla. Uusilla työnkuvilla (muun muassa hoitajavastaanotot) voidaan nopeuttaa hoitoon pääsyä, joka on ongelma erityisesti perusterveydenhuollossa. Terveyserot kaventuvat, kun kansalaiset pääsevät oikea-aikaisesti hoitoon. Samalla voidaan lisätä potilastyytyväisyyttä (Malmström 2015). Terveydenhuoltolaki edellyttää toiminnan perustuvan näyttöön sekä hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Hoitotyön kliiniset asiantuntijatehtävät vastaavat osaltaan väestön erilaisiin terveyteen ja sairauksien hoitoon liittyviin tarpeisiin. Niitä tarvitaan, kun kehitetään kustannustehokkaita ja laadukkaita terveydenhuoltopalveluita sekä hoitoon pääsyä. Samalla parannetaan organisaatioiden ja hoitotyön vetovoimaisuutta. (Bryant-Lukosius & DiCenso 2004, Sheer & Wong 2008, Fagerström 2009, Delamaire & Lafortune 2010, Flinkman 2014a, Jokiniemi 2014b, Hahtela 2015, Kylänen ym. 2015.) Muutokset ja tarpeet haastavat sairaanhoitajan asiantuntijuutta läpi urapolun. Ne edellyttävät sairaanhoitajien uudenlaisten kliinisten asiantuntijatyönkuvien edelleen kehittämistä ja jalkauttamista. Hoitotyön kliinisillä asiantuntijatehtävillä voidaan vastata väestön terveystarpeisiin tehokkaasti ja asiakaskeskeisesti, lähellä potilasta. Työnjaon kehittäminen voi hillitä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön määrällistä kasvua ja kustannusten nousua sekä parantaa palvelujen vaikuttavuutta (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016). Sairaanhoitajien koulutustason nousu on yhteydessä parempiin hoitotyön tuloksiin (Aiken ym. 2013). Tässä raportissa kuvataan sairaanhoitajien kliinisiä asiantuntijatehtäviä sekä perustellaan niiden tarve. Tarkastelu perustuu kansainvälisen sairaanhoitajaliiton määritelmään: A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which s/he is credentialed to practice. A master level degree is recommended for entry level. (ICN Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network.) Advanced Practice Nursing (APN) -termistä käytetään tässä raportissa suomeksi nimitystä laajavastuinen kliininen hoitotyö. Hoitotyön kliinisiä asiantuntijatehtäviä on kehitetty Suomessa jo vuosikymmenien ajan. Nyt on aika määritellä kansallisesti toimenkuvan edellyttämä koulutus, osaaminen ja nimikkeet sekä varmistettava, että palkkaus vastaa asiantuntijatehtävien vaativuutta. 4
2. LAAJAVASTUINEN KLIININEN HOITOTYÖ 2.1. KATSAUS KANSAINVÄLISEEN KIRJALLISUUTEEN Sairaanhoitajien laajavastuisten kliinisten työnkuvien kehittäminen alkoi Yhdysvalloista 1960-luvulla ja eteni Australiaan, Isoon-Britanniaan ja Kanadaan 1970- ja 1980-luvuilla. Vuosituhannen vaihteessa asiantuntijatehtävien kehittäminen on laajentunut globaalisti, myös Pohjoismaihin. (Sheer & Wong 2008, Delamaire & Lafortune 2010, Pulcini ym. 2010, Ahonen 2012.) Työnkuvat vaihtelevat maittain, minkä vuoksi on vaikea arvioida, miten monessa maassa näitä työnkuvia on käytössä. Arvio vaihtelee 33 60 maan välillä (ICN Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network, Sheer & Wong 2008, Pulcini ym. 2010). Suomessa ensimmäiset toimet perustettiin yliopistosairaaloihin 2000-luvun alkupuolella. Laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja -termi (APN) ilmeni ensi kertaa hoitotyön kirjallisuudessa 1980-luvulla (Bryant- Lukosius & DiCenso 2004, Sheer & Wong 2008), myös Suomessa (Merasto 2011). Advanced Practice Nursing on kansainvälisesti tarkastellen yläkäsite. Sen alle sijoittuu esimerkiksi Pohjois-Amerikassa neljä sairaanhoitajaryhmää: Certified Nurse Anesthetist, Certified Nurse Midwife, Clinical Nurse Specialist (CNS) ja Nurse Practitioner (NP) (Schober & Affara 2006, Ruel & Motyka 2009, Hamric 2009). Globaalisti nimikkeiden käyttö ja tehtävänkuvien sisällöt vaihtelevat eri maiden välillä (Davies & Hughes 2002, Daly & Carnwell 2003, Bryant-Lukosius & DiCenso 2004, Pulcini et al. 2010, Delamaire & Lafortune 2010). Suomessa on käytössä useita nimikkeitä: hoitotyön asiantuntija, asiantuntijasairaanhoitaja, kliinisen hoitotyön asiantuntija, kliininen asiantuntijasairaanhoitaja ja hoitotyön kliininen asiantuntija (Jokiniemi 2014b) ja ruotsiksi klinisk expertsjukskötare, avancerad klinisk skjukskötare ja klinisk specialiserad sjukskötare (Glasberg ym. 2009, Fagerström 2011). Kansainvälinen sairaanhoitajaliitto määrittelee laajavastuisen kliinisen sairaanhoitajan seuraavasti: Laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja (Advanced Practice Nurse) on rekisteröity sairaanhoitaja, joka pystyy vaativaan itsenäiseen päätöksentekoon, omaa maisteritasoiset tiedot, taidot sekä pätevyyden toimia terveydenhuollon vaativissa työtehtävissä. Toimintaympäristö ja tehtävälle asetetut vaatimukset määrittelevät työn sisältöä. Ylempi korkeakoulututkinto on suositeltava koulutuksellinen lähtötaso. (ICN Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network.) Tätä määritelmää käytetään useissa maissa kliinisten asiantuntijatehtävien kehittämisessä. Laajavastuisen kliinisen sairaanhoitajan ohella muita hoitotyön asiantuntijatehtäviä ovat esimerkiksi opettaja, johtaja ja tutkija. Kliininen hoitotyö erottaa tehtävän muusta asiantuntijatyöstä. (Hanson & Hamric 2003, Ahonen 2012.) Ominaisuudet, jotka erottavat laajavastuisen kliinisen sairaanhoitajan työn sairaanhoitajan työstä, ovat erikoistuminen jollekin kliinisen hoitotyön erikoisalueelle (specialization), laajennetut tehtävänkuvat (expansion), työn itsenäisyys (autonomy) ja laajavastuisuus (advancement). Toiminta ulottuu omaa yksikköä laajemmalle alueelle. (Ks. Bryant-Lukosius ym. 2004, NACNS 2004, Mantzoukas & Watkinson 2007, Ruel & Motyka 2009, Ahonen 2012, Ahonen ym 2014.) Laajavastuisten kliinisten sairaanhoitajien tehtäväksi määritellään usein hoitotyön asiantuntija, tutkija, konsultti, kouluttaja tai johtaja (Kring 2008). Heiltä edellytetään kykyä ja taitoa tunnistaa kehittämiskohteet, hyödyntää tutkimustietoa, toimia moniammatillisessa yhteistyössä myös muutosagenttina sekä kehittää näyttöön perustuvia hoitotyön toimintamalleja. (Kring 2008.) Kliinisellä tarkoitetaan käytännölliseen potilaiden hoitoon kuuluvaa (Kielitoimiston sanakirja). Laajavastuinen kliininen hoitotyö on potilaiden hoitoon käytännönläheisesti liittyvää asiantuntijatyötä. Sen avulla edistetään hoitotyötä laaja-alaisesti; yksittäisen tekniikan tai tehtävän korkeatasoinen hallinta ei riitä (ICN Nurse Practitioner / 5
Advanced Practice Nursing Network). Työnkuvan itsenäisyys ei tarkoita yksin tekemistä: konsultoinnin rakenteet ja mahdollisuudet kliinisessä työssä sekä toimiva yhteistyö tiimin kanssa ovat ensiarvoisen tärkeitä (Wisur-Hokkanen ym. 2014). Laajavastuisessa kliinisessä hoitotyössä on merkittäviä kansainvälisiä eroja koulutuksessa, työnkuvassa, sääntelyssä, oikeuksissa ja laillistamisessa. Kehittämistyössä ollaan eri vaiheissa. Yhdysvalloissa sairaanhoitajatyövoimasta yhdeksän prosenttia on laajavastuisia kliinisiä sairaanhoitajia, mutta monissa muissa maissa heitä on alle prosentti (Delamaire & Lafortune 2010). Liitteessä 3 kuvataan laajavastuisia hoitotyön kliinisiä asiantuntijatehtäviä kansainvälisesti. Globaalisti perustelut sairaanhoitajien laajavastuisten kliinisten työnkuvien kehittämiselle liittyvät potilaiden hoitoon pääsyn helpottamiseen, sairaanhoitajien ja lääkärien työnjaon kehittämiseen, hoitotyön laadun parantamiseen sekä terveydenhuollon kustannusten säästöön. Lisäksi mahdollistetaan hoitajien osaamisen hyödyntäminen ja lisätään hoitotyön vetovoimaa kliinisten urakehitysmahdollisuuksien myötä. Laajavastuiset kliiniset sairaanhoitajatehtävät tarjoavat urapolun sairaanhoitajille, jotka haluavat pysyä kliinisessä hoitotyössä. (Delamaire & Lafortune 2010.) Suomessa tärkeimpiä syitä työnkuvien kehittämiseen on ollut työnjaon kehittäminen, kustannusten säästö sekä hoitoon pääsyn helpottaminen ja alan vetovoiman parantaminen. Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja (Nurse Practitioner, NP) ja hoitotyön kliininen asiantuntija (Clinical Nurse Specialist, CNS) ovat kaksi pisimmälle kehitettyä laajavastuisen kliinisen hoitotyön työnkuvaa (Sheer & Wong 2008, Delamaire & Lafortune 2010) (kuvio 1). KUVIO 1. Laajavastuisen kliinisen hoitotyön kaksi erilaista työnkuvaa: hoitotyön kliininen asiantuntija ja kliininen asiantuntijasairaanhoitaja. Toim. huom. Graafikko piirtää jatkossa paremman kuvion, tämä vasta luonnos. 6
Kliiniset asiantuntijasairaanhoitajat osaavat useissa maissa diagnosoida sekä tutkia ja hoitaa itsenäisesti potilaita, joilla on akuutteja tai kroonisia terveysongelmia tai sairauksia (APRN Joint Dialogue Group Report 2008). Työnkuvilla on usein korvaava tarkoitus (substitution): esimerkiksi lisäkoulutettu sairaanhoitaja ottaa vastuulleen aiemmin lääkärille kuuluneita tehtäviä, ja toiminta tehostuu työnjaon myötä (Lafortune 2011). Lääketieteellinen osaaminen laajentaa sairaanhoitajan työnkuvaa hoitotyössä; ei ole kyse mini-lääkäreistä, vaan maksi-sairaanhoitajista. Hoitotyön kliinisten asiantuntijoiden tehtävänä puolestaan on juurruttaa, kehittää ja arvioida ja siten edistää näyttöön perustuvaa laadukasta hoitotyötä. Työ toteutuu potilas- ja hoitotyössä sekä organisaatio- ja tiedeperustaisessa työssä (NACNS 2004, Jokiniemi 2014b). Työnkuvat täydentävät palvelurakennetta (supplementation), tuottavat uudenlaisia palveluita ja parantavat niiden laatua (Lafortune 2011). Kuviossa 2 kuvataan laajavastuisen kliinisen hoitotyön toimintakenttää: toisessa laidassa on hoitotyön kliininen asiantuntija ja toisessa kliininen asiantuntijasairaanhoitaja. KUVIO 2. Laajavastuisen kliinisen hoitotyön jatkumo. Mukailtu: Bryant-Lukosius D. (2004 & 2008). The continuum of advanced practice nursing roles. Julkaisematon dokumentti. Toim. huom. Graafikko piirtää jatkossa paremman kuvion, tämä vasta luonnos. 7
2.2. PAREMPAA TERVEYTTÄ VÄESTÖLLE HOITOTYÖN ASIANTUNTIJAOSAAMISELLA Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämisessä asiakkaan, ihmisen, tulee olla keskiössä. Ensisijaiset perustelut sairaanhoitajien laajavastuisten kliinisten asiantuntijatyönkuvien kehittämiseen liittyvätkin väestön sosiaali- ja terveyspalveluiden parantamiseen, kuten oikea-aikaisen hoitoon pääsyn ja hoidon laadun edistämiseen. Muita tavoiteltuja hyötyjä ovat kustannussäästöt ja sairaanhoitajien kliiniset uramahdollisuudet. Suomessa laajavastuisen kliinisen hoitotyön kehittämiselle voi ajatella olevan kulttuurista valmiutta: sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja kätilöiden työnkuvat ovat meillä kansainvälisesti verraten itsenäisiä. Erityisesti perusterveydenhuollossa on pitkät perinteet sairaanhoitajien ja lääkärien työnjaon kehittämiselle potilasturvallisuutta edistävällä tavalla (kts. esim. Hukkanen ym. 2005). Lainsäädäntömme mahdollistaa tarkoituksenmukaisen työnjaon kehittämisen terveydenhuollon ammattilaisten välillä. Sairaanhoitajan tehtävänkuva on laajentunut ja muuttunut monella tavalla ja asiakkaiden tarpeiden vuoksi eri puolilla Suomea on kehitetty uudenlaisia, toimivia työnjakomalleja, kuten sairaanhoitajavetoinen terveysasema Jyväskylän Huhtasuolla. Silti voidaan todeta, että monin paikoin työnjaon kehittäminen on vasta alkutaipaleella (Valtiontalouden tarkastusvirasto, 2016). Työnjaon kehittämisen tulee olla hallittua. Sekä potilasturvallisuuden että terveydenhuollon ammattilaisten oikeusturvan kannalta tulee varmistaa muun muassa riittävä täydennyskoulutus ja muiden ammattilaisten konsultointimahdollisuudet. Myös palkkauksen tulee olla oikeassa suhteessa tehtävän vaativuuteen. Sosiaali ja terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen tarjoaa juuri nyt ainutlaatuisen mahdollisuuden kehittää rohkeasti uudenlaista, tarkoituksenmukaista työnjakoa ja tehtävänkuvia väestön parhaaksi. Uudistuminen on välttämätöntä monien ajassa olevien ilmiöiden vuoksi (kts. esim. liite 1). Alla on listattu sosiaali- ja terveydenhuoltomme haasteita, joita voidaan ratkoa ainakin osittain uudenlaisen työnjaon ja uudenlaisten työnkuvien avulla. Laajavastuisen kliinisen hoitotyön vaikuttavuutta kuvataan tarkemmin luvussa 4.2. A) Väestön tarpeet lisääntyvät ja tarvittava osaaminen muuttuu Hoitoon liittyvät konsultaatiot lisääntyvät asiakkaiden ja potilaiden ottaessa enemmän vastuuta omasta terveyden- ja sairaanhoidostaan, kun he valitsevat sopivinta hoitopaikkaa tai hyödyntävät uusia teknologisia välineitä ja sovelluksia. Kansalaiset vaativat yksilöllisiä, juuri heille räätälöityjä sosiaali- ja terveyspalveluita. Tämä asettaa uusia vaatimuksia terveydenhuollon ammattihenkilöiden osaamiselle ja vuorovaikutuskyvyille sekä vaatii uudenlaista asennoitumista työhön: asiakas on oman terveytensä omistaja. Väestön ikääntyminen sekä pitkäaikaissairauksien ja monisairaiden lisääntyminen ovat kasvava haaste. Hoidon ja kuntoutuksen lisäksi tarvitaan ennaltaehkäisyä ja palveluiden koordinaatioita. Pitkäaikaissairaiden potilaiden tilan seuranta ja ensisijainen kontaktivastuu on jatkossa enenevässä määrin sairaanhoitajien vastuulla. Asiakasryhmät eivät ole yhtenäisiä: osa pystyy huolehtimaan hyvin ja kevyellä tuella itsestään ja läheisistään, osa taas tarvitsee paljon apua. Sairaanhoitajan tulee osata entistä paremmin motivoida potilaita ja ohjata heitä omahoidon toteuttamisessa sekä hoitopaikan valinnassa. Uudet resurssit, kuten terveysteknologia ja asiantuntijatyöpanos, tulee kanavoida nykyaikaisen tehokkaan hoitotyön välineiksi. (Tehy 2013, Erhola ym. 2013, Mikkonen 2015, Sitra 2015a.) 8
B) Hoitoon pääsyä ja terveyden tasa-arvoa on parannettava Kansalaisilla on perustuslain mukaan yhdenvertainen oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Silti he ovat hoitoon pääsyn suhteen eriarvoisessa asemassa elämäntilanteestaan ja asuinpaikastaan riippuen. Sosioekonomiset terveyserot ovat viime vuosina jopa kasvaneet. (Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008 2011, Kaikkonen ym. 2012). Vuonna 2013 yli neljä prosenttia suomalaisista koki, että heillä on terveystarpeita, joihin he eivät ole saaneet apua palvelun hinnan, etäisyyden tai pitkän odotusajan vuoksi. Tämä luku on huomattavasti korkeampi kuin Tanskassa, Norjassa tai Ruotsissa. (OECD 2015). Sairaanhoitajien laajennetuista kliinisistä työnkuvista lääkkeenmääräämisoikeus on kansallisesti tärkeä esimerkki, jolla on pyritty parantamaan palvelujen saatavuutta ja terveyskeskusten toimintaedellytyksiä sekä nopeuttamaan äkillisissä ja yleisissä terveysongelmissa saatavaa hoitoa. Ensimmäiset tulokset ovat rohkaisevia. Vuonna 2014 toteutetun selvityksen mukaan hoitoon pääsy nopeutui ja lääkäreiden työaikaa vapautui vaativampiin tehtäviin, työnjako uudistui suhteessa lääkäreihin ja muuhun hoitohenkilöstöön, uramahdollisuudet paranivat ja potilaiden hoidon koordinointi parani pitkäaikaissairaiden kohdalla. Lääkkeenmääräämisoikeuden omaavien sairaanhoitajien työnkuvaan ovat tyytyväisiä niin sairaanhoitajat itse kuin lääkärit ja asiakkaat. (Vesterinen 2014.) Lääkkeenmääräämisoikeus on merkitty kansalliseen Terhikki-rekisteriin 187 sairaanhoitajalle, jotka työskentelivät 63 kunnassa (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016). On perusteltua kehittää laajavastuisten kliinisten sairaanhoitajien työnkuvia, jotta voidaan turvata oikea-aikainen hoitoon pääsy ja tarjota asiakkaille apua nopeasti ja turvallisesti matalan kynnyksen palveluissa. Lääkärien työaikaa voidaan vapauttaa lääketieteellisesti haastavampiin tapauksiin, kun yhä useampi asiakas saa tarvitsemansa palvelut sairaanhoitajan vastaanotolla. C) Sote-palvelut on tuotettava laadukkaasti ja kustannustehokkaasti Terveydenhuollon työnjakoa on usein toteutettu toiminnan tehostamiseksi ja kustannusten alentamiseksi. Niukkojen voimavarojen vuoksi hoitohenkilöstön osaamista on hyödynnetty huomattavasti aiempaa enemmän erityisesti perusterveydenhuollossa (Erhola ym. 2013). Palkkakustannusten valossa tämä on ymmärrettävää: terveydenhuollossa palkkaerot ammattilaisten välillä ovat suuret, ero esimerkiksi lääkäreiden ja sairaanhoitajien välillä on 53 227 euroa/vuosi (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016). Tuovatko hoitotyön laaja-alaiset kliiniset asiantuntijatyönkuvat toivottua säästöä? Tästä saatava tutkimustieto on ristiriitaista ja riippuu siitä, mitä vaikutusta tarkastellaan. Näkökulmasta riippuen on voitu havaita, että vaikutus kustannuksiin on niitä alentavaa, neutraalia tai joskus lyhyellä tähtäimellä jopa kustannuksia lisäävää. Kun sairaanhoitajan tekemä työ korvaa aiemmin lääkärin tekemää, on palkkaero merkittävä kustannuksia alentava tekijä. Kustannuksia alentavaa vaikutusta voi vähentää se, jos sairaanhoitaja käyttää pidemmän ajan potilaan vastaanottoon, lähettää potilaan useammin eteenpäin tai varaa uusia kontrollikäyntejä tai määrää useampia kokeita. Lääkärin työaikaa taas voi kulua enemmän konsultointiin, eikä hänen työaikaansa vapaudu niihin tehtäviin, joihin uuden työnjaon myötä oli tarkoitus. Joskus laaja-alaisten kliinisten asiantuntijatyönkuvien kustannuksia voi lyhyellä aikavälillä nostaa esimerkiksi uusi tarvittava koulutus tai laadun parantamiseen tähtäävät uudet työmuodot. Nämä saattavat kuitenkin tuoda lopulta säästöjä esimerkiksi parantuneen hoidon laadun ja komplikaatioiden vähenemisen kautta. (Delamaire & Lafortune 2010, Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016.) Kustannusvaikuttavuuden suhteen tarvitaan lisää tutkimusta eri näkökulmista. 9
Hoidon laadussa on eroja eri toimipisteiden välillä sen suhteen, kuinka hyvin toteutetaan yhtenäisiä hoitotyön suosituksia (vrt. Karma ym. 2013). Sairaanhoitajan laajavastuisilla kliinisillä työnkuvilla edistetään näyttöön perustuvien toimintatapojen jalkauttamista, mitä terveydenhuoltolaki edellyttää. Näitä työnkuvia on tärkeää saada riittävästi eri toimipisteisiin tasalaatuisen, näyttöön perustuvan hoidon turvaamiseksi. Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus oli kansallisesti yksi esimerkki siitä, että jo olemassa olleella harmaalla alueella ollut työnjako lopulta laillistettiin. Aikaisemmin joillakin terveysasemilla, joissa oli lääkäripulaa, sairaanhoitajat täydensivät lääkemääräyksiä valmiiksi allekirjoitettuihin resepteihin. Hoidon laadun, potilasturvallisuuden ja ammattilaisten oikeusturvan vuoksi tarpeenmukainen työnjako tulee tehdä hallitusti, kuten tässä kohdin lopulta tehtiinkin. (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016.) Vaikuttaa siltä, että hoitotyön laajavastuisten kliinisten työnkuvien myötä voidaan tarjota laadukkaita ja turvallisia palveluita, joihin asiakkaat tai potilaat ovat tyytyväisiä (esim. Delamaire & Lafortune 2010). Yhdysvaltain Kansallisakatemia IOM (Institute of Medicine 2011) on vuosikymmenten kokemusten valossa suositellut, että Yhdysvalloissa asiantuntijasairaanhoitajien työn itsenäisyyden ja laaja-alaisuuden tulee joka osavaltiossa olla mahdollisimman laajaa ja lainsäädännöllisen sääntelyn esteet tulee purkaa niiden osavaltioiden tasolle, joissa ne ovat alimmillaan. D) Hoitotyön vetovoimaisuus on turvattava Sosiaali- ja terveyspalveluiden toimiala tulee olemaan suurin kansallinen työllistäjä. Lyhyen aikavälin ennusteiden mukaan sote-alalla kokonaisuutena ei tule olemaan työvoimapulaa, mutta tarjonta ja kysyntä eivät kohtaa ammateittain. Suomessa on noin 83 000 työikäistä sairaanhoitajaa (Valvira 2016). Alle kymmenen prosenttia työskenteli muilla toimialoilla kuin sosiaali- ja terveyspalveluissa (Ailasmaa 2015). On esitetty arvioita että vuoteen 2030 mennessä sote-alalla avautuu 283 000 uutta työpaikkaa (Koponen 2015). Sosiaali- ja terveysalalla ennustetaan tulevan työvoimapulaa (Vesterinen 2011 Koponen 2015, Tuloksellisuustarkastuskertomus 2016), joka johtuu väestön ikääntymisen aiheuttamasta hoidon tarpeen kasvusta ja työntekijöiden eläköitymisestä. Koska Suomessa hoitohenkilökunnan saatavuus, rekrytointi ja työssä pysyminen tulevat olemaan sosiaali- ja terveydenhuollon suurimpia haasteita, tarvitaan alan vetovoimaisuuden lisäämistä sekä niiden tekijöiden tunnistamista ja vahvistamista, jotka edesauttavat hoitajien työpaikkaan sitoutumista. Pelkkä alan koulutusmäärien lisääminen ei riitä turvaamaan henkilökunnan määrää, jos yhä useampi hoitaja harkitsee vaihtavansa ammattia tai siirtyvänsä muihin terveydenhuollon tehtäviin (Laine 2005, Heinen ym. 2013, Flinkman 2014b). Sairaanhoitajien kliinisten urakehitysmahdollisuuksien merkitys työhyvinvointia ja alan vetovoimaisuutta lisäävänä tekijänä on tunnistettu kansainvälisesti (Delamaire & Lafortune 2010). Sairaanhoitajaliiton työolobarometrissa (Hahtela 2015) vastaajista (n = 2 463) yli puolet (58,9 %) uskoi laajennettujen tehtävänkuvien lisäävän alan vetovoimaisuutta. Lähes sama määrä (59,8 %) ilmoitti olevansa kiinnostunut sairaanhoitajien laajennetuista tehtävänkuvista. Missään maassa ei kovin suuri osa sairaanhoitajista toimi laaja-alaisissa kliinisissä hoitotyön tehtävissä (vaihteluväli alle 1 9 %). Kyseessä on kuitenkin laajempi vetovoimatekijä kuin yksittäisen sairaanhoitajan mahdollisuus kliiniseen urapolkuun sen korkeimmalle tasolle. Laaja-alaiset kliiniset sairaanhoitajat ovat hoitotyön puolestapuhuja, esiin tuojia ja kehittäjiä niin omassa yksikössään kuin laajemmin. 10
3. SAIRAANHOITAJAN KLIININEN URAPOLKU NYKYTILA JA VISIO Erilaisilla asiantuntijatehtävillä vastataan väestön erilaisiin terveystarpeisiin. Asiantuntijuus karttuu ja kehittyy työkokemuksen sekä osaamista tukevan koulutuksen kautta. Laajavastuiseen kliiniseen sairaanhoitajuuteen tähtäävä koulutus on monitasoista alkaen sairaanhoitajatutkinnon jälkeisestä erikoistumiskoulutuksesta edeten ylempään korkeakoulututkintoon (ylempi ammattikorkeakoulututkinto tai yliopistollinen maisterin tutkinto) ja edelleen tohtorin tutkintoon. 3.1. SAIRAANHOITAJA, SJUKSKÖTARE Nykytila Sairaanhoitaja (210 op) on hoitotyön asiantuntija, jonka tehtävänä yhteiskunnassa on potilaiden hoitaminen. Hän toteuttaa ja kehittää hoitotyötä, joka on samanaikaisesti terveyttä edistävää ja ylläpitävää, sairauksia ehkäisevää, parantavaa ja kuntouttavaa. Sairaanhoitaja tukee eri elämänvaiheissa olevien ihmisten ja yhteisöjen voimavaroja. Hän auttaa ihmistä kohtaamaan sairastumisen, vammautumisen ja kuoleman. Sairaanhoitaja tuo hoitotyön asiantuntemuksen yhteiskunnalliseen päätöksentekoon. (Sairaanhoitajaliitto & STM 2014.) Visio Sairaanhoitajan työ on näyttöön perustuvaa, asiakaslähtöistä, kustannustehokasta ja vaikuttavaa. Kun potilaiden etäja itsehoito lisääntyy, muuttaa se sairaanhoitajien työtä. Muuttuvissa toimintaympäristöissä vaaditaan itsenäistä päätöksentekokykyä. Työskentelytapojen muutosta vaativat terveydenhuollon teknologian nopea kehittyminen ja digitalisoituminen. Tulevaisuudessa sairaanhoitajan työssä keskeistä on näyttöön perustuvuus, asiakaslähtöisyys, kustannustehokkuuden lisääminen, vaikuttavuuden arviointi sekä valmistautuminen koulutuksellisesti ja organisaatioiden sisäisin ohjein uuteen työnjakoon ammattiryhmien kesken. Työn kehittämiseen liittyvät terveyden edistäminen ja roolirajojen joustavuus lääkäreiden ja hoitotyötä tekevien välillä. Potilaiden lisääntyvän etä- ja itsehoidon myötä terveydenhuollon ammattihenkilöiden työ muuttuu yhä enemmän konsultaatio- ja asiantuntijatyöksi. Asiakkaita valmennetaan oman terveytensä edistäjiksi yhteistyössä ammattihenkilöiden kanssa, jolloin asiakkaiden motivointi ja ohjaaminen entisestään korostuvat. Prosessit uudistetaan asiakasprosesseiksi, joissa terveysteknologia ja sähköiset toimintajärjestelmät muuttavat työtä sekä helpottavat asiointia ja vuorovaikutusta asiakkaiden ja henkilöstön välillä. (Vesterinen 2011, Tehy 2013.) Tulevaisuudessa sairaanhoitajat työskentelevät entistä laajemmalla sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä. 11
3.2. ERIKOISTUNUT SAIRAANHOITAJA, SPECIALISTSJUKSKÖTARE Nykytila Erikoistuneella sairaanhoitajalla on lisäkoulutusta (30 60 op) sairaanhoitajan tutkinnon jälkeen. Osaaminen perustuu erikoistumisopintojen teoreettisen tiedon ja työkokemuksen integroitumiseen. Työssä korostuu kapean erikoisalan vahva kliininen asiantuntemus, esimerkiksi haavanhoidon, kivunhoidon tai perioperatiivisen hoitotyön osaaminen. Erikoistuneella sairaanhoitajalla on opetus- ja ohjausvalmiuksia omalla erikoisalallaan ja hän on kiinnostunut oman alansa tutkimuksesta. Hän työskentelee potilashoidossa soveltaen ja ohjaten näyttöön perustuvan tiedon käyttöä haastavien hoitotyön ongelmien ratkaisuissa. Erikoistuneet sairaanhoitajat voivat toteuttaa vastaanottotyötä, joka edellyttää vahvaa osaamista tietyistä sairauksista (esim. reuma, diabetes, depressio jne.). (Vesterinen 2011.) Tällaisella hoitajalla on hyvä työ- ja toimintayksikkönsä tuntemus ja hän on sitoutunut oman asiantuntemuksensa syventämiseen sekä tiedon välittämiseen omassa yksikössään (STM 2009). Sosiaali- ja terveysmisteriön selvityksen (2014) mukaan ammattikorkeakoulut järjestivät kliinisen hoitotyön erikoistumisopintoja 30 erikoistumisalalla vuosina 2009 2013. Lisäksi on käynnistetty asetukseen perustuvat hoitotason ensihoidon lisäkoulutus ja sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen koulutus sekä Toimiva terveyskeskus -ohjelmaan perustuva asiakasvastaavan koulutus. (STM 2014.) Erikoistumiskoulutusten suhteen on parhaillaan käynnissä erilaista selvitys- ja kehittämistyötä. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden neuvottelukunnan hoitotyön jaosto laatii suositusta kliinisten erikoistumisten järjestämiseksi osana Kaste-ohjelman (STM 2012a) toimeenpanoa. Opetus- ja kulttuuriministeriö valmistelee korkeakoulujen uutta erikoistumiskoulutusta, joka on uusi koulutusmuoto tutkintokoulutuksen ja täydennyskoulutuksen rinnalla (ks. laki ammattikorkeakoululain muuttamisesta 1173/2014). Myös Euroopan tasolla (European Federation of Nurses Associations, European Specialist Nurses Organisations) sairaanhoitajien erikoistumiskoulutusten suhteen tehdään vilkkaasti selvitys-, kehittämis- ja vaikuttamistyötä. Erikoistumiskoulutusten järjestämistapa ja laajuus vaihtelevat niin Euroopassa kuin Pohjoismaiden välillä. APNasiantuntijaryöryhmän näkemyksen mukaan jatkossa hoitotyön kliinisiin ylempiin korkeakoulututkintoihin tulisi hyväksyä jo suoritetut erikoistumisopinnot, kuten useissa Pohjoismaisissa jo tehdään (Ks. esim. Jeon ym. 2015). Tällöin myös nopeutettaisiin koulutuksesta työelämään siirtymistä ja poistettaisiin koulutusten päällekkäisyyttä (vrt. Ratkaisujen Suomi 2015). Visio Erikoistunut sairaanhoitaja soveltaa erikoistumiskoulutuksen tuomaa osaamista ja ottaa laaja-alaisempaa ja itsenäisempää vastuuta työssään kuin sairaanhoitaja. Oman erikoisalan vahvan osaamisen lisäksi erikoistuneella sairaanhoitajalla on opetus- ja ohjausvalmiuksia ja hän soveltaa ja ohjaa näyttöön perustuvan tiedon käyttöä. Työssä korostuu vahva asiantuntemus omalla erikoisalalla. Edelleen vahvistettavia osaamisalueita ovat itsenäinen vastaanottotyö, puhelinneuvonta, pitkäaikaissairauksien hoito ja digitaalisten järjestelmien hallinta. 12
3.3. LAAJAVASTUISEN KLIINISEN HOITOTYÖN TEHTÄVÄALUE Laajavastuisen kliinisen sairaanhoitajan (APN) nimike voi olla joko kliininen asiantuntijasairaanhoitaja (NP) tai hoitotyön kliininen asiantuntija (CNS). Tutkinto- ja työkokemusvaatimukset vaihtelevat asiantuntijatehtävästä riippuen. APN-työryhmä on linjannut, että laajavastuisella kliinisellä sairaanhoitajilla (NP tai CNS) tulee olla ylempi korkeakoulututkinto (YAMK tai tiedekorkeakoulu-maisteri). Tutkinnon tulee olla vähintään tasoa 7 eurooppalaisessa tutkintojen viitekehyksessä (EQF), mikä vastaa myös kansainvälisen sairaanhoitajaliiton ICN:n määritelmää. Sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmäärämisoikeus on EQF-tasolla 7, vaikka se ei olekaan ylempi korkeakoulututkinto (Sairaanhoitajan lääkkeenmäärääminen 2013). Tämän vuoksi se on tässä raportissa määritelty kuuluvaksi laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja nimikkeen alle (ks. kuvio 6, luku 3.4). Kansainvälisesti lääkkeenmääräämisoikeus tai hoitajavastaanotolla toimiminen ei kuitenkaan yksistään riitä siihen, että sairaanhoitaja määriteltäisiin laajavastuiseksi kliiniseksi sairaanhoitajaksi. 3.3.1. Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja, avancerad klinisk sjukskötare, Nurse Practitioner (NP) Nykytila Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja on sairaanhoitaja, jolla on perustutkinnon jälkeisen työkokemuksen tuoma kliininen pätevyys ja ylempi korkeakoulututkinto (esim. YAMK) laajennettuun itsenäiseen työnkuvaan. Seuraava työnkuva seuraa kansainvälisen sairaanhoitajaliiton ICN:n suosituksia ja kansainvälistä Nurse Practioner - toimintamallia. Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja voi itsenäisesti tutkia ja arvioida potilaan hoidon tarvetta ja sen perusteella päättää ja hoitaa tavanomaisia akuutteja terveysongelmia ja sairauksia sekä huolehtia kroonisten terveysongelmien hoidosta ja hoidon seurannasta (kuvio 3). (Wisur-Hokkanen ym. 2014). Wisur-Hokkanen ym. (2014) tutkimuksessa on kuvattu Vaasan seudulla kehitettyä kliinistä asiantuntijatoimintaa, työn sisältöä ja tekijöitä, jotka vaikuttavat työmalleihin. Tutkimuksessa korostui erityisesti kliinisen asiantuntijasairaanhoitajan kokonaisvaltainen ja potilaskeskeinen työtapa, mutta muuten kansallista tietoa ei ole koottu. Vuosina 2011 2013 kaikkiaan 121 opiskelijaa on suorittanut ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon kliinisen asiantuntijan koulutusohjelmassa. Heidän tehtävänkuvansa vaihtelevat, eikä niistäkään ole saatavissa seurantatietoa. Verrattaessa sairaanhoitajia, joilla on oikeus lääkkeenmääräämiseen, ja sairaanhoitajia, joilla on ylempi korkeakoulututkinto kliinisen hoitotyön alueella, voidaan kummankin kompetenssissa todeta omat vahvuutensa ja puutteensa kansainväliseen Nurse Practitioner (NP) -rooliin verrattuna (vrt. esim. APRN Joint Dialogue Group Report 2008). Tällä hetkellä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeus ja ylemmän ammattikorkeakoulun kliinisen asiantuntijan tutkinto tunnustetaan AHOT-menettelyllä (aikaisemmin hankitun osaamisen tunnistaminen ja tunnustaminen), kun yhden näistä koulutuksista suorittanut sairaanhoitaja hakeutuu toiseen näistä koulutuksista. Valtionneuvoston asetuksessa ammattikorkeakouluista (1129/2014, 2 ) säädetään ylempään ammattikorkeakoulututkintoon kuuluviksi 1) syventäviä ammattiopintoja, 2) vapaasti valittavia opintoja ja 3) opinnäytetyö, mutta ei kliinistä harjoittelua, mikä on yksi haaste kliinisten asiantuntijasairaanhoitajien koulutuksen näkökulmasta. Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisen koulutukseen kuuluu uuden roolin harjoittelu ohjatusti aidoissa potilastilanteissa. APN-työryhmän näkemyksen mukaan YAMK kliininen asiantuntija- ja sairaanhoitajan 13
lääkkeenmääräämisen opintokokonaisuudet täydentävät toisiaan ja opiskelija saa tällä kokonaisuudella vahvan kliinisen asiantuntijasairaanhoitajan työnkuvaan vaadittavan osaamisen., Kuvio 3. Teoreettinen malli kliinisen asiantuntijasairaanhoitajan osaamisalueista (Fagerström 2011). Toim. huom. Graafikko piirtää jatkossa paremman kuvion, tämä vasta luonnos. Visio Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja (Nurse Practitioner, NP) toimii itsenäisesti ja tutkii ja arvioi systemaattisesti potilaan hoidon tarvetta sekä hoitaa ja seuraa tavanomaisia terveysongelmia ja sairauksia. Keskeistä kliinisen asiantuntijasairaanhoitajan työssä on kokonaisvaltainen kliininen potilastyö sekä työtehtävät liittyen eettiseen päätöksentekoon, opetukseen, konsultointiin, tutkimus- ja kehittämistyöhön sekä tilannejohtamiseen. Työssä korostuvat sairaanhoitajan ammatillisen pätevyyden ja vastuun edelleen syventäminen ja laajentaminen sekä moniammatillinen yhteistyö. Asiantuntijasairaanhoitajalla on laaja-alainen kokemus omalta erikoisalaltaan sekä ylempi korkeakoulututkinto laajennettuun työnkuvaan. Kansainvälisesti kliiniset asiantuntijasairaanhoitajat työskentelevät erilaisissa ympäristöissä ja tiimeissä, kuten perusterveydenhuollossa, terveysasemilla, kliinisten asiantuntijasairaanhoitajan vetämillä klinikoilla, lääkärien vastaanotoilla, hoitokodeissa, sairaaloissa ja kotisairaanhoidossa (Nurse Practitioners 2015). Kansainvälisesti 14
työnkuvaan on tunnistettu kuuluvan esimerkiksi konsultointi muille terveydenhuollon ammattilaisille, lähetteet muille terveydenhuollon ammattilaisille, omien potilastapausten hoitaminen, oikeus määrätä lääkkeitä, itsenäinen työskentely ilman lääkärin valvontaa, oikeus tilata tai jakaa lääkkeitä, haavojen ompelu, kätilön tehtäviä, murtumien hoito ja pienet kirurgiset toimenpiteet (Pulcini ym. 2010). Tulevaisuudessa kliinisellä asiantuntijasairaanhoitajalla tulee olla tiedot, taidot ja valmiudet laajavastuiseen systemaattiseen kliiniseen arviointiin, hoitotyön diagnosointiin sekä päätöksentekoon samaan aikaan, kun perinteiset vastuualueet säilyvät ennallaan ja laajenevat. Työssä tulee korostumaan laaja-alainen kliininen syväosaaminen sekä autonominen työote, ja yhteistyö on välttämätöntä erityisesti lääkärin kanssa mutta myös moniammatillisen tiimin kanssa. Kliiniset asiantuntijasairaanhoitajat työskentelevät tulevaisuudessa erityisesti perusterveydenhuollossa mutta myös erikoissairaanhoidossa ja näiden rajapinnoilla (esim. Case/Care Manager). Jatkossa tulee arvioida, koulutetaanko kliinisiä asiantuntijasairaanhoitajia eri erikoisaloille kansainvälisen mallin mukaisesti. Lisäksi pohdittavaksi jää, mitä erikoisosaamista tulevissa sote-rakenteissa tarvitaan. 3.3.2. Hoitotyön kliininen asiantuntija, klinisk vårdexpert, Clinical Nurse Specialist (CNS) Nykytila Hoitotyön kliininen asiantuntija on sairaanhoitaja, joka hyödyntää ammatillisen perustutkinnon lisäksi ylemmän korkeakoulututkinnon (esim. terveystieteiden maisteri) ja työkokemuksen avulla hankittua asiantuntijuutta laajaalaisesti. Kliinisissä asiantuntijatason tehtävissä tavoitteena on edistää näyttöön perustuvaa hoitotyötä. Lisäksi edellytetään tutkimusprosessien hallintaa sekä kykyä arvioida ja soveltaa kriittisesti kansallista ja kansainvälistä tutkimustietoa, strategioita ja ohjeita. Hoitotyön kliinisen asiantuntijan työ on tulevaisuusorientoitunutta, mikä näkyy monitieteisen tiedon käyttönä ja työotteena: hoitotyön kliininen asiantuntija esimerkiksi osallistuu tutkimushankkeisiin eri ammattiryhmien kanssa ja soveltaa tutkimuksesta saatua tietoa käytännössä. Hoitotyön kliininen asiantuntija kykenee toimimaan myös vastuualuettaan laajemmin kansallisissa ja kansainvälisissä verkostoissa. (Vrt. AURA 2015). Osaamisvaatimuksia ovat vahvan kliinisen hoitotyön asiantuntemuksen lisäksi tutkimus-, johtamis- ja kehittämisosaaminen (STM 2009, Jokiniemi 2014b). Lisäksi osaamiseen kuuluvat valmiudet hoitohenkilökunnan kouluttamiseen sekä vastaaminen heille suunnattuun konsultointiin (Jokiniemi 2014b). Ensimmäiset hoitotyön kliiniset asiantuntijat aloittivat toimintansa Helsingin yliopistollisessa sairaalassa hoitotyön alueella vuonna 2001. Kaksivuotisen käynnistysprojektin aikana asiantuntijatoiminnan vaikutuksia arvioitiin tarkasti. (Meretoja & Vuorinen 2000, Meretoja ym. 2002.) Projektin tuloksena juurrutettiin terveystieteiden asiantuntijoiden toimintamalli ja nimikkeistö kattamaan hoitotyön lisäksi fysioterapeuttien sekä laboratorio- ja röntgenhoitajien toiminta-alueet. Vuoden 2016 alussa Suomessa työskentelee jo yli 50 hoitotyön kliinistä asiantuntijaa, joista lähes puolet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Hoitotyön kliinisiä asiantuntijoita toimii kaikissa yliopistosairaaloissa sekä useissa keskussairaaloissa, ensimmäinen myös perusterveydenhuollossa. 15
Visio Hoitotyön kliininen asiantuntija (Clinical Nurse Specialist, CNS) työskentelee laaja-alaisesti potilas- ja hoitotyön sekä organisaatio- ja tiedeperustaisen työn osa-alueilla. Työ on joustavaa ja työalueiden painotus voi vaihdella. Hoitotyön kliiniset asiantuntijat ovat kokeneita, itsenäisiä ammattihenkilöitä, joiden työ sisältää erikoistumiseen sekä laajennettuihin tehtävänkuviin ja vastuualueisiin liittyviä tehtäviä. Työssä keskeistä on varmistaa ja kehittää hoitotyön laatua sekä vahvistaa näyttöön perustuvaa hoitotyötä. Keskeistä on kohdentaa työ asiantuntijatasoiseen kliiniseen hoitotyöhön koulutus-, kehittämis-, tutkimus-, konsultointi- ja johtamistehtävien ohella. Hoitotyön kliinisellä asiantuntijalla on laaja-alaista työkokemusta ja ylempi korkeakoulututkinto. Työnkuvat ja tehtävien painotukset vaihtelevat eri organisaatioissa. Asiantuntijan työ voi esimerkiksi painottua enemmän toiminnan kehittämiseen kuin potilashoitoon. Hoitotyön kliiniset asiantuntijat ovat kokeneita, itsenäisiä työntekijöitä, jotka tukevat henkilöstöä korkeatasoisten palvelujen tuottamisessa, varmistavat ja kehittävät palvelujen laatua, tukevat organisaatiota sen strategioiden toteuttamisessa sekä vahvistavat näyttöön perustuvia toimintatapoja. Työn tulee kohdistua kliiniseen hoitotyöhön. Vaikuttamalla kliiniseen hoitotyöhön, sen laatuun, tehokkuuteen ja tuloksellisuuteen, voidaan tulevaisuudessa osoittaa tehtävän merkitys terveydenhuollossa hyvin suunnitellun vaikuttavuustutkimuksen kautta. Lisäksi kliinisessä hoitotyössä toimiminen turvaa asiantuntijan osaamisen. Hoitotyön kliinisellä asiantuntijalla on kokonaisvaltaista hoitotyön palvelujärjestelmän tuntemusta, jota hän käyttää visioidessaan kliinisen hoitotyön tulevaisuuden näkymiä yhteistyössä muiden keskeisten toimijoiden kanssa. Hoitotyön kliiniset asiantuntijat työskentelevät tulevaisuudessa globaaleissa ja moniammatillisissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä. Toiminta pohjautuu organisaatiossa tehtävään tarveanalyysiin, jonka perusteella asetetaan yksilölliset tehtävän tavoitteet ja arvioidaan tehtävien toteutumista. (Kuvio 4.) Hoitotyön kliinisen asiantuntijan koulutus kehittyy ja eriytyy hoitotyön johtamisen ja opettamisen koulutuskokonaisuuksista. Koulutuksen pohjana toimivat kansalliset hoitotyön kliinisen asiantuntijuuden kompetenssikuvaukset. 16
Kuvio 4. Hoitotyön kliinisen asiantuntijatehtävän määrittelyn viitekehys (mukailtu: Jokiniemi 2014b)Toim. huom. Graafikko piirtää jatkossa paremman kuvion, tämä vasta luonnos. Yliopistollisen jatkotutkinnon suorittanut (esim. TtT, PhD) laajavastuisen hoitotyön asiantuntijana Hoitotyön kliinisen asiantuntijan tehtävissä on jo Suomessakin tohtoritasoisia asiantuntijoita. On merkityksellistä, että myös heidän korkeatasoista osaamistaan voidaan hyödyntää potilashoidon kehittämisessä. Jatkossa on tärkeää kehittää tohtoritasoisten hoitotyön kliinisten asiantuntijoiden työnkuvien sisältöjä tarkemmin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristöissä. On huomionarvoista, että myös muilla aloilla (vrt. lääketiede, farmakologia, psykologia) tohtorikoulutetut osallistuvat kliiniseen potilashoitoon. Visio Tohtorikoulutetun sairaanhoitajan työn tavoite laajavastuisen hoitotyön asiantuntijana on arvioida ja kehittää hoitotyön laatua tutkimusnäyttöön perustuen. Työ fokusoituu kliiniseen hoitotyöhön ja sen tutkimiseen. Työ toteutuu läheisessä yhteistyössä hoitajien, johtajien ja moniammatillisen tiimin kanssa. Tohtorikoulutetun asiantuntijuus näkyy hoitamisen teoreettisten ilmiöiden sekä kliinisen hoitotyön ja -tieteen laaja-alaisena osaamisena, joka vahvistaa innovatiivisuutta ja johtaa tieteen ja käytännön väliseen yhteistyöhön. Tohtorin tutkinnon suorittaneiden hoitotyön kliinisten asiantuntijoiden määrä lisääntyy. Heille tulisi mahdollistaa työja toimintaympäristö joko kliinisessä hoitotyössä lähellä potilasta tai tutkimus- ja kehittämistehtävissä. Tohtoritasoinen asiantuntijuus näkyy tulevaisuudessa hoitamisen ilmiöiden ja kliinisen hoitotyön laajana osaamisena, jossa yhdistyy tieteen ja käytännön vuoropuhelu. Keskeistä on potilaslähtöisten palvelujen ja palvelujärjestelmien kehittäminen sekä niihin liittyvä tutkimustyö. Tohtoritutkinnon suorittaneiden kliinisten asiantuntijoiden työn tulisi fokusoitua kliiniseen hoitotyöhön. He kehittävät hoitotyötä toimien kansallisissa ja kansainvälisissä asiantuntijatehtävissä ja ottavat vastuuta kliinisen hoitotieteen kehittämisestä tutkijan roolissa. 17
3.4. SAIRAANHOITAJAN KLIININEN URAMALLI: PERUSTEHTÄVISTÄ LAAJAVASTUISEEN KLIINISEEN HOITOTYÖHÖN Työryhmän ehdotuksen mukaisesti laajavastuiset kliiniset sairaanhoitajatehtävät edellyttävät sairaanhoitajan (AMK) tutkinnon jälkeistä koulutusta, tarkoittaen ylempää korkeakoulututkintoa tai yliopistollista tohtorin tutkintoa. Taulukossa 1 on kuvattu koulutuksen lisäksi asiantuntijatasoisen hoitotyön tavoitteita ja työn sisältöjä. Erilaiset asiantuntijatehtävät olisi suositeltavaa järjestää organisaatioissa oheisen suosituksen mukaisesti, jotta käsitteen määrittely olisi valtakunnallisesti yhtenäinen. Koulutustasoja ja osaamisvaatimuksia kuvataan liitteessä 2. Laajavastuisten hoitotyön kliinisten asiantuntijatehtävien henkilöstömitoitus Suomessa vaatii jatkossa lähempää tarkastelua. On myös syytä arvioida sitä, minkälainen ja kuinka laaja työkokemus on edellytyksenä koulutusohjelmiin hakeutumiselle. 18
Taulukko 1. Sairaanhoitajan kliinisen urapolun mahdollisuudet: koulutus, työskentelyn tavoitteet sekä asiantuntijatoiminnan sisältö urapolun eri vaiheissa (mukailtu: STM 2009, Arene ry 2006). Laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja (Advanced Practice Nurse, APN) Nimike Sairaanhoitaja Erikoistunut sairaanhoitaja Kliininen asiantuntijasairaanhoitaja (Nurse Practitioner, NP) Hoitotyön kliininen asiantuntija (Clinical Nurse Specialist, CNS) Koulutus ja kvalifikaatiot Perustutkinto 210 op Täydennys- koulutus 30 60 op Ylempi korkeakoulututkinto (YAMK tai maisterin tutkinto) tai yliopistollinen jatkotutkinto (tohtorin tutkinto) tai rajattu lääkkeenmääräämisoikeus (45 op) Työskentelyn tarkoitus/työnkuva Tukee yksilöitä, perheitä ja yhteisöjä määrittelemään, saavuttamaan ja edistämään terveyttä erilaisissa toimintaympäristöissä. Auttaa asiakasta kohtaamaan sairastumisen, vammautumisen tai kuoleman vahvistamalla tähän tarvittavia voimavaroja. Soveltaa erikoistumisopintojen tuomaa erikoisosaamista sairaanhoitajan tehtävissä. Soveltaa näyttöön perustuvaa tietoa omalla erikoisalalla ja toimii näyttöön perustuvien käytäntöjen ohjaajana ja tukena työyksikössä. Arvioi potilaan hoidon tarvetta ja aloittaa oireenmukaisen hoidon. Hoitaa tavanomaisia akuutteja terveysongelmia ja sairauksia.huolehtii kroonisten terveysongelmien hoidosta ja hoidon seurannasta. Työskentelee laajaalaisesti potilas- ja hoitotyön sekä organisaatio- ja tiedeperustaisen työn osa-alueilla hoitotyön laadun varmistamiseksi ja kehittämiseksi, näyttöön perustuvan hoitotyön vahvistamiseksi sekä organisaation strategisen työn tukemiseksi. Asiantuntijan toiminnan sisällöt Kliininen hoitotyö Terveyden edistäminen Sairauksien ehkäisy Kuntouttava hoitotyö Kliininen hoitotyö Näyttöön perustuvien toimintatapojen jalkauttaminen ja työskentelyn ohjaaminen Kliininen hoitotyö Eettinen päätöksenteko Opetus,ohjaus, valmennus Konsultointi Yhteistyö Asiakasvastaavuus Tutkimus- ja kehitystyö Tilannejohtaminen Kliininen hoitotyö Hoitotyön kehittäminen Tutkimustoiminta Koulutus Konsultointi Johtaminen EQF 6 6 ( 7) 7 tai 8 7 tai 8 Toim. huom. Graafikko piirtää jatkossa visuaalisesti paremman taulukon, tämä vasta luonnos. 19
APN-asiantuntijatyöryhmän näkemyksen mukaan kansallinen visio laajavastuisesta kliinisestä hoitotyöstä kiteytyy seuraavasti: Laajavastuista kliinistä hoitotyötä (Advanced Practice Nursing) suorittaa laillistettu sairaanhoitaja, jolla on laaja työkokemus, syvät teoreettiset tiedot ja kliiniset taidot sekä ylempi korkeakoulututkinto tai yliopistollinen jatkotutkinto. Tehtävät, joilla voidaan vaikuttaa potilastyöhön sekä suoraan että välillisesti, ovat tulevaisuudessa terveydenhuollon organisaatioiden keskeinen voimavara asiakaskeskeisten, näyttöön perustuvien palvelujen tuottamisessa. Laajavastuisen kliinisen hoitotyön asiantuntijat toimivat työyksikköä laajemmissa työtehtävissä ja heidän työpanoksensa lisää hoitotyön laatua koko organisaatiossa. Tulevaisuudessa kansallisesti yhtenäiset ohjeistukset ja lainsäädäntö ohjaavat laajavastuisen kliinisen hoitotyön suunnittelua ja toteutusta organisaatioissa. Nimikesuojauksella pyritään turvaamaan potilaiden ja työntekijöiden oikeusturva. 4. UUDET ROOLIT KÄYTTÖÖN ASKEL ASKELEELTA 4.1. KÄYTÄNNÖN TOTEUTUKSEN VAIHEET Hoitotyön asiantuntijatehtävien uudistamisen ja kehittämisen organisaatiossa tulee olla järjestelmällistä. Toimeenpano vaatii suunnitelmallista toimintaa, yhteistyötä, jatkuvaa arviointia ja toiminnan johtamista (Bryant- Lukosius ym. 2004, Fagerström 2012, Jokiniemi ym. 2015, Wisur-Hokkanen ym. 2014). Kehittämistyöhön sitouttamiseksi ja asiantuntijatehtävien tukemiseksi tehtävien suunnitteluun tulisi osallistaa laajasti yhteistyökumppaneita, kuten potilaita, sairaanhoitajia, moniammatillisen tiimin jäseniä sekä ammattijärjestöjä ja poliittisia päättäjiä. Keskeisinä periaatteina voidaan pitää eri toimijoiden tietämyksen arvostamista ja uuden tiedon tuottamista yhdessä sekä toiminnan syklittäistä kehittämistä ja arviointia. Tehtävien toteutuksen onnistumisen kannalta on tärkeää varmistaa, että terveydenhuollon toimintaympäristöt soveltuvat hoitotyön kliinisiin asiantuntijatehtäviin ja että alan koulutus antaa valmiudet niihin. Organisaatioissa on tärkeää tunnistaa, että tehtävien suunnittelu ja toteutus vaativat runsaasti aikaa sekä strategista johtamista. (Bryant-Lukosius & DiCenso 2004.) Laajavastuisen kliinisen hoitotyön pitkäaikaisesta historiasta huolimatta onnistuneesta työnkuvien perustamisesta ja optimaalisesta hyödyntämisestä on niukasti tietoa. (Bryant-Lukosius & DiCenso2004). Jokiniemi (2014b) on väitöskirjatyössään kuvannut menestyksekästä asiantuntijatehtävien toimeenpanoprosessia, joka toteutuu tarveanalyysi-, suunnittelu-, toimeenpano- ja arviointivaiheiden kautta (ks. kuvio 4, luku 3.3). Keskeistä prosessin toteutuksessa on ydintoimijoiden, kuten klinikan johtajien, hoitotyön johtajien, ammattijärjestöjen, hoitotiimin jäsenien tai potilaiden edustajien, välinen tiivis yhteistyö. Tasapainoisen suunnitteluryhmän osallistujat sekä prosessin vetäjä tulisi organisaatiossa valita tarkoin. Toimeenpanoprosessin ensimmäinen vaihe, tarveanalyysivaihe, luo organisaatiossa perustan asiantuntijatehtävälle. Tarveanalyysissa kuvataan organisaation tämänhetkinen hoitomalli sekä tarkastellaan hoitoprosesseihin mahdollisesti liittyviä puutteita ja kehittämistarpeita ja pohditaan, onko hoitotyön asiantuntijatehtävällä mahdollisuus vastata hoitoprosessin haasteisiin. Jos tarveanalyysissa todetaan, että asiantuntijatehtävillä voidaan vastata esiin nousseisiin tarpeisiin, työlle asetetaan alustavat tavoitteet ja perustetaan työryhmä tekemään tarkempia suunnitelmia tarveanalyysin pohjalta. 20