Aikuisen infektioalttius Lääkärin käsikirja 18.8.2013 Viimeisin muutos 5.7.2013 Timo Hautala ja Mikko Seppänen Keskeistä Potilaiden ominaisuuksista (ikä, ihon ja limakalvojen vauriot, keuhkojen ja poskionteloiden rakenne), sairauksista, infektiotarjonnasta (päivähoito) ja elämäntavoista (tupakointi, päihteet) johtuva infektioalttius on yleisempää kuin immuunipuutoksen aiheuttama infektiotaipumus. Lisääntynyt infektioalttius voi johtua geneettisesti määräytyneestä (primaarisesta) tai sekundaarisesta immuunipuutoksesta. HIV-infektio on maailmanlaajuisesti yleisin immuunipuutosta aiheuttava sairaus. HIV-testi tulee tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään lisääntynyttä infektioalttiutta. Sairaalahoito, lääkitys (kortikosteroidit, syöpä- ja reumalääkkeet), vierasesineet (kanyylit, proteesit) ja toimenpiteet voivat lisätä infektioalttiutta. Näihin liittyvien infektioiden torjunta: ks. kirja Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta 7. Merkittävä infektioalttius on uhka potilaan terveydelle ja johtaa ilman hoitoa ennenaikaiseen kuolemaan ja/tai pitkäaikaisiin kohde-elinvaurioihin (esim. keuhkot). Immunologisia tutkimuksia vaativa merkittävä infektioalttius on yleensä mahdollista tunnistaa huolellisesti otetun anamneesin perusteella. Infektioalttiudelle pitää pyrkiä löytämään selitys ja etiologialtaan epäselvissä tapauksissa anamneesin perusteella harkita lähettämistä aiheeseen erikoistuneelle poliklinikalle. Normaali infektiosairastavuus Normaalin ja yleisen infektiosairastavuuden rajoissa voidaan katsoa olevan aikuisella 2 4, tai jos tarjonta on runsasta jopa 5 8, viruksen aiheuttamaa ylähengitysteiden infektiota vuodessa toistuvat virussairauden taudinkuvalla alkavat pitkittyneet ylähengitystieinfektiot, poskiontelotulehdukset ja keuhkoputkitulehdukset ilman todettuja invasiivisia bakteeri-infektiota etenkin tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin, astmaan, atopiaan, nenäpolypoosiin tai esim. masennukseen liittyvän tulehdusalttiuden yhteydessä yksittäiset, harvakseltaan toistuvat bakteerienkin aiheuttamat infektiot, joissa hoitovaste oikein valitulle mikrobilääkkeelle on hyvä. Toistuvissa poskiontelotulehduksissa ilman muita immuunipuutokseen viittaavia löydöksiä ei immuunijärjestelmän jatkotutkimuksia yleensä tarvita. Rakenteellisten ahtaumien hoidon tarpeen arvioi korvalääkäri. Allergia-, keuhkoahtauma- ja astmapotilailla voi olla tavanomaista useammin kliinisiä infektioita ja voimakkaammat oireet. Huomioi, että potilas, jolla on toimiva immunologia, paranee useimmiten hyvin infektiosairauksista ilman tarvetta pidempiin mikrobilääkekuureihin komplisoitumattomat toistuvat virtsatieinfektiot naisella eivät yleensä johdu immunologisesta häiriöstä potilaalta löytyy harvoin immuunipuutosta toistuvissa bakteerien aiheuttamissa ihoinfektioissa
(ruusut, pinnalliset paiseet) ilman syviä paiseita tai muita invasiivisempia infektioita. Esitiedot Infektioalttius seulotaan potilaan anamneesin perusteella. Merkittävät infektiosairaudet, niiden diagnostiikkaan käytetyt menetelmät ja niillä todetut löydökset tulee kysyä ja kirjata kronologisesti lapsuudesta nykypäivään asti. Mahdolliset komplikaatiot, hoitovaste ja paranemisen aikataulu ovat myös oleellisia tietoja. Huomioi, että esim. yksittäinen keuhkokuume voi olla immuunipuutteisella ja immunologialtaan terveellä potilaalla täysin samankaltainen; vain huolellisella anamneesilla havaittava infektio-ongelmien toistuvuus antaa viitettä immuunipuutoksen suuntaan. Poikkeavan infektioalttiuden epäily Poikkeavaa infektioalttiutta tulee epäillä, jos suvussa primaarinen immuunipuutos potilaalla ollut 3 sairaalahoitoa vaatinutta tai röntgenologisesti verifioitua keuhkokuumetta, etenkin paikkaa vaihtavina (taulukko «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita»1, kuva «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita») > 4 mikrobilääkehoitoa vaatinutta hengitystieinfektiota vuodessa (vrt. alla Erotusdiagnostiikka) 2 vaikeaa bakteeri-infektiota (meningiitti, sepsis, osteomyeliitti) epätavallinen infektioiden aiheuttaja tai paikka potilaan vakavan infektion aiheuttaa mikrobi, jota yleensä esiintyy vain immuunipuutteisilla toistuva huono hoitovaste perustellusti valitulle mikrobilääkkeelle yllä kuvatun kaltainen infektiotaipumus sekä krooninen ripuli ja/tai soveltuvien autoimmuunisairauksien ryvästymä (taulukko «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»2, kuva «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»). Taulukko 1. Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita Infektio Piirteitä Pneumokokki, Haemophilus, Moraxella Flunssat komplisoituvat aina Sinuiitit Otiitit ja konjunktiviitit Uusivat nopeasti Vaativat pitkiä kuureja Nenäpolypoosia nähdään niin vasta-ainevasteeltaan normaaleilla kuin vasta-ainepuutteisillakin. Jälkimmäiset ovat yleensä sairastaneet myös keuhkokuumeita. Tavallisia purulentteja aiheuttajia kuten sinuiiteissa Uusiutumistaipumus aikuisenakin Muiden infektioiden kanssa Pneumokokki, Haemophilus, S. aureus Keuhkokuumeet Hoituvat hitaasti Uusivat Johtavat nopeasti bronkiektasioihin Purulentteja
Meningiitit Pneumokokki, meningokokki Infektioripulit Giardia, Cryptosporidium Salmonella, Campylobacter Turistiripuli tulee aina Sepsikset Muita Nivelinfektiot Ihoabsessit Yleensäkin märkäiset infektiot Taulukko 2. Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia Elin tai kudos Keuhkot Sairauksia ja piirteitä Astma (yleensä ei-allerginen) ja tupakoimattoman krooninen bronkiitti Lymfosytaarinen interstitiaalinen pneumonia ± sarkoidoosia muistuttavat muutokset Muut, kuten kryptogeeninen organisoiva pneumonia Sklerosoiva kolangiitti on suomalaisilla yleisin Maksa ja sappitiet Muutkin idiopaattiset kolangiopatiat Autoimmuunihepatiitti Granulomatoottinen hepatiitti B 12 -puutos (PsolAb ) Suolisto Sicca-oireyhtymä Kilpirauhanen Imukudos Veri Iho Muita Villusatrofia (usein KeliAb, mutta altistava HLA +) Tulehdukselliset suolistosairaudet (etenkin Crohnin tauti; vaikeasti luokiteltavat koliitit) Osalla voimakkaasti lisääntynyt suolen seinämän apoptoosi (muistuttaa hyljintäreaktiota elinsiirtopotilailla) Kuivat silmät Joskus Sjögren Autoimmuunisairaudet Liika- ja vajaatoiminta, TPOAb+ Suuri perna Suurentuneet imusolmukkeet, joissa joskus myös ei-nekrotisoivia granuloomia Lymfoomat (etenkin nhl, KLL) Idiopaattinen trombosytopenia, toistuvasti Autoimmuuni hemolyyttinen anemia, toistuvasti Evansin oireyhtymä (ITP + AIHA) Psoriaasi Vitiligo (valkopälvi) Alopesia (pälvikalju) Lastenreuma SLE Muita
Tavallisimmat immuunipuutokset aikuisiässä Sekundaarinen immuunipuutos on selvästi primaarista yleisempää. Erityisen tärkeää on selvittää HIV-infektion mahdollisuus sekä tarvittaessa pohtia merkittäviä immunologiaa muokkaavia lääkehoitoja saaneiden potilaiden tukihoitojen tarve. Primaariset immuunipuutokset ovat väestötasolla harvinaisia (n. 1:10 000). Ennen diagnoosia ja hoitoa potilaat ajautuvat toistuvasta hoidon tarpeesta johtuen usein terveydenhuollon suurkuluttajiksi. Vasta aikuisiässä ilmaantuvat toistuvat keuhkokuumeet, sepsikset tai vaikeat purulentit, bakteeriviljelyin todettavat infektiot hengitysteissä voivat viitata aikuisiällä puhjenneeseen vastaainepuutokseen. Primaarista immuunipuutosta (yli 200 erilaista) sairastavista potilaista n. 70 %:lla on vasta-ainepuutos. Aikuisiällä löytyvistä immuunipuutoksista > 90 % on vasta-ainepuutoksia; 70 % vasta-ainepuutoksista alkaa oirehtia vasta aikuisiässä. Primaaristen immuunipuutossairauksien diagnostiikka ja hoito aikuisilla on keskitetty keskussairaaloiden ja yliopistosairaaloiden infektiosairauksien poliklinikoille. Primaarinen vasta-ainepuutos Yleisimmät aikuisiällä ilmenevät immuunipuutossairaudet johtuvat vasta-aineita tuottavien B- lymfosyyttien kypsymisen tai toiminnan häiriöistä ja siitä seuraavasta vasta-ainepuutoksista. Tärkeimmät sairaudet kuuluvat common variable immunodeficiency (CVI, tavallinen vaihteleva immuunipuutos) -tautiryhmään. Vähintään kahden immunoglobuliinipääluokan (IgG, IgA, IgM) pitoisuus veressä on pienentynyt, ja vasteet rokotteille ovat huonontuneita. Vasta-ainepuutoksen oireet ja löydökset Toistuvia bakteeri-infektioita on n. 90 %:lla potilaista (taulukko «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita»1, kuva «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita»). Toistuvia bakteerialkuisia alempien hengitysteiden infektioita (pneumonia, bronkopneumonia) Märkäisiä, bakteerialkuisia, akuutteja poskiontelo- ja välikorvatulehduksia (etenkin pneumokokki, hemofilukset, Moraxella) Bakteeriripuleita (muita kuin C. difficilen aiheuttamia) Sepsiksiä tai meningiittejä Vasta-ainepuutteisen infektiot tyypillisesti reagoivat aluksi normaalisti mikrobilääkehoidoille, mutta uusiutuvat nopeasti tai vaativat tavallista pidempiä mikrobilääkehoitoja. Bronkiektasioita toistuvien alahengitystieinfektioiden komplikaationa on n. 20 30 %:lla potilaista. Potilailla on myös runsaasti autoimmuunisairauksia ja kroonista ei-infektioalkuista ripulia (taulukko «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»2, kuva «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»). Vain 20 40 %:lla bakteeri-infektioita sairastavista vasta-ainepuutteista ei ole mitään taulukon «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»2 liitännäissairauksia. Ensitutkimukset perusterveydenhuollossa HIVAgAb, täydellinen verenkuva ja plasman tai seerumin IgG, IgA, IgM, IgE Jos todetaan pienentyneitä vasta-ainepitoisuuksia, potilaalle tulee kertoa, että lisätutkimuksia tarvitaan. Jos vastaukset ovat normaaleja, mutta potilaalla on toistuvia invasiivisia infektioita (kuten paikkaa vaihtavia pneumonioita, sepsiksiä, meningiittejä) tai hyvin poikkeuksellisia taudinaiheuttajia,
infektiolääkäriä on yleensä syytä kuitenkin konsultoida. Jos ongelmana ovat lähinnä toistuvat poskionteloiden «Äkillinen poskiontelotulehdus» ja/tai keuhkoputkien «Akuutti keuhkoputkitulehdus» oireet, jatkohoito ja -tutkimukset suunnitellaan tarvittaessa keuhko- tai korvalääkäreitä konsultoiden. Toistuvissa virtsateiden tulehduksissa «Virtsatieinfektiot» ja toistuvissa ruusuissa «Ruusu (erysipelas) ja selluliitti» noudatetaan yleisiä hoitokäytäntöjä. Erikoispoliklinikalla arvioidaan, onko kyseessä geneettinen vai jonkin muun ilmiön aiheuttama vastaaineiden mataluus (esim. lääkitys, hematologiset sairaudet, menetykset ulosteisiin tai virtsaan). Erotusdiagnostiikka Suurimmalla osalla potilaista, jotka kärsivät toistuvista hengitystieinfektioista, ei ole merkittävää immuunipuutosta. Puolustuskyvyltään terveillä, mutta Th2-painotteisesti (eli vasta-ainevasteeltaan kiivaasti) reagoivilla astma- ja nenäpolypoosipotilailla sekä tupakoivilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla on yleisesti toistuvia märkäisiä tai siltä vaikuttavia poskiontelotulehduksia. Astma- ja nenäpolypoosipotilailla nähdään poskiontelotulehdusten kaikututkimusdiagnostiikkaa vaikeuttavaa kroonista limakalvoturvotusta; punktiodiagnostiikkaa tulisi suosia immuunipuutosepäilyissä. Poskiontelopunktioiden huuhtelusaaliin bakteeriviljelyt jäävät usein negatiivisiksi märkäiseltäkin vaikuttavissa tilanteissa. Nenäpolypoosissa Staphylococcus aureus on kuitenkin yleinen punktiolöydös. Vaikeimmassa nenäpolypoosin muodossa potilaalla on samanaikainen astma ja ASA-intoleranssi (ASA- eli Samterin triadi). Vaikeaoireisen potilaan ASA-desensitisaatiotarpeen arvioi allergiayksikkö. Vain taudinkuvan perusteella diagnosoidun märkäisenkin näköisen toistuvan poskiontelotulehduksen syynä on useimmiten krooninen allerginen riniitti (ja konjunktiviitti sekä nielukipu), joka altistaa etenkin virusinfektioiden aiheuttamille poskiontelo-oireille. Hoitona tähän tarjotaan nenästeroideja ja nenän itsehuuhteluita (nenäkannu tai -ruisku). Korjaamattomat poskionteloiden rakenteelliset ahtaudet altistavat märkäisille tulehduksille. Korvalääkäri arvioi leikkaustarpeen. Keuhkoahtaumatautiin, astmaan ja atopiaan liittyy itsessään 2 3-kertainen etenkin pneumokokkipneumonian riski. Ne altistavat myös toistuville, osin virusperäisille poskionteloiden ja keuhkoputkien tulehdusoireille, joissa ajoittaisesta tai suurennetuin annoksin annetusta astma- ja nenästeroidilääkityksestä voi olla hyötyä. Astmaatikoilla ja atoopikoilla seerumin kokonais-ige-pitoisuus on useimmiten suurentunut, ja heillä voidaan todeta IgE-luokan vasta-aineita allergeeneille. Vakavimmissa hypogammaglobulinemioissa potilaista n. 90 %:lla ei ole mitattavaa IgEpitoisuutta (S-IgE < 2). Vasta-ainepuutosten korvaushoito Kliinisesti merkittävän vasta-ainepuutoksen diagnoosi johtaa pysyvään immunoglobuliinikorvaushoitoon (IgG-korvaushoitoon). Potilaat saavat korvaushoidon suonensisäisesti sairaalasta tai kotihoitona ihon alle (yleensä 0.4 0.8 g/kg/kk). Erityisen tärkeää on hoitaa vaikeat vasta-ainepuutokset. CVI-taudit, muut harvinaiset geneettiset hypogammaglobulinemiat Agammaglobulinemiat
IgG-korvaushoito on tehokasta ja kustannuksiltaan kannattavaa. Potilaiden eliniän odote on hoidolla lisääntynyt kymmenillä vuosilla. Bronkiektasioiden, sepsisten ja pneumonioiden kehittymistä voidaan estää varhain aloitetulla IgGkorvaushoidolla. IgG-korvaushoito ja sen lääkekorvattavuus harkitaan keskus- tai yliopistosairaalan erikoispoliklinikan arvioimana. Hoitoarvio tehdään oireiden, löydösten, liitännäissairauksien ja todettujen kohde-elinvaurioiden ohjaamana. Joitakin CVI-tauteja lievempiä vasta-ainepuutoksia hoidetaan IgG-korvaushoidolla erikoispoliklinikan arvioimana. IgG:n puutos: vasta-ainevaste konjugoimattomalle pneumokokkirokotteelle (Pneumovax ) alentunut, kliininen kuva muistuttaa CVI-tauteja ( IgG-hypogammaglobulinemia ) Spesifinen vasta-ainepuutos (SAD): IgG-pitoisuus on normaali, vasta-ainevaste konjugoimattomalle pneumokokkirokotteelle (Pneumovax ) on alentunut, infektiotaipumus merkittävä Ohjeellisia pisteytysmenetelmiä näille lievemmille vasta-ainepuutoksille on kuvattu, mutta niitä ei ole formaalisesti testattu 6. Aikuisen vasta-ainepuutospotilaan seurannan ja hoidon toteutuksen erityispiirteistä vastaa asiaan paneutunut infektiosairauksien yksikkö. Vasta-ainepuutospotilaan muu hoito Potilaat kokemusperäisesti hyötyvät avoterveydenhuollossa varhain aloitetuista ja tavallista pidemmistä (esim. 1.3 normaali kesto) mikrobilääkekuureista mm. hengitystieinfektioissa. Korvaushoitoa saavan vasta-ainepuutteisen infektiodiagnostiikka perustuu suoraan osoitukseen (viljely, värjäys, nukleiinihappotestit) ja kuvantamiseen. Serologiset testit heijastavat vain saatujen vasta-aineiden löydöksiä ja ovat siten turhia. Autovasta-ainetutkimukset ovat joskus hyödyllisiä. Vasta-ainepuutospotilaista > 90 % ei taudin puhkeamisen jälkeen muodosta allergeenispesifisiä IgEvasta-aineita, joten allergiakokeet (RAST, ihopistokokeet) eivät ole diagnostisia. Bronkiektasiapotilaiden pneumonioiden ehkäisyssä on hyötyä liikunnasta ja keuhkojen tyhjennyshoidoista. Vakavaan krooniseen sairauteen sopeutumisessa potilas voi hyötyä psykiatrisista tukihoidoista. Muut aikuisiällä ilmenevät primaariset immuunipuutokset Vasta-ainepuutosten lisäksi aikuisiällä voi ilmetä muitakin harvinaisia primaaristen immuunipuutosten muotoja. Näiden diagnostiikka ja seuranta on keskitetty yliopistosairaaloiden immuunipuutosyksikköihin. Potilaiden taudinkuvat ja infektiot muistuttavat mm. hematologisilla, elinsiirto- ja/tai HIV-potilailla nähtäviä. Jos herää perusteltu epäily tällaisesta taudinkuvasta perusterveellä HIV-negatiivisella aikuisella, tulee potilaasta konsultoida yliopistosairaalan immuunipuutosyksikköä. Yksityiskohtaisia ohjeita tunnettujen harvinaistenkin immuunipuutossairauksien diagnostiikasta on annettu HUSin tutkimusohjeistossa «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektioohjeet/documents/perinnollisen_vasta-ainepuutosepailyn_tutkiminen_esh_2012_ms_2.pdf»1.
Sekundaarinen infektioalttius Esimerkkejä sekundaarisesta infektioalttiudesta HIV-infektio HIV-infektio on maailmanlaajuisesti yleisin immuunipuutosta aiheuttava sairaus. HIV-primaari-infektio voi olla täysin oireeton. Potilas voi olla vuosia tietämätön omasta infektiostaan, ja valitettavan usein diagnoosi tehdään vasta pitkälle edenneessä vaiheessa. Oirekuva voi olla monimuotoinen «HIV-infektio». HIV tulee tutkia kaikilta potilailta, joilla epäillään lisääntynyttä infektioalttiutta. Maligniteetit Esim. lymfooman (erityisesti uusiutuneen) hoitojen jälkeen potilaalla voi ilmaantua merkittävä infektioalttius. Jos potilaan lymfoomaa tai autoimmuunisairautta on hoidettu rituksimabilla (tai muilla B-soluvastaaineilla), voi rituksimabista johtuva vasta-ainetuotantolama toipua 1.5 vuoden seurannassa. Tämän jälkeen ilmaantuva uusi tuotantohäiriö ilman kliinistä lymfooman uusimista tai hoidon jälkeen yli 1.5 vuotta kestänyt tuotantohäiriö ei kokemusperäisesti yleensä elvy. Jos potilas täyttää CVI-taudin kriteerit, korvaushoito on perusteltua. Krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, multippeliin myeloomaan ja Waldenströmin makroglobulinemiaan liittyvien toistuvien infektioiden hoidon arvioi hematologi tarvittaessa immuunipuutoslääkärin kanssa yhteistyössä. Autoimmuunisairaudet Eri erikoisaloilla käytetään lisääntyvästi immunologiaa muokkaavia hoitoja, mikä lisää infektiosairastavuutta. Reumaattisiin sairauksiin voi liittyä lisääntynyttä immunologisten tutkimustulosten poikkeavuutta ja infektioalttiutta (esim. SLE). Pitkäkestoinen reumataudin lääkitys voi aiheuttaa sekundaarisen ja mahdollisesti pitkäkestoisenkin lymfosyyttien erilaistumisen häiriön. Reumalääkäri voi yhteistyössä infektiolääkärin kanssa harkita immunoglobuliinikorvaushoitoa samoilla periaatteilla kuin esim. lymfooman hoidon jälkeen. Kirjallisuutta 1. Kainulainen L, Seppänen M. Primaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia, ss.250-64. Kustannus Oy Duodecim 2011 2. Seppänen M, Järvinen A. Sekundaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia, ss.265-75. Kustannus Oy Duodecim 2011 3. Vaarala O, Seppänen M, Miettinen A. Immuunivajavuustilat ja immuunisairaudet. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia, ss. 341-44. Kustannus Oy Duodecim 2011 4. Perinnöllisen immuunipuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirin erikoissairaanhoidossa 2012 «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/documents/perinnollisen_vastaainepuutosepailyn_tutkiminen_esh_2012_ms_2.pdf»1 5. Perinnöllisen vasta-ainepuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirissä 2012 «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/documents/perinnollisen_vastaainepuutosepailyn_tutkiminen_2012_ms TM 1_.pdf»2 6. Agarwal S, Cunningham-Rundles C. Treatment of hypogammaglobulinemia in adults: A scoring system to guide decisions on immunoglobulin replacement. J Allergy Clin Immunol 2013;131(6):1699-1701. «PMID: 23518142»PubMed 7. Anttila, Hellsten, Rantala ym. Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Suomen Kuntaliitto 2010 «http://shop.kunnat.net/product_details.php?p=1608»3.
Artikkeli tarkastettu 18.8.2013 Viimeisin muutos 5.7.2013 Artikkelin tunnus: ykt01870 (001.004) 2014 Kustannus Oy Duodecim