Myöhään saatu keliakiadiagnoosi -säästääkö serologia kustannuksia Professori Katri Kaukinen Tampereen yliopisto, TAYS
Sidonnaisuudet Professori, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Päätoimi Sisätautiopin professori, Tampereen yliopisto Ylilääkäri, TAYS Muut sidonnaisuudet Toistuvia asiantuntijaluentoja Suomen Keliakialiitto ry:lle Keliakialiiton tieteellisen asiantuntijaneuvosto puheenjohtaja (ei palkkaa) Keliakian käypähoito-työryhmän puheenjohtaja (ei palkkaa)
Taudinkuva on moninainen hoitamattomassa keliakiassa Neurological problems Malabsorption, anemia Arthralgia, arthritis Dermatitis herpetiformis Obstetric problems Enamel defects in permanent teeth Osteopenia, fractures Abdominal complaints Recurrent aphtous stomatitis
Keliakian diagnostinen viive aikuisilla Publication Country Study period Delay mean (years) Corazza 1996 Italy 1972-95 10.3 Green 2001 USA 1996-97 11 Rampetab 2006 USA 1981-2001 10.6 -> 4.0 Cranney 2007 Canada 2002 11.7 Häuser 2007 Germany 2005 5.6 Edward George 2009 USA 2007 11 Gray 2010 UK 2007 13.2 Rodrigo-Saez 2011 Spain 2000-6 10 Norström 2011 Sweden 2009 9.7 Ukkola 2012 Finland 2008 5.6 Mediaani viive 3 vuotta 25%:lla oireita 7-59 vuotta ennen dg
Mitä enemmän keliakian serologisia testejä käytetään, sitä enemmän keliaakikkoja löydetään
Case-finding by screening policy 1997 First national current care guidelines for celiac disease First suspicion of celiac disease: Primary health care 85%, secondary health care 10%, tertiary health care 5% Prevalence of diagnosed celiac disease 0.7% Fuchs et al Scand J Gastroenterol 2014 Collin et al SJG 1997, Collin et al J Clin Gastroenterol 2007, Virta et al SJG 2009, Ilus et al APT 2014
Diagnosoitu vs. diagnosoimaton keliakia 75-90% keliaakikoista jää ilman diagnoosia
Keliakiassa elämänlaatu paranee gluteenittomalla ruokavaliohoidolla Improvement of QoL Improvement of QoL also in asymptomatic cases Ukkola et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Kurppa et al, Gastroenterology 2014
Keliakian diagnostinen viive vaikuttaa hyvinvointiin N=611 adults with celiac disease at diagnosis and after 1 year with a gluten-free diet Improvement on a gluten-free diet General health, anxiety, moderate concern about health in those having diagnostic delay Fuchs V et al. UEG Journal 2018
Monella keliaakikolla on vielä vatsavaivoja tiukasta gluteenittomasta dieetistä huolimatta n=728 Untretaed CD Abdominal symptoms, overall Short-term GFD Long-term GFD Population 48%* 27%* 23%* 16% Dyspepsia 41%* 18% 17% 14% Diarrhea, loose stools 47%* 32%* 21% 15% Abdominal pain 43%* 20% 18% 14% Reflux, heartburn 34%* 20%* 19%* 11% Laurikka P et al Constipation 16% 18% 18% 16% Significantly increased compared to population CD=celiac disease
Diagnostinen viive ja dieetin aikaiset vatsavaivat keliakiassa Persistent symptoms in 25% n= 452 adult celiac disease patients, GFD 10 years Increased risk of persistent symptoms: Long duration and severity of symptoms before diagnosis Presence of thyroidal disease Presence of non-coeliac food intolerance or gastrointestinal co-morbidity Villous morphology normalized. Dysbiosis of microbiota is associated with persistent gastrointestinal symptoms Paarlahti P et al BMC Gastroenterol 2013 Wacklin P et al Am J Gastroenterol 2014
Diagnostisen viiveen merkitys keliakiassa Oireet jatkuvat dieetistä huolimatta (myös suolen ulkopuoliset oireet) Lisääntynyt riski luukadolle ja murtumille? Lisääntynyt riski saada muita autoimmuunisairauksia? Lisääntynyt maligniteettiriski? Lisääntynyt moritaliteetti?
Hoitamaton keliakia: 20-40% maksa-arvot ovat koholla - ALAT, ASAT nousut usein lieviä - Joskus liittyy vaikeaan maksan vajaatoimintaan - Maksa-arvot, maksan toiminta korjaantuvat gluteenittomalla dieetillä On gluten On gluten-free diet Bardella et al Hepatology 1999;29:654-7 Kaukinen et al Gastroenterology 2002;122:881-8
Hoitamaton keliakia: osteopeniaa tai osteoporoosia 40-70%:lla -Lisääntynyt murtumariski -Luuntiheys paranee gluteenittomalla dieetillä Spine Valdimarsson et al Gut 1996 Gut. 1996 Mar;38(3):322-7, J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan;100(1):25-34.
Murtumariski ja pysyvä villusatrofia gluteenittomasta dieetistä huolimatta n= 7,146 patients with coeliac disease and a follow-up biopsy 43% had persistent villous atrophy (adherence to gluten-free diet unknown) Follow-up for a median of 10.3 years after diagnosis of coeliac disease Persistent villous atrophy was associated with an increased risk of hip fracture (HR 1.67, 95% CI 1.05 2.66) Hip fracture risk increased in those with more severe villous atrophy (SVA/TVA) (HR 2.16, 95% CI 1.06 4.41) Lebwohl et al J Clin Endocrionl Metab 2014;99:609-16
Riski saada muita autoimmunisaurauksia ja gluteenittoman dieetin noudattaminen Cosnes et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Keliakian komplikaatiot; Non-Hodgkin lymfooma Author Year Coeliac patients Country Selby 1979 93 Australia 49.0 Holmes 1989 210 UK 43.0 Risk (95% CI) Askling 2002 11019 Sweden 6.3 (4.2-12.5) Green 2003 381 USA 9.1 (4.7-13.0) West 2004 4732 UK 4.8 (2.7-8.5) Viljamaa 2006 781 Finland 3.2 (1.0-7.5) Silano 2007 1968 Italy 4.7 (2.9-7.3) Ilus 2014 32439 Finland 1.9 (1.6-2.3)
Keliakian komplikaatiot: Maligniteettien kokonaisriski Harris 1967 UK Selby 1979 Australia Holmes 1989 UK Collin 1994 Finland Askling 2002 Sweden Green 2004 USA West 2004 UK Viljamaa 2006 Finland Goldgre 2008 UK Ilus 2014 Finland.1.5 1 5 Risk estimate (95% CI)
Kuolleisuus keliakiassa Study, year Place of study Years of diagnosis of CD* Person years for CD patients Overall mortality Risk estimate (95%CI) Cottone 1999 Italy 1980-1997 ND SMR 3.8 (2.0-7.0) Corrao 2000 Italy 1962-1994 6,444 SMR 2.0 (1.5-2.7) Peters 2003 Sweden 1964-1993 81,182 SMR 2.0 (1.8-2.1) West 2004 UK 1987-2002 18,923 SMR 1.4 (1.2-1.6) Viljamaa 2006 Finland 1960-2000 10,955 SMR 1.3 (1.0-1.6) Solaymani-Dodaran 2007 UK 1961-1981 8,686 6,240 SMR 2.6 (1.6-4.0) SMR 1.6 (1.3-1.8) Ludvigsson 2009 Sweden 1969-2008 ND SMR 1.4 (1.3-1.5) Grainge 2011 UK 1978-2006 12,300 SMR 1.4 (1.2-1.6) Sultan 2015 UK 1998-2012 60,225 HR 0.9 (0.8-1.0) Mortality for lymphoproliferative diseases Risk estimate (95%CI) - SMR 69.3 (41.0-112.6) for NHL SMR 11.4 (7.8-16.0) for NHL - SMR 4.1 (1.7-8.5) SMR 20.2 (2.5-73.0) SMR 14.4 (7.4-25.0) - SMR 7.1 (2.6-15.4) for NHL
Keliakian tautitaakka Terveydenhuollolle, yhteiskuntaan
Before the diagnosis celiac disease patient have more all-cause outpatient and inpatient consultations with a physician Erityisesti Perusterveydenhuollon käynnit vähenevät dieetillä Ne joilla diagnostinen viive, lääkärikäyntejä enemmän vuosi ennen diagnoosia N=700 adults, prospective study Ukkola et al BMC Gastroenterol 2012 Fuchs V et al. UEG Journal 2018
Consumption of pharmaceutical agents in the year prior to and following diagnosis in 611 celiac disease patients Fuchs V et al. UEG Journal 2018
Keliakian taloudellinen taakka Gluteenittomat tuotteet ovat kalliimpia kun vastaavat tavalliset gluteenipitoiset tuotteet Lee J Hum Nutr Diet 2007, Stevens Can J Diet Pract Res 2008, Singh J Hum Nutr Diet 2011
Taloudelliset vaikutukset: vähän tutkimuksia, tulokset vaihtelevat USA, GFD: reduced use of health care services among CD patients (direct costs, hospitalizations ) Retrospective data from administrative claim registers or study participants from high-volume referral centres (Green J Insur Med 2008, Long APT 2010) UK: In CD, primary care costs are increased both before and after diagnosis (, prescriptions inc.) General practice database (Violato Plos One 2012)
Helpompaa ja nopeampaa keliakian diagnostiikkaa Suomi: Keliakian Käypähoito uudistus 12/2018 Suuret (> 10 kertaa viitealueen yläraja) transglutaminaasivasta-aineet yhdessä positiivisten endomysiumvasta-aineiden kanssa ovat diagnostisia keliakialle, eikä ohutsuolen limakalvon koepala ole niiden esiintyessä välttämätön Jos vasta-ainepitoisuus on pienempi, keliakiadiagnoosin tekemiseksi tarvitaan koepala ohutsuolesta Fuchs et al Aliment Pharm Ther 2019
Keliakian varhainen diagnostiikka väestöseulonta: ei vielä riittävästi näyttöä In 2017, US preventive services task force reviewed the evidence for mass screening of celiac disease: Key question: benefit/harm of screening in asymptomatic individuals More research to understand the effectiveness of screening and treatment for celiac disease, accuracy of screening tests in asymptomatic persons, and optimal screening strategies
Yhteenveto: Serologian käyttö: keliakiadiagnoosi nopeammin ja helpommin Potilaan tautitaakkaa vähennetään Terveydenhuollolle/yhteiskunnalle suorat/epäsuorat vaikutukset Kustannusten säästö todennäköinen, tutkimuksia lisää travitaan