Huumeiden käyttö ruiskeina lisääntyi Suomessa

Katsaus Matti Ristola Huumeidenkäyttäjän infektiot toivottomiako hoitaa ja ehkäistä? Huumeidenkäyttöön liittyvien infektioiden hoito ja ehkäisy on tuloksellista. Päivystykseen hakeutuneella kuumeisella huumeidenkäyttäjällä on usein septinen infektio, jonka hoitotulokset ovat hyviä. Näiden potilaiden sairaalahoidossa tarvitaan somaattisen ja päihdesairauksien hoidon ammattilaisten yhteistyötä. C hepatiitti on yleinen suomalaisten huumeidenkäyttäjien keskuudessa, ja se on jo aiheuttanut ongelman, jonka seuraukset ilmenevät lähivuosikymmeninä. Huumeidenkäyttöön liittyvien virusinfektioiden leviämistä ehkäisevät toimet ovat vähentäneet näiden infektioiden ilmaantuvuutta Suomessakin. Huumeiden käyttö ruiskeina lisääntyi Suomessa rajusti 1990 luvulla. Tämä kehitys yllätti terveydenhuoltomme niin täydellisesti, että käsityksen huumeongelman räjähtämisestä saa vain rikostilastoista. Virallisen tilaston mukaan huumerikosten määrä kasvoi seitsenkertaiseksi vuosina 1990 2000. Huumeidenkäytön epidemian levittyä yli vuosikymmenen ovat myös käyttöön liittyvät infektiot tulleet tavallisiksi kaikkialla Suomessa. Huumeidenkäytön yleistymisen ja käyttöön liittyvien infektioiden lisääntymisen välinen yhteys on kuvattu mm. Virosta (Uusküla ym. 2002). Huumeidenkäyttäjien infektioita voidaan jaotella aiheuttajien mukaan tai sen mukaan, leviävätkö ne suoranaisesti pistämisen tai pistosvälineiden yhteiskäytön seurauksena vai huumeidenkäyttäjien elinympäristöön liittyvien sosiaalisten seikkojen myötä (Ristola 2003a,b,c). Somaattisessa kliinisessä lääketieteessä huumeidenkäyttäjien infektiot kulminoituvat kahtaalle: toisaalta akuutisti sairastuneeseen, usein kuumeilevaan potilaaseen ja toisaalta hepatiittivirusten ja HIV:n aiheuttamiin kroonisiin sairauksiin. Duodecim 2006;122:921 8 Huumeidenkäyttäjän infektiot akuuttilääketieteessä Infektio on pääkaupunkiseudulla tavallisin syy siihen, että huumeidenkäyttäjä hakeutuu päivystykseen. Useimmiten kyseessä on joko septinen tai paikallinen bakteeri infektio (Karppinen 2003). Näiden infektioiden tavallisimpia aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus ja streptokokit, mutta myös anaerobien, gramnegatiivisten bakteerien ja kandidan aiheuttamia infektioita esiintyy (Crane ym. 1986). Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan päivystykseen hakeutuvista kuumeilevista ruiskuhuumeiden käyttäjistä jopa 42 %:lla on septinen infektio (Weisse ym. 1993). Septisistä infektioista 31 %:iin liittyi em. aineistossa endokardiitti. Vakavan infektion todennäköisyys on suuri, joten päivystykseen hakeutuva kuumeileva huumeidenkäyttäjä on tutkittava huolellisesti. Huumeidenkäyttäjien osuus endokardiittipotilaista on lisääntynyt viime vuosikymmeninä useimmissa kehittyneissä maissa. Endokardiitin on todettu olevan huumeidenkäyttäjillä jopa 60 921

kertaa yleisempi kuin muussa väestössä (Alestig ym. 2000). Useissa tutkimuksissa on todettu, että huumeidenkäyttäjien endokardiittiin liittyy suotuisia tekijöitä, kuten sydämen oikean puolen infektio tai varhaisempi hakeutuminen hoitoon kuin muilla endokardiittipotilailla. Endokardiittiepäilyn selvittäminen vaatii kuitenkin tarkempia tutkimuksia, kuten veriviljelyitä ja sydämen kaikututkimuksen, joiden suorittaminen ja tulosten valmistuminen vaatii aikaa. Tästä syystä kuumeileva huumeidenkäyttäjä päätyy herkästi osastolle tutkimuksiin. Staphylococcus aureus on katettava empiirisessä hoidossa, koska se on tavallinen huumeidenkäyttäjän endokardiitin aiheuttaja (Fowler ym. 2005). Septiset embolisaatiot ovat melko tavallisia. Aivoissa septisiä infarkteja voi olla noin 10 %:lla näistä potilaista (Mathew ym. 1995). Ihon ja pehmytkudosten infektiot ovat yleisiä huumeidenkäyttäjillä. Osa infektioista rajoittuu ihon pintakerroksiin, mutta osaan kehittyy absessi tai ne leviävät viereisiin kudoksiin. Absessin jäljille voi johtaa tulehdusalueen fluktuaatio, mutta osa absesseista voi olla niin syvällä, että ne ovat todettavissa vain kuvantamistutkimuksilla. Nämä infektiot eivät tavallisesti ole septisiä, mutta absessit on dreneerattava ja niiden hoitamiseksi antibioottilääkitystä on laajennettava kattamaan streptokokkien ja Staphylococcus aureuksen ohella myös anaerobit. Yleensä näitä infektioita sairastavien yleistila on hyvä. Nopeasti etenevän nekrotisoivan pehmytkudosinfektion mahdollisuus on muistettava, jos potilaalla on nopeasti edennyt infektio, johon liittyy bullamuodostusta, ihonalaista kaasua, poikkeavan kova kipu, hypotensio tai takykardia. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan näiden henkeä uhkaavien, nopeaa kirurgista hoitoa vaativien infektioiden osuus päivystyspoliklinikoissa todettavista huumeidenkäyttäjien pehmytkudosten infektioista on 1 % (Callahan ym. 1998). Hengitystieinfektiot ovat ilmeisesti tavallisempia huumeidenkäyttäjien keskuudessa kuin väestössä yleensä, mutta kunnollinen epidemiologinen näyttö asiasta puuttuu. Hengitystieinfektioiden todennäköisyyttä huumeidenkäyttäjien keskuudessa lisäävät tupakoinnin yleisyys, ahtaat asuinolot, päihtymyksen aiheuttamaan tajunnanheikentymiseen liittyvä aspirointi ja mahdollisesti huumeiden käyttö inhaloimalla. Tuberkuloosin ilmaantuvuus kasvoi Yhdysvalloissa 1990 luvun alussa, ja tämä liittyi sekä huumeidenkäyttöön että HIV epidemiaan huumeidenkäyttäjien keskuudessa (Shafer ja Edlin 1996). Huumeidenkäyttäjän hakeutuminen päivystykseen akuutin hepatiitin takia on melko yleistä (Scheidegger ja Zimmerli 1989). Akuutin hepatiitin aiheuttaja on tavallisesti A tai B hepatiittivirus. C hepatiittiviruksen aiheuttama akuutti hepatiitti on harvinainen syy huumeidenkäyttäjän hakeutumiselle päivystykseen (Curry ja Chopra 2005). Hepatiitin syynä voi olla myös päihtymistarkoituksessa käytettyjen aineiden aiheuttama reaktio. HIV infektion aiheuttama immuunikato lisää iho ja pneumokokki infektioiden ilmaantumista. Pitkälle edenneeseen immuunikatoon liittyy myös opportunisti infektioita. HIV infektio itsessään voi aiheuttaa kuumeilua tartuntaa seuraavassa ensitaudissa tai vuosien kuluttua tartunnasta, kun HIV taudin etenemiseen liittyvät yleisoireet ilmaantuvat. Potilaan kanssa on syytä keskustella ennen HIV-testiä siitä, mitä positiivinen tulos hänelle merkitsee. Tällainen käytäntö on osoittautunut hyväksi huumeidenkäyttäjien terveysneuvonnassa Helsingissä (Anne Ovaska, henkilökohtainen tiedonanto). Valmistelematon toteamus HIV infektiosta voi laukaista paniikkireaktion, jonka seurauksena huumeidenkäyttö lisääntyy ja potilas katoaa hoitojärjestelmien tavoittamattomiin. Huumeidenkäyttäjän infektion hoito sairaalassa Huumeidenkäyttäjän joutuminen sairaalahoitoon infektion takia on tavallista. Valitettavasti ei ole tehty kunnollisia epidemiologisia tutkimuksia sairaalahoitoa vaativien infektioiden yleisyydestä. Skotlannista on esitetty arvio, että 5 % huumeidenkäyttäjistä joutuu käyttöuransa aikana infektion takia sairaalahoitoon (Brettle 1992). Suomessa RISKI tutkimuksessa haastelluista huumeidenkäyttäjistä 20 % ilmoitti olleensa sairaalahoidossa edeltäneen puolen vuo 922 M. Ristola

den aikana (Partanen ym. 2004). Suomalaisen tutkimuksen valossa Brettle on todennäköisesti aliarvioinut vakavien infektioiden esiintyvyyttä huumeidenkäyttäjillä. Infektion takia sairaalahoitoon joutuneet huumeidenkäyttäjät ovat usein käyttäneet pitkään ruiskuhuumeita ja he ovat sosiaalisesti syrjäytyneitä (Crane ym. 1986, Kaivola ym. 2001). HUS:n infektiosairauksien klinikassa tehdyn tutkimuksen mukaan heillä on paljon terveysongelmia, etenkin mielenterveyteen liittyviä, mutta edellisen vuoden aikana terveyspalvelujen käyttö oli ollut vähäistä (Kaivola ym. 2001). Sairaalahoitoon joutuessaan huumeidenkäyttäjä ei ole välttämättä motivoitunut lopettamaan huumeidenkäyttöään, ja hän voi hankkia itselleen huumeita myös sairaalaan. Huumeidenkäyttäjä noudattaa herkästi käyttäytymismallejaan myös sairaalassa. Somaattisella vuodeosastolla ei useinkaan ole totuttu käsittelemään tästä aiheutuvia ongelmia, ja seurauksena on konflikti potilaan ja henkilökunnan välillä. Osaston toiminta häiriintyy, ellei huumeita käyttäville potilaille aseteta rajoja. Toisaalta heitä on yritettävä hoitaa, koska kyse on vakavasta sairaudesta. Päihdehuoltolaki suo mahdollisuuksia tahdonvastaiseen hoitoon tällaisissa tilanteissa, mutta ne on rajoitettu enintään muutaman vuorokauden kestoisiksi ja ne ovat raskaan byrokraattisia. Suomalaisilla somaattisilla sairaalaosastoilla ei sitä paitsi yleensä ole tiloja eikä henkilökuntaa toteuttaa lain mahdollistamia toimenpiteitä. HUS:n infektiosairauksien klinikassa on saatu hyviä kokemuksia työskentelytavasta, jonka mukaan huumeidenkäyttäjien kanssa käydään heti hoidon alussa lävitse osaston säännöt ja sovitaan heitä koskevista rajoituksista (Kaivola ym. 2001, http://pre20031103.stm.fi/suomi/eho/julkaisut/ehosisallys34.htm). Henkilökunta on kokenut hyödylliseksi päihdepsykiatrian sairaanhoitajan säännölliset käynnit huumeidenkäyttäjiä hoitavilla somaattisilla sairaalaosastoilla HUS:n päihdepsykiatrian yksikön ja infektiosairauksien klinikan yhteisessä kehittämishankkeessa (Karppinen 2003). Huumeidenkäyttäjien krooniset virusinfektiot Merkittävimmät huumeiden käytön välityksellä leviävät krooniset virusinfektiot ovat HIV sekä B ja C hepatiitti infektiot (taulukko 1). Suomessa ei ole tehty prospektiivista seurantatutkimusta näiden infektioiden ilmaantuvuudesta huumeidenkäyttäjillä. Poikkileikkaustutkimuksiakin on huumeidenkäyttäjien infektioista tehty maassamme niukasti. Vuosina 2000 2002 pääasiassa huumeidenkäyttäjien terveysneuvontapisteissä Helsingissä, Turussa ja Tampereella tehdyssä riskikäyttäytymistä koskevassa tutkimuksessa C hepatiittivasta aineiden esiintyvyys oli 52 % ja HIV vasta aineiden 3 % (Partanen ym. 2004). Auroran sairaalan infektiopoliklinikassa vuosina 1993 95 C hepatiitin takia käyneistä potilaista suurin osa oli käyttänyt huumeita ja heistä 42 % oli vasta ainelöydöksen perusteella sairastanut B-hepatiitin ja sairastaneista 5 % oli B hepatiitin kantajia (Ristola ym. 1996). Kansanterveyslaitoksen valtakunnallisen tartuntatautirekisterin Taulukko 1. Huumeidenkäyttöön liittyvät krooniset virusinfektiot. Infektio Tarttuvuus verialtistuksessa (%) Krooninen viremia aikuisena saadun tartunnan jälkeen (%) Ehkäisevä rokote Kroonisesti vireemisia huumeidenkäyttäjiä Suomessa kirjoittajan arvion mukaan HIV 0,3 1 99 100 ei 250 300 B-hepatiitti lähde HbsAg positiivinen ja HbeAg negatiivinen lähde HbeAg positiivinen 23 37, kliininen hepatiitti 1 6 37 62, kliininen hepatiitti 22 31 5 on 300 500 C-hepatiitti noin 2 75 80 ei yli 15 000 Huumeidenkäyttäjän infektiot toivottomiako hoitaa ja ehkäistä? 923

Tapauksia 1 200 1 000 800 600 400 200 HUS-piiri Muu Suomi 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuva 1. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin vuosittain ilmoitetut C hepatiittitapaukset. vuosiraporttien perusteella valtaosa akuuteista B hepatiittitapauksista ja kaikista C hepatiitti infektioista liittyy ruiskuhuumeiden käyttöön. HIV infektion osalta tietoja tartunnalle altistavasta riskikäyttäytymisestä on kerätty 1980 luvun lopulta lähtien. C hepatiitti. Suomalaisten huumeidenkäyttäjien keskuudessa edellä mainituista kolmesta virusinfektiosta yleisin on nykyään C hepatiitti (taulukko 1, kuva 1). C hepatiittivirus aiheuttaa harvoin kliinisesti tunnistettavaa akuuttia hepatiittia, ja infektioon liittyy vähän muitakin oireita ennen maksakirroosin kehittymistä, joka tapahtuu yleensä vuosikymmenien kuluttua tartunnasta. Tartunnan saaneista jopa 80 %:lle jää krooninen viremia. Nämä seikat lienevät vaikuttaneet siihen, että C hepatiittitartunnan saaneita on useissa huumeidenkäyttäjien kohorteissa jopa 85 % (Dienstag 2005). C hepatiitti levisi suomalaisten huumeidenkäyttäjien keskuuteen todennäköisesti jo 1960 luvun lopulla alkaneessa huumeaallossa (Pohjanpelto 1992). Leviämisestä Suomessa 1990 luvun alussa on niukasti tietoa, koska C hepatiitti ei kuulunut ilmoitettavien tartuntatautien joukkoon (Ristola ym. 1996). Taudin tultua tartuntatauti ilmoitusten piiriin ensin laboratorioilmoituksina ja vuodesta 1997 lähtien ilmoitettavana tartuntatautina vuosittain todettujen tapausten määrän havaittiin olevan 1 600 1 800. Kesäkuussa 2005 oli tartuntatautirekisteriin ilmoitettu yhteensä lähes 16 000 C hepatiittitapausta. Suomessa C hepatiitin ilmaantuvuus on ollut suurinta HUS piirin alueella (kuva 1). Tapausten määrä on kuitenkin viime vuosina vähentynyt etenkin HUS piirissä. B hepatiitti tarttuu helposti veren ja myös seksisuhteiden välityksellä, mutta aikuisena tartunnan saaneista vain pieni osa jää viruksen kantajiksi (taulukko 1). Kliinisesti todettava akuutti hepatiitti on tavallinen. B hepatiitin tarttumista voidaan ehkäistä tehokkaasti rokotuksella. Akuuttien B hepatiittitapausten määrä alkoi lisääntyä Suomessa 1990 luvun puolivälissä. Huumeidenkäyttäjien terveysneuvonnan aloittaminen vuonna 1997 Helsingissä ja myöhemmin muualla Suomessa on tehnyt mahdolliseksi tavoittaa huumeidenkäyttäjiä rokotettavaksi B hepatiittia vastaan. Akuuttien tapausten määrä alkoi vähetä HUS piirin alueella jo vuonna 1998 ja muualla Suomessa 2000 luvun alussa (kuva 2). HIV infektio aiheuttaa kroonisen viremian lähes kaikissa tapauksissa, ja siitä syystä se leviää verikontaktien kautta. Useiden kuvauksien mukaan HIV epidemia on levinnyt tietyllä alueella jopa yli 50 %:iin huumeidenkäyttäjistä 1 2 vuoden kuluessa (Des Jarlais ym. 1992). HIV epidemia levisi Etelä ja Länsi Euroopassa huumeidenkäyttäjien keskuudessa 1980 luvulla, mutta Suomeen se ei yltänyt, mikä johtui huu 924 M. Ristola

Tapauksia 200 180 160 140 120 100 80 60 40 HUS-piiri Muu Suomi 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuva 2. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin vuosittain ilmoitetut akuutit B hepatiittitapaukset. meidenkäytön vähäisyydestä maassamme ja syrjäisestä sijainnistamme. Huumeidenkäytön lisääntyminen ja pistosvälineiden yleisen yhteiskäytön vuoksi kävi 1990 luvun puolivälissä yhä ilmeisemmäksi, että HIV infektio leviäisi ennen pitkää suomalaisten huumeidenkäyttäjien keskuuteen (Pulkkinen 1996). Vuonna 1998 todettiin pääkaupunkiseudulla huumeidenkäyttäjien keskuudessa HIV tapauksia. Todettujen tapausten perusteella epidemia oli huipussaan vuonna 1999, ja sen jälkeen uusien tapausten määrä on vähentynyt (kuva 3). Tämä rekombinanttiviruksen (HIV CRF01) (Liitsola ym. 2000, Kivelä ym. 2005) aiheuttama epidemia ei ole levinnyt merkittävästi pääkaupunkiseudun ulkopuolelle. Epidemiaan liittyvien HIV tapausten määrä on toistaiseksi jäänyt pääkaupunkiseudulla alle 250:n, ja esiintyvyys on säilynyt alueella pienenä (alle 5 %) myös huumeidenkäyttäjien osalta. Suhtautuminen huumeidenkäyttäjien infektioihin Suomessa Huumetilanteen muutos hahmottui Suomessa hitaasti 1990 luvulla; huumeriippuvuuden hoitamisesta järjestettiin kansallinen konsensuskokous vasta vuonna 1999. C hepatiittitapausten Tapauksia 80 70 60 50 HUS-piiri Muu Suomi 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Kuva 3. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin vuosittain ilmoitetut huumeidenkäyttöön liittyvät HIV tapaukset. Huumeidenkäyttäjän infektiot toivottomiako hoitaa ja ehkäistä? 925

lisääntyminen 1990 luvulla herätti hämmennystä, mutta vielä vuosikymmenen puolivälin tienoilla näiden infektioiden arveltiin olevan harvinaisia suomalaisten huumeidenkäyttäjien keskuudessa (Lumio 1996). Huumeidenkäyttäjien pistosvälineiden vaihto herätti Suomessa voimakasta vastustusta. Toiminta aloitettiin Helsingissä vuonna 1997, ja edellytyksenä oli, että siihen liittyi terveysneuvontaa. Jälkikäteen arvioiden terveysneuvonnan korostaminen tässä toiminnassa oli onnistunut ratkaisu ja on todennäköisesti auttanut pitämään toiminnan laadun hyvänä. HIV epidemian puhkeaminen huumeidenkäyttäjien keskuudessa pääkaupunkiseudulla sai myös aikaan keskustelua huumeidenkäyttöön liittyvistä infektioista (Pietikäinen ym. 1999). Keskustelu johti moniammatillisen palvelukeskuksen perustamiseen HIV infektion saaneille pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjille joulukuussa 2000. Huumeidenkäyttäjien vuodeosastohoidot ovat tavallisia Helsingissä (Karppinen 2003). Ilmeisesti ongelma koetaan Suomessa vähäiseksi, koska poleemisetkaan kommentit eivät ole käynnistäneet vakavaa keskustelua (Järvi 2000). Huumeidenkäyttäjien hoidot somaattisilla vuodeosastoilla ovat ilmeisesti yleistymässä koko maassa. Ilman asiantuntemusta ja toimintamalleja huumeidenkäyttäjien hoitamisesta osastoilla ajaudutaan helposti erilaisiin konfliktitilanteisiin, jotka voivat häiritä pahasti osaston ja henkilökunnan toimintaa (Kaivola ym. 2001, Karppinen 2003). Näiden potilaiden hoidossa yhteistyö vuodeosaston henkilökunnan ja päihdesairauksien asiantuntijoiden välillä on välttämätöntä. Huumeidenkäyttäjien infektiot HUS piirissä HUS piirissä asuu noin neljäsosa Suomen väestöstä, mutta 1990 luvun puolivälissä siellä todettiin yhtä paljon C hepatiitti infektioita ja akuutteja B hepatiittitapauksia kuin muualla Suomessa yhteensä (kuvat 1 ja 2). Akuuttien B hepatiittitapausten vähenemiseen 13 %:iin vuonna 2004 HUS piirissä on vaikea löytää muuta selitystä kuin terveysneuvontapisteiden kautta toteutetut huumeidenkäyttäjien rokotukset. C hepatiittitapausten määrä HUS piirissä vuonna 2004 oli 48 % vuoden 1997 määrästä. C hepatiittia vastaan ei ole rokotetta, joten ainoat keinot sen vähentämiseen huumeidenkäyttäjillä ovat ruiskuhuumeiden käytön vähentäminen tai pistoksiin liittyvän riskikäyttäytymisen vähentäminen. Huumeidenkäyttäjien terveysneuvontapisteiden asiakasmäärät ja vaihdettujen pistosvälineiden määrät ovat lisääntyneet moninkertaisesti HUS piirissä vuosina 1997 2004. Vaikuttaa siltä, että tapausten määrän väheneminen liittyy terveysneuvonnan aloittamiseen. HIV epidemian havaitseminen pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjien keskuudessa käynnisti useita toimenpiteitä, joista osa toteutettiin koko maassa (taulukko 2). Jälkikäteen on mahdotonta arvioida yksittäisten toimenpiteiden tehoa epidemian saamisessa hallintaan, koska mitään analyysiä eri tekijöiden vaikuttavuudesta ei ole tehty (kuva 3). Des Jarlais ym. (1995) ovat arvioineet eri toimenpiteiden vaikuttavuutta huumeidenkäyttäjien HIV epidemian ehkäisemiseksi. Epidemian varhainen toteaminen, Taulukko 2. Pääkaupunkiseudun huumeidenkäyttäjien HIVepidemiaan liittyviä toimenpiteitä. Neulanvaihto ja terveysneuvontapisteet Pistosvälineiden saatavuuden edistäminen apteekeista Varhainen julkistaminen tiedotusvälineissä Huumeidenkäyttäjille suunnattu tiedotus joukkotiedotusvälineet neulanvaihto ja terveysneuvontapisteiden kautta kohdistettu informaatio Vankeinhoidon toimenpiteet informaatio testaus HIV positiivisiksi todettujen hoitoonohjaus Molekyyliepidemiologinen seuranta HUS:n infektiosairauksien klinikan palveluiden kehittäminen ehdotus hoito ja toimintakeskuksesta verkostoituvat työntekijät Syrjäytyneiden HIV positiivisten huumeidenkäyttäjien hoito ja toimintakeskus Helsingin Diakonissalaitos toteuttajana Yhteistyötahot: HUS:n infektiosairauksien klinikka HUS:n päihdepsykiatria AIDS tukikeskus A klinikoiden Vinkki toiminta 926 M. Ristola

puhtaiden pistosvälineiden jakelu ja etsivä työ osoittautuivat analyysissä tärkeimmiksi tekijöiksi. Pääkaupunkiseudulla toteutui näistä toimenpiteistä kaksi ensimmäistä. Voidaan spekuloida, olivatko nämä toimenpiteet riittäviä vai pelastiko pääkaupunkiseudun pelkästään hyvä onni. Helsingissä oli 1990 luvun lopulla niin paljon ruiskuhuumeiden käyttäjiä, että paljon suurempi epidemia olisi voinut kehittyä. Vuonna 1997 huumeiden ongelmakäyttäjien määräksi arvioitiin 4 000 7 400, ja vuonna 1999 huumeidenkäyttäjien terveysneuvonnan ja välineiden vaihdon palveluita käytti noin 2 500 asiakasta (Harju ym. 1999, Partanen 1999). Lopuksi osassa tapauksista (Färkkilä 2005). Lääkekulutustilastojen perusteella C hepatiitin hoidon saa maassamme parisataa potilasta vuosittain. Olisi aiheellista tehdä terveystaloudellinen analyysi siitä, kannattaisiko C hepatiitin hoitoja saavien määrää pyrkiä lisäämään merkittävästi. HIV ja C hepatiittitartunnan saaneista huumeidenkäyttäjistä nämä infektiot leviävät edelleen, jos tartunnan saaneiden riskikäyttäminen jatkuu tai alkaa uudelleen, koska krooninen viremia ja siihen liittyvä tartuttavuus ovat tunnusomaisia näille infektioille. Näiden epidemioiden hallitsemiseksi huumeidenkäyttäjien jatkuva terveysneuvonta ja puhtaiden pistosvälineiden saatavuus ovat tärkeitä asioita. Ruotsissa tehty prospektiivinen tutkimus osoitti, että on mahdollista vaikuttaa HIV infektion saaneiden huumeidenkäyttäjien riskikäyttäytymiseen, joka liittyy huumeiden suonensisäiseen käyttöön (Käll ja Olin 1990). Pistosvälineiden vaihdolla voidaan estää huumeidenkäyttäjien HIV tartuntoja (Lurie ja Druckner 1997). Perimmäisenä tavoitteena on tietysti pidettävä huumeidenkäytön ja etenkin niiden suonensisäisen käytön vähentämistä. On havaittavissa merkkejä siitä, että huume epidemian huippu saattaa toistaiseksi olla ohi maassamme, mutta C hepatiittiepidemia on jo aiheuttanut Suomeen merkittävän terveysongelman: tartunnan saaneita on todennäköisesti enemmän kuin tartuntatautirekisteriin ilmoitetut lähes 16 000 tapausta. C hepatiitti alkoi levitä meillä suuremmassa määrin todennäköisesti vasta 1990 luvulla, ja siksi sen aiheuttamat terveyshaitat tulevat täydessä laajuudessaan esiin vasta vuoden 2010 jälkeen, koska C hepatiitin aiheuttaman maksakirroosin kehittyminen kestää vuosia (NIH Consensus Development Conference Statement 2002). Kohorttitutkimuksissa C hepatiittiviruksen kantajan riski saada maksakirroosi 20 vuoden kuluessa tartunnasta on vaihdellut muutamasta prosentista jopa 30 %:iin. Kirroosin kehittyminen on yleisempää miehillä ja alkoholinkäyttäjillä (Schiff ja Ozden 2003). Suomalaisista C hepatiittitartunnan saaneista useimmat ovat miehiä, joiden keskuudessa alkoholinkäyttö on yleistä. Huomattavalle osalle suomalaisista C hepatiittiviruksen kantajista tulee kehittymään maksakirroosi, ja siten he kuormittavat tulevaisuudessa terveydenhuoltoa. C hepatiitin hoidon tulokset ovat kuitenkin parantuneet viime vuosina, ja pysyvä hoitotulos voidaan saavuttaa valtay d i n a s i a t Kuumeisella huumeidenkäyttäjällä on usein septinen infektio, kun hän hakeutuu päivystyspoliklinikkaan. Huumeidenkäyttäjien septisten infektoiden hoitotulokset ovat hyviä. Huumeidenkäyttäjien infektioiden hoidossa tarvitaan yhteistyötä somaattisen sairaanhoidon ja päihdesairauksien asiantuntijoiden kesken. Huumeidenkäyttäjien kroonisia virusinfektioita voidaan ehkäistä puhtaiden pistosvälineiden saatavuuden turvaamisen ja terveysneuvonnan avulla. Huumeidenkäyttöön liittyviä virusinfektioita ehkäisevien toimenpiteiden jälkeen näiden infektioiden ilmaantuvuus on alkanut vähentyä Suomessa. Huumeidenkäyttäjän infektiot toivottomiako hoitaa ja ehkäistä? 927

toisaalta huumeiden ongelmakäyttö on lisääntynyt (von der Pahlen ja Marttunen 2005). Huumeiden käyttöön liittyvät tartuntataudit ilmaantuvat tavallisesti ongelmakäyttäjille, joten ei ole näköpiirissä, että huumeidenkäyttöön liittyvien tartuntatautien ehkäisemiseen tähtäävää toimintaa voitaisiin ainakaan supistaa. Erikoissairaanhoidossa on luotava resursseja ja toimintatapoja päihdesairauksien asiantuntijoiden joustavaan konsultointiin silloin, kun huumeidenkäyttäjä joutuu infektion takia hoitoon somaattiselle osastolle. Kirjallisuutta Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millenium. Scand J Infect Dis 2000;32:343 56. Brettle RP. Infection and injection drug use. J Infection 1992;25:121 31. Callahan TE, Schecchter WP, Horn JK. Necrotizing soft tissue infection masquerading as a cutaneous abcess following illict drug injection. Arch Surg 1998;133:812 9. Crane LR, Levine DP, Zervos MJ, Cummings G. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. I. Microbiology, epidemiology, risk factors, and empiric therapy. Rev Infect Dis 1986;8:364 73. Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. Kirjassa: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Inc., 2005, s. 1426 41. Des Jarlais DC, Friedman SR, Choopanya K, Vanichseni S, Ward TP. International epidemiology of HIV and AIDS among injecting drug users. AIDS 1992;6:1053 62. Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR, ym. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. JAMA 1995; 274:1226 31. Dienstag JL. Chronic viral hepatitis. Kirjassa: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Inc., 2005, s. 1441 64. Fowler VG, Miro JM, Hoen B, ym. Staphylococcus aureus endocarditis. A consequence of medical progress. JAMA 2005;293:3012 21 Färkkilä M. C ja B hepatiitin uudet hoitolinjat. Suom Lääkäril 2005; 60:1399 406. Harju O, Ovaska A, Holopainen A. Toimintakertomus Vinkin toiminnasta vuonna 1999. A-klinikkasäätiö 2000. Järvi U. Suomessa ei tiedetä, mitä narkomaaneille pitäisi tehdä. Hoidetaanko huumeidenkäyttäjät kadulla vai korvessa? Suom Lääkäril 2000;55:4590 1. Kaivola T, Tammisto M, Ristola M. Interventiomahdollisuudet huumeiden käyttäjien päihdeongelmiin somaattisen sairaalahoidon aikana. Sosiaali ja terveysministeriön selvityksiä 2001:13. Karppinen A. Somaattisesti sairastuneen huumeiden käyttäjän hoitopolun kehittäminen. HUS kuntayhtymän tutkimus, kokeilu ja kehittämishanke (M995K49) 1.8.2001 31.12.2002. Loppuraportti 2003. Kivelä PS, Krol A, Salminen MO, ym. High plasma viral load in the CRF01- AE outbreak among injecting drug users in Finland. Scand J Infect Dis 2005;37:276 83. Käll KI, Olin RG. HIV status and changes in risk behaviour among intravenous drug users in Stockholm 1987 1988. AIDS 1990;4:153 7. Liitsola K, Ristola M, Holmström P, ym. An outbreak of the circulating recombinant form AE CM240 HIV-1 in the Finnish injection drug user population. AIDS 2000;14:2613 5. Lumio J. Virushepatiitit. Kirjassa: Eskola J, Huovinen P, Valtonen V, toim. Infektiosairaudet. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1996, s. 476 84. Lurie P, Druckner E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA. Lancet 1997;349:604 8. Mathew J, Addai T, Anand A, Morrobel A, Maheswari P, Freels S. Clinical features, site of involvement, bacteriological findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med 1995;155:1641 8. NIH Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C. Hepatology 2002;36(Suppl 1):S3 20. Partanen A, Holmström P, Holopainen A, Perälä R. Piikkihuumeiden käyttäjät Riski-tutkimuksessa. Buprenorfiinin pistäminen yleistynyt huumeiden sekakäytössä. Suom Lääkäril 2004;59:3605 11. Partanen J. Huumeongelman esiintyvyys Suomessa. Kirjassa: Huumeriippuvuuden hoito Suomessa. Vammala: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia, 1999, s. 1 6. Pietikäinen R, Ristola M, Valtonen V, Pekkarinen P. Huumeiden käyttäjien HIV-epidemia pääkaupunkiseudulla. Suom Lääkäril 1999;54:3345 6. Pohjanpelto P. Risk factors connected with hepatitis C infections in Finland. Scand J Infect Dis 1992;24:251 2. Pulkkinen PP. Kolme vuotta ilman. Helsingin Sanomat. Nyt-liite. 1996;(33):46. Ristola M. Huumeidenkäyttäjien infektiot. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003(a), s. 570 4. Ristola M. Huumeet ja infektiokomplikaatiot. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003(b), s. 513 9. Ristola M. Alkoholi, huumeet ja infektiot. Kirjassa: Alho H, Lindeman J, Raitasalo K, Roine R, toim. Tommi 2004. Alkoholi- ja huumetutkimuksen vuosikirja. Hämeenlinna: Alkoholi- ja huumetutkijain seura ry, 2003(c), s. 53 9. Ristola M, Kuusi M, Bühler S, Suni J. C- ja B-hepatiittien yhteisinfektion esiintyvyys Helsingissä. Suom Lääkäril 1996;51:2235 6. Scheidegger C, Zimmerli W. Infections complications in drug addicts: seven-year review of 269 hospitalized narcotics abusers in Switzerland. Rev Infect Dis 1989;11:486 93. Schiff ER, Ozden N. Hepatitis C and alcohol. Alcohol Res Health 2003; 27:232 9. Shafer RW, Edlin BR. Tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus: perspective on the past decade. Clin Infect Dis 1996;22:683 704. Uusküla A, Kalikova A, Zilmer K, Tammai L, DeHovitz I. The role of injection drug use in the emergence of human immunodeficiency virus infection in Estonia. Int J Infect Dis 2002;6:23 7. von der Pahlen B, Marttunen M. Suomalaisnuorten huumeiden käyttötrendit. Kansanterveys 2005;4:3 4. Weisse AB, Heller DR, Schimenti RJ, Montgomery RL, Kapila R. The febrile parenteral drug user: a prospective study in 121 patients. Am J Med 1993;94:274 80. Matti Ristola, dosentti, erikoislääkäri matti.ristola@hus.fi HUS:n infektiosairauksien klinikka PL 348, 00029 HUS 928