Tanssi-liiketerapia masennuksen hoidossa

15/01/16 Tanssi-liiketerapia masennuksen hoidossa Päivi Pylvänäinen, psykologi, tanssi-liiketerapeutti, tohtorikoulutettava Suomen Tanssiterapiayhdistyksen 15-vuotisjuhlaseminaari 9.1.2016, Lahti Work in progress Psykiatrian poliklinikassa tanssiliiketerapiaryhmiä vuodesta 2007, nyt 26 ryhmää toteutettu Meneillään väitöskirjatutkimus TLT:n käytöstä ryhmämuotoisena masennksen hoidossa (JKLn yliopisto, psykologian laitos) 1

15/01/16 Julkaisut Pylvänäinen 2010. The dance/movement therapy group in a psychiatric outpatient clinic: explorations in body image and interaction. Body, Movement and Dance in Psychotherapy, 5 (3), 219-230. (peer reviewed) Pylvänäinen 2012. Body memory as a part of the body image. In Body Memory, Metaphor and Movement. Advances in Consciousness Research 84 (s. 289-306), eds. S. C. Koch, T. Fuchs, M. Summa and C. Müller. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company Pylvänäinen, Muotka, & Lappalainen 2015. A dance movement therapy group for depressed adult patients in a psychiatric outpatient clinic: effects of the treatment. Front. Psychol. 6:980. doi: 10.3389/fpsyg.2015.00980 Käsikirjoitus artikkelista, joka esittelee TLT-intervention tuomaa tietoa masennuspotilaiden kehonkuvasta Artikkelit kuvaavat TLT:n soveltamista julkisessa terveyden huollossa, psykiatrisessa avohoidossa, ryhmämuotoisena, kaikkiaan mukana 62 TLT-ryhmään osallistunutta potilasta/ 10 ryhmää. Kliiniseen työhön perustuvaa tutkimusta, kliinisen työn ohessa tehtynä Tutkimuksen kysymyksiä Ihmiskuva: mitä kehollisuus näkökulmana nostaa esiin masennuksesta? Millainen on masentuneen potilaan kehonkuva? Miten TLT-interventio tuottaa muutosta kehonkuvaan? Miten TLT-interventio vaikuttaa masennusoireiluun lievenevätkö oireet? Mitä teemoja tanssi-liiketerapiaryhmässä ilmenee? Mikä rooli on kehomuistilla tanssi-liiketerapiassa? Mikä on oleellista TLT-interventiossa masennuspotilaiden hoidossa? 2

15/01/16 Ihmiskuva: Kehollisuus Kehollisuus: kehon merkityksen tunnistaminen läsnäolossa, vuorovaikutuksessa, kognitioissa ja emootioissa Havaintojen kehokeskeisyys Vuorovaikutuksen kehollisuus Mieli on orgaaninen ja kehollistettu Kehollisuus neurologian näkökulmasta Hermoston rakenteessa perusjako (Tucker 2007): somaattinen (somatic) hermosto aistinjärjestelmät ja yhteys kehon ulkopuoliseen ympäristöön viskeraalinen (visceral) hermosto kehon sisäisen tilan säätely, homeostaasin ylläpito; elimistö tekee sisäisiä muutoksia vastauksena ulkoisen ympäristön vaihteluihin, jotta kehon integriteetti säilyy 3

15/01/16 Kehollisuus neurologian näkökulmasta / jatkuu Aivot ovat erikoistuneet liikeinformaation käsittelyyn (Medina 2008) kehollinen, non-verbaali kokemus on vaikuttamassa siihen, kuinka me prosessoimme ja jäsennämme emotionaalista, sosiaalista, kognitiivista ja fyysistä informaatiota Motiivi toimintaan syntyy aivojen viskeraalisesta ytimestä; toiminta on tämän sisäisen perustan ulkoiseksi tuottamista/ heijastamista (Tucker 2007) Kehollisuus neurologian näkökulmasta / jatkuu Tucker (2007): As we study the neural structures of mind, we find that the visceral networks at the limbic core of each cerebral hemisphere are integral to the consolidation of experience. These play a remarkable counterpoint to the interface with the world mediated by the somatic networks of the sensory and motor functions at the lateral surface of the hemisphere. It is within the dialectical interplay - of internal, visceral motives with external, somatic contact with the world - that memories are formed. In this process, structures of mind arise. Hyvinvointia tuottaa integraatio (Siegel 2007; Tucker 2007; Claxton 2015) 4

15/01/16 Masennuksen ilmiöt Pitkäkestoinen stressi pitkittää masennusta ja vaikeuttaa siitä toipumista. Stressi liittyy usein ihmissuhteisiin ja on vaikeasti erotettavissa vuorovaikutustekijöistä. (Karila & Kokko 2008) MTKL kysely 2008: Psykiatreista 2/3 arvioi, että mielenterveyspotilaat saavat liian usein vain sairauslomaa ja lääkettä, ei muuta hoitoa. (Tuisku & Rossi, 2010) Tutkimusten mukaan lääkehoitoa saaneista joka toinen ja psykoterapiahoitoa saaneista vajaa kolmannes sairastuu uudelleen vuoden kuluessa hoitojakson päättymisestä. (Hollon ym. 2002) Kognitiivisen psykoterapian tuottamaa ymmärrystä masennuksesta (Karila & Kokko, 2008) Vuorovaikutuksen hankaluudet ovat olennainen osa masennusta. Rison ja Kleinin (2004) keräämissä tutkimustiedoissa näyttöä persoonallisuuden piirteiden tai perustemperamentin yhteydestä krooniseen masennukseen: vähäinen iloisuus, innostuksen ja energisyyden ilmaisu, toiminnan varovaisuus, vähäinen aktiivisuus, niukka uteliaisuus lähestyä uusia tilanteita Kroonistumiselle altistavia ja masennusta ylläpitäviä tekijöitä ovat: haitalliset vuorovaikutustyylit, informaation käsittelytyylit ja stressiä ylläpitävät toimintatavat (Riso & Klein, 2004; Pettit & Joiner, 2006) Potilaat näkevät maailman ei-palkitsevana tai vihamielisenä ympäristönä, jolle ei voi mitään. Kroonisesti masentuneen potilaan ajattelun piirteet tekevät hyvin vaikeaksi rakentaa empaattista, vastavuoroista kanssakäymistä, jossa kumpikin asettuu myös toisen asemaan ja reagoi siitä käsin. Päädytään jonkinlaiseen näennäiskeskusteluun, jossa puhutaan vuorotellen ihan sujuvasti, mutta ei olla vuorovaikutuksessa. 5

15/01/16 Kognitiivisen psykoterapian tuottamaa ymmärrystä masennuksesta / jatkuu (K & K) Hoidossa tavoitteena on rakentaa vuorovaikutuksen pelon tilalle kokemus sosiaalisesta turvallisuudesta; rakentaa välttämistrategioiden tilalle lähestymisstrategioita. Pyrkiä irrottautumaan välttelystä ja korvata se omista todellisista tavoitteista (tarpeista) lähtevällä kanssakäymisellä muiden kanssa Vasta, kun potilaalla on omia kokemuksia esimerkiksi omien toiveiden ääneen kertomisesta ja toisia huomioonottavasta käyttäytymisestä, hänen avuttomuutensa ja toivottomuutensa vähenevät pikkuhiljaa (terapian) Työtavassa pyritään potilaan ja hänen ympäristönsä vuorovaikutuksen lisäämiseen niin, että potilas voi hyödyntää ympäristön palautetta oman toimintansa ohjaamiseen. Kehollistettu kokemus ytimessä: Usein vuorovaikutukselliset kipupisteet liittyvät: tarvitsevuuteen läheisyyteen kielteisten tunteiden ilmaisuun virheiden tekemiseen Kipupisteiden oletukset liittyvät usein vain suhteessa joihinkin ihmisiin, mutta yleistyvät helposti. Vaikutus toimintaan on usein automaattista niin, ettei sitä itse edes huomaa. è TLT-näkökulmasta vaikutus on proseduraalista, implisiittistä, viskeraalista, kehollistettua. 6

15/01/16 Kehonkuva Kehonkuvalla tarkoitetaan yksilön havaintoja, ajatuksia ja tunteita omaan kehoon liittyen (Grogan, 2008) Kolmiosaisuus: olemusseikat, kehoitseys, kehomuisti (Pylvänäinen, 2003) Kehomuisti: habituaalinen (proceduraalinen), traumaattinen, eroottinen/mielihyvään liittyvä (Casey, 1987) * proceduraalinen, situationaalinen, vuorovaikutuksellinen, sosiaalinen, traumaattinen sekä kipuun liittyvä kehomuisti (Koch & al., 2013) Kehomuistin sisällöistä merkittävä osa on tallentuneena toimintamuistiin (procedural memory, implicit memory), joka hoitaa tiedostamattomia toimintoja (Koch & al., 2012) Kehonkuvassa on tallentuneena kehollistettu tapa olla maailmassa ja toisten kanssa Masentuneen henkilön kehonkuvan piirteitä aiempien tutkimusten tietoa Heikko tietoisuus kehosta Tyytymättömyys omaa kehoa kohtaan Kokemus, ettei ole yhteydessä omaan kehoon (detached, distant) Heikko maadoitus (grounding) Vähäenergisyys Pinnallinen hengitys Jännittyneisyys lihaksissa Kokemus, että kehon rajat ovat heikot ja tulevat helposti tunkeilluiksi Kiputuntemuksia Vetäytyvä katseen käyttö è nämä vaikeuttavat suhdetta itseen ja toimimista vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa 7

15/01/16 Suomalaisen tutkimusaineiston (n=18) tuomaa tietoa masentuneen potilaan kehonkuvasta Kehonkuvahaastattelu ennen tanssiliiketerapiainterventiota ja potilaan vastaukset samoihin kysymyksiin ryhmämuotoisen tanssiliiketerapiaintervention (12 x 90 min) jälkeen Perusteemat kehonkuvassa ennen interventiota: väsymys ja energian puute, suunnan puute toiminnassa/kehon kokemuksessa, toimijuuden heikentyminen/sosiaalinen ympäristö koetaan vaikeana, kehonkuvan fragmentoituminen ja vääristyminen, ohut tietoisuus kehosta, kehoitseyden välttely, vaikeus asettua Miten kehonkuva muuttuu tanssiliiketerapiaintervention myötä? Kehonkuvahaastattelujen strukturoitu pisteytys: vastausten laadullisen muutoksen tunnistaminen Kielteinen kokemus (0 p): esim. väsynyt, lässähtänyt, vikojen kautta kehoaan kokee, kömpelö, hidas Positiivinen & negatiivinen /neutraali (1 p): esim. keho on jäykistynyt, mutta painon pudotus on piristänyt, aiemmin oli vaikeampaa, mutta koko ajan on käynyt paremmaksi, pidän siitä, että keho liikkuu, mutta rasitun helposti tai ainakin helpommin kuin ennen Positiivinen kokemus (2 p): esim. olen hyvin tyytyväinen kehon olemukseen, hyväksyvyys ja suvaitsevaisuus itsessä on lisääntynyt, on vahva olo, energinen ja liikkumisenhaluinen, pystyn olemaan rento vieraiden ihmisten läsnäollessa 8

15/01/16 Kehonkuvan arviointi - pisteet ennen ja jälkeen TLT-intervention: keskiarvot (keskihajonta SD), t-testi ja efektikoot (d-values). N=18 Pre M (SD) Post M (SD) t (df) p d A: kokemus oman kehon olemuksesta 0.28 (0.58) B: kokemus fyysisestä toimimisesta 0.33 (0.59) C: kehon tuntemukset vuorovaikutuksessa 0.61 (0.85) D: kehon tuntemukset yksin ollessa 0.44 (0.71) sum ABCD (vaihtelualue 0-8) 1.67 (2.22) 0.94 (0.87) 1.06 (0.94) 0.94 (0.87) 1.28 (0.75) 4.22 (2.80) 3.69 (17) 3.71 (17) 1.57 (17) 2.92 (17) 3.60 (17).002* 0.96.003* 0.85.083 0.62.002* 0.86 <.0005* 0.91 A: Kuinka koet kehosi olemuksen? B: Millaista sinun on toimia fyysisesti? C: Miten kehossasi tyypillisesti koet sen, kun olet arkisissa vuorovaikutustilanteissa toisten kanssa? D: Millaisena koet kehosi perustunnelman, kun olet itseksesi? d = (x 1 -x 2 )/mean SD. Kysymyksissä A-D pisteiden vaihtelualue voi olla 0-2. Korkeampi pistemäärä viittaa positiivisempaan kokemukseen. * p < 0.05, tilastollisesti merkitsevä Muutos masennusoireilussa TLT-intervention myötä Samat potilaat, joiden kehonkuvaa tutkittiin, osallistuivat TLTinterventioon ja vastasivat itsearviointilomakkeisiin BDI-II, HADS, SCL-90 ja CORE-OM Interventioryhmä TLT: N = 21 Kontrolliryhmä TAU (tavanomainen hoito) : N = 12 Keskivaikeaa tai vaikeaa masennusta sairastavia potilaita julkisen terveydenhuollon erikoissairaanhoidon piirissä, avohoidossa Naisia enemmistö, keski-ikä 41 vuotta Keskimäärin aikaa ensimmäisestä masennusepisodista kulunut 7 vuotta Alkumittausajankohdassa nykyinen hoitojakso kestänyt enemmistöllä (76%:lla koko aineistosta) alle vuoden 9

15/01/16 Muutokset TLT-intervention myötä / jatkuu Verrattuna TAU-ryhmään, TLT-interventio näytti parantavan hoidon vaikutusta. TLT-intervention vaikutus näkyi sekä mielialalääkitystä käyttävissä potilaissa että niillä, jotka eivät käyttäneet mielialalääkitystä. Seurannassa (3 kk) ryhmien väliset efektikoot (ES) olivat keskitasoa, TLT-ryhmän eduksi d = 0.60 0.79. TLT-ryhmässä ryhmän sisäinen efektikoko seurantamittauksessa vaihteli eri mittareilla välillä 0.62-0.82 ja TAU-ryhmässä 0.15 0.37. Out$come) Pre) M)(SD)%) Post) M)(SD)% ) Fup) 3$mo) M)(SD)) Wald)test) df=2) P$value) BDI$II)!!! 2.93! 0.231! DMT! 25.00(11.70)! 14.89(13.60)! 16.24(13.62)!!! TAU! 32.50(7.60)! 28.97(8.65)! 29.66(9.85)!!! d!! 50.67!! 50.60!!!! HADS)!!! 5.39! 0.068! DMT! 20.81(!7.99)!!!!!!!!!! 13.43(10.24)! 14.22(9.85)!!!!!!!!!!! 23.15(7.75)!!!!!!!!!! TAU! 24.58(4.65)!!!!!!!!!!!!!! 23.54(6.47)!!!!! d!! 50.97! 50.79!!! SCL$90)!!! 8.23! 0.013! DMT! 1.39(0.76)!!!!!!!!!!!! 0.95(0.74)! 0.91(0.67)!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.53(0.55)!!!!!!!! TAU! 1.59(0.41)! 1.58(0.37)!!!!!! d!! 50.70! 50.67!!! Keskiarvot ja keskihajonnat masennusoireilulle (BDI-II), ahdistukselle & masennukselle (HADS), fyysisille ja psyykkisille oireille (SCL-90) sekä psyykkiselle kokonaisvoinnille (CORE-OM) pre-, post- ja seurantamittauksissa. CORE)!!! 4.14! 0.126! DMT! 17.00(6.61)!! 11.95(7.96)!!!!!!!!!!!!!!! 12.31(7.02)!!!!! TAU! 20.65(3.55)! 20.05(4.55)! 19.78(6.04)!!!!!! d!!! 50.85! 50.73!!! d = ryhmien välinen efektikoko Pylvänäinen et al. 2015 10

15/01/16 Mitä teemoja tanssi-liiketerapiaryhmässä ilmenee mitä potilaat odottavat? vuorovaikutusta ja ryhmään kuuluvuutta leikillisyyttä tunteiden ilmaisua mielen ja kehon yhdistämistä työskentelyssä motivaatio oppia kehon havainnointitaitoja oppia rentoutuneisuutta myös toistenkin läsnäollessa selviytyimiskeinoja: kivun, ahdistuneisuuden, jännittyneisyyden kanssa oman sukupuolen positiivista kokemusta (Pylvänäinen, 2010) Mitä ryhmässä nousee esiin? turvallisuus kehossa miten sitä voi luoda, mikä sitä vaikeuttaa herkkyys omassa kehossa ja vuorovaikutuksessa kehoon ja liikkumiseen liittyvä epämukavuus ja tukaluus kuten väsyneisyys, energian puute, ahdistus, emotionaalinen ja fyysinen kipu kokemus toiminnan vaikeudesta vuorovaikutuksessa ja ryhmässä vihantunteita, vaativuutta ja syyllisyyden tunteita muistoja oman elämän aikana olleista vaikeista ihmissuhteista sekä negatiivisesta ja kriittisestä käsityksestä itseä kohtaan kehomuistoja liiketeemojen, liikelaatujen ja vuorovaikutuskokemusten aktivoimana 11

15/01/16 Ohjauksen periaatteita Kehon turvallisuuden tukeminen Toimijuuden vahvistaminen Tietoisuustaitojen vahvistaminen Vuorovaikutuksen havainnointi Länsäolo, virittäytyminen kehollisiin viesteihin, kehon kokemuksen arvostaminen Huomio ryhmässä läsnäoleviin Täsmällisyys ryhmäajoissa Turvallinen huone ryhmän käyttöön Teemoja, joiden ympärille liiketyöskentely voi rakentua 1. Tutustuminen, aloitus 2. Tilaan tutustuminen, yhteistyö 3. Turvallisuus ja toimijuus, leikillisyys 4. Leikillisyys, vaihtoehtojen löytäminen 5. Intuitiivisyys, herkkyys 6. Vaativuudesta ja suorittamisesta hellittäminen 7. Rajat, etäisyydet, suunnat 8. Tilaa liikkeelle, rajat ja pinnat tekemisen ja olemisen tasapaino 9. Tunne hyväksyntä ja toimijuus elämässä ja suhteessa ympäristöön 10. Mitä tarvitsen huomion ja keskittymisen käyttäminen toiminnassa 11. Tarpeiden hyväksyminen hoivaavuus, yksinkertaisuus, vapaus 12. Lopetus mitä olen oppinut 12

15/01/16 Ryhmäläisten palaute TLT-interventiosta mitä oli mahdollista saada aikaan myönteisempi suhde omaan kehoon univaikeuksien vähentyminen ahdistuneisuuden vähentyminen tai loppuminen vähentynyt jännittyneisyys kohentunut aktiivisuus kokemus, että oma olo on turvallisempi oman tilan tunnistaminen kehittyi vuorovaikutus toisten kansa oli muuttunut suotuisasti ryhmässä saatu positiivinen vertaistuki koettiin myönteisenä voimavarana è tämä heijastui kehonkuvan myönteistymisessä, psyykkisen oireilun vähentymisessä ja mielialan kohentumisessa Oleellista TLT:ssa masennuspotilaiden hoidossa Turvallisuus Omasta kehosta välittäminen, oikeus liikkua itselle sopivalla tavalla, oma kokemus on merkityksellinen Toimintaan aktivoituminen lähteminen liikkeeseen, avautuminen vuorovaikutukseen ryhmässä Oman kokemuksen sanallistaminen: oman kokemuksen yksityiskohdat mitä tapahtuu nyt, mitä tapahtui tässä Implisiittisen ja proseduraalisen tunnistaminen omassa toiminnassa Tietoisuustaitoja: kehon tunnistaminen ja aistiminen, hengityksen havainnointi, arvostelemattomuus, hyväksyntä, kuvailu Sanallistamisen jäsennys: fyysiset tuntemukset - ajatukset - mielikuvat - tunteet käyttäytyminen; mitä näissä tapahtuu ja miten ne vaikuttavat toisiinsa Korostetaan potilaan oman löytämisen, oivaltamisen, oppimisen merkitystä Fokus nykyhetkessä tilanneanalyysi siitä, mitä liikkuminen ryhmässä tuottaa omaan oloon nyt Terapeutin aktiivinen henkilökohtainen ote, jotta potilas voi myös saada kokemuksen siitä, että hänet on nähty, kuultu ja otettu vastaan (virittäytyminen/attunement) 13

15/01/16 TLT:n oleelliset jatkuu Liikkeellinen toiminta ja vuorovaikutuksellinen liike avaa yhteyttä potilaan ja ympäristön välille, houkuttelee potilasta aitoon vastavuoroiseen vuorovaikutukseen ja tarjoaa myös mahdollisuuden aistia itseä (viskeraalinen informaatio) Havainnoiva huomio sekä sisään että ulos päin: terapeutti houkuttelee potilaan sekä havainnoimaan itseään että huomioimaan sosiaalista ympäristöään Terapeutin ystävällinen, arvostava ja välittävä suhtautuminen potilaan kehoon ja hänen kokemuksiinsa, kehon kokemuksen validaatio kehoitseyden validaatio Potilas saa mallia sietää paremmin hankalaa oloa ja etsiä reittejä toimia parempaa oloa tuovalla tavalla Omaksua läsnäolevan havainnoijan roolia; taito antaa ajatusten, tunteiden ja kehon tuntemusten vain virrata Liikeharjoitusten monipuolisuus; terapeutti voi tehdä harjoitukset yhdessä ryhmäläisten kanssa Heti harjoituksen jälkeen terapeutti ohjaa ryhmäläisiä kuvaamaan kokemuksiaan harjoituksen aikana - kehollisia tuntemuksia, ajatuksia ja tunteita; oppimisessa painottuu kokemuksellisuus Terapeutti on kiinnostunut myös vaikeuksista ja esteistä harjoitusten tekemisessä tai kun kokemus tuntuu kielteiseltä tai tylsältä Terapeutin on oltava palautteissaan konkreettinen ja sitoa palaute mahdollisimman selkeästi kehon kokemukseen sekä potilaan sanalliseen viestiin TANSSI-LIIKETERAPIAN ERITYISYYS ON SIINÄ, ETTÄ SE TARJOAA MENETELMIÄ KOHDATA JA TUNNISTAA IHMISEN VUOROVAIKUTUKSELLISTA, KEHOLLISTETTUA TODELLISUUTTA JA SITÄ KAUTTA MYÖS AUTTAA KOKEMUSMAAILMAN MUOTOUTUMISESSA YKSILÖLLE MIELEKKÄÄMMÄKSI. 14

15/01/16 Tutkimus jatkuu kiinnostavia kysymyksiä nousee lisää Miten kiintymyssuhteiden kehollistuminen heijastuu kehonkuvassa? Millaisia yhteisvaihteluja tapahtuu kehonkuvan muutosmäärän ja mielialaoireilun välillä? Miten TLT-interventio vaikuttaa tietoisuustaitoihin ja elämänlaatuun; näitäkin aineistossa on mitattu, mutta tuloksia ei vielä ole analysoitu Miten mielialalääkitys vaikuttaa TLT-interventiosta hyötymiseen? nyt aineistossa parhaiten hoidosta hyötyivät ne TLT-ryhmässä olleet, joilla ei ollut mielialalääkitystä, mutta N oli tässä osaryhmässä pieni, joten tarvittaisiin tutkimus laajemmalla aineistolla TURVALLISUUS LÄHESTYMINEN JA VÄLTTÄMINEN YHTEYS JA YHTEYDETTÖMYYS "Tanssi on minun yritykseni ymmärtää ihmisen perusolemusta ja sen monia ilmenemismuotoja - ystävyyttä, rakkautta, hengen voimaa. Uskon muutokseen, joka kunnioittaa traditiota ja menneisyyttä: emme voi välttää kantamasta edeltäjiemme ja esi-isiemme perintöä mielessämme ja kehossamme. Tanssillani haluan tavoittaa sanomatonta, selittämätöntä, nimeämätöntä. Uskon tanssiin, joka koskettaa, tanssiin joka puhuu puolestaan. Tero Saarinen: Morphed 2015 15

15/01/16 Lähteet Claxton, C. (2015). Intelligence in the flesh. Why your mind needs your body much more than it thinks. London: Yale University Press. Casey, E. S. (1987). Remembering: A phenomenological study. Bloomington, IN: Indiana University Press. Grogan, S. (2008). Body image: Understanding body dissatisfaction in men, women and children. (2nd ed.) New York NY: Routledge. Hollon, S. D., Thase, M. E., & Markowitz, J. C. (2002). Treatment and prevention of depression. Psychological Science of the Public Interest, 3, 39-77. Karila, I., & Kokko, A-M. (2008). Krooninen masennus. Mitä on tehtävissä? Helsinki: Edita. Koch, S. C., Caldwell, C., & Fuchs, T. (2013). On body memory and embodied therapy. Body, Movement and Dance in Psychotherapy, 8(2), 82-94. DOI:10.1080/17432979.2013.775968. Koch, S. C., Fuchs, T., Summa, M., & Müller, C. (Eds.) (2012). Body, metaphor and movement. Advances in Consciousness Research 84. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company. McCullough (2000). Treatment of chronic depresion: Cognitive behavioral analysis system of psychology (CBASP). New York: Guilford. Medina, J. (2008). Brain rules. 12 principles for surviving and thriving at work, home, and school. Seattle, WA: Pear Press. Papadopoulos, N. L. R., & Röhricht, F. (2014). An investigation into the application and processes of manualized group body psychotherapy for depressive disorder in a clinical trial. Body, Movement and Dance in Psychotherapy, 9(3), 167-180. DOI: 10.1080/17432979.2013.847499 Pettit, J. W. & Joiner, T. E. (2006). Chronic depression: Interpersonal sources, therapeutic solutions. Washington DC: APA. Riso, L. P. & Klein, D. N. (2004). Vulnerability to chronic depression. Teoksessa J. E. Alpert & M. Fawa (toim.), Handbook of chronic depression: Diagnosis and therapeutic managemet, s. 49-72. New York: Marcel Dekker. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York, NY: Guilford Press. Stötter, A., Mitche, M., Endler, P. C., Oleksy, P., Kamenscheck, D., Mosgoeller, W., & Haring, C. (2013). Mindfulness-based touch therapy and mindfulness practice in persons with moderate depression. Body, Movement and Dance in Psychotherapy, 8(3), 183-198. DOI: 10.1080/17432979.2013.803154. Siegel, D. J. (2007). The mindful brain. Reflection and attunement in the cultivation of well-being. New York: W.W. Norton & co. Tucker, D. M. (2007). Mind from Body: Experience from Neural Structure. New York: Oxford University Press. Tuisku, K. & Rossi, H. (2010). Masennuksen ehkäisy ja hoito työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Helsinki: Työterveyslaitos. 16

TuLi-tutkimus: Ryhmämuotoinen TLT masennuksen hoidossa FT Marko Punkanen traumapsykoterapeutti VET, musiikkiterapeutti, tanssi-liiketerapeutti 2015! 1 2

Tutkimuksen taustaa I Masennus on invalidisoiva sairaus, jota luonnehtii jatkuva ja kaiken kattava alakuloisuus, kiinnostuksen ja mielihyvän menettäminen normaalisti nautintoa tuoviin toimintoihin, sekä itseluottamuksen ja itsearvostuksen menetys (Sobocki et.al., 2006). Vuonna 2010, WHO raportoi masennuksen koskettavan n.121 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti ja ennusti siitä tulevan seuraavan kymmenen vuoden aikana toiseksi eniten invalidisoivan sairauden heti iskeemisen sydänsairauden jälkeen (WHO, 2010). Masennuksesta on Suomessa tullut yleinen työkyvyttömyyden syy (Lönnqvist, 2009) ja sen esiintyvyys on 5-6.5% väestöstä (Tuulari et.al., 2007). Masentuneilla henkilöillä on todettu olevan vaikeuksia tunteiden tunnistamisessa, ilmaisussa ja säätelyssä, liittyen erityisesti negatiivisiin tunteisiin kuten vihaan (Joormann & Gotlib, 2010). 3 Tutkimuksen taustaa II Masennuksen vallitseva hoito on lääkehoitoa, ja toisinaan sen yhdistämistä verbaalipsykoterapiaan tai psykiatriseen neuvontaan. On myös jonkin verran tutkimusnäyttöä siitä, että keho- ja liiketyöskentelyyn pohjautuvat menetelmät, kuten tanssi-liiketerapia (TLT) voivat lievittää masennusta (Stewart, McMullen & Rubin, 1994; Jeong, Hong, Lee & Park, 2005; Koch, Morlinghaus & Fuchs, 2007; Mala, Karkou & Meekums, 2012). Kehollisuus on keskeistä tunteiden havaitsemisessa ja aktivoitumisessa, ja tulisi sen vuoksi myös huomioida entistä enemmän masennuksen hoidossa. 4

Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lyhytkestoista, ryhmämuotoista tanssi-liiketerapia (TLT) interventiota työikäisten masennuspotilaiden hoitomuotona, ja lisätä ymmärrystä TLT:n vaikutusmekanismeista. Tutkimuskysymykset: - 1. Voidaanko lyhytkestoisella, ryhmämuotoisella TLT interventiolla vähentää masennuksen oireita? - 2. Jos voidaan, niin miten masennuksen lievittyminen korreloi ja voidaan ymmärtää toissijaisten mittareiden kautta (ahdistuneisuus, persoonallisuuden piirteet, tyytyväisyys elämään, aleksitymia ja aikuisuuden kiintymyssuhdetyylit). 5 Tutkimuksen menetelmät Koehenkilöiden valinta Tämä pilottitutkimus oli osa laajempaa tutkimushanketta (Tunteet Liikkeessä), jossa selvitettiin masennuksen vaikutusta musiikista havaittujen perustunteiden spontaaniin liikeilmaisuun. Tutkimus hyväksyttiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin eettisessä lautakunnassa. Rekrytointi alkoi helmikuussa 2012 ja jatkui huhtikuulle 2012. Koehenkilöt rekrytoitiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian poliklinikoilta ja terveyskeskusten depressiohoitajien avulla. 6

Koehenkilöiden valinta Tutkimukseen osallistumisesta kiinostuneet henkilöt ottivat yhteyttä tutkimuksen päätutkijaan Suvi Saarikallioon, joka arvioi heidän soveltuvuutensa sisäänotto- ja poissulkukriteereiden pohjalta. Lehtimainontaa käytettiin rekrytoinnin tukena. Kaikki koehenkilöt antoivat kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumiselle. 7 Koehenkilöt I Rekrytointijakson aikana arvioitiin 24 henkilöä, joista 21 (88%) täytti tutkimukseen osallistumisen kriteerit: Kriteerit täyttäneistä 21:stä henkilöstä kaikki halusivat osallistua tutkimukseen. Koehenkilöistä 18 (85.7%) oli naisia ja 3 miestä; iältään 18-60 vuotiaita (keskiarvo 40.00, sd 13.0). Sisäänottokriteerinä oli, että koehenkilön ensisijainen diagnoosi tuli olla masennus, F32 tai F33, ICD 10 diagnoosiluokituksen mukaisesti (WHO, 1992). Koehenkilöiden masentuneisuus arvioitiin ennen tutkimukseen hyväksymistä Beckin masennuskyselyllä (BDI pisteet 10 tai enemmän). 8

Koehenkilöt II Koska masennukseen usein liittyy samanaikainen ahdistuneisuus (Aina & Susman, 2006; Cassidy et.al., 2005), niin komorbidista ahdistuksesta kärsivät henkilöt otettiin myös mukaan tutkimukseen. (72% koehenkilöistä kärsi myös lievästä, keskivaikeasta tai vaikeasta ahdistuneisuudeta). Koehenkilöiden mahdollinen lääkitys jatkui tutkimuksen ajan ennallaan. Koehenkilöiltä ei edellytetty minkäänlaista tanssi-liike tai musiikillista harjaantuneisuutta tai taitoja, mutta ne eivät myöskään olleet poissulkukriteerejä. 43%:lla oli jonkinasteinen kokemus tanssista harrastuksena. 9 Koehenkilöt III Poissulkukriteereitä olivat - toistuvat itsemurhayritykset - psykoottisuus, - akuutti ja vakava päihdeongelma, - masennuksen vakavuudesta johtuva kyvyttömyys osallistua tutkimuksen mittauksiin tai keskusteluun, - tai suomen kielen taidon puuttuminen. 10

Tutkimuksessa käytetyt mittarit Tutkimuksen ensisijaisena mittarina käytettiin Beckin masennuskyselyä (BDI). Siinä on yhteensä 21 kohtaa ja kokonaispistemäärä voi vaihdella nollasta 63:een. Toissijaisia mittareita olivat - ahdistuneisuutta mittaava Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A), - Kymmenen kohdan persoonallisuuskysely (TIPI), joka on suhteellisen uusi personallisuustesti, ja jolla on todettu olevan asianmukainen luotettavuus ja validiteetti, - Tyytyväisyyttä elämään arvioiva kysely: Satisfaction With Life Scale (SWLS) - Aleksitymiaa arvioiva kysely: Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) - Aikuisiän kiintymyssuhdetyyliä arvioiva kysely: The Relationship Questionnaire (RQ) 11 TLT interventio I Tutkimuksen interventio oli lyhytkestoinen, ryhmämuotoinen TLT, jonka frekvenssi oli 2 x viikossa, kymmenen viikon ajan. Yhteensä terapiatapaamisia oli 20 ja yhden tapaamisen kesto oli 60 minuuttia. Terapiaryhmien koko oli keskimäärin 5 henkilöä. Tutkimuksen terapioista vastasi kaksi tanssi-liiketerapeuttia (molemmat naisia). Heillä molemmilla oli tanssi-liketerapeutin ja ratkaisukeskeisen psykoterapeutin koulutus ja pitkä kliininen kokemus tanssi-liiketerapiasta. Kumpikin toteutti kaksi terapiaryhmää tutkimuksen aikana. 12

TLT interventio II Intervention teoreettinen viitekehys perustui ratkaisu- ja voimavarakeskeiseen lähestymistapaan. Terapeutin tehtävänä on auttaa ryhmäläisiä läytämään heidän omat voimavaransa ja yksilölliset ratkaisukeinot haastaviin elämäntilanteisiinsa. Ryhmämuotoisessa TLT:ssa osallistujat saavat vertaistukea ryhmän jäseniltä ja oppivat toisiltaan uusia taitoja ja toimintatapoja. Tutkimuksessa käytetyt keskeiset TLT menetelmät olivat tanssi-liike improvisaatiot, kehotietoisuus harjoitukset, reflektointi piirtäen/ maalaten, kirjoittaen ja puhuen. Jokainen terapiatapaaminen rakentui kolmesta vaiheesta; lämmittely, teematyöskentely, lopetus. 13 TLT interventio III Teematyöskentely keskittyi tila orientaatioon ja kehotietoisuuteen, vuorovaikutukseen pareittain, ja vuorovaikutukseen ryhmänä. Terapiaprosessin teemat olivat pääosin etukäteen valittuja ja perustuivat terapeuttien kliiniseen kokemukseen masennuspotilaiden terapioista. Lisäksi huomioitiin myös osallistujien henikilökohtaisia teemoja. Esimerkkejä teemoista: rajat, keholliset voimavarat (kehon ydin ja periferia), symboolit, miellyttävät ja epämiellyttävät tunteet, mindfulness ja kehotietoisuus, liikekokemusten rikastaminen, turvallisuus ja kosketus. 14

Tutkimuksen tulokset I BDI korreloi positiivisesti ahdistuneisuuden, neuroottisuuden, ristiriitaisen vuorovaikutustyylin (RQ-C), sekä DIF:n, DDF:n, ja TAS:n kokonaispistemäärän kanssa. Sitä vastoin BDI korreloi negatiivisesti ekstroverttiuden, turvallisen vuorovaikutustyylin (RQ-A), elämään tyytyväisyyden kanssa (SWLS). Tutkimuksen alkumittauksessa, - kolmella koehenkilöllä (14.3%) oli lievä masennus (BDI pisteet 10-16), - viidellätoista koehenkilöllä (71.4%) oli keskivaikea masennus (BDI pisteet 17-29), - ja kolmella koehenkilöllä (14.3%) oli vakava masennus (BDI pisteet 30-63). - 72% oli myös samanaikainen ahdistuneisuushäiriö 15 Tutkimuksen tulokset II Kolme koehenkilöä keskeytti tutkimuksen ennen intervention jälkeistä mittausta. Syyt keskeyttämiseen olivat motivaation puute (n=1) ja terveydelliset syyt (n=2). Keskimäärin koehenkilöt osallistuivat 17:ta TLT sessioon Kenellläkään koehenkilöistä ei ollut tanssin alan ammatillista koultuusta. Yhdellä koehenkilöllä oli musiikin alan ammatillinen koulutus. Lisäksi yhdellä koehenkilöllä oli aikaisempi kokemus TLT:sta. Suurin osa koehenkilöistä ei ollut myöskään harrastanut tanssia tai musiikkia aktiivisesti. 16

Tutkimuksen tulokset III Ensisijaisena mittarina käytetyn BDI:n pisteiden keskiarvo laski huomattavasti, ollen ennen interventiota 21.67 (sd 5.26) ja intervention jälkeen 10.50 (sd 5.50). Muutos oli tilastollisesti merkitsevä, t (17) = 10.40, p <.001 17 Tutkimuksen tulokset IV Tilastollisesti merkitsevää muutosta tapahtui myös ahdistuneisuuden, tunteiden tunnistamisen vaikeuden (DIF), ja neuroottisuuden vähenemisessä, ja turvallisen vuorovaikutustyylin, ekstraverttiuden, ja elämän tyytyväisyyden lisääntymisessä. Scores with significant change for pre and post measurement are marked with an asterisk 18

Pohdinta I Tutkimus osoitti, että lyhytkestoinen, ryhmämuotoinen TLT interventio lievittää masennusta sekä samanaikaista ahdistuneiosuutta lievää, keskivaikeaa ja vaikeaa masennusta sairastavilla koehenkilöillä. Koko ryhmän BDI:n keskiarvo laski huomattavasti intervention myötä, ja muutos oli tilastolisesti merkitsevä. On myös huomattavaa, että BDI pisteet laskivat jokaisella koehenkilöllä. Tämä pilottitutkimus osoitti myös, että TLT:llä voidaan vähentää neuroottisuuden piirteitä ja lisätä ekstaraverttiuden ja turvallisen vuorovaikutustyylin piirteitä, sekä elämän tyytyväisyyttä. Merkittäviä positiivisia muutoksia tapahtui myös koehenkilöiden kyvyssä tunnistaa omia tunteitaan. 19 Pohdinta II Toissijaisissa mittareissa tapahtuneet merkittävät muutokset ja niiden odotettu korrelaatio BDI:n kanssa tuki näkemystämme siitä, että keho- ja liiketyöskentelyyn pohjaavilla hoitomenetelmillä on erityinen vaikutus emotionaalisiin taitoihin, kuten tunteiden tunnistamiseen ja ilmaisuun, ja että tämä voi olla keskeinen vaikuttava tekijä TLT:n positiivisissa vaikutuksissa masennuoireisiin. Kehotietoisuusharjoitukset auttoivat koehenkilöitä tulemaan tietoisemmiksi eri tunteisiin liittyvistä kehollisista aistimuksista ja tuntemuksista. Lisäksi liikeimprovisaatiot mahdollistivat turvallisen fyysisen tavan ilmaista voimakkaita ja vaikeiksi koettuja tunteita, kuten vihaa. Oletamme, että jaetut, luovat ja positiiviset keholliset kokemukset TLT ryhmässä kehittivät ekstraverttiuden ja turvallisen vuorovaikutustyylin piirteitä ja lisäsivät tyytyväisyyttä elämään. Tämä puolestaan johti masentuneisuuden ja ahdistuneisuuden lievittymiseen. 20

Pohdinta III Mielenkiintoinen tutkimuslöytö oli myös koehenkilöiden vahva sitoutuminen TLT interventioon, vaikka kyse oli ryhmämuotoisesta terapiasta, joka saattaisi olla haastava erityisesti vakavasti masentuneille henkilöille. Vahvaa sitoutumista interventioon osoittaa se, että koehenkilöt osallistuivat keskimäärin 17:ta terapaisessioon 20:tä. Monet koehenkilöt pitivät tärkeänä sitä, että TLT perustuu aktiiviseen tekemiseen (liike, tanssi, kehollinen ja motorinen ilmaisu). Vahvoja tunteita ja sisäistä painetta ilmaistiin usein spontaanin ja ja improvisoidun liikkeen avulla, joka koettiin toisinaan myös katarttisena, ja korjaavana emotionalisena kokemuksena, ja joka oli mahdollista jakaa turvallisessa terapiaryhmässä. 21 Pohdinta IV Oletamme, että intervention frekvenssi (kaksi kertaa viikossa toteutetut sessiot) lisäsi terapian intensiteettiä ja edesauttoi positiivisten tulosten saavuttamista. Tutkimuksessa oli tiettyjä puutteita: - Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää - Tutkimuksessa ei ollut seurantamittausta, jolla olisi voitu selvittää sitä kuinka pitkään positiiviset muutokset mahdollisesti kestivät - Tutkimuksen otos oli suhteellisen pieni 22

Pohdinta V Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuksen perusteella lyhytkestoinen, ryhmämuotoinen TLT interventio voi olla erittäin tehokas hoitomuoto työikäisten masennuspotilaiden hoidossa ja sitä tulisi tutkia perusteellisemmin tulevaisuudessa. Tämänkaltainen ryhmämuotoinen interventio on huomattavasti taloudellisempi vaihtoehto kuin yksilöterapia. Tämä olisi syytä huomioida kun tehdään päätöksiä ja suosituksia masennuksen hoidossa käytettävistä interventioista. 23 TuLi-tutkimus: Ryhmämuotoinen TLT masennuksen hoidossa FT Marko Punkanen traumapsykoterapeutti VET, musiikkiterapeutti, tanssi-liiketerapeutti 2015! 24

Polyvagaalisen teorian hyödyntäminen TLT:ssa FT Marko Punkanen traumapsykoterapeutti VET, musiikkiterapeutti, tanssi-liiketerapeutti 2015 1 Kehon muuttaminen turvalliseksi paikaksi Niin kauan kuin kehomme tuntee olonsa turvalliseksi, aivomme vastaanottavat uutta informaatiota ja luovat uutta todellisuutta. Silloin kun juutumme traumamuistoon, kadotamme kykymme uuden tiedon vastaanottamiseen ja jumiudumme elämään mennyttä todellisuutta yhä uudestaan ja uudestaan (Van der Kolk, 2003) 2

Kokemisen kolme tasoa ja kokemuksen ydinorganisoijat Ogden et al., 2006 Kognitiivinen kokemisen taso Ajatukset Emotionaalinen kokemisen taso Tunteet Sisäiset kehon aistimukset Liike 5:n aistin havainnot Sensomotorinen kokemisen taso 3 Polyvagaalinen teoria 1 Stephen W. Porges Voidakseen tehokkaasti siirtyä defensiivisistä strategioista sosiaalisen liittymisen strategioihin, nisäkkään hermoston täytyy pystyä suorittamaan kaksi tärkeää ja adaptiivista toimintoa: - arvioimaan tilanteeseen liittyvä uhka - ja mikäli tilanne arvioidaan turvalliseksi, hillitsemään primitiivisempien limbisten rakenteiden aktiivisuutta ja näin estää taistelu-, pako- ja jähmettymisreaktiot - (Porges, 2011) 4

Polyvagaalinen teoria 2 Stephen W. Porges Kuvaa nisäkkään autonomisen hermoston kolme kehityksellistä vaihetta: 1. immobilisaatio: jähmettyminen (selänpuoleinen vagushermo, DVC) 2. mobilisaatio: taistelu ja pako (autonomisen hermoston sympaattinen haara) 3. sosiaalinen liittyminen (vatsanpuoleinen vagushermo, VVC) 5 Polyvagaalinen teoria: Autonomisen hermoston kolme kehityksellistä tasoa (kuva on modifioitu Porgesin kirjasta The Polyvagal Theory, 2011, s. 292) 6

Neuroseptio: tiedostamaton, hermostollinen järjestelmä uhkan ja turvallisuuden arvioimiseen (Porges) vatsanpuoleinen vagushermo autonomisen hermoston sympaattinen haara selänpuoleinen vagushermo 7 Terapeuttinen läsnäolo ja asiakkaan neuroseptio turvallisuudesta Terapeutin asennot, ilmeet, eleet ja puheen prosodia ovat tässä keskeisessä roolissa Kehon avoin asento, pehmeä katsekontakti ja rauhalliset eleet viestivät turvallisuudesta Samoin terapeutin puheen prosodiset elementit, kuten äänen sävy, äänen korkeus, sävelkulku ja intonaatio vaikuttavat oleellisesti asiakkaan turvallisuuden kokemukseen 8

Vireystilan säätelyn oppiminen Terapeutin toteuttaman vuorovaikutuksellisen säätelyn kautta asiakas oppii vähitellen sisäisen säätelyn keinoja, jotka auttavat oman vireystilan säätelyssä Schore (2012) kutsuukin terapeuttia asiakkaan vuorovaikutteiseksi, psykobiologiseksi säätelijäksi Itsesäätelytaitojen kehittymisen kannalta on tärkeää, että terapeutilla on tarjota asiakkaalle erilaisia konkreettisia keinoja ja harjoituksia oman vireystilansa säätelyyn 9 Vireysvyöhykkeet, sieto-ikkuna ja autonomisen hermoston reaktiot Alivireysvyöhyke - Aistimusten suhteellinen vähäisyys - Tunteiden turtuminen - Kyvyttömyys kognitiiviseen työstämiseen - Vähentynyt fyysinen liike Sopiva vireysvyöhyke Sieto-ikkuna Ylivireysvyöhyke - Voimistuneet aistimukset - Emotionaaliset reaktiot - Ylivalppaus Mieleen tunkeutuvat kuvat - Häiriöt kognitiivisessa työstämisessä DVC VVC Sympaattinen hermosto 10

Mindfulnessin elementit When you are mindful, you OWN your experience: - Observe - Havainnointi - Witness - Todistaminen - Narrate - Sanoittaminen 11 Huomion suuntaamistaidon kehittäminen 1 Huomion suuntaamistaidolla tarkoitetaan kykyämme tietoisesti suunnata huomio valitsemaamme kohteeseen Huomion suuntaaminen voi kohdistua joko ympäristöömme tai itseemme tai molempiin samanaikaisesti Huomion kenttä voi olla tilanteesta riippuen joko laaja tai kapea Traumatisoitumisesta johtuen huomio kiinnittyy hyvin helposti erilaisiin traumatriggereihin, sekä niiden aktivoimiin traumaoireisiin, jotka voivat olla psykologisia tai somaattisia 12

Huomion suuntaamistaidon kehittäminen 2 Ydinpresentifikaatio = Mindfulness = läsnäoloa tässä hetkessä Kykyä suunnata huomiomme tietoisesti ja omasta tahdostamme nykyhetken kokemukseen ja erottaa mennyt ja tuleva nykyhetkestä Huomion suuntaamistaidon kehittymisen myötä opimme suuntaamaan huomiomme siihen mikä meitä parhaiten auttaa kyseisessä tilanteessa säätelemään autonomisen hermoston vireystilaa tarkoituksenmukaiseen suuntaan 13 Sosiaalisen liittymisen, tutkimisen ja leikin toimintasysteemien aktivoiminen terapiassa Defensiivisten toimintasysteemien rauhoittaminen (taistelu, pako, jähmettyminen, totaalinen alistuminen); (sympaattinen hermosto ja/tai DVC) Sosiaalisen liittymisen, tutkimisen ja leikin toimintasysteemien aktivoiminen ja palauttaminen; (VVC) 14

Polyvagaalisen teorian hyödyntäminen TLT:ssa FT Marko Punkanen traumapsykoterapeutti VET, musiikkiterapeutti, tanssi-liiketerapeutti 2015 15