Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus Ilkka Kunnamo Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Saarijärven-Karstulan terveyskeskus Kustannus Oy Duodecim Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja, Käypä hoito toimittaja 30.9.2010
Miksi toimintoja kirjataan rakenteiseen muotoon Potilaskertomukseen tulee kirjata potilaalle annettu hoito ja neuvonta (ohjeistus) Tietoa hyödynnetään myöhemmissä kontakteissa Toimintoon voidaan liittää tietämystä Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen voidaan tarkistaa Laatua voidaan arvioida Toiminta voidaan kuvata ( tuotteistus ) Kustannuksia voidaan laskea
Potilaskertomuksen tärkeimmät rakenteiset (koodatut) ydintiedot Diagnoosit Lääkitys Laboratorio- ja muut tutkimustulokset Toimenpiteet/toiminnot Hoitosuunnitelma
Miksi terveydenhuollon ammattilainen kirjaa rakenteisia potilastietoja? Parantaakseen työnsa laatua Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi tietojen kirjaamisen, jos saatava hyöty koetaan vaivan arvoiseksi
Oire ICPC-2 ICD-10 Diagnoosi Hoitosuositus Näyttö Alueellinen hoito-ohjelma Kuvat, videot Potilasohje Tutkimus Lääkitys Lähetelomake Toimenpide Seuranta Todistus
Oire Tutkimus Lääkitys Diagnoosi S53.00 Subluxatio capituli radii Lähetelomake Toimenpide SPAT1205 / NCH10 repositio Video Seuranta Todistus
SPAT Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus
SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon koodiston kanssa Tavoitteena täydentää NCSP niin että se sisältää SPAT-koodit ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot
yhmittely tukee luokituksen hahmottamista. Se ei sido kirjaajaa.
Yhteiset koodit
Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?
Hoitosuunnitelma Miksi? Diagnoosi/ongelma Milloin? Määräajan kuluttua Jos ilmoitettu ehto toteutuu Mitä? Kontrollikäynti tai yhteydenotto Laboratoriokoe/mittaus Leikkaus/toimenpide Potilasohjaus Asioiden hoito Missä ja kuka? Hoidon tavoitteet Esim. verenpaine <140/90, SCOE-riski < 5
Hoitoketjun ja jatkohoidon suunnitelman yhteinen rakenne Fysioterapeutin leikkausta edeltävä ohjaus code = HBA time = 0-21d Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet B-Hb, U-Bakt-vi code = 2475; code = 1155 time = 0-7d Polven tekonivelleikkaus code = NGB99 time = 0 tg-kontrolli code = NG1AA time = 0+30d Fysioterapeutin toimintakykyarvio code = HBA time = 0+30d Hoitoketju = softa Jatkohoidon suunnitelma = data
Aikojen täyttöaste jatkohoitosuunnitelmien perusteella tulevaisuudessa 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Aiemman kokemuksen perusteella määritelty suurin sallittu täyttöaste 3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Aikojen täyttöaste jatkohoitosuunnitelmien perusteella tulevaisuudessa 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Vältetään kontrollikäyntien määräämistä 3 6 kk päähän tai hankitaan sijaisia 3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk
Jatkohoitoon ohjaaminen, lääkärit (% potilaista) Kaikki Lääkäri A Lääkäri B Uusi vastaanotto 12 10 38 Puhelinaika 8 2 19 Kirje 2 17 0 Toiselle työntekijälle 6 7 7 Lähete ESH 7 4 9 Ei jatkohoitoa 43 40 22 Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus
Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin kohdistuneista potilaskontakteista vain 28 % oli vastaanottokäyntejä. Loput olivat laboratoriokäyntejä + kirjeitä puhelinsoittoja konsultaatioita hoitajalle
Toimintojen kirjaaminen käytännössä SPAT-luokituksella Kirjaamista helpotetaan kytkemällä toimenpiteet diagnooseihin Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain rajallinen määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun diagnoosi annetaan. Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä potilaan diagnoosilistalla
Diagnoosit ja toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v Diagnoosit 12.10.2002 HbA 1 c 7.2 7.5 Tyypin 2 diabetes 12/2004 12.10.2001 Verenpainetauti fb-gluk 7.5 08/2005 4-6 Nivelreuma 05/2003 26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0 Osteoporoosi 12.10.2002 136/88 Hae uusi Dg 140/90 Pelkkä hoidon tarpeen arviointi Toiminnot Hae 20.8.2004/I Kunnamo Oikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissa nivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessa kohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaankellertävää nestettä ja laitetaan steroidia. ollut kotimittauksissa 145 158/92-98. Painoa ei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloittamaan lääkityksen. Lääkitys: Enalapriili (enitec) 20 mg x 1 (uusi) Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a. Lääkitys 20.08.2004 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2 ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 mg 1 x 1 Enalapriili 20 mg 1 x 1 Päätöksentuki B-lausunto verenpainelääkkeestä 20.04.2004 S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Uusi Hae Nivelreuman diagnostiikka ja hoito Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma KSSHP) Osteoporoosi (potilasohje)
Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes Toiminnot 12/2007 Lääkitys 25.03.2003 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2 12.10.2004 HbA 1 c 9.4 7.5 ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 m g 1 x 1 12.10.2003 fb-gluk 9.8 4-6 Enalapriili 20 mg 1 x 1 01.12.2001 LDL-Kol 2.9 3.0 12.01.2004 136/88 140/90 21.01.2003 BMI Päätöksentuki 32.2 102 kg 95 kg 01.12.2001 Tupakka Kyllä B-lausunto verenpainelääkkeestä 20.04.2004 01.12.2001 KV-riski 9 % S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Jatkohoitosuunnitelma Lääkärin vastaanotto 12/2008 Silmänpohjakuvaus 11/2009 21.01.2004 Karstula I. Kunnamo 01.11.2003 KSKS J. Saltevo Hae Uusi Aikuistyypin diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta vieroitus Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys 25.03.2003 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x 2 12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 avitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x 1 12.10.2003 fb-gluk 9.8 4-6 Todistus avitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete 01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 iskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito 12.01.2004 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus 01.11.2003 Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo 21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika 01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta 20.04.2004 Ohjaus lääkärille 01.12.2001 KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa
Virtanen Ville 020248-139Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys 25.03.2003 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x 2 12.10.2004 Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 avitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x 1 12.10.2003 fb-gluk 9.8 4-6 Todistus avitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete 01.12.2001 Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 iskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito 12.01.2004 136/88 140/90 21.01.2004 Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus 01.11.2003 Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo 21.01.2003 Hoitotarvikkeiden BMI luovutus 32.2 102 kg 95 kg Puhelinaika 01.12.2001 Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta 20.04.2004 Ohjaus lääkärille 01.12.2001 KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa
Lopputulos ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT, SPAT tai ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio 1 ( Perus-AP ) Tuotealkio 2 ( Perus-AP )
Varsinainen tuote (esim. tyypin 2 diabeetikon hoito vuoden aikana = episodi-ap) Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio ( Perus-AP ) + Tuotealkio ( Perus-AP ) + jne
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville 020248-139Y 60.1 v Diagnoosit 12.10.2002 HbA 1 c 7.2 7.5 Tyypin 2 diabetes 12/2004 12.10.2001 Verenpainetauti fb-gluk 7.5 08/2005 4-6 Nivelreuma 05/2003 26.03.2003 LDL-Kol 2.9 3.0 Osteoporoosi 12.10.2002 136/88 Hae uusi Dg 140/90 Pelkkä hoidon tarpeen arviointi Toiminnot 8.1.2008/I Kunnamo Dg: Tyypin 2 diabetes Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Dg: Poskiontelotulehdus (vas) Poskionteloiden UÄ: -/+ Lääkitys: Glibenklamid (Origlucon) 5 mg x 1 Amoksisilliini (Amoxin) 750 mg x 2 Jatkohoito: Uusi vastaanotto 6 kk Lab + viesti 3 kk Hae Lääkitys 20.08.2004 Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2 ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 mg 1 x 1 Enalapriili 20 mg 1 x 1 Päätöksentuki B-lausunto verenpainelääkkeestä 20.04.2004 S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu 20.08.2004) Uusi Hae Nivelreuman diagnostiikka ja hoito Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma KSSHP) Osteoporoosi (potilasohje)
Vaatimukset ohjelman toimintalogiikalle Ensin valitaan diagnoosi ( piikki auki ) Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen kirjatut toiminnot liitetään tähän diagnoosiin Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi liittää sen jälkeen kirjatut toiminnot uuteen diagnoosiin Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko (= potilaskertomukseen jo kirjautuneet tiedot)
Kiitos!