Katsaus Alo Jüriloo Toistuvat raivokohtaukset Toistuvien raivokohtauksien oireyhtymä on suhteellisen uusi häiriö psykiatrisessa tautiluokituksessa. Kyseessä on toistuva kyvyttömyys vastustaa aggressiivisia impulsseja ja tästä johtuva silmitön raivoaminen. Epämääräisten kriteereiden vuoksi tämän häiriön asema on jäänyt epäselväksi, ja kyseisen diagnoosin käyttöön tulee suhtautua varauksellisesti. Häiriöön kohdistuva tutkimus tarkennetuin kriteerein on kuitenkin vilkastumassa. Toistuvasta patologisesta impulsiivisesta aggressiivisuudesta kärsiviä voidaan auttaa lääkehoidolla ja psykoterapialla. Erityisesti serotoniinin takaisinoton estäjistä saattaa olla hyötyä. Kehitteillä on myös uusia lääkkeitä ja psykoterapeuttisia hoito ohjelmia. Aggressiivinen, raivoava ja tuhoava käyttäytyminen on kaikkien ihmisten ominaisuus, joka syntyy jo varhain yhdessä itsekokemuksen kehittymisen kanssa ja edustaa ensimmäistä tapaamme kokea pahaa oloa. Suotuisissa olosuhteissa alkaa kehittyä sellaisia psyykkisiä rakenteita ja toimintoja, jotka tarjoavat vähitellen yhä parempia muita keinoja mielen tasapainon ylläpitämiseksi. Mielen normaalissa kehityksessä avoin aggressiivisuus vähenee progressiivisesti (Tähkä 1996). Aggressiiviset tunteet saattavat kuitenkin aikuisiässäkin murtautua läpi käyttäytymiseen, kun keinot niiden käsittelemiseksi ovat jääneet tai käyvät riittämättömiksi, kuten saattaa käydä esimerkiksi päihtymystilassa. Aggressiivisuus on ollut tapana jakaa välineelliseksi (suunnitelmalliseksi) ja impulsiiviseksi (affektiiviseksi). Impulsiivisestakin aggressiivisuudesta vain osaa voidaan pitää selvästi patologisena. Tästä eräänlaisena ääriesimerkkinä on amok-juoksu, harvinainen äkillisen ja silmittömän raivon ja väkivaltaisen käyttäytymisen tila, jonka kapteeni Cook kuvasi Malesiassa purjehtiessaan vuonna 1770 maailman ympäri. Amok johti yleensä usean satunnaisen vastaantulijan kuolemaan. Malesialaiset itse selittivät sen pahan tiikerisielun, hantu belian, tunkeutumisella ihmiseen. Paha sielu ottaa ylivallan ja pakottaa ihmisen käyttäytymään väkivaltaisesti tämän omasta tahdosta huolimatta (Saint Martin 1999). Myöhemmin samanlaisia äkillisiä raivokohtauksia on kuvattu myös länsimaissa, joskin niitä on pidetty harvinaisina (Adler ym. 1993). Yhdysvalloissa kehitetyn ja psykiatrisessa tutkimuksessa yleisesti käytetyn diagnostisen luokitusjärjestelmän DSM III:n impulssikontrollihäiriöiden ryhmään lisättiin vuonna 1980 toistuvien raivokohtauksien oireyhtymä (intermittent explosive disorder, IED). Näin pyrittiin ensimmäistä kertaa määrittelemään häiriö, jonka keskeinen oire on toistuva patologinen impulsiivinen aggressiivisuus. Kyseessä on toistuva kyvyttömyys hillitä omia aggressiivisia impulsseja, jolloin jo suhteettoman vähäinen ärsyke saattaa laukaista silmittömän raivoamisen. Tautiluokituksen seuraavissa päivityksissä (DSM III R ja DSM IV) oireyhtymän kriteereitä muutettiin hieman. ICD 10 tautiluokitukseen IED:tä ei ole otettu erillisenä häiriönä vaan se mainitaan yhtenä käytös ja hillitsemishäiriön esimerkkinä ilman omia diagnostisia kriteerejä. Duodecim 2007;123:64 72 A. Jüriloo
Potilaat saattavat kuvata raivokohtauksiaan sanomalla»päässäni napsahti» tai»kilahdin, en mahtanut itselleni mitään». Eräs potilaani itki kovasti rakasta vaimoaan, jonka hän oli raivopuuskassaan kuristamalla tappanut. Hän oli tuskastunut toistuvaan impulsiiviseen väkivaltaisuuteensa:»murhaan hetkessä, mutta en mitään tarkoita. Olen niin tohelo.» Toistuvien raivokohtauksien oireyhtymään kuuluukin käytöksen katuminen rauhoittumisen jälkeen. Tavallisesti potilaat kokevat raivokohtauksensa ongelmallisiksi ja yrittävät hallita niitä joko yrittämällä pitää kurissa aggressiivisia tunteitaan ja hillitsemällä käytöstään tai välttämällä riskialttiita tilanteita tai tiettyjä ihmisiä tai poistumalla ajoissa paikalta (McElroy ym. 1998). Määrittelemisen ongelmat Toistuvat raivokohtaukset Taulukko 1. Toistuvien raivokohtauksien diagnostiset kriteerit (DSM-IV). Useita erillisiä jaksoja, joiden aikana henkilö on kyvytön hillitsemään aggressiivisia impulsseja, ja niiden seurauksena esiintyy vakavia päällekarkauksia tai omaisuuden tuhoamista. Jaksojen aikana ilmenevä aggressiivisuus on selvästi suhteetonta mihinkään ennakoivaan psykologiseen stressitekijään nähden. Aggressiiviset jaksot eivät selity paremmin muulla mielenterveyden häiriöllä (esim. epäsosiaalinen persoonallisuus, epävakaa persoonallisuus, psykoottinen häiriö, maaninen jakso, käytöshäiriö tai tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö) eivätkä johdu minkään kemiallisen aineen (esim. huumeen tai lääkkeen) suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä (esim. pään vamma, Alzheimerin tauti). Aikaisemmissa tautiluokituksissa toistuvan impulsiivisen aggressiivisuuden katsottiin kuuluvan persoonallisuushäiriöihin. Sekä varhaisemmat passiivis aggressiivisen persoonallisuuden että myöhemmät eksplosiivisen persoonallisuuden kriteerit jäivät kuitenkin epämääräisiksi. Syntyi tarve patologisen impulsiivisen aggressiivisuuden tarkempaan määrittelemiseen. Oliko erillisen impulssikontrollihäiriön luominen irrotettuna persoonallisuuden kehityksestä tähän onnistunein ratkaisu, on toinen kysymys. IED:n osalta kävi myös niin, että sen kriteerit määriteltiin epätarkasti. DSM III:ssa raivokohtauksia ei määritelty tarkemmin esiintymistaajuuden eikä vakavuuden suhteen. Edellytettiin, että henkilö ei raivokohtauksien välissä ole muuten impulsiivinen eikä aggressiivinen. Lisäksi epäsosiaalista persoonallisuutta pidettiin poissulkudiagnoosina. DSM III R lisäsi poissulkukriteeriksi vielä epävakaan persoonallisuuden. Näillä rajoituksilla tämän uuden diagnoosin kriteerit täyttäviä henkilöitä ei juuri löytynyt eikä tutkimus edistynyt. Nykyisestä, 1994 käyttöön otetusta DSM IV tautiluokituksesta poistettiin ehto, että raivokohtauksien välillä ei saisi esiintyä impulsiivista tai aggressiivista käytöstä (taulukko 1). Poissulkukriteereitä lievennettiin myös siten, että aggressiivisuus ei saisi selittyä paremmin millään muulla mielenterveyden häiriöllä. Tämä oli askel siihen suuntaan, että samanaikaisen epäsosiaalisen tai epävakaan persoonallisuuden diagnoosi tuli mahdolliseksi. Tosin ohjeita tämän rajanvedon tekemiseksi ei ole. Vaikka muutokset toivat IED:n määritelmän lähemmäksi kliinistä todellisuutta, kokivat impulsiivisen aggressiivisuuden tutkijat sen edelleen epätyydyttäväksi. Chicagon yliopiston professori Emil Coccaro, joka on tutkimusryhmänsä kanssa tehnyt suuren osan kaikista tähän mennessä julkaistuista IED tutkimuksista, määritteli siksi oireyhtymälle tarkennetut, tutkimuskäyttöön tarkoitetut kriteerit (Coccaro ym. 1998, Coccaro 2003) (taulukko 2). Ne sisältävät monia olennaisia tarkennuksia. Oireyhtymään sisällytettiin myös sanallinen aggressiivisuus, määriteltiin kohtauksien esiintymistaajuus, ja lisättiin vaatimus kärsimyksestä tai haitasta työtehtävien tai ihmissuhteiden hoitamisessa. Tutkimuskriteerit on jo alustavasti arvioitu käyttökelpoisiksi ja luotettaviksi. Niillä on pystytty hyvin määrittämään henkilöt, joilla juuri toistuva patologinen impulsiivinen aggressiivisuus on syynä toimintakyvyn heikkenemiseen (Coccaro 2000, McCloskey ym. 2006). Esiintyvyys IED:tä pidetään lapsuudessa alkavana, nuoruusiässä (keskimäärin 15 16 vuoden iässä) kulmi- 65
noituvana ja pitkäkestoisena, vasta keski iässä tasaantuvana häiriönä (McElroy ym. 1992, Coccaro ym. 2005). Miehillä tätä oireyhtymää otaksutaan esiintyvän kolme kertaa useammin kuin naisilla. IED:tä esiintyy selvästi enemmän vähän koulutusta saaneilla. Päihderiippuvuus sekä ahdistuneisuus, mieliala ja persoonallisuushäiriöt ovat yleisiä samanaikaisesti esiintyviä psyykkisiä häiriöitä. IED näyttää alkavan nuoremmalla iällä kuin muut samanaikaiset psyykkiset häiriöt fobioita lukuun ottamatta (Coccaro ym. 2005). Tiedot IED:n esiintyvyydestä ovat peräisin lähinnä psykiatrisessa avohoidossa olevien aineistoista. Eräässä 400 potilaan aineistossa IED todettiin 4,5 %:lla ja toisessa 748 potilaan aineistossa 6,8 %:lla (Coccaro 2000). Sittemmin on 1 300 psykiatrisen potilaan aineistossa löydetty IED 3,1 %:lla (Coccaro ym. 2005). Baltimoren persoonallisuushäiriötutkimuksen yhteydessä löydettiin IED:tä aiempaa enemmän. Yhden kuukauden diagnostiset kriteerit täyttyivät 0,5 4,2 %:lla ja elämänaikaiset kriteerit 3,3 9,3 %:lla (Coccaro ym. 2004). Coccaron arvion mukaan Yhdysvalloissa voisi olla jopa 6 000 000 toistuvista raivokohtauksista kärsivää. Viimeisin väestötutkimus tukee oletusta IED:n suhteellisesta yleisyydestä: 9 282 aikuisen haastattelututkimuksessa täyttyivät yhden vuoden diagnostiset kriteerit 3,9 %:lla ja elämänaikaiset kriteerit 7,3 %:lla (Kessler ym. 2006). Yhden henkilön osalta tämä tarkoitti keskimäärin 43:a elämänaikaista raivokohtausta, jotka johtivat omaisuuden tuhoutumiseen yhteensä 1 359 dollarin edestä. Mielenkiintoinen havainto on myös, että joka kolmas aggressiivinen autonkuljettaja saattaa täyttää IED:n kriteerit (Galovski ym. 2002). Aggressiivinen ajotyyli näyttää taas olevan yhteydessä joka toiseen liikenneonnettomuuteen. Etiologia Taulukko 2. Toistuvien raivokohtauksien diagnostiset tutkimuskriteerit (Coccaro 1998 ja 2003). A. Toistuvia aggressiokohtauksia, jotka ilmenevät: 1. verbaalisena tai fyysisenä aggressiivisuutena, joka kohdistuu ihmisiin, eläimiin tai esineisiin yhden kuukauden aikana keskimäärin kahdesti viikossa tai 2. vuoden aikana kolmena kohtauksena, jotka johtavat ihmisiin kohdistuvaan fyysiseen väkivaltaan tai esineiden tuhoamiseen. B. Kohtausten aikana ilmenevän aggressiivisuuden aste on selvästi suhteeton provokaatioon tai ennakoivaan psykologiseen stressitekijään nähden. C. Aggressiivinen käyttäytyminen ei yleensä ole suunnitelmallista (on siis impulsiivista) eikä tavoitteellista (esim. taloudellisen edun, vallan tai nöyryytyksen saavuttamiseksi). D. Aggressiivinen käyttäytyminen aiheuttaa henkilölle huomattavaa kärsimystä tai haittaa työtehtävien tai ihmissuhteiden hoitamista. E. Aggressiivinen käyttäytyminen ei selity paremmin muulla mielenterveyden häiriöllä (esim. vakava masennustila, mania, psykoottinen häiriö, ADHD), muulla somaattisella sairaudella (esim. pään vamma, Alzheimerin tauti) tai päihtymystilalla. Vaikka perinnöllisyystutkimusta on tehty IED:n kriteereillä hyvin vähän, on jo 1970 luvulla tehdyistä tutkimuksista lähtien ollut tiedossa, että toistuva impulsiivinen aggressiivisuus on huomattavan periytyvä piirre. Coccaro (2000) on yhdessä tutkimuksessaan havainnut tutkimuskriteerien perusteella, että IED potilaiden lähiomaisilla on yli kolminkertainen IED riski ja että tämä riski näyttää olevan riippumaton muista samanaikaisista häiriöistä kuten persoonallisuushäiriöistä ja päihderiippuvuuksista. Geenitutkimuksissa on todettu MAO A geenin funktionaalisella polymorfismilla olevan yhteys siihen, miksi osa kaltoin kohdelluista lapsista kehittyy antisosiaalisiksi ja väkivaltaisiksi aikuisiksi (Caspi ym. 2002). Tryptofaanihydroksylaasigeenin polymorfismin on osoitettu liittyvän pieneen 5 HIAA pitoisuuteen väkivaltarikollisilla (Nielsen ym. 1994). Kyseisen geenin polymorfismin merkitys aggressiivisessa käyttäytymisessä on selvittelyn kohteena (Popova 2006). Serotoniini 1B reseptorin geenin polymorfismia on havaittu väkivaltaisilla alkoholisteilla (Lappalainen ym. 1998) sekä tarkkaavuus ja yliaktiivisuushäiriöstä kärsivillä (Smoller ym. 2006). Impulsiiviseen aggressiivisuuteen näyttää liittyvän häiriöitä useissa aivojen välittäjäaineissa. Asiaa koskevan tutkimuksen tärkeitä virstanpylväitä ovat Linnoilan ja Virkkusen havainnot pienentyneestä 5 HIAA pitoisuudesta impulsiivisten väkivaltarikollisten selkäydinnesteessä 66 A. Jüriloo
(Linnoila ym. 1983, Virkkunen ym. 1994). Serotoniinijärjestelmän epätasapaino onkin näyttänyt olevan keskeisessä yhteydessä patologiseen impulsiiviseen aggressiivisuuteen. Erityisesti postsynaptisten serotoniini 1B reseptorien rooli on parhaillaan suuren mielenkiinnon kohteena (Olivier ja van Oorschot 2005). Suuren testosteronipitoisuuden yhteys hallitsevaan ja aggressiiviseen käyttäytymiseen on ollut pitkään tiedossa samoin kuin sen yhteys serotoniinipitoisuuden pienuuteen (Giammanco ym. 2005). Katekoliamiinijärjestelmän rooli aggressiivisuudessa on monimutkainen, eikä sen merkitys ole vielä täysin selvinnyt (Olvera 2002). COMT ja MAO- A geenien tutkiminen saattaa tuoda tähän lisävalaistusta (Volavka ym. 2004). Myös aivojen otsalohkon toiminnan häiriöt ovat olleet tutkimuksen kohteena. Frontaalivamman yhteys raivokkaaseen aggressiivisuuteen on tunnettu jo 1800 luvulta lähtien. Uudet tutkimusmenetelmät ovat osoittaneet impulsiivisilla väkivaltarikollisilla frontaalisia EEG muutoksia, frontaalista hypoperfuusiota ja hypometaboliaa, prefontaalista harmaan aineen vähäisyyttä ja heikompaa suoriutumista frontaalista toiminnanohjausta mittaavissa neuropsykologisissa testeissä (Brower ja Price 2001). On oletettu, että IED:ssä serotoniinin moduloiva vaikutus prefrontaalikorteksin ja amygdalan välisiin yhteyksiin on häiriintynyt (Best ym. 2002). Lasten kehityksen seurantatutkimukset ovat tuoneet esille useita temperamentin ja persoonallisuuden riskitekijöitä, jotka vaikuttavat siihen, että väkivaltaisen käytöksen hallitseminen ei iän myötä parane. Näitä ovat pidäkkeetön temperamentti, impulsiiviset ja yliaktiiviset piirteet, uhmakkuus ja käytöshäiriö, tunnekylmyys, vähäinen älykkyys, nuoruusiän masennus, varhain alkanut päihteiden käyttö sekä laiminlyönti ja kaltoinkohtelu vanhempien taholta (Fonagy 2004). Toistuva väkivaltainen käytös on näiden riskitekijöiden kasaantumisen lopputulos. Diagnostiikka Toistuvat raivokohtaukset IED:n diagnoosi on poissulkudiagnoosi ja edellyttää potilaan huolellista tutkimista. Psykiatrin konsultaatio on paikallaan, ja vaikeissa tapauksissa tulee konsultoida oikeuspsykiatria. Neurologin arvio on usein hyödyllinen aivovammojen ja temporaaliepilepsian pois sulkemiseksi sekä erilaisten neurologisten löydöksien merkityksen arvioimiseksi. Tarvittaessa rekisteröidään EEG sekä tehdään pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus ja neuropsykologinen tutkimus. Strukturoitu haastattelu IED:n tunnistamiseksi on kehitetty ja todettu alustavasti luotettavaksi (McCloskey ym. 2006), mutta sitä ei ole toistaiseksi julkaistu. Strukturoidun haastattelun käytössä tulee muistaa, että henkilöt, joilla on vaikeuksia vihantunteiden hallitsemisessa, eivät aina ole objektiivisimpia tiedonlähteitä aggressiivisuuskohtauksiensa suhteen. Omaisten haastattelu on usein hyödyllinen (Olvera 2002). Erotusdiagnostiikka on haastavaa, koska aggressiivinen käyttäytyminen kuuluu hyvin moniin psykiatrisiin sairaustiloihin. Apua voi olla potilaan oireilun piirtämisestä aikajanalle, jolle voidaan merkitä myös ajankohtaiset elämäntapahtumat, muut sairaudet, päihteiden käyttö ja lääkitys, jotta syy yhteyttä mahdollisiin muihin tekijöihin voitaisiin arvioida (Olvera 2002). Hyvin tavallista on, että IED esiintyy samanaikaisena erilaisten masennus ja ahdistushäiriöiden, päihderiippuvuuden ja muiden impulssikontrollihäiriöiden kanssa (McElroy ym. 1998). Monet potilaat kokevat raivokohtausten lisääntyvän depressio tai maniajakson aikana. Syyntakeisuus Toistuvia raivokohtauksia ei ole pidetty häiriönä, joka vähentää henkistä syyntakeisuutta Toistuvia raivokohtauksia ei ole pidetty häiriönä, joka heikentää henkilön kykyä ymmärtää tekojensa oikeudellis moraalista luonnetta tai kykyä säädellä käytöstään siinä määrin, että rikosoikeudellisessa arviossa hänen syyntakeisuuttaan olisi aihetta pitää vähentyneenä. Syyntakeisuutta saattavat kuitenkin vähentää muut samanaikaiset psyykkiset häiriöt, kuten vaikeat persoonallisuushäiriöt. Oikeuspsykiatrisessa arvioinnissa saatetaan silloin joutua ra- 67
jankäyntiin»syyntakeisen» (entinen»täydessä ymmärryksessä») ja»alentuneesti syyntakeisen» (»täyttä ymmärrystä vailla») välillä. Tehtävä voi olla vaikea ja vaatia huolellista perehtymistä ja aikaa ratkaisun tekemiseen. Suomen perusteellinen mielentilatutkimuskäytäntö antaa tähän kuitenkin hyvät edellytykset. Käytännön ongelmana voi olla, että perusteltu arvio vähentyneestä syyntakeisuudesta saattaa johtaa lyhyempään vankeustuomioon tapauksissa, joissa tutkittavan vaarallisuus ja riski uuteen väkivallantekoon jää parhaistakin hoidollisista ja vankeinhoidollisista toimenpiteistä huolimatta edelleen suureksi. Mielenterveyslaki ei aikuisten osalta anna toistaiseksi myöskään mahdollisuutta käyttää tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa muutoin kuin siinä tapauksessa, että potilaalla on myös jokin psykoottinen häiriö. Raivokohtauksien hoito y d i n a s i a t Toistuvien raivokohtauksien oireyhtymä on toistaiseksi puutteellisesti määritelty patologisen impulsiivisen aggressiivisuuden häiriö. Toistuvaa patologista impulsiivista aggressiivisuutta voidaan hillitä lääkehoidolla ja psykoterapialla. Spesifisten antiaggressiivisten lääkkeiden vielä puuttuessa ovat serotoniinin takaisinoton estäjät tehokkain vaihtoehto. Paras tulos voidaan saavuttaa yksilöllisellä hoidolla, joka sisältää sekä lääkitystä että psykoterapiaa. Taulukko 3. Toistuvien raivokohtauksien erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia häiriöitä. Päihtymystilat (alkoholi, amfetamiini, bentsodiatsepiinit, kokaiini, inhaloitavat päihteet, fensyklidiini) Epäsosiaalinen persoonallisuus Epävakaa persoonallisuus Psykoosit Käytöshäiriö Uhmakkuushäiriö Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö Dementia, johon liittyy käytösoireita Autismi Älyllinen kehitysvammaisuus Epilepsia Hypoglykemia Elimellisen sairauden aiheuttama persoonallisuuden muutos Traumaperäinen stressihäiriö Dissosiatiiviset häiriöt IED:n kriteereillä on tehty hyvin vähän kontrolloituja hoitotutkimuksia. Myös avoimia tutkimuksia on tehty niukasti. Hoitolinjaukset perustuvatkin kokemuksiin impulsiivisen aggressiivisuuden hoidosta eivätkä niinkään IED potilaiden hoidosta. Lääkehoidossa apua voi olla selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estäjistä (SSRI), mielialan tasaajista, fenytoiinista, beetasalpaajista, psykoosilääkkeistä ja alfa 2 agonisteista. Kannattaa kuitenkin muistaa, että toiveet lääkehoidon tehosta saattavat olla liian optimistiset. Parhaassa tapauksessa lääkehoidosta hyötyy selvästi joka toinen potilas (McElroy ym. 1998). Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat nykyään tärkeimmät toistuvien raivokohtauksien lääkkeet. Tämä selittynee serotoniinijärjestelmän tasapainon järkkymisen keskeisellä asemalla toistuvissa raivokohtauksissa ja affektiivisten oireiden yleisellä samanaikaisuudella (Olvera 2002). Tutkimusnäyttöä näiden lääkkeiden vaikutuksesta IED:hen on kuitenkin hyvin vähän. Aggressiivisuuden ja ärtyneisyyden väheneminen on osoitettu lähinnä fluoksetiinin osalta (Coccaro ja Kavoussi 1997). SSRI lääkkeiden käytössä tulee muistaa kiihtymysoireilun mahdollisuus hoidon alkuvaiheessa (Healy 2003). Litiumista saattaa olla apua hyvin monenlaisille aggressiivisesti käyttäytyville potilaille, mukaan luettuina käytöshäiriöiset, psykootti- 68 A. Jüriloo
Toistuvat raivokohtaukset Kuva: HSx set, kehitysvammaiset ja aivovammapotilaat (Pabis ja Stanislav 1996). McElroy (1999) on yhdessä pienehkössä tutkimuksessa osoittanut, että litiumista ja natriumvalproaatista hyötyvät eniten ne potilaat, joilla esiintyy IED:n ohella samanaikaisia maanisia tai sekamuotoisia mielialaoireita. Litiumhoidossa on käytetty tavanomaisia annoksia (pitoisuus plasmassa 0,8 1,0 mmol/l). Natriumvalproaatin on havaittu vähentävän aggressiivista käytöstä dementia, rajatila, skitsofrenia ja aivovammapotilailla sekä kehitysvammaisilla. Yhdessä kaksoissokkotutkimuksessa todettiin 179 bipolaaritautipotilaan vihamielisen, impulsiivisen ja aggressiivisen käytöksen vähenevän selvästi ja valproaatti oli maniavaiheen aikana litiumia ja lumetta tehokkaampi (Swann 1999). Toisessa pienessä avoimessa tutkimuksessa valproaatti (750 1 500 mg/vrk) vähensi nuorten uhmakkuus ja käytöshäiriöön kuuluvia toistuvia raivokohtauksia (Olvera 2002). Hollanderin ym. (2003) kontrolloidussa tutkimuksessa natriumvalproaatti vähensi persoonallisuushäiriöpotilaiden impulsiivista aggressiivisuutta mutta 116 IED potilaalle siitä ei ollut hyötyä. Karbamatsepiinin antiaggressiivinen vaikutus on tullut esille hyvin erilaisissa potilasryhmissä. Aggressiivisen käytöksen on havaittu vähenevän myös IED:n kriteerit täyttävillä potilailla (Mattes 1984). Okskarbatsepiinin vaikutus näyttää olevan samankaltainen (Mattes 2005). Fenytoiinin vaikutusta on tutkittu kontrolloidusti 60 aggressiivisella vangilla. Tästä lääkkeestä (annos 300 mg/vrk) näyttivät hyötyvän vain ne, joiden aggressiivisuus oli luonteeltaan impulsiivista (Olvera 2002). Stanford ym. (2001) totesi 23:n IED ja persoonallisuushäiriöpotilaan aineistossa fenytoiinilla olevan aggressiokohtauksia selvästi vähentävä vaikutus. Myös ahdistuneisuus, depressiivisyys ja vihamielisyys vähenivät. Topiramaatin mahdollisesta antiaggressiivisesta vaikutuksesta on alustavaa näyttöä. Nickel ym. (2005) havaitsivat topiramaatin vähentävän aggressiivisuutta 42 rajatilapotilaan kontrolloidussa tutkimuksessa. Beetasalpaajien osalta kokemusta ja tutkimustietoa on propranololista ja pindololista. Useissa tapausselostuksissa on todettu propranololin vähentävän raivokohtauksia. Beetasalpaajista näyttävät hyötyvän erityisesti potilaat, joiden aggressiivisuus liittyy aivovammaan (Olvera 2002). Alfa 2 agonistien osalta tutkimustietoa on klonidiinista. Kemphin ym. (1993) 17 nuoren aineistolla tehdyssä avoimessa tutkimuksessa klonidiini annoksella 0,4 mg/vrk vähensi aggressiivisuutta ja ilkivaltaa. Klonidiinin käyttöä rajoittavat useat haittavaikutukset, kuten sedaatio, verenpaineen liiallinen aleneminen ja masennusoireiden paheneminen. Omega 3 rasvahappojen mahdollinen impulsiivista aggressiivisuutta hillitsevä vaikutus on vielä epäselvä (Hallahan ym. 2004). Itomuran 69
ym. (2005) 166 koululaisen kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin tyttöjen aggressiivisen käytöksen vähentyvän mutta pojilla ei havaittu muutoksia. Psykoosilääkkeiden pitkäaikaista käyttöä impulsiivisen aggressiivisuuden hoidossa on rajoittanut neurologisten haittavaikutusten riski. Uudemmilla psykoosilääkkeillä näitä haittavaikutuksia on kuitenkin selvästi vähemmän, ja risperidonista on julkaistu tutkimuksia, joissa nuorten käytöshäiriöpotilaiden aggressiivisuuden on havaittu lääkehoidon aikana selvästi vähentyneen (Findling ym. 2004). Kliinistä kokemusta on myös olantsapiinin, ketiapiinin ja klotsapiinin aggressiivisuuden hallintaa parantavasta vaikutuksesta (Patel ym. 2005). Suomen vankiloissa erityisesti olantsapiinia on käytetty runsasti, usein vielä yhdistettynä johonkin SSRI lääkkeeseen. Klotsapiini saattaa olla vieläkin tehokkaampi (Volavka ym. 2006), mutta tämän lääkkeen käyttöä rajoittaa agranulosytoosiriskiin liittyvä tarkka seuranta. Klotsapiinihoidon aloitus ei psykoottiselle henkilölle tulee jättää asiaan perehtyneen psykiatrin harkintaan. Bentsodiatsepiineja ei suositella raivokohtauksien hillitsemiseen. Alpratsolaamin on todettu jopa pahentavan rajatilapotilaiden aggressiivisuutta (Gardner ja Cowdry 1985). On mahdollista, että kehitteillä olevista uusista lääkeaineista on tulossa vieläkin tehokkaampia vaihtoehtoja raivokohtauksien hillintään. Varsinkin nikotiinireseptoreihin vaikuttavat lääkkeet näyttävät lupaavilta (Swann 2003). Myös serotoniini 1B reseptoreihin vaikuttavia lääkkeitä odotellaan edelleen (Miczek ym. 2004). Ongelmana on, että lääkeyritysten näkökulmasta impulsiivista aggressiivisuutta hillitsevien lääkkeiden kehittely sisältää riskejä eikä ole taloudellisesti houkuttelevaa (Coccaro 2004). Koska tutkimustietoa lääkkeiden vaikutuksesta toistuviin raivokohtauksiin on vielä niukasti, on lääkehoidon valinnassa hyödyllistä lähteä siitä, millaisia muita oireita raivokohtauksien ohella esiintyy (Olvera 2002). SSRI lääkkeitä voidaan käyttää, kun potilaalla esiintyy myös ahdistus ja masennusoireilua. Mielialan tasaaja voidaan valita, kun potilaalla on myös mielialojen vaihtelua tai bipolaaritaudin sukurasitusta. Antisosiaalisille potilaille ja muille, joilla on todettu muutoksia EEG:ssä, saattaa olla hyödyllistä valita karbamatsepiini, natriumvalproaatti tai fenytoiini. Aivovammapotilaille ja niille, joiden autonomisen hermoston toiminta on kiihtynyt, voisi kokeilla beetasalpaajia tai alfa 2 agonisteja. Toisen polven psykoosilääkkeet näyttävät toimivan vaikeissa käytöshäiriötapauksissa ja antisosiaalisilla potilailla joko yksinään tai erityisesti SSRI lääkitykseen yhdistettynä. Lääkehoidon ohella voidaan aggressiivisten yllykkeiden hallintaa parantaa erilaisten psykoterapeuttisten menetelmien avulla. Hyödyllisiksi ovat osoittautuneet erilaiset psykodynaamiset, kognitiiviset ja käyttäytymisterapeuttiset menetelmät, ryhmä ja perheterapiat, suuttumuksen hallinnan kurssit sekä sosiaalisten taitojen harjoittelu (Alpert ja Spillman 1997, Paris 2005, Yates ym. 2005). Tutkimustietoa on lähinnä persoonallisuushäiriöpotilaiden hoidosta. McElroyn ym. (1998) 27 IED potilaan aineistossa neljä potilasta oli saanut psykodynaamista terapiaa ja kolme oli hyötynyt siitä, kaksi potilasta oli saanut käyttäytymisterapiaa ja yksi oli hyötynyt. Neljä potilasta oli saanut ryhmä, pari tai perheterapiaa, mutta kellekään ei ollut niistä apua. Kognitiivis behavioraalinen vihantunteiden hallintaan tähtäävä hoito ohjelma on alustavien tulosten mukaan osoittautunut tehokkaaksi (McCloskey, henkilökohtainen tiedonanto), mutta tutkimustietoon perustuvia suosituksia psykoterapiamenetelmän valinnasta ei vielä voida antaa. Kliinisessä käytännössä on osoittautunut järkeväksi hoidon yksilöllinen räätälöinti ja lääkityksen ja psykoterapeuttisten menetelmien yhdistäminen. Lopuksi Toistuvien raivokohtauksien oireyhtymän luominen on nostanut esille sellaisen lohkon impulsiivisesta aggressiivisuudesta, jonka tutkiminen saattaa tuoda lisävalaistusta aggressiivisen käyttäytymisen mekanismeihin. Toistaiseksi tätä tutkimusta on jarruttanut diagnostisten kriteereiden epämääräisyys. Emme vielä tiedä, auttavatko impulsiivisen aggressiivisuuden laajemmilla kriteereillä tehdyt tutkimustulokset ymmärtämään 70 A. Jüriloo
paremmin kyseistä häiriötä. Coccaro arvelee, että tutkimuskriteerit otetaan seuraavaan tautiluokitukseen (henkilökohtainen tiedonanto). Siihen asti IED:n diagnoosin käyttöön kliinisessä työssä tulee suhtautua varauksellisesti. Impulsiivisen aggressiivisuuden tutkimuksen yhtenä ongelmana on ollut vähäinen vuoropuhelu neurobiologisen ja kehityksellisen näkemyksen edustajien välillä. IED on hyvä esimerkki deskriptiivisen taudinmäärityksen ongelmista ja puutteellisten kriteerien tutkimusta hidastavasta vaikutuksesta. Toistaiseksi tutkimusta on tehnyt yksi ryhmä lähinnä epidemiologisin menetelmin. Medikalisaation ongelmia ja kulttuurin vaikutusta tämän ilmiön yhteydessä ei ole juuri pohdittu. Kehityksellisen näkökulman ja lastenja nuorisopsykiatrisen tutkimustiedon yhdistäminen IED:n kriteereillä tehtyihin tutkimuksiin saattaa johtaa kehittyneempiin impulsiivisen aggressiivisuuden malleihin, joissa on otettu huomioon biologiset ja vuorovaikutukselliset riskitekijät ja suojaavat tekijät. Pyrkimys ymmärtää psyykkisen kehityksen häiriintymistä alkaa siitä, että väkivallan ihailemisesta ja demonisoimisesta luovutaan mystistä pahaa tiikerisielua ei ole. IED on ilmeisen alihoidettu häiriö. Coccaron ym. (2004) aineistossa vain 15 % siitä kärsivistä oli yrittänyt hakea raivokohtauksiinsa apua. Toistuvien raivokohtauksien oireyhtymän tutkiminen tarkennetuilla kriteereillä johtanee parempien hoitomenetelmien kehittämiseen aggressiivisuuden puutteellisesta hallinnasta kärsiville. Stanislaw Lemin (1977) visio tulevaisuuden hyperturvallisesta mutta tylsänpuoleisesta yhteiskunnasta, jossa kaikki ihmiset rokotetaan aggressiivista käytöstä vastaan, ei ehkä kuitenkaan toteudu. Kirjallisuutta Adler L, Lehmann K, Rader K, Schunemann KF.»Running amok» content analytic study of 196 news presentations from industrialized countries. Fortschr Neurol Psychiatr 1993;61:424 33. Alpert JE, Spillmann MK. Psychotherapeutic approaches to aggressive and violent patients. Psychiatr Clin North Am 1997;20:453 72. Best M, Williams JM, Coccaro EF. Evidence for a dysfunctional prefrontal circuit in patients with an impulsive aggressive disorder. Psychology 2002;99:8448 53. Brower MC, Price BH. Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behaviour: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:720 6. Caspi A, McClay J, Moffitt TE, ym. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science 2002;297:851 4. Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1081 8. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Berman ME, Lish JD. Intermittent explosive disorder-revised: development, reliability, and validity of research criteria. Compr Psychiatry 1998;39:368 76. Coccaro EF. Intermittent explosive disorder. Curr Psychiatry Rep 2000; 2:67 71. Coccaro EF. Aggression. Psychiatric Assesment and Treatment. New York: Marcel Dekker, 2003. Coccaro EF. Intermittent explosive disorder and impulsive aggression: the time for serious study is now. Curr Psychiatry Rep 2004;6:1 2. Coccaro EF, Schmidt CA, Samuels JF, Nestadt G. Lifetime and 1-month prevalence rates of intermittent explosive disorder in a community sample. J Clin Psychiatry 2004;65:820 4. Coccaro EF, Posternak MA, Zimmerman M. Prevalence and features of intermittent explosive disorder in a clinical setting. Clin Psychiatry 2005;66:1221 7. Felthous AR, Bryant SG, Wingerter CB, Barratt E. The diagnosis of intermittent explosive disorder in violent men. Bull Am Acad Psychiatry Law 1991;19:71 9. Findling RL, Aman MG, Eerdekens M, Derivan A, Lyons B. Long-term, open-label study of risperidone in children with severe disruptive behaviors and below-average IQ. Am J Psychiatry 2004;16:677 84. Fonagy P. Early-life trauma and the psychogenesis and prevention of violence. Ann NY Acad Sci 2004;1036:181 200. Galovski T, Blanchard EB, Veazey C. Intermittent explosive disorder and other psychiatric comorbidity among court-referred and self-referred aggressive drivers. Behav Res Ther 2002;40:641 51. Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985;142:98 100. Giammanco M, Tabacchi G, Giammanco S, Di Majo D, La Guardia M. Testosterone and aggressiveness. Med Sci Monit 2005;11:RA136 45. Hallahan B, Garland MR. Essential fatty acids and their role in the treatment of impulsivity disorders. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2004;71:211 6. Healy D. Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychother Psychosom 2003;72:71 9. Hollander E, Tracy KA, Swann AC, ym. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186 97. Itomura M, Hamazaki K, Sawazaki S, ym. The effect of fish oil on physical aggression in schoolchildren a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Nutr Biochem 2005;16:163 71. Kemph JP, DeVane CL, Levin GM, Jarecke R, Miller RL. Treatment of aggressive children with clonidine: results of an open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:577 81. Kessler RC, Coccaro EF, Fava M, Jaeger S, Jin R, Walters E. The prevalence and correlates of DSM-IV intermittent explosive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006;63:669 78. Lappalainen J, Long JC, Eggert M, ym. Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5-HT1B receptor gene in 2 populations. Arch Gen Psychiatry 1998;55:989 94. Lem S. Paluu tähdistä. Helsinki: Kirjayhtymä, 1977. Linnoila M, Virkkunen M, Scheinin M, Nuutila A, Rimon R, Goodwin FK. Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid concentration differentiates impulsive from nonimpulsive violent behavior. Life Sci 1983;33:2609 14. Mattes JA. Carbamazepine for uncontrolled rage outbursts. Lancet 1984;2:1164 5. Mattes JA. Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2005;25:575 9. McCloskey MS, Berman ME, Noblett KL, Coccaro EF. Intermittent explosive disorder-integrated research diagnostic criteria: Convergent and discriminant validity. J Psychiatr Res 2006;40:231 42. McElroy SL, Hudson JI, Pope H Jr, Keck PE Jr, Aizley HG. The DSM-III- R impulse control disorders not elsewhere classified: clinical characteristics and relationship to other psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1992;149:318 27. McElroy SL, Soutullo CA, Beckman DA, Taylor P Jr, Keck PE Jr. DSM-IV Toistuvat raivokohtaukset 71
intermittent explosive disorder: a report of 27 cases. J Clin Psychiatry 1998;59:203 10. McElroy SL. Recognition and treatment of DSM-IV intermittent explosive disorder. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 15:12 6. Miczek KA, Faccidomo S, DE Almeida RM, Bannai M, Fish EW, Debold JF. Escalated aggressive behavior: new pharmacotherapeutic approaches and opportunities. Ann N Y Acad Sci 2004;1036:336 55. Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, ym. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495 9. Nielsen DA, Goldmund D, Virkkunen M, Tokola R, Rawlings R, Linnoila M. Suicidality and 5-hydroxyindoleacetic acid concentration associated with a tryptophan hydroxylase polymorphism. Arch Gen Psychiatry 1994;51:34 8. Olivier B, van Oorschot R. 5-HT1B receptors and aggression: a review. Eur J Pharmacol 2005;526:207 17. Olvera RL. Intermittent explosive disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2002;16:517 26. Pabis DJ, Stanislav SW. Pharmacotherapy of aggressive behavior. Ann Pharmacother 1996;30:278 87. Paris J. Recent advances in the treatment of borderline personality disorder. Can J Psychiatry 2005;50:435 41. Patel NC, Crismon ML, Hoagwood K, Jensen PS. Unanswered questions regarding atypical antipsychotic use in aggressive children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:270 84. Popova NK. From genes to aggressive behavior: the role of serotonergic system. Bioessays 2006;28:495 503. Saint Martin ML. Running Amok: modern perspective on a culture-bound syndrome. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 1999;1:66 70. Smoller JW, Biederman J, Arbeitman L, ym. Association between the 5HT1B receptor gene (HTR1B) and the inattentive subtype of ADHD. Biol Psychiatry 2006;59:460 7. Stanford MS, Houston RJ, Mathias CW, Grewe KW, Villemarette-Pittman NR, Adams D. A double-blind placebo-controlled crossover study of phenytoin in individuals with impulsive aggression. Psychiatry Res 2001;103:193 203. Swann AC. Treatment of aggression in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 15:25 8. Swann AC. Neuroreceptor mechanisms of aggression and its treatment. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 4:26 35. Tähkä V. Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Juva: WSOY, 1996. Virkkunen M, Rawlings R, Tokola R, ym. CSF biochemistries, glucose metabolism, and diurnal activity rhythms in alcoholic, violent offenders, fire setters, and healthy volunteers. Arch Gen Psychiatry 1994;51:20 7. Volavka J, Citrome L, Huertas D. Update on the biological treatment of aggression. Actas Esp Psiquiatr 2006;34:123 35. Volavka J, Bilder R. Nolan K. Catcholamines and aggression: the role of COMT and MAO polymorphisms. Ann N Y Acad Sci 2004;1036:393 8. Yates K, Kunz M, Czobor P, Rabinowitz S, Lindenmayer JP, Volavka J. A cognitive, behaviorally based program for patients with persistent mental illness and a history of aggression, crime, or both: structure and correlates of completers of the program. J Am Acad Psychiatry Law 2005;33:214 22. Alo Jüriloo, erikoislääkäri, ylilääkäri alo.juriloo@om.fi Vantaan vankila Siltaniitynkuja 2 01260 Vantaa 72