ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa Tuija Savolainen, projektipäällikkö ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen käyttöönotto AvoHILMO-koulutus 11.6.2010 THL
Sisältö 1. Johdanto s. 4 6 2. ICPC:n tausta ja perusajatukset s. 8 12 3. ICPC:n rakenne s. 14 18 4. ICPC:n käyttötavat s. 20 26 5. Koodin/koodiotsikon valinta s. 28 38 6. ICPC-2 ICD-10 s. 40 43 7. Yhteenveto s. 45 46 Tuija Savolainen 15.6.2010 2
1. Johdanto Tuija Savolainen 15.6.2010 3
Johdanto [1] Pieter E Zanstra (2006) Health Terminologies: From Products to Process www.semantichealth.org/.../pieter%20zanstra,%20health%20terminolo gies-from%20products%20to%20process.ppt Tuija Savolainen 15.6.2010 4
Johdanto [2] Terveysongelman syyn tai taustan kuvaaminen tulee perustua erikoissairaanhoidossa (STM määräyskokoelma 1995:81) ICD10- luokitukseen. Perusterveydenhuollossa työryhmä suosittelee ICD- 10 luokituksen ja ICPC-2 luokituksen rinnakkaiskäyttöä. Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaavan työryhmän Loppuraportti. STM työryhmämuistioita 2004:18. Hoidon syyn / diagnoosin kirjaamisessa hyödynnetään ICD-10 tai ICPC-2 luokitusta Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0 (2009) Tuija Savolainen 15.6.2010 5
Johdanto [3] Kuntaliiton lähtökohtana ICPC:n käyttöönoton tukemisessa edistää ja tukea rakenteiseen kirjaamiseen siirtymistä potilaskertomustietojen käytettävyyttä perusterveydenhuollossa toiminnan seurantaa ja suunnittelua tietojohtamista Tavoitteena ICPC-2:n kansallisesti yhdenmukainen käyttö kansallinen ympäristö ja kehitys huomioiden luokituksen kansainväliset käyttötavat ja käyttömahdollisuudet tunnistaen Tuija Savolainen 15.6.2010 6
2. ICPC:n tausta ja perusajatukset Tuija Savolainen 15.6.2010 7
ICPC:n tausta [1] Kansainvälisesti tarkasteltuna yleisimmin käytetty perusterveydenhuollon / yleislääketieteen luokitus Osa WHO:n kansainvälisten luokitusten perhettä (ICD10, ICF, ICHI) Käännetty 30 kielelle (2010) Käytettävyyttä tutkittu laajasti kansainvälisissä tutkimuksissa Bibliografiassa yli 300 referenssiä http://www.ulb.ac.be/esp/wicc/icpc_ref.html Tuija Savolainen 15.6.2010 8
ICPC:n tausta [2] Kehityksestä vastannut joukko yleislääketieteen käytännön toimijoita ja tutkijoita WONCA, World Organisation of Family Doctors / Woncan luokituskomitea WICC - Kokoontuu vuosittain - 47 jäsentä, 27 maata - suomalaisjäseniä Erik Hagman 1978 1989 Mårten Kvist 1989 Matti Liukko 1990 2001 Martti Virtanen 2000 Tuula Heinänen 2001 Kristian Ulfves 2002 Tuija Savolainen 15.6.2010 9
ICPC:n tausta [3] Ensimmäinen versio (ICPC-1) julkaistu suomen kielellä v. 1993 - Liukko M, Hagman E, Kupiainen O & Mäkelä M (suom.) ICPC Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä. Toinen versio (ICPC-2 v.1.0) käännetty suomen ja ruotsin kielille v. 2005 - Taustalla Stakesin, Kuntaliiton ja käytännön toimijoiden näkemys (2003) uuden version käännöstarpeesta - Kokeilulisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2005) - Kansallinen lisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2007) - Jakelu kansallisen koodistopalvelimen kautta (v. 2008) Toisen version päivitys (ICPC-2 v.4.0) julkaistu kirjana v. 2010 - Kvist M & Savolainen T (toim.) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus. Kuntaliitto. Kuntatalon paino. Helsinki. - Korjauspäivitys käsitelty koodistopalvelun johtoryhmässä 8.3.2010; tulossa koodistopalvelimelle Tuija Savolainen 15.6.2010 10
Perusajatukset [1] Luokittelee perusterveydenhuollossa esiintyvät keskeisimmät ongelmat ICPC provides separate codes for RFEs, diagnoses, and interventions that are frequent in primary care ( 1/1000 ppy) (www.kith.no) Yhteensopivuus ICD10:n kanssa - ICPC-koodi tarkennettavissa ICD10-koodilla - ICD10-koodi muunnettavissa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen 15.6.2010 11
Perusajatukset [2] Potilaan syiden, ammattilaisen toteamien käyntisyiden ja vastaanoton sisällön (prosessin) luokittelu on mahdollista yhtä ja samaa luokitusta käyttäen ICPC:llä useampia erilaisia käyttötapoja/-moodeja (ks. tark. jäljempänä) Hoitokokonaisuuksien tarkastelu ajallisena jatkumona (episodit) Tuija Savolainen 15.6.2010 12
3.ICPC:n rakenne Tuija Savolainen 15.6.2010 13
ICPC:n rakenne [1] Kaksiakselinen rakenne 1. Luvut [chapters] - 17 lukua, jotka edustavat pääasiallisesti anatomisia rakenteita / elinjärjestelmiä 2. Komponentit [components] - erilliset osiot oireille ja vaivoille (komp.1) sekä taudeille ja sairauksille (komp.7) - lisäksi osiot toimenpiteiden luokitteluun (komp. 2-6) Tuija Savolainen 15.6.2010 14
ICPC:n rakenne [2] Koodit ovat 2-osaisia ja sisältävät 1. elinjärjestelmää/lukua kuvaavan kirjainosan (A-Z) sekä 2. numeerisen osan (01-99) A03 Kuume R06 Nenäverenvuoto T90 Diabetes, tyyppi 2 Oireita ja vaivoja luokittelevat koodit nrot 01-29 Tauteja ja sairauksia luokittelevat koodit nrot 70-99 Tuija Savolainen 15.6.2010 15
ICPC:n rakenne [3] Luvut A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Yleiset ja epämääräiset Veri, verta muodostavat elimet sekä immuunijärjestelmä Ruuansulatus Silmä Korva Sydän ja verenkierto Tuki- ja liikuntaelimistö Hermosto Mielenterveys Hengityselimet Iho Umpieritys/aineenvaihdunta/ravitsemus Virtsaelimet Raskaus, synnytys ja perhesuunnittelu Naisen sukuelimet Miehen sukuelimet Sosiaaliset ongelmat Tuija Savolainen 15.6.2010 16
ICPC:n rakenne [4] Komponentit Komp.1 01-29 Oireet ja vaivat Komp.2 30-49 Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Komp.3 50-59 Lääkitys ja hoitotoimenpiteet Komp.4 60-61 Tulosten kuuleminen Komp.5 62 Hallinnolliset syyt Komp.6 63-69 Lähetteet ja muut syyt Komp.7 70-99 Taudit ja sairaudet - infektiot -kasvaimet -vammat - synnynnäiset epämuodostumat - muut Tuija Savolainen 15.6.2010 17
ICPC:n rakenne [5] Tuija Savolainen 15.6.2010 18
4.ICPC:n käyttötavat Tuija Savolainen 15.6.2010 19
ICPC:n kansainväliset käyttötavat [1] RFE (1 (1 I m feeling tired A04 Diagnosis (2 (2 tiredness A04 Process (3 (3 Hb A34 LÄHDE: www.kith.no Potilaan ilmoittaman tulosyyn [reason for enter] kirjaamiseen (=ns. RFE-moodi) (1 Ammattilaisen toteaman käyntisyyn/terveysongelman kirjaamiseen (= ns. diagnoosimoodi) (2 Toimenpiteiden kirjaamiseen (3 Tuija Savolainen 15.6.2010 20
ICPC:n kansainväliset käyttötavat [2] RFE I m having headache N01 RFE I need pain killers N50 Diagnosis Migraine N89 Process N50 Medication Process N45 Advice LÄHDE: www.kith.no Tuija Savolainen 15.6.2010 21
Kansallisen käytön pääperiaatteet [1] ICPC:llä kirjataan ensisijaisesti ja pääsääntöisesti ammattilaisen arvioon perustuva vastaanottokäyntiin johtanut terveysongelma - käyntisyy on ammattilaisen paras arvio käynnin (tai muun vastaavan kontaktin) aikana käsitellystä terveysongelmasta - voi olla joko oire/vaiva tai tauti/sairaus - kirjaaminen tapahtuu vastaanottokäynnin / muun kontaktin perusteella ICPC:n muut käyttötavat toissijaisia - eivät ole AvoHILMOssa pyydettäviä tietosisältöjä Tuija Savolainen 15.6.2010 22
Kansallisen käytön pääperiaatteet [2] Tuija Savolainen 15.6.2010 23
ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [1] ICPC:tä voidaan käyttää potilaan ilmoittamien tulosyiden kirjaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma (ammattilaisen arvioon pohjautuvana) kirjattava kuitenkin aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä erittelemään potilaan omaan ilmoitukseen perustuvista tulosyiden kirjaamisista Tuija Savolainen 15.6.2010 24
ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [2] Mikäli ICPC:tä käytetään potilaan ilmoittaman tulosyyn kirjaamisessa käytössä ovat luokituksen kaikki komponentit ja koodit - potilas voi ilmoittaa tulevansa uuden/ uusiutuneen/pitkittyneen tms. oireen tai vaivan takia TAI - aiemmin diagnosoidun sairauden takia TAI - tarpeelliseksi kokemansa toimenpidepyynnön takia potilaan ilmoitus kirjataan mahdollisimman autenttisena Tuija Savolainen 15.6.2010 25
ICPC:n muut (lue: toissijaiset) käyttötavat [3] Ns. prosessikoodeja voidaan käyttää hoitotapahtuman yhteydessä toteutuvien toimenpiteiden/interventioiden koodaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma kuitenkin kirjattava aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä raportoimaan aina prosessikoodin linkitettävyys ko. käynnillä kirjattuun terveysongelmaan syytä varmistaa AvoHILMOssa toimenpideluokituksena SPAT Tuija Savolainen 15.6.2010 26
5.Koodin/koodiotsikon valinta Tuija Savolainen 15.6.2010 27
Koodin/koodiotsikon valinta [1] 1. valitse ensin pääluokka mitä anatomista rakennetta / elinjärjestelmää käynninsyy koskee? onko käynnin syynä esim. hengityselimet R sosiaaliset syyt Z ihon ongelmat S 2. valitse komponentti onko kyseessä oire (komp.1) vai tunnettu/todettu sairaus (komp. 7)? esim. ahistaa,hengityksen ahdistus oire (komp.1) astma tunnettu / todettu sairaus (komp.7) 3. valitse koodi esim. R02 = hengenahdistus / dyspnea tai R96 = astma Tuija Savolainen 15.6.2010 28
Koodin/koodiotsikon valinta [2] anatominen rakenne määräävä koodiotsikon valinnassa infektiot, kasvaimet ja vammat luokituksessa lukujen (A-Z) mukaisesti, anatomisten rakenteiden/elinjärjestelmien alle yleiset ja epämääräiset pääluokkaa (A ) käytetään vain silloin, kun kyseessä on epäspefisifi / yleisluontoinen tapaus TAI kun käynninsyy koskee useampaa kuin kahta elinjärjestelmää Tuija Savolainen 15.6.2010 29
Koodin/koodiotsikon valinta [3] kaikissa pääluokissa on tiettyjä yhteisiä numeroita: 01 viittaa kipuun esim. korvakipu H01, päänsärky N01, yleinen vatsakipu D01, ylävatsakipu D02, niskan oire / vaiva L01 jne. - 26 on kaikissa pääluokissa (pl. Z) syövän pelko - 27 on kaikissa pääluokissa muun sairauden pelko - 28 on kaikissa pääluokissa toiminnanvajaus - 29 on kaikissa pääluokissa muu oire / vaiva Tuija Savolainen 15.6.2010 30
Koodin/koodiotsikon valinta [4] A06 Pyörtyminen S16 Ruhje P03 Masennuksen tunne H84 Ikähuonokuuloisuus K78 Eteisvärinä T89 Diabetes, tyyppi 1 Tuija Savolainen 15.6.2010 31
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [1] 1. Potilas tulee vastaanotolle selkäänsä valittaen. Ongelma liittyy tuki- ja liikuntaelimistöön, jonka perusteella käyntisyy koodataan lukuun L, Tuki- ja liikuntaelimistö. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. L03, Alaselän oire/vaiva L84, Selkäsairaus ilman säteilykipua L86, Selkäsairaus ja säteilykipu Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen 15.6.2010 32
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [2] 2. Äiti tuo korvakipua valittavaa lastaan vastaanotolle. Kyseessä on lukuun H, Korva lukeutuva ongelma. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. H01, Korvan kipu/särky H71, Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus H72, Välikorvatulehdus, seroosi Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen 15.6.2010 33
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [3] 3. Nuori mies on vastaanotollasi saadakseen ajokorttitodistuksen. Koska kyseessä on lähinnä hallinnolliseksi katsottava syy eikä käyntiin liity suoranaista terveysongelmaa, soveltuva koodi on A97, Ei sairautta Tuija Savolainen 15.6.2010 34
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [4] 4. Lapsi on 5-vuotistarkastuksessa neuvolassa. Tilanteeseen soveltuva koodi on A98, Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy Tuija Savolainen 15.6.2010 35
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [5] 5. Potilas on hoitajan vastaanotolla tikkien poistoa varten. Toimenpiteen tarve liittyy joko tapaturmaiseen tai operaation yhteydessä aiheutettuun haavaan, jolloin soveltuva koodiotsikko voisi olla esim. S18, Haava/laseraatio Tuija Savolainen 15.6.2010 36
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [6] 6. Kotiavustaja saattelee vastaanotollesi vanhaa rouvaa, joka ei lukuisten terveysongelmiensa vuoksi pärjää kotona. Soveltuvia koodiotsikoita voisivat olla esim. A28, Toiminnanvajaus, yleinen L28, Toiminnanvajaus, tuki- ja liikuntaelimistön N28, Toiminnanvajaus, hermoston jne. Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen 15.6.2010 37
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [7] 7. Potilas on hoitajan vastaanotolla säärihaavan hoidossa. Soveltuva koodiotsikko on S97, Ihohaavauma, krooninen Mikäli potilas sairastaa diabetes, suositeltavaa olisi kirjata myös T90, Diabetes, tyyppi 2 Tuija Savolainen 15.6.2010 38
6. ICPC-2 ICD-10 Tuija Savolainen 15.6.2010 39
ICPC-2 ICD-10 [1] ICPC-koodia voidaan tarkentaa ICD-koodilla T89 Diabetes, tyyppi 1 (ICPC-2) ICD-10: Tuija Savolainen 15.6.2010 40
ICPC-2 ICD-10 [2] ICD-koodi voidaan muuntaa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen 15.6.2010 41
ICPC-2 ICD-10 [3] ICPC-2 luokituksena karkeampi helpompi rakenne, helpompi käyttää huomioi perusterveydenhuollon ensikontaktiluonteen ei yksinänsä riittävä potilaan hoitoon liittyvän yksityiskohtaisen kliinisen tiedon rakenteisessa kirjaamisessa ICD-10:n avulla mahdollista tarkentaa etiologiset ja patofysiologiset yksityiskohdat / asettaa eksakti diagnoosi ei yksinänsä riittävä potilaan hoitoon liittyvän yksityiskohtaisen kliinisen tiedon rakenteisessa kirjaamisessa (vrt. SNOMED-CT) Tuija Savolainen 15.6.2010 42
ICPC-2 ICD-10 [4] ICD-10 toisiaan täydentäviä yleisesti käytettyihin termeihin pohjautuvien hakuohjelmien kehittäminen mahdollistaa järkevän rinnakkaiskäytön mäppäykset ICPC-2/ICD-10/SNOMED-CT harmonisointityö ICPC-3/ICD-11 Tuija Savolainen 15.6.2010 43
7. Yhteenveto Tuija Savolainen 15.6.2010 44
Ydinviestit [1] Käyntisyiden/terveysongelmien systemaattinen dokumentointi tulee ottaa hyväksi tavaksi myös perusterveydenhuollossa Ydintietojen kirjaaminen on oleellinen osa potilaan hyvää hoitoa käyntisyyt/terveysongelmat/diagnoosit hoidon sisällöt/interventiot/toimet/toiminnot lääkitys jatkohoidon järjestelyt Tuija Savolainen 15.6.2010 45
Ydinviestit [2] ICPC-2 yleislääketieteen/perusterveydenhuollon tarpeisiin kehitettynä soveltuu vastaanottotyön arkeen ja huomioi työn ensikontaktiluonteen oiretasoisten terveysongelmien painottumisen pitkäaikaissairauksista johtuvat käynnit ICPC:llä kirjataan ensisijaisesti vastaanottokäyntiin johtaneet oireet/vaivat ja taudit/sairaudet Koodiotsikon valinta perustuu terveysalan ammattilaisen näkemykseen käynnin syystä / potilaan terveysongelmasta Tuija Savolainen 15.6.2010 46
Tilaa / lataa Kuntaliiton verkkokaupasta http://apps.kunnat.net/sc/julk.php?id=1344 KIITOKSET MIELENKIINNOSTA! Tuija Savolainen 15.6.2010 47