KESKI-IKÄISTEN MIESTEN RISKI SAIRASTUA TYYPIN 2 DIABETEKSEEN SAIRAANHOITAJAN TERVEYTTÄ EDISTÄVÄ HOITOTYÖ Nykänen Maija-Rönnmark Anni Opinnäytetyö, kevät 2007 Diak Etelä, Helsinki, Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Nykänen Maija & Rönnmark Anni. Keski-ikäisten miesten riski sairastua tyypin 2 diabetekseen sairaanhoitajan terveyttä edistävä hoitotyö, Helsinki kevät 2007, 58 s., 3 liitettä. Diak Etelä, Helsinki. Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja. Opinnäytetyön tavoitteena oli analysoida valmista tutkimusaineistoa tyypin 2 diabeteksen syntyyn vaikuttavista riskitekijöistä. Käytimme tutkimuksessamme valmista tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskiarviointilomaketta. Tavoitteenamme oli oppia käyttämään valmista mittaria, jota voisimme käyttää työssämme sairaanhoitajina. Tutkimuksessa käytettiin kvantitatiivista tutkimusotetta. Tutkimusaineisto koostui Helsingin Sydänpiirin MBO-projektin aineistosta. Käytettävissämme oli 222 korkeariskisen 45 55-vuotiaan miehen tiedot. Aineisto sisälsi tyypin 2 diabeteksen sairastuvuuden arviointilomakkeen tiedot, sydän- ja verisuonisairauksien riskipisteet sekä tiedon tupakoinnista. Aineiston havaintomatriisi ja analysointi tehtiin SPSS-ohjelmalla. Aineistosta laskettiin eri muuttujien frekvenssit ja prosenttiosuudet. Eri riskitekijöitä ristiintaulukoitiin ikäryhmittäin. Tutkimustulokset osoittivat, että miesten riski sairastua tyypin 2 diabetekseen kasvoi vyötärönympärysmitan myötä. Tutkimus osoitti objektiiviset mittaukset edullisiksi ja helpoiksi menetelmiksi osoittaa tyypin 2 diabeteksen riskitekijät. Riskitekijöiden tunnistamisella on suuri merkitys sairaanhoitajan terveyttä edistävässä hoitotyössä. Tyypin 2 diabeteksen parasta hoitoa on tautiin sairastumisen ehkäiseminen. Sairastumisriskitesti on keskeinen keino tunnistaa korkean riskin henkilöt. Tämän tutkimuksen tuloksia voivat hyödyntää terveydenhuoltoalan henkilöt, jotka työskentelevät keski-ikäisten miesten parissa ja antavat terveysneuvontaa. Tutkimustuloksemme vahvistavat aiempia aihetta käsitteleviä tutkimuksia keski-ikäisten miesten elintavoista ja riskeistä sairastua tyypin 2 diabetekseen. Jatkotutkimustarpeeksi tutkimustuloksista nousee keski-ikäisten miesten terveysneuvonnan vaikuttavuuden selvittäminen. Asiasanat: tyypin 2 diabetes, metabolinen oireyhtymä, terveyden edistäminen, miessukupuoli, kvantitatiivinen tutkimus, riskitekijät
ABSTRACT Nykänen, Maija & Rönnmark, Anni. Type 2 Diabetes: Nurses perspective., Helsinki, Spring 2007, 58p., 3 appendices. Diaconia University of Applied Sciences, Diak South, Helsinki Unit. Degree Programme in Nursing. The aim of the study was to research the risk factors causing type 2 diabetes. The approach to type 2 diabetes and nursing was both medical and based on nursing science. We evaluated a questionnaire with risk factors of type 2 diabetes and wanted to find out its suitability to measure risk factors of middle-aged men. The thesis was a part of a wider study of The Finnish Heart Association. The Finnish Heart association is an organisation promoting Finns health by producing information on heart and cardiovascular diseases. The research was quantitative and included data of 222 men, aged 45 and 55. The data included information of the risk factor questionnaire, smoking and cardiovascular diseases. The data was analysed by SPSS-programme. The analysis method was deductive. The results showed that the risk to contract type 2 diabetes increased along with the growth of waist. The study also showed that objective measurements were inexpensive and easy methods to identify risks of type 2 diabetes. These results are useful to people working in health care and are with middle aged men. The fact that we are capable to identify the risk factors and to prevent type 2 diabetes has an enormous effect on the future. Keywords: type 2 diabetes, health promotion, male, heart and cardiovascular diseases, quantitative research
SISÄLLYS 1 JOHDANTO...6 2 TYYPIN 2 DIABETES...8 2.1 Kansanterveydellinen näkökulma...9 2.2 Sairastuvuus tyypin 2 diabetekseen...9 2.2.1 Perimä...9 2.2.2 Elintavat...10 2.3 Metabolinen oireyhtymä, riskitekijäkasauma...14 3 SAIRAANHOITAJA TERVEYDEN EDISTÄJÄNÄ...15 3.1 Terveysohjelma...17 3.2 Terveysneuvonta...18 3.3 Tyypin 2 diabeteksen sairastuvuuden ennaltaehkäisy...19 3.4 Miesten sydän ja verisuoniterveyden edistäminen...22 4 HOITOTYÖ TYYPIN 2 DIABETEKSESSA...23 4.1 Terveysmittaukset...25 4.1.1 Verenpaine...25 4.1.2 Painoindeksi...26 4.1.3 Vyötärönympärys...26 5 YHTEENVETO KÄYTETYISTÄ TUTKIMUKSISTA...27 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT...30 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS...31 7.1 Tutkimushenkilöt ja otanta...31 7.2 Aineiston keruu...31 7.3 Tutkimusmenetelmä...32 8 TUTKIMUSTULOKSET...34 8.1 Diabetesriskipisteet ikäryhmittäin...34 8.2 Perimä...34 8.3 Elintavat...35 8.4 Liikunta...35 8.5 Painoindeksi...36 8.6 Tupakka...38 8.7 Vyötärönympärys...38 8.8 Muita tuloksia...39 9 JOHTOPÄÄTÖKSET...40
10 POHDINTA...43 10.1 Tutkimuksen luotettavuus...43 10.2 Tutkimuksen eettisyys...44 10.3 Ammatillinen kasvu...44 10.4 Jatkotutkimusaiheita...46 LÄHTEET...47 Liite 1. Riskitekijät (n=222)...54 Liite 2. Riskitekijät ikäryhmittäin...55 Liite 3. Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomake...56
1 JOHDANTO Suomessa on noin 220 000 diabetesta sairastavaa henkilöä, joista tyypin 2 diabeetikkoja on 190 000. Elintapamuutosten vaikutus sairastumisriskiin on huomattava. Suomalaisten keskuudessa ylipaino on jatkuvasti lisääntymässä ja sen seurauksena ennustetaan tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonisairauksien määrän lisääntyvän huolestuttavasti. Ylipainon yhteydessä tavataan usein tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöiden kasautuma, jota kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi (MBO). Pahimmillaan joka kolmas keski-ikäinen mies täyttää metabolisen oireyhtymän löyhimmät kriteerit. Myönteisillä elämäntapamuutoksilla (lisäämällä liikuntaa, terveellisellä ruokavaliolla ja kohtuullisella laihduttamisella sekä välttämällä tupakointia) on mahdollista ehkäistä metabolisen oireyhtymän kehittyminen. Metabolinen oireyhtymä on diagnosoitavissa usein jo varhaisvaiheesa, jolloin ehkäisevät toimenpiteet ovat mahdollisia. WHO:n arvion mukaan noin 90 % tyypin 2 diabeteksesta voitaisiin välttää terveellisemmillä ruokatottumuksilla, lisääntyneellä liikunta aktiivisuudella ja tupakoinnin lopettamisella. Helsingin Sydänpiirissä käynnistyi RAY:n tuella vuonna 2001 Terveys 2015 kansanterveysohjelmaan perustuva projekti nimeltä Miesten sydän- ja verisuoniterveyden edistäminen metobolisen oireyhtymän seulontamenetelmän avulla. Projektin päämääränä oli vähentää yli 40-vuotiaiden miesten sairastuvuutta sydän- ja verisuonisairauksiin, sekä diabetekseen säännöllisillä metabolisen oireyhtymän seulontatutkimuksilla. Metabolisen oireyhtymän riskitekijöitä seulottiin sydäntautiriskipisteytyksen avulla. Pisteytykseen vaikuttivat painoindeksi, tupakointi, liikuntatottumukset, verenpaine ja kokonaiskolesteroli. Tyypin 2 diabeteksen terveyden edistämistä ja hoitotyötä lähestyttiin hoitotieteen ja lääketieteen näkökulmista soveltuvin osin. Miesväestön elintapoja selvitimme Courtenayn tutkimuksen kautta, koska hän on ainoana tutkinut miesväestön terveyskäyttäytymistä laajasti.
7 Opinnäytetyömme käynnistyi ohjaavan lehtorimme ehdottaessa meille Sydänpiirin projektia ja opinnäytetyön liittämistä osaksi kyseistä projektia. Sydänpiiristä saimme 222 (korkeariskisen) miehen tiedot, jotka tallensimme SPSS-ohjelmalla. Haluamme myös osoittaa, kuinka tärkeää on puuttuminen riskitekijöihin varhaisessa vaiheessa sekä tarjota sairaanhoitajille selkeät kriteerit helpottamaan ennaltaehkäisyä ja potilasohjausta. Lisäksi työmme tarkoituksena on osoittaa, että tyypin 2 diabetes toimii altistavana tekijänä muille sydän- ja verisuonisairauksille. Tyypin 2 diabeteksen lisääntymiseen liittyy myös väestönterveydellinen näkökulma. Puuttumalla riskitekijöihin voidaan säästää varoja sairauden hoidosta. Tulevina sairaanhoitajina haluamme, että on valmis malli kartoittamaan ja ennaltaehkäisemään sairastumisriskiä tyypin 2 diabetekseen. Haluaisimme tulevassa työskentelyssämme, että meidän työtä ohjaa tyypin 2 diabeteksen riskipisteajattelu.
8 2 TYYPIN 2 DIABETES Maailman terveysjärjestö WHO (World Health Organization) on julkaissut ensimmäisen diabeteksen luokituksen, seulonnan ja ehkäisyn raportin vuonna 1965, jossa suositukset olivat varsin yleisluonteisia. 1980-luvun alussa (WHO 1980) tehtiin ensimmäinen hyväksytty diabeteksen luokitus ja tarkemmat glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokitukset vuosina 1985 ja 1999. (Saramies 2004, 18.) Diabetes on joukko erilaisia sairauksia, joille yhteistä on kohonnut veren sokeripitoisuus. Diabeteksen päämuodot ovat tyypin 1 diabetes eli nuoruustyypin diabetes ja tyypin 2 diabetes eli aikuistyypin diabetes. Diabeteksen aineenvaihduntahäiriöt aiheutuvat joko haiman insuliinia tuottavien solujen vaurioitumisesta ja siitä aiheutuvasta insuliinin puutoksesta, tai insuliinin vaikutuksen heikentymisestä eli insuliiniresistenssistä ja samanaikaisesta riittämättömästä insuliinierityksestä. Insuliini on elimistön sokeriaineenvaihduntaa säätelevä hormoni. (Ilanne-Parikka, Kangas, Kaprio & Rönnemaa 2006, 7.) Tyypin 2 diabeteksen kehitysvaiheita ovat geneettinen alttius jota ei pystytä seulomaan väestöstä, insuliiniresistenssi ja haiman beetasoluvaurio sekä normaaliglukoositoleranssi. Diabeteksen riskitekijöitä, kuten liikapaino, vyötärölihavuus, positiivinen sukuhistoria, korkea ikä, raskaudenaikainen diabetes, kohonnut verenpaine, suuri seerumin triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus, heikentynyt glukoosinsieto (impaired glucose tolerance eli IGT), joka on todettavissa glukoosirasituskokeella ja / tai heikentynyt paastoglukoosi (impaired fasting glucose eli IFG) joka on todettavissa paastoglukoosin määrityksellä. Manifesti (ilmeinen, selvästi havaittava) diabetes ilman komplikaatioita eli krooninen hyperglykemia (kohonnut verensokeri). Manifesti diabetes, johon liittyy oireettomia verisuonikomplikaatioita. Manifesti diabetes, johon liittyy vaikeita komplikaatioita. (Valle, Lindström, Hämäläinen, Ilanne-Parikka, Keinänen-Kiukaanniemi, Louhenranta, Laakso, Martikkala, Rastas, Salminen, Aunola, Hakumäki, Mannelin, Sundvall, Uusitupa & Tuomilehto 2002, 1370.) Tyypin 2 diabetes eli aikuistyypin diabetes on itse asiassa joukko valtimotaudin vaaratekijöitä, ja kohollaan oleva verensokeri on yksi oire muiden joukossa. Tyypin 2 diabetes on kahdeksassa tapauksessa kymmenestä osa ns. metabolista oireyhtymää, johon kuuluu kohonneen verensokerin lisäksi kohonnut verenpaine, poikkeavat veren rasva-
9 arvot, veren lisääntynyt hyytymistaipumus, keskivartalolihavuus eli niin sanottu omenavatsa ja joskus myös kihti. Kun insuliinin vaikutus on heikentynyt ja sen erittymisessä on häiriöitä, insuliinia on käytössä liian vähän tarpeeseen nähden ja verensokeri nousee myös aterioiden jälkeen, koska insuliini ei muuta ravinnon sokeria riittävän tehokkaasti lihasten energiaksi. (Saraheimo & Kangas 2006,17.) Metabolinen oireyhtymä lisää kuolleisuutta jo ennen diabeteksen kehittymistä. Diabetekselle altistavat elintavat ovat myös metabolisen oireyhtymän taustalla. (Näslindh-Ylispangar, Sihvonen, Vanhanen & Kekki 2005, 515.) 2.1 Kansanterveydellinen näkökulma Diabeetikoiden hoidon kokonaiskustannukset ovat 875 miljoonaa euroa vuodessa (1997). Diabeteksen ja sen lisäsairauksien aiheuttamat hoitokustannukset ovat tästä 505 miljoonaa euroa (58 % kokonaiskustannuksista.) Mikäli tyypin 2 diabeteksen yleistymistä ei ehkäistä, diabetes ja sen lisäsairauksien vuotuiset hoitokustannukset voivat nousta nykyisestä 505 miljoonasta eurosta jopa 841 miljoonaan euroon vuoteen 2010 mennessä. (Diabetesliitto 2004, 10.) Diabeteksen hyvä hoito vähentää ja viivyttää diabeteksen komplikaatioiden kehittymistä ja diabeteksen varhainen toteaminen ja hoidon aloitus on hyödyllistä ja säästää terveydenhuollon kustannuksia. (Saramies 2004, 25.) 2.2 Sairastuvuus tyypin 2 diabetekseen 2.2.1 Perimä Alttius sairastua tyypin 2 diabetekseen on vahvasti perinnöllinen ja tauti kulkee usein suvuittain. Jos toisella vanhemmista on aikuistyypin diabetes, jokaisella lapsella on noin 40 % riski sairastua. Riski näyttää olevan hieman suurempi äidin kuin isän puolelta perittynä. Jos sekä äidillä, että isällä on diabetes, lapsen sairastumisriski on jopa 80 %. Vaikka altistavat perintötekijät ovat edellytys tyypin 2 diabeteksen syntymiselle, erittäin merkittävä rooli alttiuden muuttumisessa sairaudeksi on elämäntavoilla. (Hyvärinen & Sampo 2000, 30; Saramies 2004, 22.) Viime vuosikymmenten intensiivisestä tutkimuksesta huolimatta tyypin 2 diabeteksen genetiikka ja solutason syntymekanismit ovat jääneet suurelta osin epäselviksi lukuun ottamatta tiettyjä monogeenisiä diabetesmuotoja. Laukkasen (2006) väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin 14 insuliinin eritykseen ja insuliiniherkkyyteen keskeisesti vaikut-
10 tavan geenin polymorfioiden (mutaatioiden) vaikutusta riskiin sairastua tyypin 2 diabetekseen henkilöillä, jotka olivat ylipainoisia ja joilla oli heikentynyt glukoosinsieto ja siten huomattavasti suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Väitöskirjatutkimuksen tulokset osoittavat, että insuliinin eritystä säätelevät geenit vaikuttavat keskeisesti diabetesriskiin myös ylipainoisilla henkilöillä, joilla häiriön on aiemmin ajateltu olevan lähinnä insuliiniherkkyydessä. Tutkimuksen tulokset vahvistavat aikaisempaa käsitystä insuliinin eritystä säätelevien geenien keskeisestä osuudesta tyypin 2 diabeteksen kehittymisessä insuliiniresistenssin ohella sekä perimän ja elämäntapojen yhteisvaikutuksesta taudin patogeneesissä. (Laukkanen 2006, 1.) 2.2.2 Elintavat Terveyden edistämisessä ja tärkeimpien kansantautien ehkäisyssä ovat elintavat, tupakointi ja ruokatottumukset keskeisessä asemassa. Vuodesta 1978 alkaen toteutetun suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytymisseurannan (AVTK) tavoitteena on ensisijaisesti tuottaa tietoja eräiden elintapojen yleisyydestä, kehityssuunnista sekä väestöryhmittäisistä eroista. Tämän valtakunnallisen terveyskäyttäytymistä koskevan seurannan yhteydessä on toteutettu myös erillinen seuranta 15 64-vuotiaan väestön keskuudessa Pohjois- Karjalan maakunnassa. Ruokatottumukset ovat kehittyneet Pohjois- Karjalan maakunnassa pääosin myönteiseen suuntaan. Miehistä 20 % ja naisista 39 % ilmoitti syövänsä tuoreita vihanneksia päivittäin. (Helakorpi, Uutela, Nummela, Korpelainen & Puska 2000, 1,3.) Hänninen (2000) toteaa pro gradu -tutkielmassaan, että syynä lihomiseen pidetään nykyistä elämäntapaa, jossa ruokansa eteen ei tarvitse tehdä fyysistä työtä. Ruoka on tuotettu teollisesti ja se on vaikuttanut ruoan ravintoarvoon. Asiat joita ihminen ei pysty muuttamaan, esimerkiksi pituus, ovat osa luontoa. Kulttuuria ovat ne asiat, joita ihminen voi muuttaa tai tietoa, jota voi jakaa muille. Näin suhtautuminen painonsäätelyyn ja lihavuuteen kuuluu kulttuuriin. (Hänninen 2000, 6.) Ruokavalion koostumuksen ja diabetesriskin välisiä yhteyksiä on tutkittu jonkin verran, mutta varsin suuri yksimielisyys vallitsee siitä, että runsaasti erityisesti tyydyttynyttä rasvaa ja/tai niukasti kuitua sisältävä ruokavalio altistaa diabetekselle. Ravintokuitu loiventaa aterianjälkeistä glukoosipiikkiä veressä. Ravinnon rasvan koostumus taas vaikuttaa solukalvojen lipidikoostumukseen, joka taas vaikuttaa solujen insuliiniherkkyy-
11 teen. (Salminen, Lindström, Louhenranta & Rastas 2002, 1379.) Tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä on ylipaino ja erityisesti keskivartalolihavuus. (Valle ym. 2002, 1369). Lihavuus on mm. Fogelholmin ym. (1997) mukaan selkeästi itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijä. Lihavuus on myös riski aineenvaihduntasairauksille, joista tyypillisimpiä ovat tyypin 2 diabetes ja insuliiniresistenssioireyhtymä (rasvakudoksen, lihaksen ja maksan heikentynyt biologinen immuunivaste). (Fogelholm, Mustajoki, Rissanen & Uusitupa 1997, 25.) Diabetes riskin pienentämisen pitäisi ensisijaisesti kohdistua painon pudotukseen. Riski pieneni 16 % jokaista pudotettua painokiloa kohden, kun fyysinen aktiviteetti oli riittävä. Riski tyypin 2 diabetekseen pieneni 44 % henkilöillä jotka eivät saavuttaneet painotavoitetta ensimmäisen vuoden aikana, mutta liikkuivat riittävästi. (Hamman ym. 2006, 2102.) Keski-ikäisillä miehillä, joiden paino nousi 12 vuoden aikana 10 kiloa, diabetesta ilmaantui 1.6 kertaa enemmän kuin niillä, joiden paino pysyi ennallaan. Ilmaantuvuus kasvoi, kun lähtöpaino oli jo korkea ja lihavuus oli kestänyt kauan. Lihavuudella ja tyypin 2 diabeteksella on arveltu olevan yhteinen perinnöllinen tausta. (Saramies 2004, 36.) Miehillä jotka harrastivat kuntoa nostavaa liikuntaa enemmän kuin 3 tuntia viikossa, oli puolta pienempi riski sairastua metaboliseen oireyhtymään, etenkin korkeasairastuvuusriskisten joukossa. Tehokasta liikuntaa harrastavilla oli jopa 75 % pienempi riski sairastua metaboliseen oireyhtymään kuin liikuntaa harrastamattomilla miehillä. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että liikunta ehkäisee metabolisen oireyhtymän syntyä. (Laaksonen, Lakka, Salonen, Niskanen, Rauramaa & Lakka 2002, 1612.) Tupakointi ja diabetes ovat vaarallinen yhdistelmä, sillä tupakointi supistaa verisuonia ja verisuonet saattavat kalkkiutua ennenaikaisesti, mikä altistaa sepelvaltimotaudille ja jalkojen verenkiertohäiriöille. Tupakointi huonontaa sokeritasapainoa, sillä insuliinin vaikutus elimistössä heikkenee. Ilmiötä kutsutaan insuliiniresistenssiksi. Vaikka insuliinia olisikin riittävästi, se ei toimi kudoksissa toivotulla tavalla. Tupakointi lisää diabeteksen puhkeamisriskiä 40-ikävuoden jälkeen. (Vierola 2004, 144 145). Tupakointi on merkittävä riskitekijä tyypin 2 diabeteksen synnyssä keski-ikäisillä miehillä. Englannissa tehdyssä tutkimuksessa selvisi että tupakka oli itsenäinen merkittävä riskitekijä tyypin 2 diabeteksen synnyssä. Tupakoinnin lopettaminen yli viisi vuotta polttaneiden keskuudessa vaikutti riskiä pienentävästi. Tutkimuksessa seurattiin 7735 miestä iältään 40-
12 59 vuotta 24 eri Englannin kaupungista. Seuranta-aika oli keskimäärin 16.8 vuotta. (Wannamethee, Shaper & Perry 2001.) Tupakoinnin ja käytetyn tupakan määrän on todettu olevan yhteydessä diabeteksen ja kohonneen paastoglukoosin ilmaantuvuuteen ja tupakoinnin arvellaan olevan diabeteksen itsenäinen riskitekijä. Tupakoivien diabetesriski oli tupakoimattomiin verrattuna 1.7-kertainen; lopettaminen vähensi riskiä ja viiden vuoden kuluttua lopettamisesta riski oli sama kuin tupakoimattomilla (Wannamethee ym. 2001). Eräässä amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa askin päivässä polttavien miesten ja naisten diabeteksen riski oli 1.2-kertainen, kaksi askia polttavien miesten 1.45-kertainen ja naisten 1.74-kertainen tupakoimattomiin verrattuna. Lopettamisen jälkeen miesten diabetesriski pieneni samaksi kuin tupakoimattomilla 10 vuodessa ja naisten 5 vuodessa. On arveltu, että tupakan vaikutus glukoosiaineenvaihduntaan johtuu sen suorasta insuliiniresistenssiä pahentavasta vaikutuksesta tai sen taipumuksesta lisätä sisälmysrasvaa. (Saraheimo 2004, 42.) Courtenay (1998) selvitti elintapojen merkitystä amerikkalaisten miesten sairauksiin, tapaturmiin ja kuolemiin. Terveyskäyttäytyminen on yksi tärkeimmistä terveyteen vaikuttavista tekijöistä ja terveyskäyttäytymistä muuttamalla ehkäistään sairauksia tehokkaasti. Perinteinen miesajattelu voi johtaa epäterveeseen käyttäytymiseen. Courtenayn mukaan miehet ovat yleensä suhteellisen piittaamattomia terveydestään ja hyvinvoinnistaan. He näkevät itsensä vahvempina ruumiillisesti ja henkisesti kuin useimmat naiset. Mies ajattelee itseään riippumattomana, joka ei tarvitse muiden hoitoa. Hän epätodennäköisesti pyytää toisilta apua. Hän viettäisi paljon aikaa maailmalla ja poissa kotoa, kohtaa vaarat pelottomasti, ottaa riskejä säännöllisesti ja vähät välittää turvallisuudestaan. (Courtenay 1998, 21.) Courtenay (2000) on tutkinut, että miehillä on yli 30 terveyteen vaikuttavaa tekijää, jotka lisäävät riskiä sairastua, loukkaantua ja kuolla. Hän totesi näiden löydettyjen tekijöiden todistavan, että miesten suurimmat terveysriskit olivat ehkäistävissä ja että huono terveyskäyttäytyminen säännöllisesti liittyi miehiin. Miehet huolehtivat ja seuraavat terveyttään huonommin kuin naiset. Sairaudet eivät löydy varhaisessa vaiheessa. Miehet eivät käytä vitamiineja, vaikka on tutkimustuloksia siitä, että c- ja e- vitamiinit parantavat immuniteettia terveillä yksilöillä. Yhdellä miehellä viidestä on korkea verenpaine. Englannissa tutkittiin 10000 miestä ja huomattiin, että korkea verenpaine varhaisessa
13 aikuisuudessa on riski myöhemmän iän sydänsairauteen. Miehet nukkuvat keskimäärin kaksi tuntia vähemmän kuin naiset ja uni on laadultaan huonompaa. Keski-ikäisten miesten uniapnean on todettu liittyvän korkeaan verenpaineeseen. Miehet suojautuvat huonommin auringolta kuin naiset. Miesten ruokavalio on huonompi kuin naisilla, joilla kuitujen, hedelmien ja vihannesten syönti alentaa kuolleisuutta. Miehet syövät myös todennäköisemmin rasvapitoista ruokaa. Yhdelle kolmesta miehestä kehittyy sydänvika ennen 60 vuoden ikää, tästä johtuen alhaisemmat kolesteroliarvot ovat tärkeämpiä miehille. (Courtenay 2000,1-89.) Courtenay (2000) selvitti miesten elintavoista, että halutun painon säilyttäminen liittyi parempaan terveyteen ja alempaan kuolleisuuteen. Ylipainoiset ja lihavat miehet, jotka liikkuivat vähän, olivat erityisessä vaarassa kuolla. Miesten kuolemista 12 % liittyi vähäiseen liikuntaan. Säännöllinen liikunta, esimerkiksi kävely, puutarhanhoito ja kotityöt vähensivät kuolemanriskiä 40 %, kun taas vähemmän kuin kerran viikossa tehty raskaampi liikunta, esimerkiksi hölkkä, tennis tai lumenluonti oli erityisen suuri riski sydänsairauksiin (jopa 100 kertaa suurempi). Tupakan polttoa pidettiin helpoiten poistettavissa olevana sairauden ja kuoleman riskinä. Yksi neljästä 35 64-vuotiaiden kuolemista oli tupakan aiheuttama. (Courtenay 2000, 92-94.) Rubin ja Peyrot (1998) selvittivät tutkimuksessaan lajin (gender) merkitystä siinä, kuinka ihmiset hallitsivat sairauttaan. Tutkimuksissa on osoitettu, että miehet ja naiset eroavat terveyteen liittyvissä asenteissa ja käyttäytymisessä. Esimerkiksi akuuteissa sairauksissa miesten oli todettu olevan vähemmän herkkiä sairaudelle, he käyttivät vähemmän lääkäripalveluja ja heillä oli pienempi verkosto, jonka kanssa he voivat keskustella sairaudesta. Yleisesti miehet olivat vähemmän mukana ottamassa vastuuta perheen terveydestä ja olivat rauhallisempia kuin naiset. Gender-näkökantaa ei aikaisemmin ollut tutkittu diabeteksen yhteydessä eikä tiedetty, miten krooninen sairaus on vaikuttanut asenteisiin ja vaikuttaa käyttäytymiseen. Tässä tutkimuksessa tutkijat tutkivat potilaita 10 vuoden ajan, kahlasivat läpi kirjallisuutta ja omia kliinisiä kokemuksiaan. He tutkivat seuraavia alueita: diabetes -riippuvaisia uskomuksia ja asenteita, sosiaalista tukea, itsestä huolehtimisen käyttäytymistä, makean kontrollia ja komplikaatioita sekä elämänlaatua ja henkistä hyvinvointia. (Rubin & Peyrot 1998, 2.)
14 Miehet ovat luottavaisempia kykyynsä hallita diabetesta kuin naiset. He kuvittelivat vähemmän, että heidän sairautensa oli kohtalon sanelema tai se johtui jostakin ulkopuolisesta voimasta. Miehet ilmoittivat hallitsevansa sairauttaan ja sen komplikaatioita. Miesten raporteista ilmeni, että heillä oli naisia vähemmän vaikeuksia verensokerinsa kanssa ja vähemmän ahdistuneisuutta ja huolestumista sairaudesta. Miehet siis tunsivat itsensä luottavaisemmiksi ja tehokkaimmiksi hallitsemaan sairautta. (Rubin & Peyrot 1998, 2.) 2.3 Metabolinen oireyhtymä, riskitekijäkasauma Metabolinen oireyhtymä on vatsakkuuteen, insuliiniresistenssiin, verisuonten seinämien toiminnan heikentymiseen ja mahdollisesti solukalvojen häiriöihin liittyvien tyypin 2 diabeteksen sekä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden kasauma. Riskitekijöiden kasautuminen samalle yksilölle aiheuttaa suuremman tyypin 2 diabeteksen ja sydäntautien riskin, kuin yksittäisten vaaratekijöiden perusteella voisi arvioida. Lihavuuteen liittyvällä insuliiniresistenssillä on tärkeä osuus metabolisen oireyhtymän osatekijöiden kasautumisessa samalle yksilölle. (Vanhala 1996, 15.) Vanhala (1996) selvitti väitöskirjassaan, että metabolisen oireyhtymän tärkein kulmakivi oli liikunta. Liikuntaa lisäämällä on saatu hyviä tuloksia metabolisen oireyhtymän kuuluvien poikkeavuuksien hoidossa. Riskipotilaiden liikuntaa tehostamalla on voitu jopa ehkäistä aikuistyypin diabeteksen puhkeamista. Liikunnan tiedetään parantavan elimistön glukoosinkäyttöä lisäämällä glukoosin kuljetusproteiinin määrää, glykogeenisyntetaasin muutosta glykogeenin varastoitumista, vaikka potilaan painossa ei tapahtuisi merkittävää muutosta. (Vanhala 1996, 43; Matilainen 2002, 22.; Kiviaho 2004, 15 17.) Kansainvälinen diabetesliitto on määrittänyt metabolisen oireyhtymän tunnistamiseen kriteerit, joita noudatetaan kliinisessä hoidossa. Metabolinen oireyhtymä on henkilöllä, jolla on keskivartalolihavuutta ja vähintään kaksi neljästä myöhemmin mainitusta riskitekijästä. Keskivartalolihavuuden raja eurooppalaisilla miehillä on kun vyötärönympärys on 94 cm tai suurempi ja vastaavasti naisilla suurempi tai yhtä suuri kuin 80 cm. Etelä- aasialaisilla miehillä raja on 90 cm ja naisilla 80 cm. Kiinalaisilla miehillä 90 cm ja naisilla 80 cm. Japanilaisilla miehillä 85 ja naisilla 90 cm. Amerikkalaisilla mie-
15 hillä 102cm ja naisilla 88cm. Muut kansalaisuudet käyttävät eurooppalaisia arvoja. (IDF 2006, 1.) 3 SAIRAANHOITAJA TERVEYDEN EDISTÄJÄNÄ Maailman terveysjärjestö (WHO) on määritellyt terveyden edistämisen seuraavasti: Terveyden edistäminen on prosessi, jolla pyritään lisäämään ihmisten mahdollisuuksia hallita ja parantaa terveyttään. Tämä näkökulma on saatu terveyden määritelmästä, joka kuvaa niitä mahdollisuuksia, joita ihmisillä tai väestöryhmillä on toisaalta täyttää toiveitaan ja tyydyttää tarpeitaan ja toisaalta muuttaa ympäristöään tai tulla toimeen sen kanssa. Terveys on siis arkipäivän voimavara, ei elämän päämäärä. Se on myönteinen käsite joka painottaa yhteisöllisiä ja persoonallisia voimavaroja sekä toimintakykyä. (Ewles & Simnet 1995, 20.) Terveyden edistäminen on prosessi, joka antaa ihmiselle mahdollisuuden lisätä terveytensä ja elämänsä hallintaa. Tavoitteena on fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin lisääminen. Ihmisen terveyskokemus on kulttuurin muovaamaa ja muuttamaa. Terveyden ja sen edistämisen merkitykset muodostuvat siinä ympäristössä, missä ihminen syntyy, elää, pysyy terveenä, sairastuu tai kuolee. Jotta terveyden edistämistä ja perusterveydenhuollon palveluita pystyttäisiin kehittämään, tarvitaan tietoa ihmisen kokemuksista ja tarpeista. (Pietilä, Kylmä & Vehviläinen Julkunen 1999, 5; Etzell, Korpivaara, Lukkarinen, Nikula, Pekkarinen, Peni & Värmälä 1998, 134; Ewles ym. 1995, 9.) Terveyden edistämistoiminnan perusta aikaansaatiin vuonna 1986 Ottawan asiakirjassa, joka hyväksyttiin ensimmäisessä maailmanlaajuisessa terveydenedistämiskonferenssissa. Se on vahvistettu vastaavissa eri konferensseissa Adelaidessa, Sundvallissa, Jakartassa, Mexico Cityssä ja tuorein vahvistus tapahtui 2005 elokuussa Bangkokissa. Ottawan asiakirjassa määriteltyjen terveyden edistämisen toiminta-alueet ovat nykyäänkin ajankohtaisia ja välttämättömiä: terveyttä edistävä toimintapolitiikka, terveyttä tukevat ympäristöt, terveyttä edistävän yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen, henkilökohtais-
16 ten tietojen ja taitojen vahvistaminen ja palvelujen kehittäminen terveyttä edistäviksi. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005.) Terveyden edistäminen on oleellinen osa sairaanhoitajan työtä. Valmistuneen sairaanhoitajan tulisi osata toimia lähimmäisyyden, eettisyyden ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti hoitotyön ja terveyden edistämisen asiantuntijana. Sairaanhoitajan tehtävänä on auttaa ja tukea elämän eri vaiheissa olevia yksilöitä, perheitä ja yhteisöjä tunnistamaan ja määrittämään avun- ja terveystarpeitaan, sekä saavuttamaan ja ylläpitämään terveyttään muuttuvissa olosuhteissa ja eri toimintaympäristöissä. (Diakoniaammattikorkeakoulu 2004 2005, 54 55.) Terveyden edistämisen tavoitteena on antaa ihmisille paremmat mahdollisuudet parantaa ja hallita omaa terveyttään. Se onnistuu parhaiten, kun asiakkaita ei tuomita, vaan heidän kanssaan tehdään yhteistyötä. Asiakkaan ja terveydenedistäjän välisessä yhteistyössä tulisi ottaa huomioon ihmisten tietämys ja kokemukset, antaa heille mahdollisuus ottaa oma-aloitteisesti vastuu omasta terveydestään, lisätä heidän itsenäisyyttään ja auttaa heitä suhtautumaan itseensä positiivisesti. (Ewles & Simnett 1995, 124.) Hoitajan tärkein viestintätaito on kuuntelemisen taito. Potilastaan kuunteleva hoitaja tekee päätelmiä kuulemastaan ja pystyy seuraamaan asiakkaan puheen rakennetta. Hyvän kuuntelijan on osattava arvioida, mitä erilaisia merkityksiä potilaan ilmaisemiin ajatuksiin voi liittyä. (Etzell ym. 1998, 109.) Väitöskirjassaan Liimatainen (2002) selvittää terveyden edistämistä hoitotyössä laajana toimintakokonaisuutena. Kokonaisuus sisältää toisiaan täydentäviä, päällekkäisiä ja eri toimintaympäristöissä ja tasoilla toteutuvia strategioita ja suuntauksia, jotka ovat seurausta terveyden moniulotteisuudesta. Terveyden edistämisen ammatillinen toiminta edellyttää tietoista käsitystä siitä, mitä terveys on, mitä terveyden ulottuvuuksia on tavoitteena edistää ja millaiset sosiaaliset, ympäristöön ja yhteiskuntaan liittyvät tekijät vaikuttavat terveyden taustalla eli tietoisuutta terveyteen vaikuttavista determinanteista (tekijät). (Liimatainen 2002, 21; Ewles & Simnett 1995, 125 126.) Liimatainen viittaa Tonesin ja Tillfordin tutkimukseen, jonka mukaan terveyden edistämisen preventiivisellä, kasvatuksellisella ja voimavarakeskeisellä lähestymistavalla on toiminnalliset vastineensa terveyden edistämisen käytännöissä. Voimavarakeskeisessä
17 terveyden edistämisprosessissa terveyden edistäjä toimii voimavarojen mobilisoijana. Hän auttaa asiakasta ottamaan käyttöönsä ja näkemään henkilökohtaisia ja ympäristöönsä liittyviä voimavaroja, jotka kasvattavat hallinnan tunnetta ja itseluottamusta ja tukevat terveyttä. (Liimatainen 2002, 21 23.) Yhteiskunnan on tietenkin panostettava terveyden edistämiseen. Terveydenhuoltohenkilöstö on tietoinen terveiden elintapojen edistämisen merkityksestä omassa työssään, mutta neuvontaa voidaan usein toteuttaa rajoitetusti käytännön työelämässä. Näiden rajoitteiden selvittäminen on yksi osa perusterveydenhuollon priorisointikeskusteluja. Toiminnan järkiperäinen kohdentaminen tarvitsee tuekseen tutkimustietoa siitä, minkälaisilla menetelmillä esimerkiksi liikuntaneuvontaa tulisi toteuttaa tyypin 2 diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä. Lisäksi terveydenhuoltohenkilöstölle tulisi tarjota liikuntaneuvonnan täydennyskoulutusta ja aikaa toteuttaa sitä potilaiden kanssa. (Poskiparta, Kasila, Kettunen & Kiuru 2004, 1491.) Sairaanhoitajalla on vastuu informaation antamisesta ja siitä, että kansalaisten oikeus saada tietoa toteutuu. Sairaanhoitajien ammatillisuuden vaihe on asiantuntijuustasoa. (Raatikainen 2002, 22). Lähtökohtana on potilaan elämänpiirin, käsitysten, arvojen ja situation tunteminen, sillä terveyden edistämisen prosessissa tieto ei siirry, vaan jokainen konstruoi omat käsityksensä ja tulkintansa itse, uuden ymmärryksen ja merkityksen rakentuessa aikaisemman perustalle. Siksi kokemuksellisen oppimisen ja reflektion ymmärtäminen ovat oleellisia asioita autettaessa potilasta jäsentämään uudelleen kokemuksiaan ja oppimaan kokemuksistaan. (Liimatainen 2002, 23.) 3.1 Terveysohjelma Terveys 2015 -ohjelma on terveyden edistämisen yhteistyöohjelma, joka toimii kehyksenä yhteiskunnan eri osa-alueilla tapahtuvalle terveyden edistämiselle. Siinä ei kuitenkaan oteta kantaa yksittäisten sairauksien ehkäisyyn. Suomessa yksittäisten sairauksien valtakunnallisen ehkäisyn edistäminen onkin jäänyt pitkälti järjestöille. Asiaan kiinnitettiin huomiota myös WHO:n tekemässä arvioinnissa Suomen 1990-luvun terveyden edistämispolitiikassa. Alueellisten ja paikallistason perusterveydenhuollon toteuttamaan terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn on ohjelman mukaan saatava enemmän voimavaroja. Poikkihallinnollinen lähestyminen sekä julkisen, yksityisen ja kolmannen
18 sektorin yhteistyön tiivistäminen ovat avainkysymyksiä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2000, 8 9.) Laaja sitoutuminen väestön terveyden edistämiseen luotiin Bangkokin asiakirjassa 2005, jossa painotettiin, että Ottawan asiakirjan viiden toiminta-alueen lisäksi tulee terveyden edistämisen olla keskeinen osa maailmanlaajuista kehitysagendaa. Kaikkien hallinnon alojen keskeistä vastuuta korostettiin, sekä yhteisöjen ja kansalaisyhteiskunnan keskeistä näkökulmaa. Bangkokin asiakirjassa painotettiin myös terveyden edistämisen olevan hyvän yrityskäytännön edellytys. Bangkokin asiakirja tukee Terveys 2015 -kansanterveysohjelman linjauksia, mutta sen nähdään myös tuovan haasteita terveyden edistämisen toteuttamiseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2005.) Suomessa Bangkokin asiakirjan merkitys nähdään terveyden edistämisen arvojen tunnustamisena. Nähdään, että terveydenhuollon ammattilaisilla on keskeinen rooli terveyden edistämisen kumppanuuden ja toimintapolitiikan rakentajana. Terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen vaatii terveydenhuollon ammattilaisilta usein nykyistä laajempaa näkökulmaa työssään, sekä edellyttää sitoutumista yhteistyön kansalaisjärjestöjen, yksityissektorin ja muiden tahojen kanssa. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2005.) Terveydenhuollolla ja siihen liittyvillä sosiaalipalveluilla on merkittävä rooli monien terveyden edistämisen osatavoitteiden toteuttamisessa. Kansanterveyden tavoiteltu myönteinen kehitys edellyttää, että kaikille suomalaisille voidaan turvata yhtäläisesti korkeatasoiset, saavutettavissa olevat palvelut sairauksien ja vammojen ehkäisyyn ja hoitoon sekä huolenpitoon ja hoivaan. Toteutus tapahtuu sovittamalla palvelut asiakkaiden tarpeisiin. Ihmiset voivat itse edistää terveyttään liikkumalla ja syömällä terveellisesti sekä lopettamalla tupakoinnin, mutta he tarvitsevat tietoa ja tukea päätöstensä perustaksi. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2000, 28.) 3.2 Terveysneuvonta Asiakaslähtöinen ohjaus on sidoksissa asiakkaan kontekstiin. Ohjauksessa tulisikin aina lähteä siitä, mitä asiakas jo tietää, mitä hänen täytyy, mitä hän haluaa tietää ja mikä on hänelle paras tapa omaksua asia. Ohjauksen sisällön taas tulisi määräytyä tavoitteiden
19 mukaan. Tavoitteet voivat olla kognitiivisia, affektiivisia tai psykomotorisia. Kognitiivisilla tavoitteilla pyritään uuden tiedon, affektiivisilla uusien arvojen ja asenteiden ja psykomotorisilla tavoitteilla uusien taitojen omaksumiseen. (Kääriäinen, Lahdenperä & Kyngäs 2005, 28.) Potilasohjauksen ydinkysymys on se, miten potilas pystyy muuttamaan terveyteen ja sairauteen liittyvän tiedon omakohtaiseksi, jokapäiväiseksi käytännön toiminnaksi. Tiedon jakaminen ohjaustilanteessa on kuitenkin eri asia, kuin tiedon ymmärtäminen ja soveltaminen osaksi omaa elämää ja arkea. Potilasohjeissa ja ohjaustilanteessa välitetty informaatio muuttuu tiedoksi vasta sitten, kun yksilö on prosessoinut sen osaksi omaa tietoperustaansa. Ymmärtämykseksi tieto muuttuu sitomalla se potilaan ja perheen omiin kokemuksiin. Kokemukselliseen oppimiseen perustuvassa ohjausprosessissa uusi informaatio prosessoidaan yhdessä potilaan omaksi terveysosaamiseksi ja pääomaksi, joka auttaa selviytymisessä. (Liimatainen, Hautala & Perkko 2005, 16.) Terveyskäyttäytymisen muutosvaiheita ja terveyttä edistävän käyttäytymisen omaksumista on tutkittu useilla potilasryhmillä, esimerkiksi diabeetikoilla. Kaikkein vaikeimmat elämäntavan muutokset ovat tupakoinnin lopettaminen, painon pudotus ja terveellisen vähärasvaisen ja vähäsuolaisen ruokavalion noudattaminen. (Saramies 2004). Lassila (1998) selvittää tekemässään tutkimuksessa sairaanhoitajien osaamista hoitotyössä. Tutkimuksen kohdejoukon muodosti 52 sisätauti-kirurgista sairaanhoitajaa. Vastausprosentti oli 33. Sairaanhoitajien ammatillisen osaamisen alueet koostuivat monista eri tekijöistä, joista yksi oli opettaminen ja ohjaaminen. Tutkimuksen tuloksista nähtiin, että sairaanhoitajat kokivat potilaan ohjaamisen ja opettamisen tärkeänä osa-alueena ja perusteluina olivat sekä hoidon laadun että määrän näkökulmat. Opettamisen ja ohjaamisen osaaminen osoitti vastaajien käsitysten mukaan sairaanhoitajan asiantuntemusta ja ammattitaitoa. (Lassila 1998, 67.) 3.3 Tyypin 2 diabeteksen sairastuvuuden ennaltaehkäisy Ehkäisyohjelmassa on huomioitu meneillään olevat kansalliset ohjelmat ja strategiat. Tyypin 2 ehkäisyohjelma on yhdensuuntainen asetettujen kansallisten terveystavoitteiden kanssa ja se on erinomainen väline tavoitteiden saavuttamisessa yhteistyö ehkäisyohjelman valmistelussa. Diabetesliitto ja Sydänliitto ovat aktiivisesti kehittäneet saman-
20 aikaisesti myös käytännön välineitä ja merkkejä helpottamaan väestön valintoja esimerkiksi elintarvikkeiden kohdalla. (Diabetesliitto 2004, 7.) Aikuistyypin diabeteksen hoidon tehostamisen järkevyys selviää, kun verrataan lisäsairauksien hoidon kustannuksia. Jos diabetekseen liittyy pienten verisuonten lisäsairauksia, vuodeosastohoidon kustannukset paisuvat 2,1 kertaisiksi verrattuna tilanteeseen jossa lisäsairauksia ei ole. Suurten verisuonten lisäsairaus puolestaan kasvattaa kustannukset 3,1 kertaisiksi. Jos diabeetikolla esiintyy sekä pienten että suurten verisuonten lisäsairauksia kustannukset ovat 5,5 kertaiset. (Kortelainen 2000, 9.) Tyypin 2 diabetesta voidaan ennaltaehkäistä tehokkaasti lääkkeettömillä hoidoilla. Jos ehkäistään tyypin 2 diabetesta, ehkäistään samalla sepelvaltimotautia ja päinvastoin. Metabolisen oireyhtymän huomattava osuus suomalaisten kansantautien vaaratekijänä ja tunnetut ennaltaehkäisyn ja hoidon mahdollisuudet antavat oikeutuksen sille, että metabolinen oireyhtymä pyritään tunnistaman mahdollisemman varhaisessa vaiheessa ennen kliinisen taudin puhkeamista. (Vanhala 1996, 110.) Suomalaisen diabetestutkimuksen Diabetes Prevention Study, DPS (1993 1998), mukaan diabetesta voidaan ehkäistä tai siirtää alkavaksi myöhäisemmällä iällä elämäntapamuutoksilla. Jo kohtuullisista, pysyvistä muutoksista on merkittävää terveydellistä hyötyä. Riskiyksilöiden löytäminen sekä yksilölliseen ja tehokkaaseen ruokavalio- ja liikuntaohjaukseen ohjaaminen ajoissa on kannattavaa. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on yksi valtakunnallisen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) lähivuosien painopisteitä. (Laaksonen 2004, 1669; Korkee 2000, 4; Lindström 2006, 3.) DPS osoitti, että tehostetulla riskiryhmään kohdistetulla ruokavalio ja liikuntaohjauksella elämäntapamuutokset voidaan toteuttaa ja siten pienentää riskiä sairastua. Interventioryhmän riski sairastua pieneni 58 % verrattuna vertailuryhmään. Paino aleni samalla keskimäärin 5 %.Yhteenvetona ravinnon keventäminen rasvojen osalta, painon pudottaminen etenkin keskivartalosta ja säännöllinen liikunta, ehkäisevät diabeteksen syntymistä ja samalla myös muita sairauksia, tai siirtää niitä myöhäisemmäksi. Liikunnan vaikutus on tosin lyhytaikaista, joten säännöllisyys on tärkeää. Diabeteksen ehkäisy on halvempaa kuin sairauden hoito, siksi painon ja vyötärön ympärysmitan mittauksen
21 pitäisi olla osa ennaltaehkäisevää terveydenhoitoa, kuten jo nyt verenpaineen mittaus esimerkiksi on. (Valle ym. 2002, 1375 1376.) Puolikin tuntia reipasta liikuntaa päivittäin riittää suositusten mukaan. Se voi olla arkiliikuntaa, terveysliikuntaa tai kuntoharjoittelua. Puolituntisen voi kerätä myös parista, kolmesta lyhyemmästä liikuntapätkästä. Kunnon liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen puhkeamista jopa 57 %. Vähärasvaisen, vähäsokerisen ja kuituja sisältävän ruokavalion sekä liikunnan avulla pyritään normaalipainoon ja vaikutetaan suotuisasti verensokeriin, verenpaineeseen ja veren rasva-arvoihin. Verenpainetta alentaa myös suolan käytön vähentäminen. Usein jo 5 10 % painonpudotuksella on myönteisiä vaikutuksia. (Diabetesliitto 2004.) Kiviaho (2004) toteaa, että mekanismeja joilla liikunnan harrastaminen vähentää verenpainetta ei tunneta. Liikuntaharjoittelun on havaittu vähentävän insuliiniresistenssiä ja insuliinipitoisuuksia verenpainetautipotilailla, joten liikunnan aiheuttamat muutokset insuliiniaineenvaihdunnassa saattavat johtaa myös verenpaineen pienenemiseen. (Kiviaho 2004, 26.) Lindströmin (2006) väitöskirjatyön tulokset osoittavat, että tehostetulla elintapaohjauksella on mahdollista saada aikaan pitkäaikaisia, edullisia muutoksia korkean diabetesriskin omaavien henkilöiden ruokavaliossa ja liikuntatottumuksissa sekä painossa ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöissä. Terveelliset elintavat puolestaan pienentävät riskiä sairastua diabetekseen ja vaikutus säilyy myös tehostetun ohjauksen lopettamisen jälkeen. Tehostettua ohjausta tulisi tarjota erityisesti riskiryhmille. Tällaiset suuririskiset henkilöt on mahdollista tunnistaa nopeasti, pienin kustannuksin ja silti varsin yksinkertaisella diabetesriskitestillä. (Lindström 2006, 3.) Riskiryhmien elämäntapaohjauksen järjestäminen on haasteellista. Lähes kaikissa kunnissa tarjotaan kuntalaisille kohtuullista korvausta vastaan mahdollisuus harrastaa liikuntaa eri muodoissaan. Useissa kunnissa on myös tarjolla laihdutusryhmiä sekä perusterveydenhuollossa että työterveyshuollossa. Riskihenkilön ohjaaminen liikkumaan ei siis vaadi välttämättä uuden toiminnan järjestämistä. (Salminen ym. 2002, 1381.)
22 3.4 Miesten sydän ja verisuoniterveyden edistäminen Aromaa (2000) selvitti tutkimuksessa, että suomalaisten elintavoista osa on muuttunut myönteiseen ja osa kielteiseen suuntaan. Koettu terveys on selvästi parempi kuin 20 vuotta sitten. Suurella osalla suomalaisista aikuisista on edelleen suurentunut riski sairastua verenkiertoelinten sairauksiin ja diabetekseen. 1980-luvulla alkanut liikapainoisuuden lisääntyminen on jatkunut. Tutkimus tehtiin 8028:lle, 30 vuotta täyttäneelle suomalaiselle henkilölle. (Aromaa & Koskinen 2002, 142.) Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys raportin mukaan sairaudet ja terveyskäyttäytyminen eivät jakaudu tasaisesti väestössä. Terveyserojen syntyyn vaikuttaa huono-osaisuuden kasaantuminen elämänkaaren erivaiheissa. Yksilöllä ei itsellä ole osuutta joihinkin tekijöihin ja jotkut olosuhteet johtuvat lapsuuskodista, sosiaalisesta liikkuvuudesta, fyysisestä tai psykososiaalisesta elinympäristöstä. Kroonisten kansantautien riskitekijöinä tunnetut elintavat, tupakointi, ruokatottumukset, alkoholinkulutus ja liikunta, ovat pitkällä aikavälillä kehittyneet pääosin myönteisesti Suomen työikäisessä väestössä. Ylipainoisuus on lisääntynyt sekä pitkällä että lyhyellä aikavälillä ja ylipainoisuus on lisääntynyt väestössä ja pysytellyt uudella korkeammalla tasolla viime vuodet. (Helakorpi, Patja, Prättälä & Puska 2005, 17.) Päivittäistupakoinnissa ei viime vuosina ole tapahtunut merkittäviä muutoksia. Vuonna 2005, miehistä 26 % tupakoi päivittäin ja vastaava osuus naisilla oli 18 %. Pitkällä aikavälillä miesten tupakointi on vähentynyt ja naisten tupakointi pysynyt 1980-luvun puolivälin tasolla. Vuonna 2005 koulutusryhmien väliset elintapaerot ovat pääosin säilyneet. Päivittäistupakointi on yleisintä alimassa koulutusryhmässä ja koulutusryhmien väliset erot ovat edelleen kasvamassa. Ravintosuositusten mukaiset ruokatottumukset ovat yleistyneet kaikissa koulutusryhmissä, mutta koulutusryhmien väliset erot ovat kokonaisuutena säilyneet. (Helakorpi ym. 2005, 17.) Diabetekseen sairastuneen 40-vuotiaan miehen odotettavissa olevaa elinikä lyhenee 11,6 vuodella (elämänlaadulla vakioituna 18,6 vuodella) ja naisen 14,3 vuodella (elämänlaadulla vakioituna 22,0 vuodella). Diabetes suurentaa kuoleman riskin kaksinkertaiseksi, heikentynyt glukoosinsieto puolitoistakertaiseksi ja kohonnut paastoglukoosi 1.2-kertaiseksi. Diabeetikoiden ikävakioitu kuolleisuus oli miehillä ja naisilla suurempi, kuin terveiden riippumatta siitä, oliko diabetes todettu korkealla paastoglukoosilla
23 vai kahden tunnin glukoosiarvolla. Valtimoiden kovettumatauti voi ilmetä ennen kuin poikkeava glukoosiaineenvaihdunta todetaan: päivystyspoliklinikalle hakeutuneista sydäninfarktipotilaista kahdella kolmesta oli diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto. (Saramies 2004, 23.) 4 HOITOTYÖ TYYPIN 2 DIABETEKSESSA Hoitotieteessä hoitamisen käytäntöjä ja teoreettisia malleja on määritelty käsitteellisissä malleissa, ensisijaisesti systemaattiseksi hoitotyöprosessiksi, joka perustuu rationaaliseen päätöksentekomalliin. Päätöksentekoon vaikuttavat potilaan ja hoitajan omat tiedot, taidot ja arvomaailmat sekä elämänkokemukset, jotka he tuovat hoidolliseen päätöksentekotilanteeseen. Käytännön hoitotieteen toiminnon keskeiset mallit ja niiden väliset yhteydet on tehtyjen tutkimusten perusteella määritelty seuraavasti: Asiakkaan hoitaminen ja auttaminen kokonaisvaltaisesti tilanteen ja olosuhteiden antamien edellytysten pohjalta. Asiakasta ohjataan yksilöllisesti huomioiden hänen tieto taustansa, sekä hyödyntäen hänen sen hetkisiä voimavarojansa. (Lauri & Elomaa 1995, 74 99.) King (1994) näkee hoitotyön toiminnot asiakkaan ja hoitajan välisenä vuorovaikutteisena käyttäytymisenä jossa molempien tekemillä havainnoilla on keskeinen merkitys. Parsen mallissa hoitotyön käytäntöön lähdetään terveyden edistämisestä ja siitä, että keskitytään enemmän elämän ja terveyden merkitykseen, laatuun kuin tautikeskeisyyteen. Parsen hoitotyön mallissa sairaanhoitaja nähdään ohjaavana ja ihmistä motivoivana ottamaan osaa oman terveytensä ylläpitämiseen. (Marriner-Tomey 1994, 300, 441.) Suomalainen hoitotyön ja hoitotyötä määrittävä hoitotieteellinen kirjallisuus on yksimielistä siitä, että hoitotyö on ammatillista toimintaa. Hoitotyö nähdään toimintana, johon vaaditaan muodollinen terveydenhuollon koulutus, ja hoitotyössä ollaan tekemisissä ihmisten kanssa. Hoitaja- potilas- suhde perustuu dialogiin, jonka idea määräytyy kommunikatiivisen rationaalisuuden kautta. Jos hyväksytään että yksilön kokemus terveydestään on kompleksinen, niin siihen ei juuri muutoin pääse käsiksi. Hoitajan rooli ja tehtävä ymmärretään tukijana, esimerkiksi yksilön terveyden tukijana. Hoitokäytäntö-
24 jen perustelu löytyy kriittisestä asenteesta ymmärtää teoria ja käytäntö asian eri puolina. (Tuomi 2005, 31, 125.) Kansainvälisen diabetesliiton (IDF) suositus tyypin 2 diabeteksen hoidosta julkaistiin syksyllä 2005. Tässä hoitosuosituksessa on otettu huomioon terveydenhoitojärjestelmän laatu ja resurssit ja luonnosteltu niiden pohjalta kolmen tason hoito-ohjelma. Siinä annetaan ohjeet tavanomaisesta hyvästä hoidosta (standard care), vähimmäishoidosta (minimal care) ja monipuolisesta, kokonaisvaltaisesta huippuhoidosta (comprehensive care). Kyse on tavallaan kansainvälisestä käypä hoito suosituksesta. Vähimmäishoidolla pyritään toteuttamaan diabeteksen hoidon tärkeimmät tavoitteet, vaikka voimavarat ovat hyvin rajalliset, kuten kehitysmaissa. Kokonaisvaltainen hoito, joka on tarkoitettu erityisen hyvin resursoidulle terveydenhoitojärjestelmälle. Esimerkiksi kyseessä on amerikkalaistyyppinen yksityinen terveydenhoitovakuutukseen pohjautuva hoitojärjestelmä. Suomessa tavoiteltaneen tutkimusnäyttöön perustuvan hoidon tasoa, niin sanottua standardihoitoa. (Vähätalo 2006, 6.) Kansanterveyslaitoksen (KTL) väestötutkimuksen (2005) tuloksen perusteella, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt ovat luultuakin yleisempiä. D2D-hanke (Diabetesliiton 2003 julkaisema tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma) on jo nyt osoittanut tarpeellisuutensa. Haasteeseen tarttuminen vaatii yhteistyötä. Tulokseen pääsemiseksi kaikilla toimijoilla on oltava yhteinen päämäärä. Tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan metabolinen oireyhtymä varhaisessa vaiheessa. Sairaanhoitajan on itse tunnettava metabolinen oireyhtymä, ja tiedostettava sen merkitys tyypin 2 diabeteksen synnyssä. Lisäksi sairaanhoitajan on uskallettava puuttua potilaan riskitekijöihin ja välitettävä tietoa asiakkaalle uskottavasti. Yksilöllinen hoitosuunnitelma pohjautuu kunkin asiakkaan sen hetkiseen tilanteeseen; muutosvalmiuteen ja voimavaroihin. Yhdessä luotu tavoite ilmenee asiakkaan konkreettisina arjen toimina. Ensisijaisena tavoitteena on hyvä elämänlaatu ja jokapäiväinen hyvinvointi. Riittävä tiedonsaanti ja tuki mahdollistavat omaehtoisen terveyden edistämisen. Tärkeää on vastuuttaminen; minun omat valintani vaikuttavat terveyteeni. Tarvitsemme laajaa yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Parhaat tulokset syntyvät koko kunnan yhteisen strategian pohjalta. Yhteistyön hedelmät näkyvät tulevaisuudessa, ennaltaehkäisy on viisautta. (Vanhala & Metso, 2006; Kortelainen 2000, 5; Marttila, Himanen, Ilanne-Parikka & Hiltunen, 2004, 6; Vähätalo 2006, 7.)
25 4.1 Terveysmittaukset 4.1.1 Verenpaine Verenpaineella tarkoitetaan veren virtauksen aiheuttamaa ja kohtisuoraan verisuonienseinämiin kohdistuvaa painetta. Verenpaine ilmoitetaan kaksiosaisena lukemana elohopeamillimetreinä, esim. 130/85 mmhg. Ensimmäinen luku kertoo systolisen paineen eli yläpaineen, joka tarkoittaa korkeinta valtimoissa vallitsevaa painetta sydämen supistuksen aikana. Toinen luku on diastolinen paine eli alipaine, joka on valtimossa vallitseva alin paine sydämen lepovaiheessa. Normaali verenpaine on tasoa 110 160 / 70-90 mmhg. (Suomen Anestesiasairaanhoitajat ry. 1996, 121.) WHO määrittelee ns. normaaliverenpaineen, kohonnut verenpaine on todettu vaaralliseksi ja monien tautien vaaralliseksi riskitekijäksi. Kohonnut verenpaine lisää sydän- ja verisuonitaudin riskiä huomattavasti enemmän kuin muut insuliiniresistenssiin liittyvät riskitekijät. Kohonnut systolinen ja diastolinen verenpaine lisää diabeetikon munuaissairauden ja sydän- ja verisuonitaudin riskiä merkittävästi. (Saraheimo 2004, 40.) Verenpaineen yleinen hoitotavoite on alle 140/85 mmhg. Diabeetikoilla tavoite on alle 140/80 mmhg (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007, 37.) Aromaan (2002) tutkimuksessa neljäsosalla miehistä ja lähes viidesosalla naisista systolinen paine oli yli 160 mmhg tai diastolinen yli 95 mmhg. Työikäisillä miehillä korkea verenpaine oli yleisempää kuin naisilla. Verenpaineen seurannassa on tärkeää joka kerta käyttää samaa verenpainemittaria. (Aromaa & Koskinen 2002, 31.) Verenpaineen kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat. Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia vaaratekijöitä ovat liikapaino, natriumin runsas saanti, runsas alkoholin käyttö ja vähäinen fyysinen aktiivisuus. Verenpaine nousee valtaosalla väestöstä iän myötä. Diastolisen paineen keskiarvo suurenee noin 55 vuoden ikään ja systolisen verenpaineen keskiarvo yli 80 vuoden ikään asti. Jos kriteerinä pidetään verenpaineen kertamittausten raja-arvoja, 140 tai 90 mmhg, noin puolella 35 64-vuotiaista suomalaisista miehistä ja kolmasosalla samanikäisistä naisista on kohonnut verenpaine. (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2005.)